ebook img

anal fissür tedavisinde topikal gliseril trinitrat, lateral internal sfinkterotomi ve anal dilatasyon PDF

51 Pages·2005·0.3 MB·Turkish
by  
Save to my drive
Quick download
Download
Most books are stored in the elastic cloud where traffic is expensive. For this reason, we have a limit on daily download.

Preview anal fissür tedavisinde topikal gliseril trinitrat, lateral internal sfinkterotomi ve anal dilatasyon

T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği Şef: Doç.Dr.Tayfun Yücel ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE TOPİKAL GLİSERİL TRİNİTRAT, LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ VE ANAL DİLATASYON TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr.Mahmut Öncü 2005 1 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim sürecinde eğitimimizde ve cerrahi bakış açısı kazanmamızda büyük emek harcayan değerli hocamız sayın Doç.Dr.Tayfun Yücel’e; Şef yardımcımız sayın Doç.Dr.Ferda Köksoy’a , tezimin hazırlık aşamasında bana yardımcı olan sayın Op.Dr.Ömer Aycan’a; birlikte çalıştığım başasistan, uzman , asistan arkadaşlarıma ve bütün yardımcı sağlık personeli arkadaşlarıma teşekkür ederim. Dr.Mahmut Öncü 2005 2 İÇİNDEKİLER Sayfa Giriş………………………………. 1 Genel Bilgiler…………………….. 2 Materyal ve Metod………………. 23 Bulgular………………………….. 26 Tartışma…………………………. 36 Sonuç…………………………….. 42 Kaynaklar……………………….. 43 3 GİRİŞ Anal fissür anorektumun sık görülen ve ağrılı bir hastalığıdır. Lokal bir hastalık olarak kabul edilen anal fissür yaptığı ağrı ve kanama şikayetlerinin yanı sıra hastaların sosyal hayatlarını da olumsuz etkilemektedir. Hastalar her dışkılamadan sonra yırtılır tarzda ağrı duymaktadır. Hastalığın fizyopatolojisi uzun yıllardır tartışılmaktadır ama son yıllarda fizyopatolojisi ve tedavisi daha bilimsel temellere oturmuştur. Bir çok araştırmacı anal fissür etyolojisindeki temel faktörün internal anal sfinkterdeki tonus artışı olduğunu belirtmektedir. Bu çalışmada 2003-2004 yıllarında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Genel Cerrahi Kliniğinde rastgele seçerek 20 şerli 3 gruba ayırdığımız Kronik anal fissürlü hastalara sırası ile kontrollü anal dilatasyon, lateral internal sfinkterotomi (LİS) ve %0.2 lik topikal gliseril trinitrat(t GTN) uyguladık.Bu tedavi yöntemlerinin etkinliğini ,birbirlerine karşı üstünlüklerini ve farklılıklarını araştırdık. 4 GENEL BİLGİLER Anal Kanal Anatomisi : Anal kanal gastrointestinal traktüsün son segmenti olup 2-4 cm uzunluğundadır. Bu kısa segment kontinansın sağlanması açısından son derece önemlidir. Ayrıca bu bölge; hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan hastalıkları barındırabilir( 1,2,3). Cerrahi anal kanal pelvik kavitenin tabanını oluşturan levatör ani kasıyla rektum duvarının birleşim yerinden başlayarak anal vergede sonlanır. Anatomik anal kanal ise dentate hattan anal vergeye kadar uzanır ve cerrahi anal kanaldan yaklaşık 2 cm daha kısadır(4,5). Anal kanal posterior planda bağ, kas ve yağ dokusu ile koksiksle bağlantılıdır (1,3 ). Rektumun sirküler kas tabakası distalde kalınlaşarak internal sfinkter kasını oluşturur. İnternal sfinkter aşağıda anal kanalın çıkışının yaklaşık 0,5 cm üzerinde yuvarlak bir kenar yaparak sonlanır.pelvik tabanı oluşturan kaslar huni şeklini alarak anal kanalı dıştan saran çizgili eksternal sfinkter kaslarını oluşturur. Anal kanalın dentate hattın üstünde kalan kısmı columnar epitelle döşeliyken dentate hattın altında kalan kısım skuamöz tip anal kanal epiteliyle döşelidir; dentate hatta ise iki epitelin birbirine dönüşüm yeri olan transizyonel zon bulunur. İç kısımda internal sfinkter ile subkutan eksternal sfinkter arasında intersfinkterik oluk olarak adlandırılan bir boşluk vardır. Bu oluk daha çok elle hissedilebilir. (6). Pektineal veya dentate hat olarak isimlendirilen bölge yukarısındaki portal dolaşımla aşağısındaki v.kava inferior dolaşımının arasındaki drenaj açısından ayrım noktasıdır(1,6). Eksternal sfinkterler 3 halka şeklinde anal kanalı sararlar, en üstteki halka levatör ani kasının bir parçası olan puborektal kas ve onunla kaynaşmış olarak bulunan eksternal sfinkterin derin parçasıdır. Bu halka pubise yapışarak anal kanala aşağı doğru meyil verir, orta halka yüzeyel eksternal sfinter 5 kasıdır ve anokoksigeal ligamenti oluşturarak koksikse tutunur ( 4,7,8,10 ). Karşı yanlara tutunmuş bu ön halkanın kasılması anal kanalın kapanmasına neden olur (8,10). Perineal deriye giren fibrillerin bu deriyi çekmesiyle corrugator cutis ani olarak adlandırılan anal çıkımın buruşuk görüntüsünü oluşturur(4,11,12). Anorektal hat pektineal hattın 1-1,8 cm proksimalinde olup bu iki hattın arasında morgagni kriptaları ve sütunları vardır(1,2,6). Bu yapılar morgagninin rektal sütunları adıyla anılan longütüdinal kıvrımlar halinde toplanmışlardır ( glisson piramitleri ) (6 ). Morgagni sütunlarının tabanında anal kripta adı verilen dentate hat boyunca çepeçevre dairesel olarak dizilmiş küçük cep ya da kriptalar bulunur (Morgagni kriptaları ve ya herner kesecikleri olarak adlandırılırlar) ( 1,6 ).Bu kriptalar duktuslarla drene olan glandüler yapılar içeren anal bezleri barındırır. Bu bezler tarafından salgılanan mukus defekasyon sırasında dışkıyı kayganlaştırarak işlemi çok kolaylaştırır(1,2,6). Kriptaların uç kısmında yerleşen papillalar diş benzeri yapılardır ve skuamöz epitelle döşelidir. Anal glandlar 4-8 adettir. Bu papilalar hipertrofik hale gelip uzayabilir ve enflame olarak perianal abselere yol açabilirler(1,6). Anal kanalın aksı öne ve göbege doğru olacak şekilde yönlenmiştir. Rektum aksı ise aşağıya ve arkaya doğru olup 80’lik bir açıyla anal aksla kesişir. Anüs anal kanalın dışa açılan ağzıdır. Önde perineal gövde ve arkada da koksiks ile çevrilmiştir. Perineal gövde perinenin orta kısmında olup başlıca süperfisial ve derin transvers perineal kaslar, eksternal anal sfinkter, bulbokavernöz kas ,levatör ani kasları ve ürogenital diaframın arka kısmından oluşmuştur(1,3,6). Levator ani kası pelvik tabanı oluşturur ve pelvis ile perine gövdesini birbirinden ayırır. Kemik pelvisten başlayarak huni şeklinde bir kas yapısıdır. Rektum, üretra ve vajina levator ani den geçerek perineye ulaşır. Levatör ani üç kısımdan oluşur (1,6). 1 )İliococcygeus 2) pubococcygeus 3) puborektalis (1,3,6). 6 Pubokoksigeus kas lifleri aşağıya ve ortaya doğru ilerlerken eliptik bir açıklık bırakır. Bu açıklığa levatör hiatusu adı verilir. İçinden erkekte rektumun alt bölümü, prostatik üretra ve penis dorsal veni, kadında ise rektumun alt bölümü, vajina ve üretra geçer. Hiatus içindeki yapılar endopelvik fasyanın kalınlaşmasından oluşan hiatal ligaman tarafından birlikte tutulurlar ve korele olarak hareket ederler. Anal kanalın kas yapısı halka şeklinde güçlü gelişmiştir. Milligan ve Morgan 1934’de eksternal sfinkteri subkutan, süperfisial ve derin olmak üzere üç kısıma ayırmışlardır. Shafik 1970’de puborektal kasın inkontinanstaki rolünü belitmiştir. Normal fonksiyon gösteren eksternal sfinkterli kişilerde bile puborektalisin kesilmesi inkontinans ile sonuçlanacaktır. Goligher, Vesalius’un 1543’te belirttiği gibi eksternal sfinkterin bir bütün olduğunu ve tek bir kas birimi gibi görev yaptığını belirtmiştir(1,6). Eksternal sfinkter kompleksi pelvik tabanın aşağısında yer almıştır. Tek kas olarak hareket eden 3 halkadan oluşmuştur, bunlar subkutan , süperfisial ve derin parçalardır. Subkutan parça anüler olup hemen altında internal sfinktere komşudur. Eksternal sfinkter oval biçimli olup internal sfinkteri çevreler. Subkutan sinirlerin üst kısmı süperfisial sfinkter tarafından örtülmüştür. Derin external sfinkter pelvik tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler ve puborektal kasın bazı lifleri ile kaynaşır. Rektumun sirküler kasının en alt kısmını internal sfinkter yapar. İnternal anal sfinkter lifleri çizgili kas değildir ve otonom sinirlerle innerve olurlar. Parasempatik sinirler inhibitör; sempatik sinirler ise uyarıcı etkiye sahiptir. Anorektal kontinansın sağlanmasında istemsiz kontraksiyonlar önemli rol oynar. Nonkolinerjik ve nonadrenerjik sinirler aracılığı ile rektoanal sfinkter inhibitör cevabı, intramural refleksin bir parçası olarak internal anal sfinkterde gevşeme meydana getirir. Rektum duvarında distansiyon meydana gelince internal anal sfinkter de gevşeme olur(7,8,13). İnternal sfinkterin dışında rektumun longütüdinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda puborektalise ait lifler ile 7 birleşir. Aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında uzanarak anüs derisine ulaşır ve corrügatör ani diye adlandırılan kısımları meydana getirir. Anal kanal ve perianal bölgenin anatomisi şekil 1 de gösterilmiştir. İnternal anal sfinkter anal kanalın istirahat halindeki basıncının % 80- 85’inden sorumludur(1,6). Eksternal anal sfinkter motor sinirleri pudental sinir ( S-2,S-3 ) ile S-4’ün perineal dallarından alır. Pudental sinirin tek taraflı kesilerinde eksternal sfinkter fonksiyonunda bozulma olmaz. İnternal sfinkter kasları ise sempatik sinirleri L-1,L-2,ve L-3 ten, parasempatik sinirlerini ise S-2 ve S-3 ten alır(2,9,10,11). Anal kanal çevresinde değişik septumlarla birbirinden ayrıran bazı boşluklar vardır. Bu boşluklar anal kanalın bazı hastalıklarında önemli rol oynarlar. Pelvis boşluğu ile perineyi ayıran levator ani kasının altında transvers septumun üzerinde anal kanalın her iki yanında içi yağ dokusu ile dolu olan iskiorektal boşluk yer alır. Yukarıda transvers septum, aşağıda perianal deri ile sınırlı bölge perianal boşluktur. Perianal abseler, hematomlar ve yüzeyel fistüller genelde bu boşluktadır. Retrorektal boşluk, yukarıda pelvik periton, yanlarda pelvis duvarı, aşağıda levatör adalesi ve önde rektum ile sınırlı olan boşluktur. Yukarıda pelvik periton, yanlarda pelvis duvarı, içte rektum ve altta levatör ani ile sınırlı olan boşluk perirektal boşluk adını alır. İnternal ve eksternal sfinkter arasında bulunan boşluk ise intersfinkterik boşluktur( 9,10,11,14). Anal kanal ve rektum kanlanması A.hemoroidalis superior ve A.hemoroidalis inferior tarafından sağlanmaktadır. A.Hemoroidalis mediada kanlanmaya yardım etmektedir. A.hemoroidalis superior arteria mezenterika inferiorun dalı olup sigmoid kolon mezosu içinden ilerleyerek üst rektuma ulaşır. Sağ ve sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde rektum duvarına girer (1,3,6,15).A.hemoroidalis media A.iliaca internanın dalıdır. 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler.Lateral ligaman içinden ilerleyerek rektuma ulaşır (1,3,6). A.hemoroidalis inferior A.pudentalis internadan çıkar ve iskiorektal 8 fossayı geçip anal sfinktere ulaşır(1,6,15). Rektumun başlıca arteri superior rektal (hemoroidal) arterdir. Fakat rektumun mobilizasyonu sırasında A.hemoroidalis superior ve A.hemoroidalis media bağlansa bile yaygın submüköz kolleteral ağ sayesinde rektum stumpunun beslenmesi olumsuz etkilenmez (1,3,6). Anal kanalın venöz kanı rektumla beraber iki ayrı sisteme geri döner. V.hemoroidalis superior rektum ve anal kanalın üst bölümünün venöz kanını inferior mezenterik ven aracılığı ile portal sisteme dökerken; rektumun alt ve anal kanalın üst kısmının venöz kanını toplayan V.hemoroidalis media ile anal kanalın alt kısmının venöz drenajını yapan V.hemoroidalis inferior internal iliak vene dökülmektedir. Rektal venlerin tümü morgagni plikalarının submukozasında internal rektal pleksusu oluşturmak için anastomoz yaparlar(4,10,11). Bu pleksuslar çoğu kimsede anal kanalın belirli yerlerinde yoğunlaşmış olarak bulunur. bu bölgeler diz-dirsek pozisyonunda ikisi anal kanalın sol tarafında saat 2 ve 5 hizasında, diğeri anal kanalın sağ tarafında saat 9 hizasında yer alır. Özellikle alt hemoroidal venlerin yaptıkları bir başka pleksusta anal kanalın alt kısımları ve anal çıkışın etrafındaki derinin altında yer alır(3,7,8,11). Pektineal çizginin üzerinde kalan anal kanalın ön kısmının lenfatikleri, üst rektal lenfatiklerle inferior mezenterik lenf düğümlerine, yan kısımların lenfatikleri orta ve alt rektal damarlar boyunca internal iliak lenf düğümlerine drene olurlar. dentate hattın altındaki anal kanalın lenfatikleri genellikle inguinal lenf düğümlerine boşalırlar(4,7,8,10). ANAL KANALIN FİZYOLOJİSİ Rektumun sirküler kaslarının kalınlaşarak oluşturdukları internal anal sfinkter kasları sinirlerini otonom sistemden aldıkları için istemli olarak çalışmazlar. Normal istemli kontinansı sağlayan eksternal sfinkter kaslarıdır. İç sfinkter kaslarının visseral tonusu anal kanalın kapalı durumda kalmasını sağlayan 9 önemli bir faktördür. Normalde bu tonus fizyolojik şartlarda üst seviyededir. Rektum çoğu zaman boştur. Bunun nedeni anüsten 20 cm yukarıda rektosigmoid kavşakta zayıf bir fonksiyonel sfinkterin bulunması ve buradaki keskin açılanmanın rektumun dolmasına karşı direnç oluşturmasıdır (2,16).Rektum distansiyonu geliştiğinde daha çok pelvik tabanda ve rektum dış duvarında olduğuna inanılan reseptörler uyarılarak internal sfinkterde refleks bir gevşemeye neden olurlar ki buna rektoanal refleks denir(7,8,11,13,17,18,19,20). Medulla spinalisin Sakral segmentleriyle ilgili bir parasempatik defekasyon merkezi bulunmaktadır. Rektumun afferent lifleri uyarıldığı zaman sinyaller medulla spinalise ulaştıktan sonra pelvik sinir içindeki parasempatik liflerle inen kolona , sigmoid kolona ve anüse impulslar gönderilir. Bu parasempatik sinyaller peristaltik dalgaları şiddetlendirerek, internal anal sfinkteri gevşetirler. Bazen fleksura lienalisten anüse kadar ilerleyen bir hareketle kalın barsak boşalır. Medulla sipinalise gelen afferent sinyaller aynı zamanda derin bir nefes alma,glotisin kapanması ve abdominal kasları kasılarak rektal maddeyi aşağı doğru itmesi gibi işlemleride başlatır. Aynı zamanda pelvis tabanı anüs üzerinde aşağı ve dışa doğru çekilerek feçesin boşalmasını sağlar(2,21). Defekasyon reflekslerine rağmen bazı başka etkilerinde yardımı gereklidir.Çünkü internal sfinkterin gevşemesi ve feçesin anüse doğru hareketi normal olarak external sfinkterin kontraksiyonuna yol açtığı için defekasyon geçici olarak engellenmektedir. Bebekler ve mental kusuru olan hastalar dışında bilinçli beyin faaliyetleri ile eksternal sfinkter kontrol edilerek yer ve zaman uygunsa inhibe edilir ya da sosyal yönden uygun yer bulununcaya kadar kontraksiyon devam ettirilir. Eksternal sfinkter kontraksiyon halinde tutulursa birkaç dakika sonra defekasyon refleksi söner ve rektuma yeniden feçes doluncaya kadar birkaç saat sakin kalır(2,16,22)Defekasyon için uygun kuşullar oluştuğunda . şahıs derin bir nefes alıp, diafragmayı aşağı doğru iterek ve abdominal kasları kasıp karın basıncını arttırır ve feçesi rektuma itmekle yeni bir defekasyon 10

Description:
Bu açıklığa levatör hiatusu adı verilir. İçinden .. sonra internal sfinkter kası bir pens yardımıyla askıya alınır ve cerrahın tercihine Kanama olduysa hemostaz . Bu çalışmada istatistiksel verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı.
See more

The list of books you might like

Most books are stored in the elastic cloud where traffic is expensive. For this reason, we have a limit on daily download.