Anatomía Clínica ©2012. Editorial Médica Panamericana

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88 Anatomía clínica
Dorso
R D
EGIONES ORSALES
92Columna vertebral
94Vértebras
107 Articulaciones de la columna vertebral
119 Músculos del dorso
S N C
ISTEMA ERVIOSO ENTRAL
141 Médula espinal
146 Nervios espinales
148 Sistema sensitivo somático
154 Sistema motor somático
158 Sistema nervioso autónomo
160 Irrigación arterial y venosa de la médula espinal
163 Meninges espinales
Resumen conceptual
• El dorso del cuerpoabarca las regiones posteriores del cuello, del tórax, del abdomen y de la pel-
vis.
• La columna vertebralforma la parte principal del esqueleto axial del cuello y del tronco. Está
constituida por 33 vértebras. La columna vertebral actúa como una unidad funcional y provee
soporte, movilidad y protección. Se diferencian cuatro porciones: cervical, torácica, lumbar y pélvi-
ca. La capacidad de movimientos de la columna varía entre las diferentes regiones.
Las vértebras pélvicas se fusionan formando 2 huesos: el sacro y el cóccix. En las partes móviles de
la columna, los cuerpos de las vértebras están separados por discos intervertebrales, formando
articulaciones del tipo sínfisis.
• El conducto vertebral, formado por la superposición de las vértebras y los ligamentos que las
unen, contiene a la médula espinal, sus envolturas meníngeas y estructuras anexas.
• La médula espinales más corta que la columna vertebral. En el adulto la médula espinal no llega
más abajo del disco entre L1 y L2.
• El foramen intervertebrales el lugar por donde pasan los nervios espinales.
La piel y los músculos propios del dorso están inervados por los ramos posteriores (dorsales) de los
nervios espinales.
La sustancia blanca de la médula espinalse ubica periféricamente y constituye los cordones. La
sustancia gris, de ubicación profunda, forma las columnas, que en el corte transversal se ven como
astas.
• Los tractosy fascículosde la médula espinal forman parte de las vías de conducción ascendentes
y descendentes del sistema nervioso central.
• Los plexos venososen el interior y alrededor de la columna tienen participación importante en la
diseminación de enfermedades de la parte inferior de tronco.
Guía de estudio
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Caso clínico: hernia de disco
El señor H. D., de 56 años, empleado, consul-
Disco intervertebral
ta al médico debido a que presenta un dolor
intenso en la región dorsolumbar, vinculado a Núcleo pulposo
un esfuerzo que realizara al transportar un
Anillo fibroso, Anillo fibroso,
televisor de gran tamaño. parte externa parte interna
Al examen físico el paciente presenta dolor en
la cara posterolateral del muslo izquierdo que Hernia
del núcleo
se extiende hacia la pantorrilla y el pie.
pulposo
Presenta también impotencia funcional para
extender el muslo, ausencia del reflejo calcá-
neo (aquiliano) izquierdo y aumento de dolor
al elevar el miembro con la rodilla en exten-
sión (signo de Lasègue positivo).
El médico solicita radiografías anteroposterior
y lateral de la columna vertebral lumbar y
sacra, en las que se observa la disminución del
espacio entre el cuerpo de la quinta vértebra Ramo anterior Cola
del n. espinal de caballo
lumbar y la base del sacro. En una imagen de
resonancia magnética de la columna lumbosa-
Ganglio sensitivo Espacio
cra se observa la protrusión del núcleo pulpo- del n. espinal epidural
so del disco L5-S1. Ramo
Se diagnostica un síndrome lumbociático por meníngeo
hernia de disco y se le indica al paciente trata-
miento médico con antiinflamatorios, fisiotera- Fig. 2-1. Esquema de la formación de la hernia de disco.
Corte horizontal de un disco intervertebral lumbar, vista
pia y corsé emballenado para contener la
superior. Del lado izquierdo se representa una fisura del ani-
columna.
llo fibroso. Del lado derecho se ve la protrusión del núcleo
La hernia del núcleo pulposo de un disco inter- pulposo que comprime las raíces del nervio espinal.
vertebral produce inflamación local y compre-
origina el dolor y afecta a la función del nervio
sión del nervio espinal o de sus raíces, lo que
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R D
EGIONES ORSALES
La cabeza y las extremidades superiores e inferiores El dorso del troncose subdivide en regiones. A los
se relacionan con la cara dorsal del cuerpo circunscri- lados de la línea media posterior y superficiales a la
biendo un área medial en la que, en profundidad, se columna vertebral se encuentra la región vertebral y,
ubica la columna vertebral. Esta región dorsal se caudalmente, la región sacra. Lateralmente se localizan
extiende desde su límite superior, la región occipital, las regiones supraescapular, interescapular, infraescapu-
hasta su límite inferior, las regiones glúteas. A ambos lar y lumbar (véase cap. 1: Regiones del cuerpo).
lados se encuentran las regiones escapulares. El límite La columna vertebraly sus accidentes óseos cons-
entre el dorso del cuello y el dorso del tronco está mar- tituyen una referencia importante de los niveles en los
cado por la ubicación de la apófisis espinosa de la sépti- que se localizan órganos y estructuras del cuerpo
ma vértebra cervical. (recuadro 2-1).
Recuadro 2-1. Anatomía proyectiva
Partiendo de la región dorsal se pueden ubicar estructu- parse en la línea media posterior, entre los relieves de
ras anatómicas profundas, tomando puntos de referen- los músculos propios del dorso, situados a ambos
cia óseos y blandos, localizables desde la superficie o lados de ellas. La flexión de la columna favorece la
palpables. palpación y la visualización de las apófisis espinosas
Los extremos de las apófisis espinosas pueden pal- (fig. R-1).
Protuberancia
occipital externa
Espina de
la escápula
Apóf. espinosa
de C2
Ángulo inferior
de la escápula
Apóf. espinosa
de C7
Apóf. espinosa
de T3
Distancia
entre la escápula
y la cresta ilíaca
Apóf. espinosa
de T7
Apóf. espinosa
de T12
Plano
supracrestal
Apóf. espinosa
de L4
Espina ilíaca Apóf. espinosa
posterior de S2
superior
Fig. R-1.Proyección de los accidentes óseos en el dorso.
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En las vértebras cervicaleslas apófisis espinosas son espacio epidural. Introduciendo una aguja a través
profundas y por lo tanto difíciles de reconocer por arri- del hiato sacro se puede llegar al conducto sacro.
ba de la sexta vértebra cervical. La apófisis espinosa de A nivel del sacro, en la línea media posterior, se
la séptima vértebra cervical (vértebra prominente) pro- palpa la cresta sacra media. En esta región se pue-
duce una fuerte saliente que también es visible, sobre den producir escaras en las personas inmovilizadas
todo con la flexión del cuello. en decúbito dorsal por largo tiempo, debido a la
La exploración clínica de la línea media permite reco- escasa cantidad de tejido adiposo en el tejido subcu-
nocer deformaciones y puntos dolorosos, localizando táneo.
el nivel de la vértebra en la que asienta la lesión. Los La cara anterior de las vértebras no es palpable desde la
extremos de las apófisis espinosas torácicas, debido a superficie. Se puede llegar por tacto intrabucal a la cara
su dirección oblicua, se ubican al nivel de los cuerpos anterior del atlas y del axis. El tacto rectal permite la
de las vértebras inmediatamente inferiores. exploración de la cara anterior del sacro. Mediante el
La localización de los espacios interespinosos se tacto vaginal puede palparse el promontorio.
emplea para ubicar el acceso al conducto vertebrala Los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales se
través de los ligamentos amarillos. Este acceso se emplean como puntos de referencia para ubicar los
emplea en la punción lumbar para llegar a la cisterna distintos niveles en los que se localizan las estructuras
lumbar y para la inyección de drogas anestésicas en el a lo largo de la columna vertebral (cuadro R-1).
Cuadro R-1. Proyección de estructuras en los niveles vertebrales
El nivelindica el plano horizontal donde se ubica el cuerpo vertebral o el disco intervertebral mencionado.
Nivel Estructura
C2-C3 Ángulo de la mandíbula
C3 Hueso hioides
C3-C4 Borde superior del cartílago tiroides
C6 Borde inferior del cartílago cricoides
C7 Vértebra prominente
T2-T3 Escotadura yugular del esternón
T3 Espina de la escápula
T4-T5 Ángulo esternal - Bifurcación traqueal
T7 Ángulo inferior de la escápula
T8 Orificio de la vena cava (centro tendinoso del diafragma)
T10 Sínfisis xifoesternal - Hiato esofágico
T12 12ª costilla - Hiato aórtico
L1-L2 Terminación de la médula espinal
L3 Plano subcostal
L3-L4 Ombligo
L4 Plano supracrestal - Bifurcación de la aorta
L5 Plano intertubercular - Confluencia de las venas ilíacas comunes
S2 Espina ilíaca posterior superior - Extremo inferior del saco dural
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92 Anatomía clínica
Columna vertebral
Lumbarización y sacralización
En ocasiones se presentan anomalías denominadas
La columna vertebralestá formada por siete vértebras sacralizacióny lumbarización. Éstas corresponden a la
cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lum- fusión atípica de la última vértebra lumbar y la primera
bares, el sacro y el cóccix. vértebra sacra. La sacralizaciónocurre cuando la última
vértebra lumbar (L5) se suelda al sacro, por lo que falta
una vértebra lumbar. La lumbarización se presenta
cuando la primera vértebra sacra (S1) no forma parte del
Organización y porciones
sacro y puede estar fusionada con la quinta vértebra
lumbar o existir seis vértebras lumbares.
La columna vertebral [raquis] está constituida por
piezas óseas superpuestas, las vértebras, cuyo número
habitual se encuentra entre treinta y tres y treinta y cua- Curvaturas de la columna vertebral
tro. La columna vertebral se divide en 4 porciones que,
de arriba hacia abajo son: cervical, torácica, lumbar y pél- La columna vertebral no es rectilínea, sino que presen-
vica (fig. 2-2). Hay siete vértebras cervicales, doce vérte- ta curvaturas. Cuando la curvatura de la columna es cón-
bras torácicas, cinco vértebras lumbares y nueve o diez cava hacia adelante se denomina cifosis. Cuando la cur-
vértebras pélvicas. De estas últimas, al fusionarse entre vatura es convexa hacia adelante se denomina lordosis.
sí, cinco forman el sacro y cuatro o cinco forman el cóc- La curvatura primaria es cóncava hacia adelante y
cix. Esta distribución del número de vértebras por regio- es consecuencia de la flexión ventral del embrión. Esta
nes es la que se observa con más frecuencia. curvatura primaria persiste enel adulto en forma de dos
Anterior Posterior Lateral
C1 (atlas)
C2 (axis)
Vértebras
cervicales
C7
T1
Vértebras
torácicas
T12
L1
Vértebras
lumbares
L5
Sacro
Cóccix
Fig. 2-2.Vistas anterior, posterior y lateral izquierda de la columna vertebral articulada. A la derecha, corte sagital medio obte-
nido mediante resonancia magnética, ponderada en T1, que permite la comparación con las tres vistas. Se marcan las distintas
porciones de la columna.
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Columna vertebral
en un adulto
Lordosis
Fase cervical
de transición
Cifosis
torácica
Lordosis
lumbar
Columna Cifosis
vertebral sacra
en cifosis
de un neonato
Normal Cifosis Lordosis
A B C
Fig. 2-3.Tres etapas del desarrollo de las curvaturas de la
columna vertebral, donde se observan sus modificaciones.
cifosis: la curvatura torácicay la curvatura sacra(fig.
2-3).
Las curvaturas secundarias son consecuencia del
desarrollo muscular del feto y luego se mantienen como
lordosis. Estas curvaturas secundarias son: la curvatura
cervicaly la curvatura lumbar. Normal Escoliosis
Las cuatro curvaturas anatómicas normales se distin- D
guen en la vista de perfil de la columna vertebral: lordo-
sis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar, cifosis sacra
(fig. 2-4A).
Las curvaturas laterales son muy poco marcadas. Una
pequeña curvatura lateral torácica, cóncava hacia la
izquierda, puede estar presente y corresponde al predo-
minio funcional de los músculos del lado derecho (en las
personas diestras).
Curvaturas anormales
Las curvaturas de la columna vertebral son anor-
males cuando se presentan exageradas o desaparecen
las curvas normales o cuando aparece una desviación
lateral de la columna vertebral (fig. 2-4D). Con el
paciente en posición erguida se debe observar el perfil y Normal Escoliosis
el dorso. También se evalúa la alineación que presenta la E
columna durante la flexión.
Hay diferentes causas posibles para la formación de curva-
turas anormales: anomalías del desarrollo y patologías
Fig. 2-4. Curvaturas normales y anormales de la columna
adquiridas como el colapso de un cuerpo vertebral, la vertebral. A, B y C. Vistas laterales en posición erecta. D.
degeneración de los discos intervertebrales, el raquitismo, Vistas posteriores en posición erecta. E. Vistas posteriores
una postura corporal incorrecta, la osteoporosis avanzada. en flexión.
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94 Anatomía clínica
Las curvaturas de la columna vertebral pueden presen-
tarse acentuadas.
La cifosis pronunciada de la columna vertebral a nivel
torácico produce un tórax encorvado hacia adelante
(joroba). Puede tener diferentes orígenes: una postura
incorrecta, osteoporosis, raquitismo, tuberculosis en un
cuerpo vertebral torácico (fig. 2-4B).
La lordosis aumentada de la columna lumbar produce
acentuación de la curvatura lumbar incurvada hacia
atrás. Las causas de estos cambios pueden ser: el
aumento del peso del abdomen, el embarazo, la obesi-
dad extrema (fig. 2-4C).
Se denomina escoliosis a una desviación lateral de la
columna, acompañada de la rotación de las vértebras
(fig. 2-4D y E)que se puede evidenciar en una radiogra-
fía anteroposterior de la columna vertebral (fig. 2-5).
Esta desviación puede estar originada por una malfor-
mación vertebral congénita, parálisis muscular, posturas
incorrectas o desigualdad en la longitud de los miembros
inferiores. Se puede presentar desde el nacimiento (con-
génita). Las escoliosis más frecuentes aparecen durante
la niñez y la juventud y son idiopáticas.
Vértebras
Las vértebras son huesos irregularescon características
de huesos cortos, planos y largos en sus distintos acci-
dentes. Estas partes tienen diversas funciones: el cuerpo
vertebral sirve de soporte, las apófisis sirven de brazo de
palanca y las láminas sirven de medio de protección.
Una vértebra tipo(genérica) es aquella que sirve como
modelo general de la conformación básica de la mayor
parte de estos huesos. Posee: un cuerpo vertebral(ubi-
cado en posición anterior), un arco vertebral (ubicado
en posición posterior) y un foramen vertebral[agujero
vertebral] (ubicado entre ambas partes). Esto le da a la
vértebra una forma general de anillo. Además en la vér-
tebra encontramos protrusiones óseas denominadas
apófisis (procesos) que se encuentran relacionadas con
el arco vertebral y sirven de inserción de músculos y liga-
mentos (cuadro 2-1).
Características comunes
El cuerpo vertebral ocupa la parte anterior del
hueso y tiene la forma aproximada de un cilindro elípti-
co dispuesto verticalmente(fig. 2-6). Presenta dos caras
planas y horizontales, una superior y una inferior, que se
denominan caras intervertebrales. Ambas presentan
en su centro una superficie levemente cóncava, que pre-
senta múltiples orificios pequeños por donde pasan
vasos. Esta superficie ósea está cubierta por cartílago
hialino [placa terminal] y está rodeada por una zona de
hueso compacto en forma de anillo ligeramente promi-
nente, la epífisis anular, que forma el borde de cada
Fig. 2-5. Radiografía de la columna torácica y lumbar, en
cara intervertebral. La superficie anterior del cuerpo ver- proyección anteroposterior, que permite observar una esco-
tebral es convexa en sentido transversal y algo cóncava liosis toracolumbar. Se distingue la desviación del eje verti-
en sentido vertical. La superficie posterior es práctica- cal y la rotación de las vértebras evidenciada por la posición
de las apófisis espinosas.
mente plana o levemente cóncava en sentido transversal
y constituye la pared anterior del foramen vertebral.
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Cuerpo vertebral
Apófisis articular
superior
Pedículo
Apófisis transversa
Arco
vertebral
Lámina
Apófisis espinosa Apófisis articular
inferior
Fig. 2-6. Esquema que resalta con diferentes colores las partes que constituyen una vértebra típica. Vista desde superior
y dorsolateral.
En la región media de la cara posterior del cuerpo se ven Las apófisis transversas son dos, una derecha y
numerosos orificios destinados al pasaje de las venas otra izquierda, se dirigen transversalmente hacia los
basivertebrales, que proceden del interior del cuerpo ver- lados. Cada una posee una base que la une a la porción
tebral. El cuerpo cumple la función de soportar el peso del arco vertebral ubicado entre las apófisis articulares
que se apoya sobre él y su estructura responde a este superior e inferior del mismo lado. El vértice de la apófi-
cometido. sis transversa sirve de lugar de inserción de ligamentos y
El arco vertebralse une por sus extremos anteriores músculos.
a los límites posterolaterales del cuerpo. Este arco es La apófisis espinosa es de ubicación media y pos-
cóncavo hacia adelante y forma los límites laterales y terior. Desde su unión con las láminas se dirige hacia
posterior del foramen vertebral. atrás, con la forma aproximada de una espina. La base
Los pedículos vertebralesson dos porciones óseas de la apófisis espinosa la une con el arco vertebral. Sus
cilíndricas, algo aplanadas, delgadas y estrechas, que se dos caras laterales se encuentran en relación con los
encuentran en los extremos anteriores del arco verte- músculos profundos del dorso. El borde inferior es gene-
bral. El eje de cada pedículo está orientado de adelante ralmente más grueso que el borde superior. El vértice
hacia atrás y se extiende desde la parte posterior y late- y sus bordes son lugares de inserción de ligamentos y
ral del cuerpo vertebral hasta la unión de la base de la músculos.
apófisis transversa con las dos apófisis articulares de
cada lado. Cada pedículo presenta dos escotaduras
vertebrales, una en su borde superior y otra en su Cuadro 2-1. Elementos característicos
borde inferior. Estas escotaduras, superponiéndose con comunes de las vértebras
las de las vértebras inmediatas, forman a cada lado de la
columna vertebral una serie de agujeros llamados forá- Un cuerpo vertebral
menes intervertebrales, por los que pasan los nervios
Un arco vertebral
espinales.
Las láminas vertebralesson las porciones posterio- - Dos láminas del arco vertebral
res del arco vertebral. Aplanadas y cuadriláteras, for- - Dos pedículos del arco vertebral
man la mayor parte de la pared posterolateral del fora-
- Dos escotaduras vertebrales superiores
men vertebral. El extremo medial y posterior de cada
lámina se confunde con la base de la apófisis espinosa. - Dos escotaduras vertebrales inferiores
El extremo anterior y lateral se une con la base de la apó-
Un foramen vertebral
fisis transversa y las dos apófisis articulares de cada lado.
Dos apófisis articulares superiores
Las láminas presentan una cara posterior que está
cubierta por los músculos profundos del dorso. Las lámi- Dos apófisis articulares inferiores
nas vertebrales no son completamente verticales, en
Dos apófisis transversas
general se disponen en un plano ligeramente oblicuo
hacia abajo y atrás. Una apófisis espinosa
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96 Anatomía clínica
Conducto vertebral
Ligamento amarillo Ligamento
longitudinal
anterior
Corte del ligamento
amarillo
Ligamento
interespinoso
Lámina Disco intervertebral
Ligamento
supraespinoso
Foramen intervertebral
Apófisis
espinosa
Disco intervertebral
Núcleo pulposo
Cuerpo vertebral
Apófisis articular
inferior
Pedículo Ligamento
longitudinal
posterior
Fig. 2-7.Corte sagital de la columna vertebral a nivel lumbar, visto desde la derecha. Vista medial de las paredes del conducto
vertebral.
Las apófisis articulares (cigapófisis) son formacio- rior encontramos a la médula espinal, las raíces de los ner-
nes ubicadas en posición lateral al foramen vertebral y vios espinales, la cola de caballo, las membranas menínge-
destinadas a la articulación de las vértebras entre sí. Son as (duramadre, aracnoides y piamadre), el contenido del
cuatro apófisis en total: dos superiores y dos inferiores. espacio epidural (tejido adiposo y plexos venosos vertebra-
Se ubican simétricamente a cada lado del foramen ver- les internos) y el ligamento longitudinal posterior (fig. 2-8).
tebral. Sobresalen hacia arriba o hacia abajo del arco ver-
tebral. En cada extremo se encuentra una superficie
cubierta de cartílago hialino, la carilla articular. La por- Laminectomía
ción interarticular del arco vertebral[istmo de la vér- La laminectomíaes la remoción quirúrgica de porcio-
tebra] se ubica entre las apófisis articulares del mismo nes del arco vertebralen un sector de la columna ver-
lado y corresponde al área de unión de las apófisis con tebral. Se remueve o recorta parcialmente la lámina y
la lámina vertebral. Esta porción interarticular es asiento estructuras adyacentes de una o más vértebras. Este pro-
de lesiones por defectos congénitos y por sobrecarga. cedimiento brinda un acceso al conducto vertebral
El foramen vertebrales el orificio delimitado por el desde la región dorsal y también permite ampliar su diá-
cuerpo vertebral y el arco vertebral. Tiene una forma metro con el objetivo de descomprimir su contenido. La
aproximadamente triangular, con sus ángulos más o laminectomía puede emplearse como tratamiento de
menos redondeados, acercándose a una forma circular una estenosis vertebral con compresión de la médula
en el nivel torácico. Por detrás del foramen vertebral se espinal o como vía de acceso al disco intervertebral para
encuentra la apófisis espinosa. el tratamiento de la hernia de disco.
Conducto vertebral Foramen intervertebral
El conducto vertebral se forma a lo largo de la El foramen intervertebral [agujero de conjun-
columna vertebral, mediante la superposición de los forá- ción] se encuentra limitado por las escotaduras verte-
menes vertebrales (fig. 2-7). Se extiende desde el foramen brales de dos vértebras sucesivas y el disco interverte-
magno (del hueso occipital) hasta el hiato sacro. En su inte- bral entre los cuerpos de las mismas (cuadro 2-2). El
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