Aspectos Médico Legales de las Lesiones - Poder Judicial

178 Pages·2010·11.57 MB·Spanish

NORMAS TECNICAS
Corte Suprema de Justicia

Instituto de Medicina Legal

ASPECTOS MÉDICO LEGALES DE LAS LESIONES
OSTEOMIOARTICULARES Y DE TEJIDOS BLANDOS
IML - 009

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NORMAS TECNICAS
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN ________________________________________________________ 3
OBJETIVO GENERAL ___________________________________________________ 4
CONCEPTUALIZACION _________________________________________________ 4
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES _________________________________________ 15
RECOPILACION, REVISION, COMPILACION Y ESTRUCTURACION DE LOS
ESTANDARES FORENSES EN LAS VICTIMAS NO FATALES CON LESIONES
DEL APARATO LOCOMOTOR __________________________________________ 17
FRACTURAS DE CLAVÍCULA _______________________________________________ 19
FRACTURAS DE ESCÁPULA ________________________________________________ 21
FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO ___________________________________ 22
TRAUMATISMOS DEL BRAZO ______________________________________________ 34
TRAUMATISMOS DEL ANTEBRAZO ________________________________________ 48
TRAUMATISMOS DE LA MUÑECA __________________________________________ 55
TRAUMATISMOS DE LA MANO _____________________________________________ 65
TRAUMATISMO DE LA COLUMNA VERTEBRAL _____________________________ 74
TRAUMATISMOS DE LA PELVIS ____________________________________________ 87
FRACTURA DE LA DIAFISIS DE FÉMUR ____________________________________ 103
TRAUMATISMOS OSEOS DE LA RODILLA __________________________________ 106
FRACTURA DIAFISARIA DE TIBIA Y PERONÉ ______________________________ 114
LESIONES OSEAS DEL TOBILLO ___________________________________________ 116
FRACTURA DEL ASTRAGALO _____________________________________________ 120
FRACTURA DEL CALCÁNEO ______________________________________________ 123
FRACTURA DEL CUBOIDE ________________________________________________ 125
FRACTURA DE LOS METATARSIANOS _____________________________________ 126
FRACTURA DE LAS FALANGES ____________________________________________ 128
AMPUTACIONES __________________________________________________________ 129
EXTREMIDAD SUPERIOR ________________________________________________________ 130
EXTREMIDAD INFERIOR ________________________________________________________ 131
Esquemas _______________________________________________________________________ 132
EDAD DEL TRAUMA Y REPARACIÓN DE HERIDAS _____________________ 140
Reparación de las heridas ____________________________________________________ 141
CONTUSIONES _______________________________________________________ 144
CONTUSIONES SIMPLES. __________________________________________________ 145
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NORMAS TECNICAS
CONTUSIONES COMPLEJAS _______________________________________________ 154
ACCIDENTES DE TRÁNSITO __________________________________________ 158
HERIDAS POR ARMA BLANCA. _______________________________________ 162
HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO _______________________ 170

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NORMAS TECNICAS

INTRODUCCIÓN

Con el nacimiento del Instituto de Medicina Legal en Nicaragua en el año de 1999,
se inicia un proceso de desarrollo y modernización en la Medicina Forense en
nuestro país consolidándose como el principal organismo científico al servicio de
nuestra población para la administración de justicia. La Medicina Forense es una
disciplina científica que se apoya en las diversas ciencias médicas y biológicas
con la finalidad de servir como herramienta en los procesos jurídicos donde la
aplicación de la justicia esta regida por los valores cuali-cuantitativos, éticos,
morales y rigurosamente científicos.

La traumatología como parte de esa gama multidisciplinaria de la medicina ocupa
un valor muy importante e imprescindible en la práctica forense.

Los orígenes de lo que hoy conocemos como traumatología deben buscarse en
los albores de la humanidad, en la más remota antigüedad, en la edad de piedra.
El hombre para sobrevivir tenía que fabricar sus propios instrumentos de un modo
rústico, y en sus actividades de caza o pesca estaba expuesto a una gran cantidad
de accidentes. Para preparar estos y rehabilitar físicamente al hombre era
necesario practicar el arte de la curación, lo cual formaba parte de la medicina
primitiva, con su fondo mágico religioso.

En su evolución histórica y en su continua lucha por sobrevivir, uno de los
primeros problemas que enfrentó el hombre fue el de las fracturas. El descubrió
que la inmovilidad aliviaba el dolor y que para evitar la deformidad se requería la
inmovilización externa.

Aunque los métodos de tratamiento de fracturas han ido cambiando a lo largo de
la historia de la medicina, el objetivo de los médicos ha sido siempre el mismo
desde los tiempos de Hipócrates recuperar al paciente hasta su estado funcional y
anatómico óptimo. Los casos de consolidación viciosa se interpretaban como
inevitables y no como un fracaso del médico, cuyo papel en los procesos de
curación era sólo periférico.

Los huesos se han roto desde los comienzos de la humanidad. Según describió
Monro (1935) los primeros métodos para estabilizar los huesos fracturados eran
los entablillados con lino endurecido con caucho y yeso utilizados por los egipcios
y las vendas impregnadas con resinas, cauchos y ceras según describía
Hipócrates (350 a JC) y con cal y huevo según describía el médico árabe Rhazes.
En 1798, surgió la primera publicación europea sobre el empleo del yeso por los
cirujanos ingleses en Arabia, pero sus propiedades fueron explotadas hasta 1852.
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NORMAS TECNICAS

La violencia constituye un problema epidémico en nuestro país. Las lesiones
resultantes como producto de esta violencia afectan en un alto porcentaje el
aparato locomotor.

La realización de esta normativa es con el objetivo de estructurar los estándares
médico forenses para su aplicación en la evaluación de las lesiones del aparato
locomotor y utilizando criterios homogéneos en el Instituto de Medicina Legal de
Nicaragua y demás miembros del Sistema Nacional Forense.

Esta recopilación, revisión y compilación pueda aplicarse de una forma sencilla,
rápida y de referencia médica para evaluar las lesiones del aparato locomotor.

OBJETIVO GENERAL

Definir y documentar la normativa conceptual sobre medicina legal para su
aplicación en la evaluación de las víctimas no fatales de las lesiones
osteomioarticulares y de tejidos blandos valoradas en el Instituto de Medicina
Legal de Nicaragua, Ministerio de Salud y otras instituciones del Sistema Nacional
Forense.

CONCEPTUALIZACION

El esqueleto de un adulto consta de 208 huesos (L. TESTUT). , y 501 músculos.
El aparato locomotor está constituido por tres componentes: el sistema óseo, el
sistema articular y el sistema muscular, los cuales se agrupan en torno de una
finalidad común: el movimiento. Podemos describir entonces un complejo de
palancas, formado por los huesos y las articulaciones; y un complejo motor,
formado por los músculos que funcionan armónicamente.

Lesión:bajo el nombre de lesión se comprende no solamente las heridas,
contusiones, excoriaciones, fracturas, dislocaciones y quemaduras, sino toda
alteración en la salud y cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo
humano, si estos efectos son producidos por una causa externa. Arto. 150 CPN.

Hueso: tejido conectivo especializado, que actúa como un armazón que soporta y
protege las partes blandas y permite la locomoción y el funcionamiento mecánico
de las extremidades. Según su forma pueden ser: largos (epífisis, físis o cartílago
de crecimiento, metáfisis y diáfisis), cortos, planos e irregulares. (Ver anexo # 3, 4
y 5).

Músculo: es cada uno de los órganos contráctiles del cuerpo humano.
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NORMAS TECNICAS

Articulación: es la zona de unión entre los huesos o cartílagos del esqueleto. Las
articulaciones proporcionan la segmentación del esqueleto del hombre y los
diferentes grados de movimiento entre los segmentos. Según su movilidad pueden
clasificarse en: móviles (diartrosis), semi-móviles (anfiartrosis) e inmóviles
(sincondrosis).

Fractura: es la pérdida de solución de continuidad anatómica del tejido óseo
producida por una fuerza ajena al mismo y de mayor intensidad que la resistencia
en un punto determinado del tejido óseo. Las fracturas pueden ser cerradas o
abiertas. En una fractura cerrada la piel siempre está intacta. En una fractura
abierta hay una herida en continuidad con la fractura y existe la posibilidad de que
los micro-organismos pueden penetrar en el foco de la fractura desde el exterior.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

Según la extensa clasificación de la OTA (Asociación de Traumatología
Ortopédica):

a. Fracturas Simples:

 Fracturas Transversal Simple, con una oblicuidad menor de 30 grados.
 Fracturas Oblicua Simple, con una oblicuidad mayor de 30 grados.
 Fracturas Espiroideas Simples, el trazo se incurva alrededor del hueso.

b. Fracturas Multifragmentadas (complejas):

 Fractura Conminuta.
 Fractura Conminuta con un tercer fragmento.
 Fractura Segmentaria: a dos niveles, a tres niveles, longitudinal y conminuta.
 Fractura con Pérdida Ósea.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EN LOS NIÑOS

Desde el punto de vista histológico las lesiones que afectan la físis (lámina
epifisaria de crecimiento), y la epífisis han causado detención del crecimiento y
deformidad angular consiguiente.

Salter y Harris las clasifican basado en el aspecto radiográfico de la fractura:

Tipo I: Se produce por la fuerza de cizallamiento o avulsión, y suele observarse en
lactantes o en físis relativamente grande. Puede estar también en fracturas
patológicas como las que se observan en raquitismo, escorbuto y osteomielitis.
Hay separación fisaria a través de solo la fisis, con o sin desplazamiento.
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NORMAS TECNICAS

Tipo II: por una fuerza de cizallamiento o avulsión, y es el tipo mas común de las
lesiones fisarias. Se observa un pico metafisario conectado a la epífisis y la
separación se producen también a través de la fisis.

Tipo III: es causado por una fuerza intra-articular de cizallamiento. Es una
separación fisaria con fractura a través de la epífisis en la articulación, y existe
incongruencia articular cuando la fractura esta desplazada.

Tipo IV: es una fractura a través de la metáfisis, de la físis y de la epífisis y de la
articulación, también con posible incongruencia articular.

Tipo V: solo se puede diagnosticar de forma retrospectiva. Es una fractura por
compresión de la fisis que produce lesión permanente.
Tipo VI: producida por un golpe o contusión en la periferia de la físis.
(Ver anexo No.8)

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIÓN DE PARTES BLANDAS

(Fracturas Abiertas)
Gustilo y Anderson modificada:

Tipo I: presentan una herida limpia de menos de 1 cm. de longitud. Normalmente
la herida suele ser una incisión limpia a través de la cual un fragmento puntiagudo
del hueso ha perforado la piel. La lesión de los tejidos blandos es escasa, y no hay
signos de aplastamiento. Se suele producir una fractura simple, transversa u
oblicua corta, con una mínima conminución.

Tipo II: la herida es mayor de 1 cm. de longitud pero no se acompaña de lesiones
extensas de partes blandas, colgajos cutáneos ni avulsiones. Hay un mínimo a
moderado aplastamiento, una fractura conminuta moderada y una contaminación
moderada.

Tipo III: se caracterizan por una lesión extensa de los tejidos blandos que afectan
al músculo, piel y estructuras neurovasculares. También suele existir un alto grado
de contaminación. Suelen ser consecuencia de una lesión producida a gran
velocidad, por lo que suelen ser frecuente la existencia de una considerable
conminución e inestabilidad.

Tipo III A: presentan extensas laceraciones o colgajos pero mantiene una
cobertura adecuada del hueso o son el resultado de un traumatismo de alta
energía independientemente del tamaño de la herida. En este grupo se incluyen
las fracturas segmentarias o con gran conminución, incluso aquellas con
laceraciones de solo 1 cm.
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NORMAS TECNICAS

Tipo III B: presentan una pérdida extensa de partes blandas con despegamiento
perióstico y exposición de hueso. Por lo general muestran una contaminación
masiva.

Tipo III C: incluyen las fracturas abiertas asociadas a una lesión arterial que
requiera reparación, independientemente del alcance de la lesión de partes
blandas.

MECANISMOS GENERALES DE LAS FRACTURAS

La fractura es la consecuencia de la aplicación de una fuerza externa al hueso que
supera su resistencia y condiciona su solución de continuidad.

a. Fractura por Flexión: es el mecanismo más frecuente de los huesos
largos.La fuerza actúa en una dirección perpendicular al eje mayor diafisario
y es aplicada en un extremo del hueso con el otro fijo, o bien en el centro de
la diáfisis como sucede en los traumatismos directos. Los tipos de trazos:
transversal, oblicuo corto y con un tercer fragmento.

b. Fracturas por Rotación: aplicación de dos fuerzas de tracción de sentido
inverso en torno al eje longitudinal de la diáfisis. Los tipos de trazos:
Espiroidea y Bifocal.

c. Fractura por Cizallamiento: dos zonas vecinas de hueso son sometidas
fuerzas en un plano, de sentido contrario y perpendicular al eje diafisario.
Los tipos de trazos: Transversal.

d. Fractura por compresión: las fuerzas actúan en el eje del hueso y tienden
a acercar se entre si los diferentes componentes. Es un de los mecanismos
fundamentales de fracturas de hueso esponjoso, epifisario y de los huesos
cortos. Los trazos de fracturas: aplastamiento y separación marginal.

e. Fractura por tracción: donde un arrancamiento o avulsión de la inserción
muscular, arrastrando consigo un fragmento óseo. El trazo de fractura:
arrancamiento óseo e inserciones musculares.

f. Fractura en tallo verde: son fracturas incompletas que ocurren cuando un
hueso es angulado por dos fuerzas, más allá de los límites de flexión. La
fractura se produce al separarse los bordes del lado de la tensión y
comprimirse el otro lado de la columna.Se producen en los niños.

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NORMAS TECNICAS
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

a) Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas.

b) Estabilización por fijación o ferulización, según lo requieran las características
de la fractura o la lesión.

c) Preservación de la vascularización del hueso y de los tejidos blandos por una
cuidadosa manipulación.

d) Precoz y segura movilización tanto de la zona lesionada como del enfermo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Generales:

a. Shock: complicación muy frecuente en los politraumatizados. Generalmente
suele ser hipovolémico, a consecuencia de la pérdida hemática por una
fractura abierta o cerrada o bien la pérdida intra-cavitaría por ruptura visceral
(hígado, bazo, etc.).En el shock neurogénico el volumen circulante no
disminuye, pero si lo hace la perfusión periférica consecuente a la vaso
dilatación causada por el dolor. Lo más frecuente es una mezcla de ambos.

b. Paro Cardiorrespiratorio: consecuente a las.
 Infecciones (osteomielitis, osteítis).
 Distrofia refleja postraumática.
 Síndrome compartimental.
 Retardo de consolidación.
 Pseudo artrosis.
 Compresión y secciones nerviosas y vasculares.

6. Consolidación Ósea: es el proceso reparador de las fracturas.Si se da en
condiciones de inestabilidad o flexible (inmovilización externa), se produce por la
típica formación de callo óseo, que une mecánicamente los fragmentos óseos. La
secuencia de la consolidación con formación de callo óseo se divide en:

a. Fase inflamatoria: tras la fractura, la inflamación comienza pronto y continua
hasta que empieza a formarse cartílago o hueso (1-7 días
postfractura).Inicialmente hay la formación de hematoma y exudado
inflamatorio por ruptura de los vasos sanguíneos. Se aprecia necrosis ósea
en los extremos de los fragmentos de la fractura. Se produce vasodilatación e
hiperemia en los tejidos blandos que rodean la fractura y tras éstas el
crecimiento de elementos vaso formadores y capilares dentro del hematoma;
existe proliferación celular (polimorfonucleares, neutrófilos, macrófagos y
finalmente fibroblastos).En el hematoma está presente una red de fibrina y
fibras reticulares, así como fibras de colágeno.El hematoma de la fractura va
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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

a) Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas.

b) Estabilización por fijación o ferulización, según lo requieran las características
de la fractura o la lesión.

c) Preservación de la vascularización del hueso y de los tejidos blandos por una
cuidadosa manipulación.

d) Precoz y segura movilización tanto de la zona lesionada como del enfermo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Generales:

a. Shock: complicación muy frecuente en los politraumatizados. Generalmente
suele ser hipovolémico, a consecuencia de la pérdida hemática por una
fractura abierta o cerrada o bien la pérdida intra-cavitaría por ruptura visceral
(hígado, bazo, etc.).En el shock neurogénico el volumen circulante no
disminuye, pero si lo hace la perfusión periférica consecuente a la vaso
dilatación causada por el dolor. Lo más frecuente es una mezcla de ambos.

b. Paro Cardiorrespiratorio: consecuente a las.
 Infecciones (osteomielitis, osteítis).
 Distrofia refleja postraumática.
 Síndrome compartimental.
 Retardo de consolidación.
 Pseudo artrosis.
 Compresión y secciones nerviosas y vasculares.

6. Consolidación Ósea: es el proceso reparador de las fracturas.Si se da en
condiciones de inestabilidad o flexible (inmovilización externa), se produce por la
típica formación de callo óseo, que une mecánicamente los fragmentos óseos. La
secuencia de la consolidación con formación de callo óseo se divide en:

a. Fase inflamatoria: tras la fractura, la inflamación comienza pronto y continua
hasta que empieza a formarse cartílago o hueso (1-7 días
postfractura).Inicialmente hay la formación de hematoma y exudado
inflamatorio por ruptura de los vasos sanguíneos. Se aprecia necrosis ósea
en los extremos de los fragmentos de la fractura. Se produce vasodilatación e
hiperemia en los tejidos blandos que rodean la fractura y tras éstas el
crecimiento de elementos vaso formadores y capilares dentro del hematoma;
existe proliferación celular (polimorfonucleares, neutrófilos, macrófagos y
finalmente fibroblastos).En el hematoma está presente una red de fibrina y
fibras reticulares, así como fibras de colágeno.El hematoma de la fractura va
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