Ärztliche Verordnungspraktiken: Perspektiven am Beispiel der Diabetikerbehandlung

255 Pages·2014·4.953 MB·German

by  Annette Reuter (auth.)

Ärztliche Verordnungspraktiken
Annette Reuter
Ärztliche
Verordnungspraktiken
Perspektiven am Beispiel
der Diabetikerbehandlung
Annette Reuter
Berlin, Deutschland
ISBN 978-3-658-04928-7 ISBN 978-3-658-04929-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-658-04929-4
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DANKSAGUNG Berlin, 20.9. 2013

Wie macht man aus einem Zauberlehrling einen Zauberer? Ohne behaupten zu
wollen, die Zauberkunst eines Wissenschaftlers vollständig zu beherrschen,
möchte ich meinen drei Zaubermeistern besonders dafür danken, dass sie meine
vielen gespaltenen Besen [die vielen Zwischenprodukte bis zu diesem Endpro-
dukt] wieder zurück beordert haben. Allen voran Prof. Dr. Sigrid Quack, aber
auch Prof. Martin Gersch und Prof. Arndt Sorge ist es gelungen, meine durch
voreilige Zaubersprüche unkontrollierbar gewordenen wassertragenden Besen
wieder einzufangen und damit die Beendigung dieser Arbeit zu ermöglichen.
Ein ebenso herzlicher Dank geht an Prof. Dr. Georg Schreyögg und Prof.
Dr. Jörg Sydow und alle Träger und assoziierten Mitglieder, die mit ihrem Herz-
blut das ‚Pfadkolleg‘ aufgebaut haben und mir und vielen anderen Kollegiaten
den Boden bereiteten für das Abenteuer ‚Dissertation‘. Die Deutsche For-
schungsgemeinschaft und die Dahlem Research School gaben dafür die existenz-
sichernden Mittel: auch dafür sei vielmals gedankt. Ebenso danke ich der Stenda-
ler Jütting-Stiftung, die mir als ehemaliger Stendalerin einen Zuschuss zusprach
für Ausgaben, die einer promovierenden Mutter zusätzlichen Rückenwind er-
möglichten.
Ohne den Zugang zu den Daten des „©Disease Analyzers“ des Unterneh-
mens IMS Health aus Frankfurt am Main hätte diese Arbeit einen komplett ande-
ren Weg genommen. Es sei daher herzlich Alexander Frenzel, Karel Kostev und
allen anderen mir wohlgesonnenen Mitarbeitern gedankt für das in mich gesetzte
Vertrauen.
Den wertvollen und aufbauenden Kontakten zu vielen Kollegiaten habe ich
zu verdanken, dass Arbeitsmoral und Mut mich selten verließen, außerdem war
der inhaltliche Input immer ein großes Geschenk. Am intensivsten waren die
vielen Arbeitsstunden an der Seite von Dr. Eva Seidel, deren Bestätigung mir
stets viel Kraft gab. Zudem hatte ich das große Glück, die Abschlussphase in
einem äußerst motivierenden und unterstützenden Kollegenkreis zu verbringen.
Die liebevollsten Dankesgrüße möchte ich an meine Tochter Fiona schi-
cken. Sie hat mich immer wieder daran erinnert, was das Wichtigste im Leben ist
und mich damit gesund durch mühevolle Stunden gebracht. Meinem Lebensge-
fährten Laurenz Lenkewitz, meiner Mutter Angelika Sänger, meiner Schwester
Antje Reuter und allen anderen Familienmitgliedern danke ich für den unbeirrba-
ren Glauben an mich. Eure Hilfe und Unterstützung sowie der freiwillige Ver-
zicht auf meine Unterstützung in eigener schwerer Zeit boten mir das wichtigste
Fundament zur Erstellung dieser Arbeit.
Last but not least möchte ich allen Freunden und Bekannten danken, die mit
praktischer und ideeller Unterstützung das Weitermachen ermöglichten.
Inhalt(cid:3)
Vorwort ............................................................................................................... 11(cid:3)
1(cid:3) EINLEITUNG ......................................................................................... 13(cid:3)
1.1(cid:3) Fragestellung ........................................................................................... 13(cid:3)
1.2(cid:3) Theoretischer Ansatz ............................................................................... 14(cid:3)
1.3(cid:3) Forschungsdesign, Daten und Methoden ................................................. 15(cid:3)
1.4(cid:3) Argumentation ......................................................................................... 16(cid:3)
1.5(cid:3) Aufbau der Arbeit .................................................................................... 17(cid:3)
2(cid:3) PROBLEMSTELLUNG .......................................................................... 19(cid:3)
2.1(cid:3) Das deutsche Gesundheitssystem: Beharrung trotz Wandlungsdruck? ... 19(cid:3)
2.1.1(cid:3) Der Wandel des Krankheitsspektrums als Herausforderung ............... 21(cid:3)
2.1.2(cid:3) Ansätze zur ordnungspolitischen Reformierung der
Gesundheitsversorgung ....................................................................... 24(cid:3)
2.2(cid:3) Die Versorgung chronisch Kranker mit Diabetes mellitus [Typ 2] ......... 31(cid:3)
2.2.1(cid:3) Verbreitung und gesellschaftliche Relevanz der Krankheit ................ 31(cid:3)
2.2.2(cid:3) Die Entwicklung der T2D - Versorgung im Zeitraum 1989 – 2009 ... 34(cid:3)
2.2.3(cid:3) Niedergelassene Ärzte als Schlüsselakteure der T2D-Versorgung ..... 43(cid:3)
3(cid:3) THEORETISCHER FORSCHUNGSRAHMEN .................................... 49(cid:3)
3.1(cid:3) Erklärungsansätze für Beharrung und Wandel in
Mehrebenensystemen .............................................................................. 49(cid:3)
3.1.1(cid:3) Pfadabhängigkeit des Gesamtsystems ................................................. 50(cid:3)
3.1.2(cid:3) Institutionelle Logiken und Felder ...................................................... 54(cid:3)
3.1.3(cid:3) Soziale Praktiken und Ressourcen ...................................................... 59(cid:3)
3.1.4(cid:3) Wechselwirkungen von Praktiken, Ressourcen und Logiken ............. 65(cid:3)
3.2(cid:3) Pfadabhängigkeit der Diabetikerversorgung ........................................... 68(cid:3)
3.2.1(cid:3) Dominanz der biomedizinischen über die ganzheitliche Logik .......... 69(cid:3)
3.2.2(cid:3) Vorrang allopathischer vor alternativen Behandlungsmethoden ........ 70(cid:3)
3.2.3(cid:3) Ressourcen für ärztliches Handeln ...................................................... 71(cid:3)
3.2.4(cid:3) Selbstverstärkung von Praktiken, Ressourcen und Logiken ............... 80(cid:3)
3.3(cid:3) Versuch der Pfadöffnung durch gesundheitspolitische Reformen ........... 85(cid:3)
3.3.1(cid:3) Makroanreize für Mikro- und Meso-Veränderungen .......................... 85(cid:3)
3.3.2(cid:3) Normative Dimension: Gesetzesänderungen ...................................... 86(cid:3)
3.3.3(cid:3) Kognitive Dimension: Weiterbildung und Leitlinien .......................... 86(cid:3)
3.3.4(cid:3) Ökonomische Dimension: Organisation und finanzielle Anreize ....... 87(cid:3)
3.3.5(cid:3) Ärzte im Spannungsfeld widersprüchlicher Anreize ........................... 87(cid:3)
3.4(cid:3) Mechanismen der Beharrung und des Wandels ....................................... 88(cid:3)
3.4.1(cid:3) Mikroebene I: ‚Overlearning‘ und ‚Unlearning‘-Effekte .................... 88(cid:3)
3.4.2(cid:3) Mikroebene II: Passivierung und Aktivierung von Patienten ............. 89(cid:3)
3.4.3(cid:3) Mesoebene: Partielle Mediation durch den Behandlungskontext ....... 89(cid:3)
3.4.4(cid:3) Zwischenfazit ...................................................................................... 91(cid:3)
4(cid:3) FORSCHUNGSDESIGN, DATEN UND METHODEN ........................ 93(cid:3)
4.1(cid:3) Forschungsfragen und Hypothesen.......................................................... 93(cid:3)
4.1.1(cid:3) Forschungsfragen ................................................................................ 94(cid:3)
4.1.2(cid:3) Hypothesen ......................................................................................... 96(cid:3)
4.2(cid:3) Das Untersuchungsdesign: Datenbasis, Variablen und Methoden .......... 99(cid:3)
4.2.1(cid:3) Herkunft der Daten ............................................................................. 99(cid:3)
4.2.2(cid:3) Stichprobenauswahl .......................................................................... 100(cid:3)
4.2.3(cid:3) Die Konstruktion der wichtigsten Variablen ..................................... 111(cid:3)
4.2.4(cid:3) Begründung der Methodenauswahl ................................................... 120(cid:3)
5(cid:3) ERGEBNISSE ....................................................................................... 129(cid:3)
5.1(cid:3) Exploration ärztlicher Verschreibungspraktiken ................................... 129(cid:3)
5.1.1(cid:3) Typologie der Verschreibungspraktiken ........................................... 129(cid:3)
5.1.2(cid:3) Verschreibungspraktiken im Zeitverlauf ........................................... 133(cid:3)
5.1.3(cid:3) ZUSAMMENFASSUNG – Mehr frühe Verordnungen trotz
verbesserter Ausgangsbedingungen .................................................. 147(cid:3)
5.2(cid:3) Ärztliche Verschreibungspraktiken und Outcomes der Patienten ......... 149(cid:3)
5.2.1(cid:3) Verschreibungspraktiken und der HbA1C-Verlauf ........................... 149(cid:3)
5.2.2(cid:3) Die Verschreibungspraktik und der Spätfolgeneintritt ...................... 160(cid:3)
5.2.3(cid:3) ZUSAMMENFASSUNG – Die Gefahr der Passivierung durch
mangelnde Zielgenauigkeit der Verschreibungspraktik .................... 189(cid:3)
5.3(cid:3) Kontextuale Determinanten von ärztlichen Verschreibungspraktiken .. 191(cid:3)
5.3.1(cid:3) Die explorative Analyse .................................................................... 191(cid:3)
5.3.2(cid:3) Einflussfaktoren auf die frühe Verordnung ....................................... 196(cid:3)
5.3.3(cid:3) ZUSAMMENFASSUNG: Die Verringerung von ‚Overlearning‘
durch Weiterbildung und verbesserte Infrastruktur ........................... 200(cid:3)
6(cid:3) ERGEBNISDISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNGEN........... 203(cid:3)
6.1(cid:3) Verstärkung und Öffnung biomedizinischer Logik -
Ergebnisdiskussion ................................................................................ 203(cid:3)
6.1.1(cid:3) Mechanismen der Beharrung und des Wandels ................................ 203(cid:3)
6.1.2(cid:3) Partielle kontextabhängige Mediation ............................................... 208(cid:3)
6.2(cid:3) Das Beharrungsvermögen der Mikroebene – die Schlussfolgerungen .. 214(cid:3)
6.2.1(cid:3) Theoretische Implikationen - Die Rolle der Mikroebene bei
institutionellen Pfadabhängigkeiten .................................................. 214(cid:3)
6.2.2(cid:3) Empirische Implikationen - Die Wirksamkeit der vorhandenen
Wandlungskonzepte .......................................................................... 216(cid:3)
6.2.3(cid:3) Methodische Implikationen - Die Analyse der mikrofundierten
Wandlungsresistenz .......................................................................... 218(cid:3)
6.3(cid:3) Limitierungen der Untersuchung und Forschungsbedarf ...................... 219(cid:3)
7(cid:3) VERZEICHNISSE ................................................................................ 223(cid:3)
7.1(cid:3) Literaturverzeichnis ............................................................................... 223(cid:3)
7.2(cid:3) Abbildungsverzeichnis .......................................................................... 244(cid:3)
7.3(cid:3) Tabellen- und Formelverzeichnis .......................................................... 247(cid:3)
Anhang.............................................................................................................. 249(cid:3)
Vorwort

Mit diesem Buch greift Annette Reuter eine wissenschaftlich als auch praktisch
höchst relevante Frage auf. Wie passen sich komplexe Gesundheitssysteme an
veränderte Umwelterfordernisse an? Darüber, dass sich die Anforderung an das
Gesundheitssystem in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Alterung der Bevöl-
kerung, aber auch veränderter Patientenerwartungen und medizinischer Voraus-
setzungen drastisch gewandelt haben, besteht in der Wissenschaft und Politik
breiter Konsens. Einig ist man sich auch, dass neue Wege der Leistungserbrin-
gung entwickelt werden müssen, um diesen Anforderungen auf eine effiziente
Weise gerecht zu werden. Weshalb aber tut sich das deutsche Gesundheitssystem
dennoch so schwer mit einem solchen Wandel?
In der vorliegenden Arbeit behandelt Annette Reuter die „alte“ Frage der
Wohlfahrtsforschung nach Beharrung und Wandel komplexer gesellschaftlicher
Systeme aus einer neuartigen Perspektive. Im Unterschied zur vorliegenden
Literatur begnügt sie sich nicht mit einer systemischen Betrachtung von Makro-
phänomenen, sondern fragt danach, was sich eigentlich zwischen verschiedenen
Akteuren in unterschiedlichen Handlungsarenen abspielt, und wie Entwicklun-
gen auf der Mikro- und Mesoebene zur Beharrung oder Veränderung des Ge-
samtsystems beitragen. Inwieweit führen regulative Reformen tatsächlich zu
veränderten Behandlungspraktiken und verbesserten Behandlungsergebnissen?
Wie gehen niedergelassene Ärzte eigentlich mit veränderten organisatorischen
Anreizstrukturen und medizinischen Leitlinien um? Welche Muster ärztlicher
Behandlungspraktiken sind erkennbar und wie tragen sie zur Beharrung und
Wandel des Gesamtsystems bei?
Diese bisher nur selten empirisch untersuchten Fragen werden in der vorlie-
genden Studie am Beispiel der Volkskrankheit Diabetes Mellitus Typ 2 unter-
sucht, die paradigmatisch für Anpassungsprobleme des Gesundheitssystems an
veränderte Umwelterfordernisse steht. Auf Basis einer umfangreichen und in
Europa einzigartigen Datenbank untersucht Frau Reuter den sechszehnjährigen
Zeitraum von 1993 bis 2009, in dem relevante ordnungspolitische Reformen
durch den Gesetzgeber und die ärztlichen Verbände erfolgten. Umfangreiche und
anspruchsvolle statistische Auswertungen erlauben erstmalig Einblick darin, ob
und wie sich ärztliche Verschreibungsmuster bei der Diagnose und Behandlung
dieser Krankheit in diesem Zeitraum verändert haben, welche Kontextfaktoren,