Table Of Content

Caja torácica XIII Capítulo 71: Esqueleto del tórax 827 Capítulo 72: Articulaciones del tórax 833 Capítulo 73: Tórax osteocartilaginoso en general 837 Capítulo 74: Músculos del tórax 842 Capítulo 75: Diafragma 845 Véase Guía topográfica: Tórax 71 Esqueleto del tórax CAJA TORÁCICA Inmediatamente por encima de la unión del cuerpo con la apófisis xifoides existe una depresión cóncava hacia adelante, la Se denomina caja torácica a la formación osteocartilagino- fosita supraxifoidea. sa que contiene los pulmones, el corazón y los demás órganos Las líneas transversales representan las soldaduras de las di- mediastinales. versas piezas, esternebras, que constituyen el esternón primi- Está formada: tivo. – En la línea mediana posterior, por las doce vértebras torá- Cara posterior cicas. En conjunto es cóncavo hacia atrás (fig. 71-1). Las líneas – En la línea mediana anterior, por un hueso único: el ester- transversales son menos marcadas que en la cara anterior. A nivel nón. del manubrio existen rugosidades que representan la inserción – Lateralmente, por doce arcos de cada lado formados por las de músculos infrahioideos y de ligamentos. costillas ylos cartílagos costales correspondientes. Bordes Las vértebras torácicas se han estudiado en el capítulo “Esqueleto de la columna vertebral”. Los bordes derecho e izquierdo son semejantes (fig. 71-2). Sinuosos, configurados en forma de S itálica, cada borde presenta: ESTERNÓN – Escotaduras (incisuras) costales, en número de siete, donde se articulan los seis primeros cartílagos costales y, en la sép- El esternón es un hueso impar, mediano y simétrico. Es un tima escotadura, el arco costal. Se encuentran situadas lateral- hueso plano situado en la parte anterior del tórax, entre los car- mente a las líneas transversales del cuerpo del esternón. tílagos costales derecho e izquierdo. – Escotaduras intercostales (intercondrales), no articulares, en número de seis, que corresponden a los espacios intercostales. Posición Extremidad superior Su borde superior es más ancho que su extremo inferior. Está marcada por una depresión, la escotadura (incisura) Es convexo hacia anterior, donde presenta líneas transversa- yugular, cóncava hacia arriba, regular y roma (figs. 71-1 y71- les marcadas. 2). A cada lado de esta depresión hay dos superficies articulares, las escotaduras (incisuras) claviculares, cóncavas en sentido Descripción transversal y ligeramente convexas en sentido anteroposterior, destinadas a articularse con la extremidad esternal (medial) de El hueso mide de 15 a 20 cm de longitud en el adulto. En cada clavícula. Inmediatamente medial a ellas, el hueso presen- cuanto a su espesor, disminuye en forma gradual de arriba hacia ta un relieve para las inserciones esternales del músculo esterno- abajo. Está constituido por tres segmentos: cleidomastoideo. – Superior, que recibe el nombre de manubrio. Extremidad inferior – Medio,elcuerpo. El proceso [apófisis]xifoides puede ser óseo o cartilagino- – Inferior, que forma el extremo en punta, denominado proceso (figs. 71-1 y71-2). Su longitud y forma son muy variables: so [apófisis]xifoides. puede ser triangular, oval, afilada, bífida y hasta perforada en su base, desviada hacia adelante, atrás o lateralmente. Estas piezas habitualmente están soldadas en el adulto, y se describen en el esternón: dos caras, anterior y posterior; dos bordes, derecho e izquierdo; dos extremidades, superior e Estructura inferior. Es un hueso plano. Está constituido por dos láminas delgadas de hueso compacto que encierran una capa de hueso esponjoso, Cara anterior donde numerosas trabéculas conforman celdas particularmente Se caracteriza por una serie de líneas transversales para- ricas en médula ósea. En el ser vivo esta puede extraerse con fa- lelas que van de un borde del hueso al otro (fig. 71-1). La línea cilidad mediante una punción esternal, por ejemplo, para exa- más neta separa el manubrio del cuerpo y forma un ángulo sa- minarla en el microscopio y obtener la fórmula del “mielograma”. liente hacia adelante: el ángulo del esternón [de Louis], que Por su solidez, el esternón resiste bastante bien los traumatismos puede palparse bajo la piel. debido a la elasticidad general del esqueleto del tórax. 828 Caja torácica Escotadura Escotadura (incisura) Manubrio Escotadura (incisura) yugular clavicular (incisura) Escotadura clavicular (incisura) clavicular 1.ª escotadura (incisura) costal Sínfisis 2.ª escotadura manubrioesternal (incisura) costal Escotadura intercostal 3.ª escotadura Cuerpo (incisura) costal Escotadura 4.ª escotadura intercostal (incisura) costal 5.ª escotadura (incisura) costal 6.ª escotadura Fosita (incisura) costal supraxifoidea Proceso 7.ª escotadura [apófisis] xifoides (incisura) costal Sínfisis xifoesternal Fig. 71-1. Esternón, cara anterior a la izquierda y cara posterior a la derecha. Anatomía de superficie La sección vertical o transversal del esternón (esternotomía) se utiliza en cirugía para abordar el mediastino anterior, en par- El esternón es un hueso muy superficial que se puede distin- ticular: el timo o sus restos, el corazón o los grandes vasos. Esta guir y palpar en toda su longitud. El ángulo esternal marca la sección siempre es hemorrágica. En su cierre se utilizan los pla- unión entre el manubrio y el cuerpo. Está situado a la altura de nos fibrosos que se entrecruzan sobre la cara anterior del ester- los segundos cartílagos costales de cada lado. Es útil como nón (inserciones de los músculos pectorales mayores). reparo para contar las costillas mediante la palpación. Un plano horizontal tangente al borde superior del hueso se proyecta en la columna vertebral a la altura de la 2.ª vértebra Desarrollo torácica. Un plano horizontal que pase por la punta de la apófisis El modelo cartilaginoso inicial del esternón está constituido xifoides se proyecta, por lo general, a la altura del disco interver- por dos tallos que se sueldan rápidamente entre sí. En el cartíla- tebral que separa la 10.ª vértebra torácica de la 11.ª. go así formado aparecen: – Un punto óseo para el manubrio. – Ocho puntos de osificación para el cuerpo que, desarrollándo- Escotadura se, constituyen las esternebras. clavicular 1.ª escotadura – Un punto para la apófisis xifoides, de aparición más tardía. costal Manubrio La fusión de las esternebras se efectúa de manera progresiva 2.ª escotadura costal Ángulo a partir de los 3 años. La fusión del manubrio con el cuerpo no se esternal completa hasta los 20 o 25 años. En cuanto a la apófisis xifoides, permanece mucho tiempo independiente. 3.ª escotadura costal Anomalías Cuerpo Las anomalías de desarrollo se producen sobre todo en la 4.ª escotadura costal parte inferior del hueso y pueden llevar a la deformación de- nominada “tórax en embudo”, en la cual la extremidad inferior 5.ª escotadura costal se aproxima a la cara anterior de la columna vertebral, o bien 6.ª escotadura costal el “tórax en carena” o “en quilla”, caracterizado por su saliente 7.ª escotadura costal anterior. Proceso [apófisis] xifoides COSTILLAS Fig. 71-2. Esternón, vista lateral derecha. Las costillas son huesos planos, de forma alargada. Se las compara con arcos (arcos costales) tendidos desde la columna Esqueleto del tórax 829 Cabeza Cuerpo de la costilla Borde superior Cuello de la costilla Tubérculo Cara medial Extremidad Borde inferior Ángulo de la costilla anterior Surco de la costilla Cabeza Cuello de Borde superior Cuerpo de la costilla Cara lateral la costilla Tubérculo Ángulo de la costilla Borde inferior Extremidad anterior Fig. 71-3. Quinta costilla derecha, vista por su cara medial (arriba) y por su cara lateral (abajo). vertebral, atrás, hacia el esternón, adelante, al cual están unidas Posición por intermedio de los cartílagos costales. Existen doce costillas de cada lado del tórax: las siete pri- La cara convexa es lateral. El borde más agudo o cortante meras son las costillas verdaderas, cada una articulada hacia (surco costal) es inferior. La cabeza se orienta hacia posterior. adelante con el esternón por intermedio de un cartílago costal que le es propio. La 8.ª, la 9.ª y la 10.ª costilla se encuentran Descripción unidas en forma indirecta, a través de sus cartílagos, a un car- tílago común que se articula con el esternón; se las denomina Las costillas no son rectilíneas ni horizontales (figs. 71-3 y71-4). costillas falsas. La 11.ª y la 12.ª costilla también forman parte Configuran una larga convexidad, posterior, lateral y luego anterior. de las costillas falsas, pero son libres en su extremo anterior, sin Su dirección general es oblicua hacia abajo y adelante. El “ángulo ningún contacto con el esternón: son, por lo tanto, las costillas costovertebral”, abierto hacia abajo, es tanto más agudo cuanto más flotantes. inferior es la costilla. Articulada con el cuerpo vertebral por medio Las costillas tienen longitudes diferentes que aumentan de la de la cabeza, la costilla se dirige oblicuamente hacia lateral y hacia 1.ª a la 7.ª para disminuir luego. Su ancho también varía igual: la atrás. Luego, por su cuello, se une a la apófisis transversa vertebral, más ancha suele ser la 6.ª o la 8.ª. con la que se articula por su tubérculo. De allí se dirige lateralmente formando el ángulo costal posterior (ángulo de la costilla), a partir del cual se establece la curvatura de enrollamiento. Esta curvatura lleva a la costilla primero en sentido lateral, luego hacia adelante, y por último, medialmente: aquí se ubica el ángulo anterior, mucho menos marcado que el posterior. Cabeza Cuello Si se coloca una costilla sobre un plano horizontal, no se apoya Carilla articular del tubérculo sino por su parte media y por una de sus extremidades; esta es la curvatura de torsión, que lleva la extremidad posterior de la costilla hacia arriba y atrás, mientras que su extremidad anterior Borde inferior se dirige hacia abajo y medialmente. Por último, se distingue una curvatura en el eje longitudinal, de manera que la cara superficial (convexa) está orientada hacia abajo y atrás en su parte posterior, pero hacia arriba y adelante en su parte anterior. Cara Toda costilla presenta para su estudio: Borde superior lateral – Una extremidad posterior, que comprende: la cabeza, el cuello y el tubérculo. – Un cuerpo o parte media. – Una extremidad anterior (figs. 71-3 a71-5). Cabeza Fig. 71-4. Quinta costilla derecha, vista posterior. La cabeza de la costilla se articula con los cuerpos vertebrales correspondientes mediante la carilla articular, que presenta 830 Caja torácica Cuello Tubérculo Ángulo Cabeza Surco de Rugosidad para la inserción del la costilla ligamento costotransverso lateral Carilla articular del Borde inferior tubérculo de la costilla Fig. 71-5. Extremidad posterior de la quinta costilla, vista inferior. dos superficies, una superior y la otra inferior, separadas por la Estructura cresta de la cabeza de la costilla. Esta cresta es horizontal, re- dondeada, rugosa; su vértice corresponde al disco intervertebral Las costillas tienen una envoltura de hueso compacto que ro- y proporciona inserción a un ligamento. dea a una capa más o menos gruesa de hueso esponjoso. Este se organiza en trabéculas bajo el efecto de las inserciones musculares Cuello y por las presiones sufridas contra la columna vertebral. Las costillas son sólidas y elásticas. Sus fracturas resultan, sin El cuello de la costilla es la porción intermedia entre la cabeza y embargo, bastante frecuentes: son benignas cuando afectan a el tubérculo. Es aplastado de adelante hacia atrás. Se dirige en sen- una o dos costillas y más graves cuando son múltiples o bila- tido lateral y hacia atrás, más o menos horizontal, o hacia abajo a terales, pues comprometen la solidez del conjunto de la caja partir de la 5.ª costilla. Su cara anterior o medial es lisa y está orien- torácica. tada hacia el interior del tórax. Su cara posterior o lateral es rugosa frente a la vértebra a la cual está unida por ligamentos. El borde Anatomía de superficie superior es rugoso y cortante; el inferior es más redondeado. Esta varía mucho según la cara del tórax que se considere, Tub érculo pero en general la cara lateral de las costillas es palpable y per- El tubérculo de la costilla se articula con el proceso [apófisis] ceptible en numerosos puntos: la cara anterior del tórax, la cara transverso de la vértebra correspondiente. Presenta una super- lateral, excepto arriba, y la cara posterior, salvo en la región esca- ficie articular, separada a veces del cuello por un surco más o pular. A pesar de los músculos que las cubren, las costillas pal- menos marcado. pables son las relaciones y puntos de referencia de los órganos intratorácicos (topografía toracopleuropulmonar y cardíaca). Cuerpo Fuertemente aplanado en sentido transversal, es alargado, Desarrollo curvado tal como se ha descrito. En el cuerpo se observan: El modelo cartilaginoso primitivo de cada costilla comienza su – Una cara lateral, convexa, lisa a pesar de las numerosas inser- osificación a partir de un punto óseo primitivo (40 a 50 días de la ciones musculares (músculos de la caja torácica, de la escápula vida fetal) que progresa con gran rapidez, y de tres puntos com- y de la pared abdominal). plementarios (tubérculo, cara articular de este tubérculo y caras – Una cara medial, cóncava hacia el interior de la caja toráci- articulares de la cabeza). Estos puntos aparecen entre los 10 y los 20 ca. Su altura varía según el desarrollo del surco costal [canal años y se sueldan al resto del hueso entre los 16 y los 25 años. costal], que se sitúa en su parte inferior. Allí es donde esta cara encuentra al borde inferior de la costilla. Variaciones – Un borde superior, redondeado y liso. – Un borde inferior, delgado y cortante, limita lateralmente el Son bastante frecuentes, por lo cual conviene conocerlas. En surco costal. Este surco está formado a expensas del borde in- general corresponden a anomalías por exceso, caracterizadas ferior y de la cara medial de la costilla. Es la parte más importante por la existencia de costillas supernumerarias en la parte su- del cuerpo. Es muy pronunciado en la parte media del hueso y perior o inferior del tórax. se borra hacia atrás y hacia adelante. Su borde medial está mal delimitado, es más alto que su borde lateral, siempre saliente, Costillas cervicales que corresponde al borde inferior de la costilla. En él se alojan el Se denomina costilla cervical a toda formación ósea que po- paquete vasculonervioso intercostal y los músculos intercostales sea los caracteres ontogénicos y de forma costales, pero articu- que se insertan en los bordes de este surco. lada con una vértebra cervical (Gómez Oliveros). En caso de que existan, están situadas por encima de la abertura superior del tó- Extremidad anterior rax, articuladas a la 7.ª vértebra cervical y, menos frecuentemen- Proporciona inserción al cartílago costal por una superficie te, a la 6.ª. Raras veces se presentan como costillas cervicales ovalada más o menos deprimida. completas, uniendo la vértebra cervical al esternón. Con mucha Esqueleto del tórax 831 más frecuencia son incompletas. Se han descrito todos los tipos media por el tubérculo del músculo escaleno intermedios, desde la simple hipertrofia ósea del tubérculo an- anterior [de Lisfranc]. Delante de él, en el hueso, se terior del proceso [apófisis]transverso de la vértebra hasta una aplica la vena subclavia. Detrás del tubérculo del lámina ósea aplanada, terminada adelante por un ligamento que escaleno anterior, un surco marca el pasaje de la la une a la 1.ª costilla o al esternón (fig. 71-6). arteria subclavia y del tronco inferior del ple- Su interés radica en las molestias que pueden ocasionar xo braquial. Más adelante y en sentido medial se si comprometen los vasos de la base del cuello (arteria sub- comprueba una rugosidad para el ligamento costo- clavia) o las raíces del plexo braquial, originando dolores y clavicular; entre esta y el tubérculo puede observar- alteraciones diversos. Se las ve muy bien en las radiografías se una superficie lisa que señala el pasaje de la vena anteroposteriores. subclavia. – La cara inferior es lisa; se aplica sobre la membrana Costillas lumbares suprapleural. D. Los bordes son delgados y cortantes. El borde medial está Estas prolongan más o menos uno de los procesos [apófisis] en contacto con la membrana suprapleural. El borde late- costales de la 1.ª vértebra lumbar o, con menor frecuencia de la ral proporciona inserción al músculo intercostal externo. 2.ª o de la 3.ª. Antes de afirmar su existencia en una radiografía, es E. La extremidad anterior es gruesa e irregular. Da inser- necesario contar cuidadosamente todas las costillas suprayacen- ción al 1.er cartílago costal y al ligamento costoclavicular, tes y las vértebras subyacentes, puesto que la 12.ª costilla a veces arriba. está muy atrofiada y reducida a algunos centímetros, lo que es causa de error diagnóstico. Relaciones La 1.ª costilla es profunda. Está oculta bajo los músculos tra- CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE CIERTAS pecio y elevador de la escápula, posterolateralmente por la re- COSTILLAS gión supraescapular (Mallet Guy y Desjacques) y arriba por los elementos de la fosa supraclavicular, teniendo por delante la cla- La 1.ª, la 2.ª, la 11.ª y la 12.ª costilla difieren netamente del vícula y los grandes vasos; es prácticamente imposible palparla, modelo costal general, por lo que es necesario describirlas por excepto en los sujetos muy delgados y longilíneos. separado. En las radiografías de la abertura superior del tórax aparece casi vertical: sus extremidades están separadas, por lo menos, por la altura de dos vértebras. Primera costilla La 1.ª costilla constituye un elemento esencial en la suspen- sión de la membrana pleural y del vértice pulmonar. Por eso in- Posición teresa a los cirujanos torácicos (toracoplastias), quienes suelen Arriba, la cara que posee un tubérculo interpuesto entre abordarla por la vía posterior, de abajo hacia arriba, después de dos surcos marcados; medialmente, el borde cóncavo; atrás, la la resección de la 4.ª, 3.ª y 2.ª costilla. extremidad que presenta una superficie articular convexa (fig. Constituye también una referencia importante cuando hay 71-7). que abordar (por vía posterior) la arteria subclavia o el ganglio Su interés es esencialmente topográfico: situada en la unión cervicotorácico, los que se exponen, así como los ligamentos, de las regiones cervical y torácica, contribuye a la constitución previa resección de la 2.ª y de la 1.ª costilla (Suárez y Ruiz Liard). de la abertura superior del tórax y contrae relaciones con los elementos vasculonerviosos de la base del cuello. Descripción Es una costilla plana, no torcida sobre su eje, cuya cara superior mira hacia arriba, adelante y algo lateralmente. Solo la curvatura de enrollamiento está bien marcada. Es mucho más cóncava en su parte posterior y medial que en su parte anterior. Es también una costilla corta, que se inscribe en la concavi- dad de la curvatura de la 2.ª costilla, a la cual no sobrepasa. A. La cabeza es pequeña, con una sola superficie en la carilla articular (contacta solo con la 1.ª vértebra torácica). B. El cuello es delgado, casi horizontal y transversal. Adelante y medialmente está separado de la membrana suprapleural por la fosa suprarretropleural (relaciones con el ganglio cervicotorácico del tronco simpático y los ramos anterio- res de C8 y T1, del plexo braquial). C. El cuerpo presenta una cara superior y una cara inferior: – La cara superior puede dividirse en una porción posterior muscular, donde se insertan los múscu- Fig. 71-6. Radiografía anteroposterior de la columna cervical los serrato posterior y superior, y serrato anterior, ilio- y extremo superior del tórax que muestra una costilla costal, escalenos medio y posterior. Y una porción cervical bilateral. anterior vascular que está levantada en su parte 832 Caja torácica Tubérculo También es posible palparla en la fosa axilar. Su borde superior marca el límite inferior de la membrana suprapleural. Se articula adelante con el esternón, por el 2.º cartílago costal, a nivel del ángulo del esternón. Cabeza Undécima y duodécima costilla Borde medial Estas son las costillas flotantes (11.ª, 12.ª), articuladas con una sola vértebra y libres de toda inserción cartilaginosa o es- quelética adelante. Su cabeza presenta una sola superficie en la Tubérculo del m. carilla articular. Falta el tubérculo costal, puesto que aquí no exis- escaleno anterior te articulación costotransversa. Son relativamente superficiales en la región posterior, don- Inserción del de marcan la parte inferior del tórax. En sentido más lateral se lig. costoclavicular profundizan en los músculos de la región toracolumbar (vía de Extremidad anterior acceso del riñón). CARTÍLAGOS COSTALES Fig. 71-7. Primera costilla derecha, vista superior. Prolongan las diez primeras costillas hasta el esternón (fig. 73-1). Los siete primeros son diferentes entre sí: el 8.º, 9.º y 10.º se unen al 7.º para formar el arco costal (fig. 73-1). Segunda costilla Su aspecto es más similar al de la costilla “tipo”; no obstante, Descripción es más aplanada, menos torcida sobre su eje y también bastante Se distinguen: más corta (fig. 71-8). Sus caras son: superolateral (con las inserciones de los músculos escaleno posterior y serrato anterior, lo – Una cara anterior, sobre la que se insertan músculos toráci- que determina una tuberosidad, e inferomedial, apoyada sobre cos (pectoral mayor) o abdominales (recto del abdomen). la membrana suprapleural. – Una cara posterior, que mira al interior del tórax. Es más superficial que la 1.ª costilla, sobre todo por adelante, – Dos bordes, superior e inferior; en ellos se insertan la mem- donde se la percibe fácilmente bajo el músculo pectoral mayor. brana intercostal externa y el músculo intercostal interno. Estos bordes prolongan los bordes costales correspondientes. Se hallan unidos a la costilla por la articulación costocondral y Carilla articular del tubérculo al esternón por la articulación condroesternal. Cuello Tubérculo Los seis primeros cartílagos son horizontales y su longitud au- Cabeza menta de arriba hacia abajo. El 7.º es oblicuo hacia arriba y en sentido medial y recibe al 8.º, 9.º y 10.º, formando el arco costal, que constituye el borde condral del tórax que lo separa del abdomen. Estructura Cuerpo de la costilla Los cartílagos costales están constituidos por cartílago hiali- no. Son blandos y elásticos en las personas jóvenes, pero se im- pregnan de sales calcáreas con la edad, lo que los vuelve más Tuberosidad para el rígidos. Se hallan rodeados por un pericondrio espeso y fácil m. serrato anterior de identificar en el niño, más delgado y frágil en el adulto. Anatomía de superficie Los cartílagos costales son superficiales. Se los palpa a tra- vés de los tegumentos y del plano muscular. Permiten ubicar la Extremidad anterior extremidad anterior de los espacios intercostales, que limitan y prolongan hasta el esternón. No son visibles en las radiografías sino cuando están parcial- Fig. 71-8. Segunda costilla derecha, vista superior. mente calcificados. 72 Articulaciones del tórax De acuerdo con su interés anatómico y con su valor funcional, Articulación de la cabeza de la costilla se distinguen tres grupos: Superficies articulares 1. Articulaciones de las costillas con las vértebras. Están representadas: 2. Articulaciones de los cartílagos costales con el esternón. 3. Otras articulaciones torácicas: – Por parte de la costilla: la cabeza de la costilla con sus caras – Articulaciones de las costillas con sus cartílagos costa- articulares planas, superior e inferior, oblicuas entre sí y sepa- les. radas por una cresta anteroposterior; se articulan con las dos – Articulaciones de los cartílagos costales entre sí. vértebras contiguas (fig.72-1). – Articulaciones de las piezas esternales unas con otras. – En las vértebras: dos caras similares, las fositas costales, una en cada vértebra, separadas entre sí por el disco intervertebral. Ambas forman un ángulo abierto lateralmente en el que se ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES aloja la cabeza costal (sinoviales planas). Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos pun- En estado fresco, las superficies articulares están revestidas tos diferentes: por una delgada capa de fibrocartílago. – La cabeza de la costilla en la parte lateral de dos cuerpos ver- Medios de unión tebrales: articulación de la cabeza de la costilla. – El tubérculo de la costilla con el vértice del proceso [apófisis] La cápsula articular es delgada, poco extensa y está reforzada transverso: articulación costotransversa. por tres ligamentos: Fosita costal superior Proceso [apófisis] articular superior Disco intervertebral Proceso [apófisis] transverso Fosita costal del proceso [apófisis] transverso Lig. costotransverso Lig. intraarticular de superior la cabeza de la costilla Disco intervertebral Lig. costotransverso lateral Proceso [apófisis] articular inferior Fig.72-1. Articulaciones costovertebrales. Vista anterolateral derecha.