Anatomía del esófago PDF
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V O L U M E N I A natomía, embriología, fisiología y anormalidades congénitas del esófago CAPÍTULO 1 Anatomía y embriología DOROTHEA LIEBERMANN-MEFFERT Y ANDRÉ DURANCEAU HUBERT J. STEIN Anatomía del esófago CARACTERÍSTICAS ubicada en posición anteroexterna del lado izquierdo, se debe al cruce del cayado aórtico, la aurícula izquier- MACROSCÓPICAS da y el bronquio principal izquierdo, a una distancia de 22 cm de los incisivos. De vez en cuando existe una Configuración marca ocasionada por el diafragma, pero son más evi- dentes dos constricciones musculares funcionales: los El esófago es el conducto más estrecho del aparato esfínteres esofágicos superior e inferior. Estos pueden digestivo. En su extremo distal se ensancha hacia la definirse mediante manometría, respectivamente, en parte más voluminosa del tubo digestivo, el estómago. el comienzo del esófago, a una distancia de 14 a 16 cm Cuando se encuentra en reposo el esófago está colap- desde los incisivos, y en la desembocadura del esófago sado; forma un conducto muscular blando, aplanado en el estómago, a una distancia de 40 a 45 cm desde en sus porciones superior y media, con un diámetro los incisivos (fig. 1-1). de 2,5 ×1,6 cm. La porción inferior del esófago es re- dondeda, con un diámetro de 2,5 × 2,4 cm.51 Longitud La compresión o la constricción ocasionada por los órganos, vasos o músculos adyacentes puede estre- charlo y esta situación puede observarse mediante ra- La longitud del esófago se define anatómicamente dioscopia o endoscopia.51,55 La compresión aórtica, como la distancia entre el cartílago cricoides y el orifi- m Distancia en cm Denominación de los segmentos 5 c esofágicos según m 1 ICVCEdneés acVlcrri steItoe-íislt vabaTtoegrd asIrousn r cóarn iycuogiduelasr 1 AI naCTtooermrávcíiacic a ol FunETucEibóSunla r CirPCTuogreoríráaxvciimcicaaoll FgtSeoeib g yrm.a rs1ue cle-ae1sctr.rivóaiD ncla iatlv eoislspo ioó(nCgngr )iáct fuylái dcstai oc arcapáo cdrnoiec xlla aiesms s (óvaTéfdar)a--. c 2 de cada segmento y los tres estrecha- 8-2 2 II Distal mientos esofágicos. Más reciente- 1 mente, Diamant (1989) dividió el cm TDT iIXa-fX-rXaIgIma 3 III Abdominal DTAobisrdátaoclmicoinal encSsdisiieeóóóe snwlnf.a a Se gdbrepoeitgfr l(uú is1neerns9gcc óaúi9lpafcn0a iaegó )l sm onpu drbstto erordpalir oqiuáflucfseoloierugcea ojíunloa nt p ayeaa sl rlil sanaafu u fbpadánldltitacriiucenivoorciia----, 3-6 Orificio gástrico EEI ficar las estrategias terapéuticas en los pacientes con cáncer esofágico. Longitud total EES = esfínter esofágico superior, 39-48 cm EEI = esfínter esofágico inferior. 2 Capítulo 1 •Anatomía y embriología 3 cio gástrico. En el adulto varía entre 22 y 28 cm (24 ± El espacio previsceral o pretraqueal rodea las estruc- 5 desviaciones estándar), de los cuales 3 a 6 cm se lo- turas vasculares del mediastino y está limitado distal- calizan en el abdomen.17,32,67 A diferencia de Ler- mente por el tejido fibroso del pericardio. Las infec- che,32 Liebermann-Meffert y cols.35 encontraron que ciones que se diseminan a partir de lesiones ubicadas la longitud del esófago se relaciona con la estatura de en la cara anterior del esófago pueden seguir esta ruta. la persona más que con su sexo. El espacio retrovisceral o prevertebral se extiende des- La identificación y señalización del cartílago cri- de la base del cráneo hasta el diafragma. Este espacio coides es bastante difícil. Por motivos prácticos, los está formado por la fascia bucofaríngea que se conti- médicos miden la distancia entre ambos extremos núa hacia abajo con una vaina que separa el esófago de del esófago incluyendo la bucofaringe y la faringe y la fascia prevertebral. Por debajo de la bifurcación tra- emplean los incisivos como punto de referencia ma- queal, este espacio puede estar obliterado. El espacio croscópico directo durante los procedimientos en- retrovisceral es clínicamente más importante que el es- doscópicos.12,51,55 En la figura 1-1 se muestran estas pacio previsceral porque la mayoría de las perforacio- distancias. nes quirúrgicas del tubo digestivo alto con drenaje posterior del contenido esofágico se producen por en- Derivación ortotópica y no anatómica cima del estrechamiento ocasionado por el esfínter cricofaríngeo en la hipofaringe posterior.55 En este si- Al medir las diferencias en la longitud requerida pa- tio, al igual que en el tórax, no existen barreras que li- ra reemplazar el esófago, se comprobó que la distancia miten la diseminación de la infección hacia el medias- más corta entre el cartílago cricoides y el eje celíaco era tino. La rotura del esófago o las pérdidas originadas en la ruta ortotópica en el mediastino posterior (30 cm). una anastomosis esofágica también puede ocasionar La ubicación retroesternal (32 cm) y la ruta subcutá- mediastinitis descendente a lo largo de estos planos. El nea (34 cm) eran más largas.47No se observaron dife- diagnóstico temprano es vital para el paciente, puesto rencias entre los hombres y las mujeres. que el pronóstico de una perforación esofágica depen- de de la rapidez con la cual se inicia el tratamiento. Compartimientos tisulares Estructuras de sostén y anclaje periesofágicos A diferencia de la estructura general del tubo digesti- El esófago, tanto en su porción proximal como dis- vo, el esófago no tiene mesenterio ni un revestimiento tal, está estabilizado por estructuras óseas, cartilagino- seroso. Su ubicación dentro del mediastino y su reves- sas o membranosas (fig. 1-3). En el extremo superior la timiento completo de tejido conectivo laxo le confie- musculatura esofágica externa está insertada sólida- ren al esófago una movilidad transversal y longitudi- mente en el plano posterior (sobre el borde del cartíla- nal amplia. La respiración puede hacer que se mueva go cricoides) gracias al tendón cricoesofágico (fig. 1-4). algunos milímetros en dirección superoinferior y la En nuestros estudios40,41 no pudimos comprobar la deglución puede ocasionar una excursión de hasta la descripción realizada por Laimer28 y adoptada en el altura de un cuerpo vertebral.12 Esta observación tie- atlas de Netter,46 según la cual existen anchos cordo- ne implicancias quirúrgicas. Puesto que el esófago es- nes musculares o de tejido fibroso que conectan la trá- tá rodeado por tejido conectivo areolar laxo (fig. 1-2) quea, el esófago y la pleura. Por el contrario, nosotros puede ser separado del mediastino mediante disección encontramos que entre el cuello y la bifurcación tra- roma cuando no existen contraindicaciones periesofá- queal existen muchas membranas delicadas ligera- gicas para emplear esta técnica, tales como fijación o mente onduladas. Éstas miden 170 μm de espesor y invasión debidas a una neoplasia maligna.2,21,35,48 aproximadamente 3 a 5 mm de longitud, se extienden Existe otra peculiaridad anatómica de interés clíni- hasta 1,5 cm en dirección superoinferior y fijan la pa- co: el esófago está rodeado por planos fasciales bien es- red esofágica a la tráquea, la pleura, la fascia preverte- tablecidos. Los tejidos conectivos que rodean el esófa- bral y los tejidos circundantes del mediastino poste- go y la tráquea están limitados por la fascia pretra- rior (figs. 1-3, 1-5A y 1-5B). Las membranas están queal por delante y por la fascia prevertebral por de- formadas por colágeno y fibras elásticas (véase fig. 1- trás. En la parte superior del tórax ambas fascias se 5A) y de vez en cuando por fibras musculares disper- unen y forman la vaina carotídea. Por tanto, los espa- sas, se estiran en cierta medida y se acumulan alrede- cios anterior y posterior ubicados entre estas fascias dor de la bifurcación traqueal.41 Aunque la mayoría forman un compartimiento comunicante entre el cue- de las membranas se rompe con facilidad, la tracción llo y el tórax, que representa un plano que permite la del esófago durante la disección puede ocasionar des- diseminación rápida de la infección a través del me- garros de las estructuras adyacentes debido a que algu- diastino (véase fig. 1-2). nas personas tienen membranas de hasta 700 μm de 4 Volumen I •Esófago 1 = Esófago 2 = Tráquea 3 = Esternón 4 = Costillas 5 = Musculatura 6 = Vértebras 7 = Glándula tiroidea 1 C6 8 = Vasos 4 9 = Musculatura 10= Aorta 11= Vena ácigos = Conducto torácico 12= Cavidad torácica 13= Hígado 14= Estómago 15= Bazo, ligamentos 2 T2 5 3 6 Fig. 1-2.Anatomía topográfica del esófago desde el nivel cervical (1) hasta la unión esofagogástrica (6). Los cortes transversales del me- diastino muestran el esófago y las estructuras adyacentes según la tomografía computarizada. Se muestra la proximidad entre el esófago, la tráquea, las vértebras y los planos fasciales. Las líneas gruesas oscuras son las fascias prevertebral y previsceral (flechas); la zona con as- pecto reticular representa el tejido conectivo areolar. (Modificado a partir de Wegener, OH: Neuromuscular organization of esophageal and pharyngeal motility. Arch Intern Med 136:524, 1976, con permiso.) espesor con inserciones intramurales firmes (véase fig. El diafragma se inserta en las vértebras lumbares, 1-5A). Puesto que la posibilidad de ocasionar un des- las costillas y el esternón y tiene una gran porción garro es impredecible, parece aconsejable la disección central membranosa. Este tendón central está forma- mediastinoscópica de las membranas cerca de la pared do por fibras entrecruzadas de tejido fibroso. La por- de la mitad superior del esófago −en lugar de una eso- ción membranosa con frecuencia es mayor que lo fagectomía transhiatal sin toracotomía− para reducir descrito en la literatura y el pilar izquierdo del dia- el riesgo de desgarros traqueopleurales y quilotó- fragma puede estar formado por tejido membrano- rax.6,40,41 so más que por una masa muscular importante (fig. El esófago distal atraviesa el diafragma a través del 1-6).41,66Las aponeurosis subdiafragmática y endoto- hiato esofágico, delimitado por los dos pilares diafrag- rácica se unen en el borde central del diafragma y for- máticos. En Postlethwait51 y en el libro de Anatomía man la membrana frenoesofágica, también conocida de Gray66 existen análisis minuciosos de la configura- como ligamento de Laimer o membrana de Allison ción de estas estructuras. Su inserción en las caras an- (fig. 1-7). Macroscópicamente la membrana frenoe- teroexternas de las primeras tres o cuatro vértebras sofágica puede reconocerse por su borde inferior bien lumbares y la organización de su fibras pueden otor- delimitado y su color ligeramente amarillo, incluso gar al hiato una forma variable. Esta forma varía con cuando existe periesofagitis grave. La membrana está la respiración, la deglución y la alteración de la pre- formada por fibras elásticas y colágenas en proporcio- sión toracoabdominal. nes iguales, las que aseguran que tenga una flexibili- Capítulo 1 •Anatomía y embriología 5 Rafe constrictor elásticas son reemplazadas por tejido colágeno no 1 Área cricofaríngea elástico y la unión de la membrana frenoesofágica a la 2 Membrana 1 porción inferior del esófago se torna más laxa15, lo cricofaríngea que ocasiona una pérdida de la flexibilidad. La rotu- EES (tendón) 2 ra de las estructuras de fijación del cardias y la por- ción proximal del estómago combinadas con un hia- to ancho pueden ocasionar protrusión de la unión 3 esofagogástrica y el cardias, o incluso de partes del es- 3 Membranas broncoesofágicas tómago, hacia el mediastino. Se considera que la fija- 4 4 Hebras de fibras ción anormal de la membrana frenoesofágica en la ju- y músculos ventud y la acumulación patológica de tejido adiposo pleuroesofágicas en el tejido conectivo que separa la membrana fre- noesofágica y la musculatura del cardias contribuyen a la formación de la hernia hiatal.15 5 Diafragma 6 5 Membrana ANATOMÍA REGIONAL frenoesofágica EEI Aspectos generales 6 Epiplón menor 6 El esófago es una estructura localizada en la línea media y ubicado en la cara anterior de la columna ver- tebral. Desciende a través de tres compartimientos: el Fig. 1-3.Fijaciones del esófago. El extremo superior del esófago cuello, el tórax y el abdomen. Esta disposición ha lle- está firmemente fijado por la inserción de su músculo longitudi- vado a su división clásica en segmentos cervical, torá- nal en las estructuras cartilaginosas de la hipofaringe (1) a través cico y abdominal (véase fig. 1-1). Se han propuesto del tendón cricoesofágico (2). El músculo circular está estabiliza- otras dos divisiones útiles (véase fig. 1-1). La propues- do por su continuidad con los músculos constrictores inferiores de la laringe (1), que se insertan mediante un rafe en el esfenoides. El ta por Diamant10se refiere a aspectos funcionales y di- esófago está unido a la tráquea, los bronquios, la pleura y la fascia ferencia entre el cuerpo del esófago y los esfínteres su- prevertebral por pequeñas membranas (3 y 4). La fijación en el ex- perior e inferior. La otra división, propuesta por Sie- tremo inferior por la membrana frenoesofágica (5) tiene bastante wert y cols.,59 se relaciona con conceptos de cirugía movilidad, mientras que los ligamentos gástricos posteriores y los ligamentos gastroesplénico, frenicoesplénico y frenicogástrico (6) oncológica y divide el esófago en distal y proximal, y el epiplón menor (6), proporcionan una fijación firme. EES = usando la bifurcación traqueal como límite. Este con- esfínter esofágico superior, EEI = esfínter esofágico inferior. cepto incluye características relacionadas con el desa- rrollo embrionario, en especial las vías de drenaje lin- fático con orientación diferente (véase la sección dad suficiente. Debido a que se origina a partir de la “Drenaje linfático” más adelante). fascia, la membrana frenoesofágica por lo general es Las relaciones topográficas del esófago se han estu- relativamente fuerte. Se divide en dos láminas (fig. 1- diado ampliamente empleando distintas técni- 8). Una de ellas se extiende hacia arriba 2 a 4 cm a cas32,50,65,66 (véase también fig. 1-2). Las conclusiones través del hiato, donde sus fibras elásticas y colágenas son las siguientes. atraviesan la musculatura esofágica y se insertan en la Como estructura que sigue a la faringe (véase fig. submucosa.15 La otra lámina atraviesa el cardias has- 1-4), el esófago comienza en el cartílago cricoides a la ta la altura del fondo gástrico y se une a la serosa gás- altura de la sexta vértebra cervical. Penetra en el tórax trica, el ligamento gastrohepático y el mesenterio gás- a la altura de la muesca esternal y en la cavidad torá- trico posterior (véanse figs. 1-2, 1-3 y 1-7). Aunque cica se ubica en el límite anterior del mediastino pos- existen algunas uniones formadas por tejido conecti- terior. Entre la abertura torácica superior y el diafrag- vo laxo, la membrana frenoesofágica está claramente ma se mantiene en contacto con la columna verte- separada de la musculatura esofágica de la unión gas- bral. Termina en la unión esofagogástrica, a la altura troesofágica, que está envuelta por la membrana co- de la duodécima vértebra torácica. En su trayecto mo si se tratara de un collar amplio (véase fig. 1-7). presenta tres desviaciones menores. La primera, hacia Esta disposición estructural permite al esófago termi- la izquierda, se encuentra en la base del cuello (figs. nal y a la unión gastroesofágica moverse respecto del 1-2 y 1-9). Esto hace que el abordaje quirúrgico del diafragma y “deslizarse a través del hiato como un esófago sea más sencillo desde la izquierda que desde tendón dentro de su vaina”.23 Con la edad las fibras la derecha al realizar una anastomosis entre el esófago 6 Volumen I •Esófago Epiglotis 1 2 4 6 2 5 9 9 7 4 8 6 B Fig. 1-4.Las paredes posteriores de la faringe (4) y el esófago (7 y 8) se han abierto en la línea media. A.Preparado anatómico. B.Esquema. Las 8 estructuras de la hipofaringe se exponen tras incidir y retraer el tejido su- prayacente y eliminar la mucosa. En el centro se encuentra el tendón cri- coesofágico (6), que une la capa muscular longitudinal del esófago (8) al cartílago cricoides (2). Se disecaron las ramas terminales del nervio larín- geo recurrente izquierdo (9) y se muestran por fuera del tendón cricoe- A sofágico. Cartílago tiroides (1). (Preparado anatómico y foto por cortesía de Liebermann-Meffert, Munich.) Fig. 1-5. A y B.Ejemplo de las pequeñas membranas fibrosas que fijan el esófago (1), la tráquea (2), la pleura (3), la membrana traqueal (4) y estructuras cartila- ginosas (5). En sus inserciones, las fibras se abren en abanico for- mando extensiones digitiformes entre los haces musculares del esófago (flecha) y hacia la parte membranosa de la tráquea (fle- chas dobles). Esta disposición, junto con la elasticidad de las membranas, suministra una fija- ción adecuada durante los movi- mientos del esófago. En el caso de una tracción rápida, las fibras finalmente se separan de los teji- dos en los cuales se insertan (esó- fago humano, corte transversal, hematoxilina y eosina.) (Cortesía A B de Huber, Haeberle y Lieber- mann-Meffert, Munich.) Capítulo 1 •Anatomía y embriología 7 Membrana frenoesofágica Tendón central Pleura Agujero de la Diafragma vena cava Hiato esofágico Peritoneo Pilar derecho y porción muscular Línea Z Hiato aórtico Fig. 1-6.Diafragma e hiato esofágico observados por su cara ab- Pliegues dominal. Esfínter esofágico gástricos inferior cervical y el intestino tras una esofagectomía. La se- gunda desviación se encuentra a la altura de la sépti- ma vértebra torácica, donde el esófago se desvía lige- ramente hacia la derecha de la columna vertebral. En la evaluación radiológica, sin embargo, el eje del esó- fago es prácticamente recto. Las curvas escolióticas de la columna vertebral no afectan el esófago sino que Fig. 1-8.Esquema de la organización tisular y las estructuras de sostén de la unión esofagogástrica. El esófago está abierto a lo lar- éste conserva su trayecto recto normal. Los grandes go de las curvaturas mayor y menor. La luz se muestra desde el la- vasos, por el contrario, siguen la anormalidad de la do izquierdo. Se muestran las fibras que unen la membrana columna vertebral.45 Las anomalías vasculares o los frenoesofágica a la pared muscular del esófago terminal. Estas fi- bras son semejantes a las mostradas en la figura 1-5. (Cortesía del tumores mediastínicos, no obstante, pueden despla- Dr. Owen Korn, Munich y Santiago de Chile.) zar, doblar o comprimir el esófago, pero una distor- sión de su eje es un indicio firme de invasión y retrac- ción del mediastino, por lo general ocasionadas por libros de anatomía convencionales pero se observa una neoplasia.2 muy bien en las tomografías computarizadas.65 Esto Debido a la tercera desviación de la porción termi- lleva a una mejor comprensión de los sucesos que nal del esófago, la unión esofagogástrica o cardias se ocasionan la hernia del cardias y la interpretación de ubica ligeramente hacia afuera de la apófisis xifoides las determinaciones de presión del esfínter esofágico del esternón, hacia la izquierda de la columna verte- inferior (EEI). bral. En este sitio el fondo y la porción proximal del estómago se extienden por delante y por fuera de los Relaciones topográficas cuerpos vertebrales; por tanto, la curvatura mayor se dispone hacia el espacio subdiafragmático posterior y la pared gástrica anterior se dispone hacia afuera. Es- Por delante del esófago cervical y en contacto direc- ta dimensión topográfica no está bien ilustrada en los to con éste se encuentra la membrana fibrosa plana de Esófago Diafragma Fig. 1-7. Membrana frenoesofágica (MFE). El componente inferior de la membrana se inserta en el fondo gástri- co. A la izquierda, el diafragma está suje- MFE Collar tado con una pinza. Se observan las fibras diafragmáticas cruzadas (flecha larga) y una incrustación de tejido adi- Estómago poso (flecha corta). La MFE rodea la unión esofagogástrica con un collar membranoso ancho. (Preparado y foto: Liebermann-Meffert, Munich.) 8 Volumen I •Esófago la tráquea (véase fig. 1-9). Esta característica merece go. Las estructuras vasculares y la inervación se anali- una atención especial porque, hasta la bifurcación tra- zan más adelante. queal, sólo una capa delgada de tejido conectivo laxo Entre el límite superior del tórax y la bifurcación separa ambas estructuras (véase fig. 1-9). Una neopla- traqueal, a la altura de la quinta vértebra torácica, el sia puede diseminarse con facilidad entre ambas. La esófago conserva su relación estrecha con la tráquea formación de una fístula traqueoesofágica tras una por delante y con la fascia prevertebral por detrás esofagectomía o un tratamiento radiante en esta área (véase fig. 1-2). Hacia ambos lados se encuentra la intrínsecamente débil representa una complicación pleura mediastínica y los pulmones con sus hilios. catastrófica tanto para el paciente como para el médi- Hacia la derecha se encuentra la arteria subclavia y la co.3,18 Las caras posterointernas de ambos lóbulos ti- vena ácigos o ácigos mayor, que forma un cayado por roideos cubren los 2 a 3 cm más superiores del esófa- encima del bronquio principal derecho y desemboca en la vena cava superior (fig. 1-10). Al llevar a cabo una esofagectomía transtorácica, el abordaje quirúr- gico preferido para extirpar el esófago con seguridad es a través del lado derecho del tórax,59donde por lo general debe seccionarse la vena ácigos para poder disecar y liberar el esófago. El conducto torácico, ubicado del lado derecho, cruza por detrás del esófa- go inmediatamente por encima del cayado de la ve- na ácigos a la altura de T4 o T5. Las estructuras ubi- cadas a la izquierda del esófago son el cayado aórtico y la aorta, que después se dirige hacia la línea media y hacia atrás ubicándose detrás del esófago. Por de- lante del esófago se encuentran el hilio pulmonar y el corazón. Los vasos y nervios del esófago y los ór- ganos adyacentes se analizan en una sección poste- rior de este capítulo. En el lado izquierdo del me- diastino la pleura puede a veces extenderse por detrás A del esófago. Ambos nervios vagos atraviesan el hiato junto al esófago a la altura de la décima vértebra to- rácica. En el abdomen, parte del lóbulo izquierdo del híga- do se ubica por delante del esófago. Los dos pilares diafragmáticos se ubican por fuera y por detrás. La ve- Vena cava superior Esófago torácico Bronquio derecho B Pulmón Venas intercostales Fig. 1-9.Corte transversal a través del cuello y el tórax superior de un preparado de autopsia humana, observado por su cara supe- Ganglios linfáticos rior. 1 = esófago, 2 = tráquea, 3 = pleura, 6 = glándula y vasos ti- paratraqueales roideos (flecha) y 8 = vasos. El corte histológico muestra el esófago en posición posterior en la línea media (A), mientras que en el cor- te macroscópico más distal (B) el esófago está desplazado hacia la Posterior izquierda. Obsérvese la proximidad estrecha entre el esófago y la tráquea. (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs, KH, Stein, HJ, Vena ácigos Vago derecho Thiede, A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstörungen. Berlín, Fig. 1-10.Se muestran la ubicación y las relaciones de la vena Springer, 1997, con permiso.) ácigos, el conducto torácico y el nervio vago desde el lado derecho. Capítulo 1 •Anatomía y embriología 9 Rafe de los m.constrictores na cava inferior se ubica por fuera del pilar derecho y la aorta por detrás del pilar izquierdo. El polo superior del bazo se relaciona estrechamente con el esófago ter- minal (véase fig. 1-2). EES Organización de los tejidos Músculo esofágico Músculo del esófago longitudinal esofágico circular La estructura tisular general del esófago es semejan- te a la organización tisular básica del tubo digestivo (fig. 1-11). Incluye una capa fibrosa externa (túnica adventicia), una capa muscular (túnica muscular), una Fibras gástricas capa submucosa (tela submucosa) y una capa mucosa en cabestrillo Diafragma interna (túnica mucosa). Cierre EEI Túnica adventicia del EEI La túnica adventicia es una capa delgada formada por tejido conectivo laxo. Rodea el esófago, lo une con Músculo gástrico Músculo las estructuras adyacentes y contiene pequeños vasos, longitudinal gástrico circular conductos linfáticos y fibras nerviosas. Fig. 1-12. Arquitectura de las capas musculares longitudinal y circular en el esófago, el estómago y sus respectivas uniones. (EES Túnica muscular = esfínter esofágico superior, EEI = esfínter esofágico inferior.) Está formada por dos capas musculares completas y tras que las fibras musculares de la capa interna se dis- en cada una de ellas las fibras musculares tienen una ponen horizontalmente. Por este motivo, estos planos orientación diferente (fig. 1-12). La capa muscular ex- musculares clásicamente se denominan longitudinal y terna es paralela al eje longitudinal del esófago, mien- circular, respectivamente. Línea Z Estómago Esófago Depresiones gástricas c b 4 a Li 3 4 Mucosa G2 G1 3 Submucosa ba2 N2 2 Capa muscular 1 1 Adventicia N1 Arteria Vena Serosa Fig. 1-11.Estructura de la pared esofágica en la unión esofagogástrica. La túnica muscular está formada por una capa longitudinal y una capa circular. (a = muscular de la mucosa, b = lámina propia, c = epitelio, G1 = glándulas esofágicas, G2 = glándulas gástricas, Li = vasos linfáticos, N1 = plexo mientérico, N2 = plexo nervioso submucoso.) 10 Volumen I •Esófago Fig. 1-13.Estructuras de la unión farin- goesofágica observadas por su cara poste- rior. A. Preparado humano con fibras desecadas (Liebermann-Meffert), B.Es- quema realizado a partir de una pieza quirúrgica abierta por delante y desplega- da (Killian) y C.Diagrama simplificado de la organización muscular. La disposi- ción muscular del músculo constrictor inferior de la faringe (1) confirma las ob- servaciones de Killian con respecto a la disposición semejante a tejas de los fascí- culos del músculo constrictor inferior (Killian G: Z. Ohrenheilk 55:1, 1908). Con respecto a la unión deben subrayar- B se dos características: el cambio de una capa muscular en la faringe (1) a dos ca- pas en el esófago (2) inmediatamente por debajo del músculo cricofaríngeo (3) (es- Músculo constrictor fínter esofágico superior), y que el mús- Musculatura inferior de la faringe culo cricofaríngeo es parte de la faringe 1 capa Músculo tirofaríngeo tanto por su posición como por sus carac- terísticas anatómicas. Tejido residual de la Músculo cricofaríngeo glándula tiroidea que fue retirada (4). (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs KH, Stein HJ, Thiede A [eds.]: Gastroin- A C testinale Funktionsstörungen. Berlín, 2 capas Esófago Springer, 1997, con permiso.) Cuerpo esofágico Existen dudas acerca de la distribución exacta del La capa longitudinal se origina a partir del pequeño músculo estriado y el músculo liso en el esófago.36 tendón presente en el plano posterior del cartílago cri- Observando cortes seriados en 15 esófagos humanos, coides, como se muestra en la figura 1-4. Tras abando- Liebermann-Meffert y Geissdörfer comprobaron que nar la laringe los haces musculares se abren en abani- co hacia atrás delimitando un área desprovista de músculo externo (triángulo de Laimer) antes de ro- ARQUITECTURA MUSCULAR DEL ESFÍNTER dear completamente el esófago (figs. 1-13 y 1-14). Es- ESOFÁGICO SUPERIOR tos haces largos acompañan el esófago hasta la unión Músculo esofagogástrica, donde la mayoría de las fibras cam- constrictor bian su disposición,33tal como se muestra en las figu- inferior ras 1-12 y 1-15. La capa circular continúa el músculo cricofaríngeo y Rafe comienza a la altura del cartílago cricoides, posible- mente en forma independiente (véase fig. 1- 13).32,33,39Al descender, las fibras de la capa muscular Cartílago Área con forma de V de: cricoides Killian interna forman círculos incompletos con extremos su- Músculo perpuestos. Aproximadamente 3 cm por encima de la cricofaríngeo unión con el estómago, las fibras musculares aumen- Laimer tan en número formando un engrosamiento progresi- vo de la musculatura interna.33,40 Esto es compatible Músculo con el reordenamiento de las fibras musculares de la longitudinal del esófago capa interna (véanse figs. 1-12 y 1-15). Como se muestra en la figura 1-12, los haces ubicados del lado de la curvatura menor conservan su orientación y for- Tráquea man uniones musculares cortas, mientras que aquellos ubicados en la curvatura mayor cambian de dirección y se convierten en las fibras gástricas oblicuas dispues- tas en cabestrillo o cincha. Se ha señalado que la mio- Fig. 1-14.Esquema de las estructuras de la unión faringoesofá- tomía realizada en la acalasia preferentemente debe gica, observadas por su cara posterior. Se indica la localización de los triángulos de Killian y de Laimer. Los divertículos de Zenker llevarse a cabo entre las uniones cortas y las fibras en se forman por encima del músculo cricofaríngeo. El esfínter eso- cabestrillo para conservar la competencia del esfínter.4 fágico superior se localiza en el área de Killian en forma de V.
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