Atlas de Anestesia Regional PDF
Preview Atlas de Anestesia Regional
Es una publicación Edición en español de la 3.aedición de la obra original en inglés Atlas of Regional Anesthesia Copyright ©MMVI, Elsevier Inc. Traducción Dra. M. Rosa Artigot Cánovas Revisión científica Dr. Manuel Ruiz Castro FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid © 2006 MASSON, S.A. Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España) An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impre- sores, editores...). El principial beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites estable- cidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN 13 edición original: 978-1-4160-2239-8 ISBN 10 edición original: 1-4160-2239-2 ISBN 13 edición española: 978-84-458-1644-8 ISBN 10 edición española: 84-458-1644-6 Depósito Legal: B. 21.275-2006 Composición y compaginación: Fotoletra, S.A. Impreso en España por Egedsa Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a me- dida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aporta- dos por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los direc- tores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuen- cia del contenido de esta obra. El editor Dedicado a Kathryn, Sarah y Cody «Y aquellos que pensáis revelar la figura de un hombre en palabras, con sus miembros dispuestos en todas su diferentes actitudes, desterrad la idea de vo- sotros, porque cuanto más minuciosa sea vuestra descripción, más confun- diréis la mente del lector y más le alejaréis del conocimiento de la cosa des- crita. Es necesario, por tanto, que representéis y describáis.» LEONARDO DA VINCI (1452–1519) Cuadernos de Notas. Vol. I, cap. III Colaboradores ANDRÉ P. BOEZAART, M.D., PH.D. Director, Regional Anesthesia Study Center Professor, Department of Anesthesia University of Iowa Iowa City, Iowa JAMES P. RATHMELL, M.D. Professor, Department of Anesthesiology University of Vermont College of Medicine Director, Pain Management Center Fletcher Allen Health Care Burlington, Vermont RICHARD W. ROSENQUIST, M.D. Director, Division of Pain Medicine Professor, Department of Anesthesia University of Iowa Iowa City, Iowa vii Prefacio a la tercera edición Atlas de anestesia regionalsigue siendo objeto de am- quien ha capturado el espíritu de las imágenes de plio reconocimiento y uso como instrumento para ediciones anteriores, al tiempo que sigue simplifi- profesionales que practican procedimientos de anes- cando la presentación de las técnicas de bloqueo re- tesia regional y de tratamiento del dolor. De nuevo, gional. la reacción más gratificante procede de los médicos En esta revisión hemos añadido seis capítulos, ac- en formación que sostienen que «realmente pueden tualizado la mayor parte de los restantes y reorgani- efectuar anestesias regionales tras la lectura del Atlas». zado los capítulos de ediciones anteriores y algunos Una vez más, cabe formular la pregunta: ¿por qué de los nuevos en una sección de técnicas para el do- publicar una tercera edición de la obra? Emprendi- lor crónico. Las técnicas que se han agregado a esta mos la revisión para ampliar la autoría con el fin de tercera edición incluyen el uso de la ecografía en la incluir a médicos que practican procedimientos im- anestesia regional, las técnicas de bloqueo nervioso portantes en varios ámbitos y actualizar técnicas es- continuo, los bloqueos paravertebrales, la inyección pecíficas, particularmente, en el ámbito del dolor cró- radicular selectiva, la inserción de catéteres intrateca- nico, con los avances logrados desde mediados de la les implantables y los fundamentos de la estimulación década de los noventa. He contraído una deuda de medular. Nuevamente, quiero dar las gracias a mu- gratitud con los tres médicos que han contribuido chos colegas de todo el país que comparten esta idea: especialmente a esta tercera edición, los Dres. André cuanto más adeptos se hagan los clínicos a las técni- Boezaart, James Rathmell y Richard Rosenquist. cas de anestesia regional y de tratamiento del dolor, Cada uno de ellos ha aportado su experiencia única tantos más beneficios confieren a sus pacientes. en nuevas secciones de esta obra. Asimismo, en esta edición recibimos a una nueva artista, Joanna Wild, DAVID L. BROWN ix Prefacio a la primera edición La anestesia, ampliamente administrada, es una com- cen algunas recomendaciones clínicas para que la binación de arte y ciencia. Con frecuencia, la ade- anestesia regional sea realmente efectiva en la prác- cuada proporción de cada una de ellas es difícil de tica clínica. articular y a menudo depende de los individuos im- Este atlas no hubiera sido posible sin la ayuda y plicados. En la anestesia regional, se ha reconocido el empuje de muchos colegas y amigos. Lewis Rei- y fomentado ampliamente la necesidad de combinar nes me sugirió, hace algunos años, la idea de un atlas el arte con la ciencia. Uno de los principales impul- de anestesia regional; sin su alentadora perspectiva, sos en mi esfuerzo para crear este Atlas de anes tesia el proyecto probablemente no hubiera alzado el vue- regional estriba en utilizar una gran proporción de lo. Richard Sorba, quien merece el reconocimiento arte (es decir, de ilustraciones) en la «mezcla». Creo de ser el principal impulsor de la obra, logró verte- que estas imágenes facilitarán a los médicos uname- brar los aspectos artísticos y prácticos de modo que jor comprensión de la anatomía y de los detalles téc- se completara el proyecto. Lois Newman, Ph.D., ana- nicos necesarios para el buen uso de la anestesia re- tomista de la Thomas Jefferson University Medical gional. School, también merece mi gratitud por ofrecerme Con los años, mi interés por la anestesia regional una concienzuda y detallada revisión de la anatomía, me ha impulsado a consultar muchos textos y atlas tan importante en esta obra. Mi agradecimiento a sobre el tema. La revisión de estos libros me ha con- Gale E. Thompson, M.D., un colega y amigo, de Sea- vencido de que un gran número de las ilustraciones ttle, por su colaboración en la concepción de la obra se han desarrollado a partir de una estirpe común, mientras se estaban desarrollando las ideas iniciales. en algunas ocasiones, innecesariamente, aunque, en Denise J. Bedel, M.D., mi colega y amiga de la Mayo otras, sólo perpetuando sus sesgos. Mi objetivo con Clinic, merece asimismo mi gratitud por su revisión este atlas es combinar mi práctica diaria en el ámbi- crítica del texto. to de la anestesia regional con la comprensión de la Quizá lo más importante para la culminación del anatomía del bloqueo regional. Se pone especial- proyecto fue la oportunidad que tuve durante los mente de relieve la anatomía transversal, puesto que años que pasé en Seattle, en la Virginia Mason Cli- es crucial para aprender las técnicas de bloqueo re- nic, ejerciendo en un departamento de anestesio- gional y desarrollar un concepto tridimensional de logía con una rica historia en cuanto a la incorpora- la anatomía del bloqueo. Las ilustraciones anatómi- ción con éxito de la anestesia regional a la práctica cas se complementan con imágenes obtenidas con clínica. Quiero expresar un especial agradecimiento las más nuevas técnicas de exploración por la ima- a Daniel C. Moore, M.D. y L. Donald Bridenbaugh, gen para añadir otra perspectiva a estos importan- M.D. por alentar mi interés en la anestesia regional, tes conceptos anatómicos. Sin embargo, el objetivo así como por ser sencillamente amigos. Otro de los de esta obra estriba en simplificar las imágenes, no amigos al que debo gratitud es Randall L. Carpen- en hacerlas más complejas. Por ejemplo, en este tex- ter, M.D., cuya presencia en el departamento en Sea- to, las referencias bibliográficas no se citan a la ma- ttle no sólo confería ánimo, sino que representó una nera clásica, sino que se relacionan al final de la inigualable caja de resonancia para mis ideas. Las ha- obra para su consulta cuando sea necesario. Espero bilidades organizativas y administrativas de dos co- que este atlas sea útil para los residentes de aneste- laboradoras y amigas, Maureen Beaulieu y Barbara siología y para los anestesiólogos en ejercicio inte- Hughes, fueron asimismo esenciales para completar resados en obtener buenos resultados con la anes- esta obra. tesia regional en su práctica profesional. En toda la Finalmente, esta obra no hubiera sido posible sin obra, cada bloqueo se ha organizado en torno a tres la dedicación y el talento artístico de Jo Ann Clif- apartados: persp ectiva del bloqueo, localización del ford. A través de su arte, ha infundido vida a mu- bloqueo y consejos prácticos. Perspectiva se divide chos de los conceptos que he intentado articular y en selección de pacientes y elección de fármacos. El que adquieren mayor claridad en sus ilustraciones. apart ado Localizaciónincluye los subapartados ana- tomía, posición, punción con aguja y posibles pro- blemas. Finalmente, en los Consejos prácticosse ofre- DAVID L. BROWN xi Introducción La necesaria, aunque en cierto modo artificial, sepa- Parece como si aquellos primeros cirujanos fue- ración de la práctica anestésica en técnicas de anes- ran más capaces de incorporar las técnicas regiona- tesia regional y general culmina frecuentemente en les a sus prácticas respectivas porque no contempla- el concepto según el cual estas dos técnicas no de- ban el bloqueo regional como el «objetivo final». Por ben o no pueden mezclarse. Nada más lejos de la el contrario, lo consideraban una parte de un pro- verdad. Para prestar una atención anestésica regio- grama integral para el beneficio de sus pacientes. Los nal integral, es absolutamente esencial que el anes- cirujanos y anestesiólogos de aquel tiempo eran ca- tesiólogo sea experto en todos los aspectos de la paces de evitar la lógica viciada que con frecuencia anestesia. Este concepto no es nuevo: John Lundy parece impregnar la aplicación de la anestesia regio- promovió esta idea en la década de los veinte, cuan- nal en la actualidad. Aquellos individuos no duda- do esbozó su concepto sobre «anestesia equilibra- ban en complementar los bloqueos con sedantes o da». Aun antes de que Lundy promoviera el térmi- anestésicos generales ligeros; no esperaban que to- no, George Crile había escrito extensamente sobre el dos y cada uno de los bloqueos fueran del «100%». concepto de anociasociación, que fue, en realidad, El concepto según el cual un bloqueo fracasa si no el precursor de la anestesia equilibrada. proporciona una anestesia completa sin suplementos A menudo es tentador y bastante humano anali- parece haberse producido cuando la anestesiología zar la evolución de una disciplina remontando su ár- se desarrolló como una especialidad independiente. bol genealógico evolutivo. Cuando dicha investiga- Para el éxito de la anestesia regional, debemos estar ción se despliega para la anestesia regional, el Dr. dispuestos a volver a nuestras raíces y abrazar los Louis Gaston Labat suele recibir el reconocimiento conceptos de los primeros anestesistas, que no du- por el protagonismo en su desarrollo. El interés y la daron en complementar los bloqueos regionales que pericia de Labat en la anestesia regional habían sido practicaban. Irónicamente, hoy algunos consideran inculcados por el Dr. Victor Pauchet de París, Fran- que un bloqueo regional es un fracaso si la dosis ini- cia, de quien el Dr. Labat era ayudante. El verdade- cial no produce una anestesia completa; sin embargo, ro tronco del árbol genealógico de la anestesia re- estos mismos individuos complementan a nuestros gional está integrado por los médicos deseosos de «anestesiólogos generales», que utilizan el concepto incorporar las técnicas regionales a sus prácticas del ajuste anestésico como objetivo. En cierto modo, quirúrgicas iniciales. En el texto original de Labat de necesitamos unir estas dos visiones en una que per- 1933, Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical mita prestar una atención integral e individualizada Application, el Dr. William Mayo establecía en el pre- a todos nuestros pacientes. facio: Como el Dr. Mayo puso de relieve en el texto de Labat, es cuestionable que la anestesia regional «El joven cirujano debería perfeccionarse en el algún día «desplace a la anestesia general». Además, uso de la anestesia regional, cuyo valor au- está asimismo claro que la anestesia general proba- menta con el incremento de la pericia con la blemente nunca pueda sustituir el uso adecuado de que se administra. El cirujano bien pertrecha- la anestesia regional. Uno de los fundamentos para do debe estar preparado para usar la anestesia la evitación del uso de la anestesia regional a través adecuada o la combinación adecuada de anes- de los años fue su coste en términos de tiempo de tesias en cada caso individual. No espero que quirófano y de médico. Como frecuent emente es el un día la anestesia regional desplace total- caso, cuando se examinan con detalle, algunos truis- mente a la anestesia general, pero indudable- mos aceptados precisan una reevaluación. Por tan- mente alcanzará y conservará una posición to, es sorprendente que gran parte del renovado in- muy alta en la práctica quirúrgica.» terés en la anestesia regional sea el resultado del análisis de los costes sanitarios y de la necesidad de Quizá si la actual generación de cirujanos y aneste- reducir la duración y el coste de la hospitalización. siólogos hubiera tenido en mente el concepto de Si la anestesia regional se incorpora con éxito a Mayo, nuestros pacientes hubieran sido los benefi- la práctica, debe dedicarse un tiempo para que el ciarios. anestesiólogo y el paciente comenten la inminente xiii xiv Introducción operación y la prescripción anestésica. Además, si se trans itar por la cronología de la duración anestési- pretende que la anestesia regional se utilice adecua- ca. Aun después de completar con éxito el aspecto damente, debe habilitarse un área quirúrgica para la técnico de la anestesia regional, el trabajo del anes- práctica del bloqueo antes de trasladar al paciente al tesiólogo no ha hecho más que empezar. Para poner quirófano. En esta área y con acceso inmediato, se de relieve este punto, es tan importante utilizar la requiere un equipo anestésico y uno reanimador sedación intraoperatoria adecuada como lo fue pre- (bandejas regionales, etc.), así como una diversidad operatoriamente, mientras se estaba administrando de anestésicos locales que pueden utilizarse para el bloqueo. 1 Anestésicos locales y equipo de anestesia regional DAVID L. BROWN; COLABORACIÓN DE RICHARD W. ROSENQUIST, M.D. Anestésicos locales y equipo de anestesia regional 3 Quienes no están familiarizados con la anestesia lo- Todos los anestésicos locales están compuestos cal la consideran compleja por el gran número de por una estructura básica que incluye un extremo anestésicos locales disponibles y las numerosas des- aromático, una cadena intermedia y un extremo amí- cripciones de las diferentes técnicas. Ciertamente, la nico (fig. 1-2). Esta estructura básica se subdivide falta de familiaridad con cualquier tema hace que clínicamente en dos clases de fármacos (1): los ami- éste parezca complejo; por tanto, el objetivo de esta noésteres presentan una unión éster entre el extre- obra consiste en simplificar la anestesia regional. mo aromático y la cadena intermedia; comprenden Para ello, uno de los primeros pasos es la com- la cocaína, procaína, 2-clorprocaína y tetracaína prensión de las dos principales decisiones necesarias (figs. 1-3 y 1-4) (2). El segundo tipo de anestésicos al prescribir un bloqueo regional; primera, la técni- locales son las aminoamidas, que contienen una ca adecuada debe elegirse en función del paciente, unión amídica entre el extremo aromático y la ca- del procedimiento y de los médicos implicados; se- dena intermedia; comprenden lidocaína, mepivacaí- gunda, el anestésico local y los posibles adyuvantes na, prilocaína, ropivacaína, bupivacaína y etidocaí- deben ajustarse al paciente, al procedimiento, a la na (v. figs. 1-3 y 1-4). técnica regional y al terapeuta. En los siguientes capítulos se detalla el modo de Aminoésteres integrar estos conceptos en la práctica anestésica. FÁRMACOS Es evidente que no todos los procedimientos ni to- dos los médicos son iguales, cuanto menos, en lo La cocaína fue el primer anestésico local utilizado concerniente al tiempo necesario para completar en clínica y hoy se emplea principalmente para la una intervención. Por tanto, para que los anestesió- anestesia tópica de las vías respiratorias. Es única logos utilicen eficazmente técnicas regionales, deben entre los anestésicos locales porque es vasocons- ser capaces de elegir un anestésico local con la «du- trictora en lugar de vasodilatadora. Algunos servi- ración adecuada». Para ello, deben conocer la dura- cios de anestesia limitan su disponibilidad por te- ción de acción de éstos, desde el anestésico local de mor a su potencial de abuso. En dichas instituciones acción más corta hasta el de acción más prolongada se utilizan combinaciones de lidocaína y fenilefrina, (fig. 1-1). en lugar de cocaína, para la anestesia de la mucosa DURACIÓN DE LA ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES (en minutos) Procaína Clorprocaína Lidocaína Mepivacaína Tetracaína Ropivacaína Etidocaína Bupivacaína Infiltración 45-60 75-90 180-360 (cid:2) adrenalina 60-90 90-180 200-400 Periférica 90-120 100-150 360-480 480-780 (cid:2) adrenalina 120-180 120-220 480-600 600-900 BSA 60-75 60 70-90 90-110 (cid:2) adrenalina 75-90 75-100 100-150 100-150 fenilefrinaa 90-120 200-300 Epidural 45-60 80-120 90-140 140-200 120-200 165-225 (cid:2) adrenalina 60-90 120-180 140-200 160-220 150-225 180-240 FIGURA 1-1 Duración de la acción de los anestésicos locales BSA, bloqueo subaracnoideo. (duración en minutos aPara la cirugía de la extremidad inferior. de la anestesia quirúrgica).
The list of books you might like
