Aorta und große Arterien: Pathophysiologie, Klinik, Röntgenologie und Chirurgie

867 Pages·1966·40.285 MB·German

by  Professor Dr. G. Heberer, Dr. Gerhard Rau, Professor Dr. Hans-Horst Löhr (auth.)

Aorta und große Arterien
Pathophysiologie) Klinik) Röntgenologie und Chirurgie
Professor Dr. G. Heberer
Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Köln-Lindenthai
Dr. Gerhard Rau
Wiss. Assistent der Chirurgischen Universitätsklinik Köln-Lindenthai
Professor Dr. Hans-Horst Löhr
Radiologische Universitätsklinik und Strahleninstitut Hamburg-Eppendorf
Unter Mitarbeit von
J.
K. Bonhoeffer · K. G. von Buch · F. W. Eigler · R. Giessler · H. Kristen · H. Peiper
Chirurgische Universitätsklinik Köln-Lindenthai
Mit Beiträgen von H. G. Borst und R. Gross
Mit 296 Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1966
ISBN 978-3-642-49156-6 ISBN 978-3-642-49155-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-49155-9
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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1966.
Library of Congress Catalog Card Number 65-25012.
Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1966
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1966
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diirften
Titel-Nr. 0377
Professor Dr. R. Zenker
in Dankbarkeit gewidmet
Vorwort
Viele grundlegende experimentelle Erkenntnisse der Gefäßchirurgie, der Ausarbeitung
der Nahttechnik und der Gefäßtransplantation reichen in die Jahrhundertwende zurück.
Zur Überbrückung von Defekten an großen peripheren Arterien haben sich die auto
plastischen Venentransplantate seit ihrer ersten klinischen Anwendung durch LEXER 1907
bisher am besten bewährt. Durch zahlreiche arteriographische Untersuchungen wurde an
der Rehnschen Klinik in Freiburg i. Br. anhand großer Erfahrungen aus dem zweiten
Weltkrieg der Beweis für die Durchgängigkeit der verpflanzten Venen erbracht. Obwohl
die ersten Versuche der Arteriohomoioplastik schon kurz nach der Jahrhundertwende
ausgeführt wurden, blieb das Verfahren ohne klinische Bedeutung, bis R. E. GRoss u.
Mitarb. 1948 die ersten erfolgreichen Transplantationen bei der Aortenisthmusstenose und
bei der Fallotschen Tetralogie mitteilten. Damit waren auch Transplantationen an der Aorta
und den großen Stammgefäßen möglich. Durch die Weiterentwicklung der klinischen
und röntgenologischen Diagnostik, die bekannten Fortschritte der allgemeinen Chirurgie
und Anaesthesie und durch die erweiterte klinische Anwendung der Arteriohomoioplastik
erlebte die Chirurgie der Aorta und der großen Arterien einen neuen Aufschwung und
gewann zunehmende Bedeutung in Klinik und Forschung. Im letzten Jahrzehnt wurden
die Möglichkeiten der Gefäßchirurgie durch Entwicklung weiterer Hilfsmittel wie Hypo
thermie, extrakorporale Kreislaufumleitungen, Verbesserung des Nahtmaterials und
Instrumentariums und besonders durch die klinische Anwendung des alloplastischen
Gefäßersatzes in einem solchen Ausmaß erweitert, daß heute die meisten Erkrankungen
der Aorta und der großen Arterien einer erfolgversprechenden operativen Therapie zu
geführt werden können. Selbst die rekonstruktive Chirurgie des Aortenbogens und der
Aorta ascendens mit der Aortenklappe wurde mit Hilfe von bestimmten künstlichen bzw.
extrakorporalen Kreislaufanordnungen erschlossen. Auf diesem Gebiet haben besonders
DEBAKEY und seine Mitarbeiter Pionierarbeit geleistet. Die Folge dieser Fortschritte war
eine geradezu überstürzende Entwicklung der Gefäßchirurgie während der letzten Jahre,
wobei grundlegende Ansichten über Operationsverfahren, Wahl des Arterienersatzes an
den verschiedenen Gefäßabschnitten, aber auch über die klinischen Indikationen inner
halb verhältnismäßig kurzer Zeit mehrfach wechselten. Heute lassen sich Möglichkeiten
und Grenzen der Gefäßchirurgie weitgehend übersehen; auch ihre Entwicklungstendenzen
zeichnen sich inzwischen mit genügender Deutlichkeit ab.
Es war daher mein Bestreben, in engster Zusammenarbeit mit Angiologen (Dr. G. RAu)
und Röntgenologen (Professor Dr. H.-H. LöHR) - unterstützt durch Mitarbeiter
meiner Klinik und ergänzt durch Beiträge von Privatdozent Dr. H.-G. BoRST und Pro
fessor Dr. R. GRoss - eine zusammenfassende Darstellung über die angeborenen und
erworbenen Erkrankungen der Aorta und der großen Arterien zu geben, wobei Physiologie,
Pathophysiologie, Klinik, röntgenologische Diagnostik und operative Behandlung in
gleicher Weise berücksichtigt werden sollten.
Da die interne Angiologie bereits in mehreren Werken deutscher Sprache vorliegt
[E. A. SeHRADER (1955), M. RATSCHOW {1959), H. HEss {1959), A. KAPPERT (1960, 1964),
G. ScHETTLER (1961), W. ScHOOP (1964)], wurde die Betonung auf die vorwiegend
chirurgisch zu behandelnden Erkrankungen gelegt, wobei bereits erschienene chirurgische
Monographien [K. KREMER (1959), H. EuFINGER (1961), G. MEYER-BURGDORFF und
R. WANKE (1963), A. SENN (1963)] berücksichtigt werden konnten.
VI Vorwort
Bei dem Rückblick auf das bisher Erreichte undangesichtsder Fülle des zu bearbeiten
ten Stoffes war es weiterhin mein Ziel, trotz aller Bemühungen um eine gründliche Dar
stellung den Ch~rakter eines Gebrauchsbuches für die Klinik zu wahren, um dem angio
logisch tätigen Arzt und Chirurgen die Möglichkeit zu geben, sich schnell zu orientieren,
überall die Verbindungen zum Schrifttum für Einzelprobleme rasch zu finden und sich
jederzeit den Stand einer Spezialfrage zu vergegenwärtigen. Daß dabei persönliche
Erfahrungenaufgrund einer sorgsamen Prüfung und Kritik der Ergebnisse des eigenen
Krankengutes der Chirurgischen Universitätsklinik Marburg a.d.Lahn von 1951-1959
(Direktor: Prof. Dr. R. ZENKER) und seit 1959 der Chirurgischen Universitätskliniken
Köln einen großen Einfluß haben, liegt in der Natur der Sache. Damit soll aber auch ge
sagt sein, daß die persönlichen Ansichten durch weitere Erfahrungen in Zukunft ergänzt
bzw. revidiert werden müssen. Das Gebiet ist in vollem Fluß. Andererseits sollen aber
auch Ärzte anderer Fachdisziplinen, die sich ebenfalls mit Gefäßerkrankungen befassen,
und in deren Hände die Kranken in der Regel zuerst kommen - vor allem Internisten,
Röntgenologen, Neurologen und Dermatologen-, sich über die Möglichkeiten diagnosti
scher. und therapeutischer Maßnahmen orientieren können. Möge damit ein Beitrag ge
leistet werden zur engeren Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und Vertretern anderer
Fachdisziplinen, deren Dispositionen oft für das Schicksal der Kranken entscheidend sind.
Es sollte damit der V ersuch gemacht werden, ein chirurgisches Pendant zu dem Werk des
Altmeisters der Angiologie M. RATSCHOW {1959) zu schreiben, in dem bereits alle Spezial
disziplinen der Angiologie, vor allem auch Pathologie, diagnostische Methoden und kon
servative Therapie ausführlich dargelegt wurden.
In dem vorangestellten physiologisch-pathophysiologischen Teil sind die allgemeinen
Grundlagen in Auswahl und Anordnung so erörtert, daß zahlreiche Beziehungen zu den
Problemen der speziellen Kapitel aufgezeigt werden. Dies trifft im allgemeinen Teil auch
für den Beitrag von Privatdozent Dr. H. G. BoRST "Möglichkeiten der künstlichen Kreis
laufumleitung in der Chirurgie der großen Arterien" und das Kapitel von Professor
Dr. R. G&oss "Gerinnungshemmende und thrombolytische Behandlung" zu. In den
klinischen Abschnitten des speziellen Teils sind Klinik, Diagnostik und Behandlung
besprochen. Dabei ist besonderer Wert darauf gelegt, zu zeigen, welche diagnostischen
und operativen Maßnahmen in der Praxis an einem kleinen, einem mittelgroßen und
einem großen Krankenhaus ausgeführt werden können, aber auch darauf hinzuweisen,
was in jedem Fall getan werden sollte. Gerade dem Grenzgebiet zwischen interner und
chirurgischer Behandlung bei den akuten und chronischen arteriellen Durchblutungs
störungen wurde besondere Aufmerksamkeit geschenkt.
Auf die Mitteilung von Krankengeschichten wurde verzichtet. Damit aber der Leser
Anzeigestellungen und interessante Beobachtungen miterleben kann, sind entsprechende
Röntgenaufnahmen in die speziellen Kapitel aufgenommen und der Legende wichtige
Hinweise aus dem Verlauf beigefügt. Die Eigentümer fremder Röntgenaufnahmen, denen
ich auch an dieser Stelle für die Erlaubnis zur Publikation danken möchte, wurden auf
S. XXIII aufgeführt. Für die Einteilung des Buches waren praktische Gründe entscheidend.
Um den Text nicht mit zu vielen Autorennamen zu überladen, sind die meisten Literatur
hinweise als Zahlen eingefügt. Das Schrifttumsverzeichnis ist nach Abschnitten gegliedert,
um eine raschere Orientierung zu ermöglichen.
Durch die stete Förderung meines hochverehrten Lehrers Professor Dr. R. ZENKER
konnte ich mich während meiner Marburger Jahre von 1951-1959 neben der Chirurgie
der Bauch- und Brustorgane besonders der Wiederherstellungschirurgie am arteriellen
Gefäßsystem widmen. Ich möchte Herrn Professor ZENKER deshalb auch an dieser Stelle
Dank sagen, zumal die Grundlagen des Buches bereits in Marburg a. d. Lahn geplant
wurden. Das Buch stützt sich dann weitgehend auf eigenes Erleben an dem vielseitigen
Krankengut der Chirurgischen Universitätsklinik Köln-Merheim, deren Leitung mir von
1959-1963 anvertraut war, und der Chirurgischen Universitätsklinik Köln-Lindenthai
seit 1963. Eine stets harmonische Zusammenarbeit mit verschiedenen Direktoren und
Vorwort VII
Röntgenologen der Medizinischen Kliniken und Krankenhäuser gab mir die Möglichkeit,
eigene Erfahrungen im letzten Jahrzehnt zu erweitern und damit die Ergebnisse zu ver
bessern. Ich möchte daher vor allem auch den Herren Professoren H. E. BocK, R. GRoss,
G. ScHETTLER, P. ScHÖLMERICH, H. W. KNIPPING sowie den Herren Chefarzt Dr. H. M.
HASSE, Privatdozent Dr. M. HETTLER, Prof. Dr. W. HöFFKEN und Chefarzt Dr. H.-G.
ScHMITZ-DRÄGER meinen besten Dank aussprechen für manche fruchtbare Anregung und
für die Überweisung vieler interessanter Beobachtungen. Mein tief empfundener Dank
für die unermüdliche Förderung unserer Arbeit gilt auch den beiden leider inzwischen
verstorbenen Professoren H. ScHULTEN, Köln, und M. RATSCHOW, Darmstadt, dessen
Schüler mein Mitarbeiter Dr. G. RAu war.
Zu besonderem Dank bin ich auch ausländischen Chirurgen verpflichtet, an der Spitze
den Herren Professoren DEBAKEY und CooLEY, Houston, GERBODE und WHYLIE, San
Francisco, KrRKLIN, Mayo-Klinik, Rochester, und LINTON, Boston. Durch ihr großzügiges
Entgegenkommen konnte ich in den letzten Jahren während mehrerer Auslandsaufent
halte Einblick in den hohen Stand ihrer klinischen Forschung und Operationstechnik ge
winnen. Hinweise und persönliche Mitteilungen weiterer Fachkollegen im In- und Ausland
hoffe ich, gemeinsam mit meinen Mitarbeiter!}., in den entsprechenden Abschnitten des
Buches ausreichend berücksichtigt zu haben.
Dem Springer-Verlag, besonders Herrn Dr. GöTZE, schulde ich besonderen Dank für
sein Vertrauen und für seine große Geduld bis zur Fertigstellung des großzügig und vor
bildlich ausgestatteten Buches.
Den wissenschaftlichen Zeichnern, Herrn F. MAZUR und Herrn H. BRANDT, München,
danke ich für ihre verständnis- und hingebungsvolle Mitarbeit. Sie lösten die bildliehe
Darstellung in hervorragender Weise, wobei die Operationsfotografien von Herrn KRAUSS,
Marburg a. d. Lahn, und Fräulein FECHER, Köln, als Grundlage der Zeichnungen dienten.
Es ist mir weiterhin ein Bedürfnis, meinen Mitarbeitern, den Herren Dr. K. BoNHOEFFER,
Dr. K. G. VON BucH, Dr. F. W. EIGLER, Dr. R. GrESSLER, Dr. H. KRISTEN und Privat
dozent Dr. H.-J. PErPER für ihre wertvolle Unterstützung bei der Bearbeitung spezieller
Kapitel sowie meinen Assistenten Dr. H. VON BREHM und Dr. F. W. ScHILDBERG für ihre
Mühe bei der Durchsicht der Korrekturen zu danken.
Möge das vorliegende Buch ein guter Ratgeber auf dem Gebiet der Gefäßchirurgie
werden: der Röntgenologe diagnostische und technische Anregung finden, der prakti
zierende und der im Krankenhaus tätige Arzt sich über die Klinik und besonders über die
Indikationsstellung und Ergebnisse eingreifender diagnostischer Maßnahmen und chirur
gischer Behandlung orientieren und schließlich der Chirurg Einzelheiten der technischen
Durchführung von Gefäßoperationen sofort zur Hand haben können.
Köln-Lindenthal, Ostern 1966 G. liEBERER
Inhaltsverzeichnis
Allgemeiner Teil
Seite
A. Anatomie der Aorta und der großen Arterien 1
B. Physiologie des Kreislaufs und der Gefäße . . 17
I. Physik der Strömung und des Kreislaufs . 17
Hagen-Poiseuillesches Gesetz 18
II. Physik der Gefäßwand . . . . . . . . . 22
I. Druck und Gefäßwand . . . . . . . 23
a) Physikalische Eigenschaften und Funktion des Endothels. 27
b) Physikalische Eigenschaften und Funktion der elastischen Fasern 28
c) Physikalische Eigenschaften und Funktion der kollagenen Fasern 29
d) Physikalische Eigenschaften und Funktion der glatten Muskulatur . 29
2. Schub und Gefäßwand ..... . 32
III. Hämodynamik und gesunde Gefäßwand 33
1. Innendruck und Gefäßwanddicke 33
2. Strömungsgeschwindigkeit nnd Gefäßweite 34
IV. Ernährung der Gefäßwand . . . . . . . . . 38
V. Beeinflussung und Regulation der Gefäßweite 40
1. Myogener Tonus . . . . . . . . . . . . 40
Kritischer Verschlußdruck . . . . . . 41
2. Unmittelbare Wirkung physiologischer Substanzen auf die Gefäßwandmuskulatur 43
a) Intramural entstehende Substanzen: nervale Fernregulation 43
b) Von außen herangeführte Substanzen: nutritive Lokalregulation 44
c) Von innen herangeführte Substanzen: hormonale Fernregulation 45
3. Mittelbare und unmittelbare Wirkung der Temperatur auf die Gefäßweite 46
4. Innervation der Gefäße . . . . . . . . . . . . . 47
a) Efferente Nervenversorgung . . . . . . . . . 47
0() Sympathische adrenergische Constrictorfasern 48
ß) Sympathische cholinergische Vasodilatatorfasern 50
y) Parasympathische cholinergische Vasodilatatorfasern 51
ö) "Dilatatorfasern" der spinalen Hinterwurzeln . 51
b) Afferente Nervenversorgung 51
Literatur. 52
C. Pathophysiologie des Kreislaufs und der großen Gefäße 56
I.· Hämodynamik der Arterienstenose . . . . . . 56
II. Funktioneller Gefäßverschluß . . . . . . . . . 62
1. Funktioneller Gefäßverschluß durch Abnahme des intravasalen Drucks . 62
2. Funktioneller Gefäßverschluß durch Zunahme des umgebenden Gewebsdrucks . 63
3. Funktioneller Gefäßverschluß durch Zunahme der aktiven Gefäßwandspannung: arterieller
Gefäßspasmus ....................... . 63
a) Myogener umschriebener Spasmus der Arterie . . . . . . . . . . 64
b) Neurogener regionärer Spasmus der muskulären Endstrombahngefäße 66
III. Pathophysiologie der arteriellen Kollateralgefäße 67
1. Hämodynamik des Kollateralkreislaufs 69
2. Entwicklung der Kollateralen . . . 71
3. Transportkapazität der Kollateralen . 74
Inhaltsverzeichnis IX
Seite
4. Rückbildung der Kollateralen. . . . . . . . . 76
5. Kollateralen und Nervensystem. . . . . . . . 77
IV. Pathophysiologie des Druck- und Volumenspeichers. 77
V. Hämodynamisch bedingte Gefäßwandschäden 81
l. Turbulente Strömung . . . . . . 82
2. Poststenotische Arteriendilatation. . . . 83
3. Strömung im Krümmer . . . . . . . . 85
4. Verzweigungs-oder Bifurkationsströmung 86
VI. Hämodynamik der Gefäßprothese . . . . . 87
VII. Pathophysiologie des arterio-venösen Kurzschlusses. 90
l. Rückwirkungen auf den Kreislauf . . . . . 90
2. Kardiale und vasculäre Folgeerscheinungen 94
3. Kollateralkreislauf der arterio-venösen Fistel 99
4. Abflußverhältnisse in den Venen 100
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 100
D. Röntgenologische Untersuchungsmethoden 108
J. Allgemeines . . . . . . . . . . . 108
l. Rechtsfragen . . . . . . . . . 109
2. Instrumentarium zur Kontrastmitteldarstellung des Herzens und der großen Gefäße 109
3. Technik der Arterienfreilegung an typischen Stellen 111
4. Allgemeines zur Arterienpunktion . . . . 112
5. Typische Arterienpunktionsstellen . . . . . . . . 112
6. Technik der percutanen Arterienpunktion . . . . 113
7. Gezielte Arteriographie mit Hilfe von Kunststoffkathetern nach percutaner Arterienpunktion 114
a) Technik der retrograden Arteriographie nach BELDINGER . . . . . . . . . . . . . . 116
b) Modifikation der Technik von SELDINGER, weitere Methoden der percutanen Arterien-
punktion . 116
II. Röntgentechnik . . . . . . . . . . . . . . . 118
l. Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . 118
a) Klinische Teste vor Kontrastmitteldarstellung der Gefäße 119
b) Pathophysiologische Wirkungen der Kontrastmittelinjektion . 119
2. Serienaufnahmeverfahren . . . 120
a) Direktes Aufnahmeverfahren. 120
b) Indirektes Aufnahmeverfahren 121
3. Druckinjektionsgeräte . . . . . 123
III. Spezielle Technik der einzelnen Untersuchungsmethoden und ihre Komplikationen 123
l. Darstellung der Hirnarterien und der Aortenbogenäste . 123
2. Gezielte Angiokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
3. Lungenangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
4. Methoden zur Darstellung des linken Herzens und der thorakalen Aorta 129
a) Transseptale Lävokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . 129
b) Percutane, retrograde thorakale Aorto- und Lävokardiographie. . . 131
c) Percutaue Punktion des linken Ventrikels mit Kontrastmittelinjektion 135
d) Coronararteriographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
oc) Coronararteriographie unter Blockierung der Aorta ascendens 137
ß) Coronararteriographie im temporären Herzstillstand 138
y) Selektive Coronararteriographie 139
5. Lumbale Aortagraphie. . . . . . . . . . . 140
a) Translumbale Aortagraphie . . . . . . . 140
b) Retrograde Darstellung der lumbalen Aorta 144
c) Selektive Darstellung der lumbalen Aortenäste einschließlich der Nierenarterien 146
oc) Selektive Nierenarteriographie 146
ß) Selektive Darmarteriographie 147
6. Extremitätenarteriographie 148
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
X Inhaltsverzeichnis
Seite
E. Gerinnungshemmende und thrombolytische Behandlung. Von R. GRoss 151
I. Blutveränderungen in der Thrombogenese und prophylaktisch-therapeutische Ansätze. 151
II. Antikoagulantien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
I. Kurze Übersicht der Blutgerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
2. Natürliche und künstliche Inhibitoren. Wirkungen und Nebenwirkungen . 155
a) Heparine, Heparinaide und ihre Antidote 155
b) Cumarine und Indandione 157
c) "Seltene Erden" . . . . . . . . . . . 159
d) Antidote. . . . . . . . . . . . . . . 159
3. Allgemeine Indikationen für die Behandlung mit Antikoagulantien 160
4. Allgemeine Kontraindikationen einer Behandlung mit Antikoagulantien 161
5. Auswahl, Dosierung, Überwachung . . . . . . . 161
III. Thrombolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
l. Kurze Übersicht der ]'ibrinolyse und Thrombolyse 165
2. Direkte und indirekte Thrombolytica. Wirkungen und Nebenwirkungen 166
a) Plasmin (Fibrinolysin) . . . . . . . . . . . . . . . 166
b) Andere (unmittelbar) thrombolytisch wirksame Enzyme . 167
c) Streptokinase . . . . . 167
d) Heparin und Heparinoidc . 168
e) Pyrogene ....... . 169
f) Nicotinsäure und Derivate . 169
g) Antidote. . . . . . . . . 170
3. Allgemeine Indikationen für die Behandlung mit Thrombolytica 170
4. Allgemeine Kontraindikationen einer Behandlung mit Thrombolytica 171
fi. Auswahl, Dosierung, Überwachung 172
IV. Klinische Anwendung und Ergebnisse. 174
I. Phlebothrombosen und Thrombophlebitiden 174
2. Thrombosen und Embolien im Lungenkreislauf 176
3. Thromboembolische Erkrankungen des Gehirns . 176
4. Herzfehler und Herzinfarkte . . . . . . . . . 177
5. Thrombosen und Embolien der großen peripheren Arterien . 179
6. Blutgerinnung und Fibrinolyse bei extrakorporalem Kreislauf mit Herz-Lungen-Maschinen 180
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
F. Möglichkeiten der künstlichen Kreislaufumleitung in der Chirurgie der großen Arterien. Von H. G. BoRST 188
I. Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
II. Methoden der künstlichen Blutumleitung . . . . . . . . . . . . . . 188
I. Arterio-arterielle Blutumleitung ohne Zuhilfenahme von Blutpumpen 188
a) Temporärer interner Shunt . . . . . . . . . . . . . . 188
b) Temporärer externer Shunt ............. . 189
c) Umwandlung des externen Shunt in ein permanentes Gefäß 190
2. Temporäre Blutumleitung mittels Pumpenkreislauf 191
a) Partielle arterio-arterielle Kreislaufumleitung 191
b) Veno-arterielle Umleitung des Gesamtkreislaufs. 192
c) Maßnahmen zum Schutz des Myokards 195
tx) Induzierter Herzstillstand . . . . 196
ß) Künstliche Coronarperfusion . . . 197
3. Kreislaufstillegung in tiefer Hypothermie. 198
III. Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . 200
l. Eingriffe an der Aorta ascendens . . . . 201
2. Eingriffe an den Kopfgefäßen und am Aortenbogen 204
3. Eingriffe an der thorakalen Aorta descendens . 205
4. Eingriffe an der thorako-abdominalen Aorta 208
Literatur .................... . 208