ANS Cardio

74 Pages·2007·0.36 MB·Portuguese

Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a
qualidade da assistência - Cardiologia
Região Metropolitana de São Paulo

Relatório final
PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS
Fundação Getúlio Vargas – Escola de Administração de Empresas – GV Saúde

Pesquisadores principais: Ana Maria Malik; Denise Schout
Pesquisadores associados: Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo,
Marly Mitiko Kawahara

São Paulo, Abril 2007
Índice

Resumo............................................................................................................................3

Introdução.......................................................................................................................4

Objetivos .......................................................................................................................24

Material e Métodos.......................................................................................................25

Resultados.....................................................................................................................39

Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa.......................51

Referência bibliográficas.............................................................................................55

Anexos.............................................................................................................................58

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Resumo

Na perspectiva de identificação de padrões assistenciais no setor de saúde suplementar,
o eixo metodológico do projeto foi desenvolvido de forma a descrever os itinerários
diagnósticos e terapêuticos para determinado sub-grupo de patologias marcadoras para o
processo assistencial e relevantes para o perfil de necessidades da população coberta
pela assistência suplementar. Foram selecionadas pela sua prevalência as doenças
isquêmicas do coração e, entre elas, o Infarto Agudo do Miocárdio como patologia
traçadora. A metodologia utilizada foi qualitativa, com aplicação de questionários semi-
estruturados a operadoras, médicos e pacientes por meio de entrevistas. Também foi
realizada análise de prontuários em prestadores hospitalares. Para selecionar os
prestadores, médicos e pacientes pesquisaram-se dois tipos de bancos de dados
secundários: base de dados de óbitos ocorridos no Município de São Paulo e banco de
dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo com as saídas hospitalares dos
prestadores privados (Boletim CIH). Cruzando-se essas bases foi extraída amostra de
pacientes internados com o diagnostico de Infarto Agudo do Miocárdio atendidos por
prestadores privados na região metropolitana de São Paulo para os anos de 2004 e 2005.
Foram revisados os prontuários médicos de amostra de pacientes em prestadores
escolhidos para caracterizar a assistência hospitalar nos casos de Infarto Agudo do
Miocárdio. Desta maneira, identificou-se padrões assistenciais para as patologias
selecionadas, formas de gestão das operadoras e quais os principais conflitos entre os
diversos atores no mercado suplementar de saúde da região metropolitana de São Paulo.

Unitermos: Planos de pré-pagamento em saúde. Setor privado. Administração de
serviços de saúde. Regulação pública. Integralidade da assistência. Linha de cuidado.
Pesquisa em serviços de saúde. Assistência médica. São Paulo.

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Introdução

A Constituição Federal de 1988 definiu os princípios de assistência à saúde pela
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Lei Orgânica de 1990, que se
propôs à universalidade, integralidade e eqüidade. O processo de regulamentação dos
Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde vem se desenrolando desde 1991
(portanto um ano depois do nascimento legal do SUS). Em função dele, o Congresso
Nacional aprovou a Lei 9656, em 03 de junho de 1998 (CARVALHO, 2003) e foi
criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2000. Com isto o tema
mercado privado de saúde foi introduzido na agenda governamental (BAHIA, 2001).
A lei 9.656/98 estabeleceu um novo patamar no processo de regulação;
entretanto há que se aprofundar a natureza dessa regulação, seus avanços e limites, a
dimensão da organização desse setor, o financiamento da oferta de serviços, as
modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações visando garantir
a assistência à saúde e a produção do cuidado. Desde o início da implantação da
regulamentação da assistência médica supletiva no país começaram a ser levantadas
questões referentes a sua qualidade, ao seu financiamento e ao real fundamento para sua
existência. Pode-se dizer que os setores, público e privado, sempre olharam um para o
outro com grande desconfiança, acusando-se mutuamente de oferecer serviços de baixa
qualidade e de realizar procedimentos desnecessários, utilizando sem necessidade
recursos limitados. Uma das premissas com as quais se tem lidado é a necessidade de
melhor controle da utilização de recursos pelo setor privado, tendo como objetivo o
resultado financeiro, eventualmente levando ao racionamento no acesso aos
procedimentos, mais do que a sua racionalização. Para a superação desse cenário
impõe-se um novo referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a
promoção e a recuperação da saúde (MALTA, 2004).
Assim, é de extrema relevância abordar a assistência de forma integrada,
articulando-se todos os passos na produção do cuidado e no restabelecimento da saúde.
A proposta do presente estudo é mapear a integralidade da assistência pelo
acompanhamento da linha do cuidado (projeto terapêutico instituído), como mecanismo
adequado para a análise do usuário no seu "percurso assistencial", buscando elementos
que revelem com mais clareza a assistência prestada, as interações ocorridas entre o
usuário, o prestador e a operadora.
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Olhando para o mercado em saúde no país, considerando seus participantes (os
prestadores individuais e organizacionais, o governo, os fornecedores, os financiadores,
as operadoras, a academia e os usuários), é possível perceber uma condição de
assimetria de informação. Não se trata de dizer que a posição de um dos atores é mais
correta que a do outro, mas sim de reconhecer que, de seus loci institucionais diferentes,
eles têm visões de mundo e objetivos distintos. Assim, é de se esperar que os
financiadores (no caso as empresas que compram os serviços das operadoras) olhem
para suas limitações orçamentárias concretas, quando tomam decisões sobre acesso e/ou
formas de financiamento. Não surpreende que os prestadores de assistência (clínicas,
hospitais e serviços de apoio) considerem seus custos e sua receita em relação aos
diferentes procedimentos que realizam. Parece normal que os profissionais envolvidos
diretamente na assistência direta se preocupem com a qualidade da sua atividade, que os
fornecedores de equipamentos se interessem pela realização de procedimentos
diagnósticos e de terapêutica e realizem estudos que justifiquem sua utilização. Da
mesma forma, as operadoras, que atuam como intermediários entre os financiadores e os
prestadores de serviços, queiram defender suas margens de ganho. Finalmente, é
esperado que os fornecedores de serviços de consultoria se esforcem para convencer os
seus clientes do acerto de suas sugestões e que os fornecedores de medicamentos
continuem a testar novas drogas em nome da busca constante de cada vez mais saúde e
bem estar dos seus usuários.
Quanto à academia, por um lado vem desenvolvendo estudos no sentido de
descobrir, disseminar e/ou justificar diretrizes de cuidados mais eficazes em relação a
cada uma das afecções sobre as quais se debruça, em nome da qualidade na assistência.
Por outro, muito mais raramente, busca estabelecer protocolos para levantamento de
custos e mudanças na cultura dos profissionais, ou ainda desenvolver pesquisas para
analisar o que ocorre nos serviços, tendo em vista seu aprimoramento, pois muito
recentemente passou a considerar este como um de seus papéis. O governo brasileiro
tem como um dos seus objetivos a universalização do acesso, de maneira a implantar
definitivamente o SUS. Uma de suas responsabilidades é o controle da qualidade
daquilo que é oferecido à população, seja com financiamento público seja privado.
Quanto aos usuários, eles têm seus interesses próprios, entre os quais está, no mínimo, o
acesso àquilo que consideram como satisfação de suas demandas, que podem ou não ser
definidas como necessidades.
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Esses referenciais visam à garantia do acesso aos cuidados necessários, o
vínculo, a responsabilização por parte da operadora e dos produtores de serviços, para
com o usuário, a integralidade da assistência e o monitoramento contínuo dos resultados
alcançados, por um processo de trabalho cuidador, e não por uma lógica indutora de
consumo (MYNAIO, 1993).
Torna-se um desafio para a saúde suplementar incorporar em seu processo
assistencial os debates colocados no processo de trabalho, estabelecendo novas
vertentes analíticas para avaliar a eficácia e a efetividade do seu papel na prestação de
atenção à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem se proposto a
discutir novos mecanismos de macro e especialmente de micro-regulação e apontar para
o estabelecimento de novos formatos de intervenção (MALTA, 2004). A principio, a
principal preocupação dos estudos realizados ou financiados pela ANS era a
caracterização do setor de saúde suplementar (segmentação): características de cada
operadora e nichos de mercado explorados por cada uma delas. (ANS, 2005).
Outros estudos promovidos pela ANS (Modelos Assistenciais e Mecanismos de
Regulação) sugerem que a regulação assistencial da saúde suplementar tem grande
impacto no resultado final do serviço prestado (o atendimento das necessidades da
população beneficiária, de forma integral, resolutiva e com a qualidade necessária). À
partir dessa premissa, a Agência pretende realizar mudanças nos modelos assistenciais e
nos processos de gestão das operadoras, para torná-los produtores de saúde inseridos no
contexto do Sistema de Saúde brasileiro (ANS, 2005).
Embora esta ainda não seja uma prática comum, as operadoras podem ser
entendidas como gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou seja, podem estabelecer
ações mais abrangentes, considerando a saúde como um todo, implicando não só a
promoção da saúde e a prevenção da doença, mas também a garantia do acesso e a
qualidade da assistência ofertada. Visando à garantia dessas práticas pelas operadoras, o
Estado precisa intervir na regulação operativa, regulando a relação entre operadora,
prestadores de serviços e beneficiários. A regulação do Estado nesse nível deverá ser
precedida por um processo de apreensão dessa dimensão, compreendendo como esses
mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano.
A compreensão e a regulação da assistência supletiva deve considerar as
experiências e modelagens produzidas no setor público, com o objetivo de compará-las
e assim estabelecer novos conhecimentos.
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Formas Atuais de Financiamento

A nova dinâmica social, produzida pela legislação vigente, trouxe à tona a falsa
estabilidade e o forte caráter fetichista existentes na chamada ‘assistência à saúde’ dos
planos privados, que enfatizam a assistência curativa. Este setor mergulhou numa
agenda de conflitos e reclamos relativos às disputas de interesses entre os diferentes
atores. Este cenário está hoje muito influenciado pela mobilização social, que passou a
exigir outro tratamento para a questão do sistema privado de atenção à saúde. (ACIOLE
et al., 2003).
Nesse contexto, é fundamental perceber que o modelo de atenção à saúde está
centrado na produção de procedimentos profissionais. Vale ressaltar que a forma de
financiamento no setor saúde, seja ele público ou privado, reforça esse modelo, uma vez
que remunera por procedimento, tipicamente no modelo fee for service. No setor
privado, este quadro é agravado pela utilização de uma tabela de pagamentos que
privilegia os procedimentos cirúrgicos. Essa conformação valoriza aqueles invasivos,
com utilização de equipamentos e materiais de alto custo. Portanto, o conjunto das
intervenções médicas ocupa um lugar central e estratégico entre os atos de cuidar, na
modelagem assistencial que atualmente predomina no setor suplementar.
Em relatório de pesquisa recentemente publicado (ANS, 2005), as operadoras
estudadas exercem pouco ou nenhum controle sobre as atividades dos profissionais,
notadamente nas linhas de cuidado investigadas (cardiologia e materno-infantil),
ficando as ações empreendidas essencialmente sob responsabilidade do médico
assistente.

Agentes do Sistema de Saúde Suplementar

A regulação pública dos planos privados de saúde busca a construção de novas
relações de compartilhamento de riscos envolvidos na prestação de assistência à saúde
entre Estado, operadoras de saúde, prestadores de serviço saúde, fornecedores, empresas
empregadoras e usuários. É necessário aperfeiçoar os instrumentos já implantados,
ampliar a sua efetividade e proceder aos ajustes decorrentes dos impactos do processo
na organização e gerenciamento do sistema, de forma a garantir uma melhoria constante
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e sustentável na assistência à saúde dos usuários, ressaltando que a expansão do setor é
requisito indispensável para sua viabilidade futura (BAHIA, 2001).

Operadoras de Planos de Saúde:

Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e entidades que
atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos consumidores os planos de
assistência à saúde. Na visão empreendedora, ao longo do seu processo de evolução, as
operadoras de planos de saúde prestaram um grande serviço à população brasileira,
permitindo o seu acesso aos serviços de saúde, uma vez que cobriram uma fatia do
espaço deixado pela ineficiência, pela ausência efetiva de determinação política e pela
incapacidade de financiamento do setor público.
Na região sudeste, no início dos anos 80, havia cerca de 15 milhões de clientes
dos planos de saúde (exceto os de planos próprios), registrados pela Associação
Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e pela Federação das Unimeds. Esse
número revela a persistência e a consolidação das empresas de planos de saúde como
alternativa assistencial para os trabalhadores especializados dessa região (SILVA,
2003).
De um setor que atuava livremente sem qualquer interferência governamental,
exceto pelos incentivos dados pela compra de serviços pela Previdência Social e pela
renúncia fiscal das pessoas físicas e empresas que adquirem planos de saúde, a
regulação criou fortes barreiras à entrada e saída das empresas, retirando do mercado
cerca de 2.716 operadoras no período 2000 a junho de 2003. Em junho de 2003, 2.313
operadoras permaneciam ativas, porém, o mercado apresentava-se com uma dinâmica
de oligopólio, pois, 3,3% das operadoras detinham 52% dos beneficiários (NITÃO,
2004). Além disso, a regulamentação aumentou o acirramento da concorrência entre as
empresas do setor, pois as novas regras nivelaram os planos de saúde e trouxeram
maiores garantias assistenciais para os beneficiários (SILVA, 2003).
O número de beneficiários de planos de saúde permanece estável se
compararmos o número captado no cadastro de beneficiários da ANS (36,7 milhões) em
2003, com o suplemento saúde da pesquisa PNAD/IBGE, realizada em 1998 (38,7
milhões). Nesse período, os consumidores representaram o elo mais vulnerável, com
pouco controle sobre o acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência
prestada.
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Respaldadas pela ótica dos direitos dos consumidores e defesa da autonomia
médica, as políticas governamentais se direcionam para também garantir os interesses
dos clientes dos planos, impedindo as restrições ao atendimento e, portanto, a negação
da utilização de procedimentos. As ações geradas por essa política diferem do controle
da seleção de riscos, que é até aceita pelos consumidores, desde que incluída com
clareza nos contratos (BAHIA, 2001).

Poder Público:

O Estado Brasileiro esteve afastado por muito tempo do seu papel regulador nas
atividades iniciais da saúde suplementar, devido ao seu envolvimento na evolução da
reforma do Sistema Público de Saúde.. Outro problema, pelo pouco desenvolvimento do
setor de saúde suplementar entre as políticas públicas do setor, é que os processos, as
informações, a análise econômica e, em especial, os resultados da qualidade da
assistência prestada eram muito pouco conhecidos pelo Ministério da Saúde (MS).
Dessa forma, uma grande parcela da base de dados e das informações do setor de saúde
no Brasil, até 2007, contemplam apenas os números e as correspondentes análises dos
serviços realizados pelo setor público, desconsiderando a situação e os resultados das
ações de saúde que são prestadas a aproximadamente um quarto da população brasileira
(NITÃO, 2004).
Os embates sobre a regulamentação pública se estenderam para dentro do
aparelho do Estado: enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação
governamental de menor intensidade apor meio da SUSEP, onde o centro era a
regulação econômica e financeira, o MS defendia uma ação mais efetiva do Estado,
colocando a regulação também sobre o aspecto assistencial. O modelo da regulação
bipartite, feita pela SUSEP e pelo MS, se arrastou até a criação da ANS, como um órgão
regulador único, saindo vitoriosa a tese do Ministério da Saúde (MALTA, 2004). A
Agência de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com autonomia orçamentária e
decisória e se assemelha às demais agências reguladoras quanto à estrutura
organizacional e autonomia (MALTA, 2004).

Prestadores de Serviços:

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Atendidos nos seus interesses mais imediatos, notadamente pela progressiva
redução no número dos pacientes particulares (chamados out of pocket) e pela crescente
deterioração do seu relacionamento com a área pública, os prestadores de serviços
médicos buscaram compor uma associação forte e firme com as operadoras de planos de
saúde. Pesquisa desenvolvida pela Escola Nacional de Saúde Pública em 1995 aponta
que 75% a 90% dos médicos declararam depender diretamente dos convênios para
manter suas atividades em consultório (NITÃO, 2004).
É importante observar que nos contratos entre operadoras de planos de saúde e
prestadores de serviços os aspectos de qualidade assistencial não são o foco principal da
relação. O maior determinante sempre foi a capacidade de vendas que o credenciamento
de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde e,
especialmente, a sua tabela de preços.
Por outro lado, a adoção do credenciamento dos mesmos provedores de serviços
como estratégia para a organização das sub-redes, para cada tipo de plano, tem como
conseqüência uma homogeneização dos produtos, determinada, na prática, pelos
provedores de serviços e não pelas operadoras.

Fornecedores:

Com base nas informações do Sistema de Informações de Produtos da ANS, o
poder dos fornecedores é maior nos planos individuais e nos coletivos por adesão do
que nos coletivos com patrocínio (nos quais o empregador arca com parcela ou com a
integralidade do pagamento dos custos do benefício). Ou seja, quanto mais livre a
utilização dos serviços maior o custo assistencial. O sistema de informações, no entanto,
não permite identificar o poder dos fornecedores em relação ao tipo de rede, se
contratada, terceirizada ou própria. O estímulo à formalização de contratos dos serviços
profissionais, da rede de diagnose e terapia e hospitalares aponta que os fornecedores
terão seu poder ampliado com a regulação da sua relação com as empresas, o que
contribuirá para o aperfeiçoamento da estruturação do setor, ao mesmo tempo em que
exigirá o desenvolvimento de novas habilidades gerenciais das empresas para mantê-las
lucrativas (NITÃO, 2004).

Organização da Categoria Médica

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