anxious kids

26 Pages·2015·2.5 MB·English

9/16/2015
ANXIOUS KIDS
A PRIMARY CARE APPROACH
‐MEDS AND MORE
Treating Childhood Anxiety Disorders
C. Allen Musil Jr MD
OBJECTIVES
1. List 3 classesof medication commonly 
prescribed to treat childhood anxiety.
2. List 2 appropriate reasons to initiate medication 
in an anxious child.
3. List 3 common side effects of SSRI treatment in 
children.
4. List two things a primary care provider can do 
when interacting with school systems, when 
treating a child/adolescent with school refusal 
2ndto anxiety.  
Measuring Outcomes Question:
–True Or False?
You are treating a 10‐year‐old child who refuses to 
attend school because of anxiety, has truancy 
charges filed, and is at risk of removal from parents 
and placement in a residential group home. 
Individual and family therapy is in place for the last 
6 months but there is little progress. Starting 
medication for anxiety is appropriate.
1
9/16/2015
Disclosure
• I am on the speaker panel for the drug 
company Novartis.  I will not be mentioning 
the Novartis schizophrenia medication during 
this presentation.      
Outline
• Definitions (DSM V)
• Approach
• Treatments
DEFINITIONS (adult)
• Anxietyis an unpleasant state of inner 
turmoil, often accompanied by nervous 
behavior, such as pacing back and forth, 
somatic complaintsand rumination. It is the 
subjective unpleasant feelings of dread over 
something unlikelyto happen, such as the 
feeling of imminent death
2
9/16/2015
DEFINITION
• Anxiety is not the same as fear, which is a 
response to a real or perceived immediate 
threat;whereas anxiety is the expectation of 
future threat
• Anxiety can be appropriate, but when it is too 
much and continues too long, the individual 
may suffer from an anxiety disorder.
DEFINITIONS
• Fear and anxiety can be differentiated in four domains: 
(1) duration of emotional experience, (2) temporal 
focus, (3) specificity of the threat, and (4) motivated 
direction. Fear is defined as short lived, present 
focused, geared towards a specific threat, and 
facilitating escape from threat; while anxiety is defined 
as long acting, future focused, broadly focused towards 
a diffuse threat, and promoting excessive caution while 
approaching a potential threat and interferes with 
constructive coping.
– Sylvers,et all, (2011) “Differences between trait fear and trait 
anxiety”, Clinical Psychology Review 31 (1): 122‐37
Working towards a DEFINITION of:
• Anxiety Disorders‐
–Most cases of anxiety are common, predictable, 
normal, a basic emotion
–Ongoing excessive worry, nervousness, and 
anxiety felt intensely and interfering‐could be a 
disorder
–Exaggerated and not appropriate for 
developmental age, pervasive, out of proportion 
to the situation at hand‐could be a disorder
3
9/16/2015
Working towards a DEFINITION of:
• ANXIETY DISORDERS  ‐
–DSM‐IV & V Core Anxiety Criteria
•Persistent worry or fear (a required time period)
•Significant distress with/without avoidance
•Interferes with and results in daily dysfunctionin 
school, play, home, work, social, developmental 
milestones
•Symptoms are time‐consuming
•Exclusion criteria (meds/substance, psychological effects, 
medical condition)
Epidemiology/ Prevalence
(HISTORICAL)
• General 
–Infant/toddler  100%
–Children 10%
–Adolescence 15%
–Adults 20%
• Females> Males (2:1)
• Genetic component
Rynnet al. 2011 (6‐18%)
“Laughing Tiger”
The Magic Years –Understanding and Handling the 
Problems of Early Childhood
Selma Fraiberg, SCRIBNER, 1957 (2008 edition with 
introduction by T. Berry BrazeltonMD)
Jan a 2 year and 8 month old female who “reforms 
laughing tiger”……”He doesn’t roar. He never scares 
children.  He doesn’t bite.  He just laughs.  He has to 
learn to mind.”
4
9/16/2015
Anxiety is Normal (100%)
“So there are no ways in which a child can avoid 
anxiety.  If we banished all the witches and 
ogres from his bed time stories and policed his 
daily life for every conceivable source of danger, 
he would still succeed in constructing his own 
imaginary monsters out of the conflicts  of his 
young life. We do not need to be alarmed about 
the presence of fears in the small child’s life if 
the child has the means to overcome them” 
(p.14)
There is a normal developmental 
process to early infant/toddler anxiety
• Protection moves from parent over time to 
child.   Each child’s reaction and defenses to 
anxiety and fear are specific to them.  The 
more a parent understands and fosters these 
specific abilities, the more a parent helps their 
child deal with the fear/anxiety process.  
Imagination!
• “Now there is one place where one can meet 
a ferocious beast on you own terms and leave 
victorious.  That place is the imagination.  It is 
a matter of individual taste and preference 
whether the beast should be slain, maimed, 
banished, or reformed, but no one needs to 
feel helpless in the presence of imaginary 
beast when the imagination offers such 
solutions.” (p. 17)
5
9/16/2015
J. AACAP (49):10 Oct 2010
Great Smoky Mountain Anxiety Study
• 1,420 participants from 11 counties in SW 
North Carolina
• 13 year study
• Ages 9 to 26
• Ended 2010
• Primary result= 1 in 5 met DSM IV criteria for 
anxiety disorder by early adulthood (age 26)
6
9/16/2015
Meta‐analysis Anxiety  Review 2011
• Costello EJ, et all. The developmental 
epidemiology of anxiety disorders: 
phenomenology, prevalence, and comorbidity.  
Anxiety Disorders Children Adolescent 2011: 
56‐75
Risk Factors for Anxiety Disorders
• Shyness‐temperament trait
• Early age significant medical disorder
• Family history
• Chaos
• Overprotection
– Connolly & Bernstein 2007
7
9/16/2015
What to look for:
• Repeated physical complaints‐headaches, 
stomachaches, dramatic presentations of pain
• Problems falling asleep and multiple awakenings
• Eating problems ‐too much or too little
• Avoidance
• Excessive need for reassurance
• Inattention/poor performance
• Outburst
• Dysfunction or lack of appropriate developmental steps
• Anxious parents
ANXIETY DISORDERS 
(FLAVORS)
DSM‐IV and V
• Separation anxiety disorder
• Selective mutism
• Specific phobia
• Social anxiety disorder (Social Phobia)
• Panic Disorder
• Agoraphobia
• Generalized anxiety disorder
Below got their own Chapter in DSM V
• Obsessive‐compulsive disorder
– Body Dysmorphic Disorder, Hoarding, Trichotillomania, Excoriating Disorder, OCD, others
• Posttraumatic stress disorder
– Reactive Attachment, Disinhibited social engagement, PTSD, Acute Stress , Adjustment, others
Separation Anxiety Disorder Criteria:
A,B,C,D
(MUST HAVE ALL 4 CRITERIA TO GIVE DIAGNOSIS) (DSM V)
• A. 
Developmentally inappropriate and excessive fear or anxiety concerning separation 
from those to whom the individual is attached, as evidenced by at least 3 of the following:
1. Recurrent excessive distress when anticipating or experiencing separationfrom home 
or from major attachment figures
2. Persistent and excessive worry about losingmajor attachment figures or about 
possible harm to them, such as illness, injury, disasters, or death
3. Persistent and excessive worry about experiencing an untoward event (i.e.. 
Kidnapping, etc.) that causes separation from a major attachment figure
4. Persistent reluctance or refusal to go out, away from home, to school, to work, or 
elsewhere because of fear of separation
5. Persistent and excessive fear of/or reluctance about being alone or without major 
attachment figures at home or in other settings
6. Persistent reluctance or refusal to sleep away from home or to go to sleep without 
being near a major attachment figure
7. Repeated nightmaresinvolving the theme of separation
8. Repeated complaints of physical symptoms (i.e.. headaches, stomachaches, etc.) 
when separation for major attachment figures occurs or is anticipated
8
9/16/2015
Separation Anxiety Disorder Criteria:
A,B,C,D
(MUST HAVE ALL 4 CRITERIA TO GIVE DIAGNOSIS) (DSM V)
• B.    Fear, anxiety, or  avoidance is persistent, 
lasting at least 4 weeks in children and 
adolescents and typically 6 months or more in 
adults
• C.   The disturbance causes clinically significant 
distress or impairmentin social, academic, 
occupational, or other important areas of 
functioning
• D.    The disturbance is not better explained by 
another mental disorder…….(psychosis, autism, delusional 
disorder, etc.……..)
Separation Anxiety Disorder
• Risk factors
–Precursor panic disorder, Social Phobia
–School refusal
–Often come from close‐knit protective families
–Parental factor
Selective Mutism
• Consistent failure to speak in specific social situations (in which 
there is an expectation for speaking, e. g., at school) despite 
speaking in other situations.
• The disturbance interferes with educational or occupational 
achievement or with social communication.
• The duration of the disturbance is at least 1 month (not limited to 
the first month of school).
• The failure to speak is not due to a lack of knowledge of, or comfort 
with, the spoken language required in the social situation.
• The disturbance is not better accounted for by a Communication 
Disorder (e. g., Stuttering) and does not occur exclusively in the 
course of a Pervasive Developmental Disorder, Schizophrenia, or 
other Psychotic Disorder.
9
9/16/2015
Specific Phobia
• Marked and persistent fear that is excessive or unreasonable, cued by the 
presence or anticipation of a specific object or situation (e.g., flying, heights, 
animals, receiving an injection, seeing blood).
• Exposure to the phobic stimulus almost invariably provokes an immediate anxiety 
response, which may take the form of a situationally bound or situationally 
predisposed Panic Attack.
– Note: In children, the anxiety may be expressed by crying, tantrums, freezing, or clinging.
• The person recognizes that the fear is excessive or unreasonable.
– Note: In children, this feature may be absent.
• The phobic situation(s) is avoided or else is endured with intense anxiety or 
distress.
• The avoidance, anxious anticipation, or distress in the feared situation(s) 
interferes significantly with the person's normal routine, occupational (or 
academic) functioning, or social activities or relationships, or there is marked 
distress about having the phobia.
• In individuals under age 18 years, the duration is at least 6 months
Social Anxiety Disorder (Social Phobia)
• High risk for depression
• High risk substance abuse
• High risk school refusal
Panic disorder
With/without  agoraphobia
• Understand the difference between anxiety 
disorder and panic disorder
• Can present as anger attacks
10