anal fissür tedavisinde topikal gliseril trinitrat, lateral internal sfinkterotomi ve anal dilatasyon

51 Pages·2005·0.3 MB·Turkish

T.C. Sağlık Bakanlığı

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1.Genel Cerrahi Kliniği
Şef: Doç.Dr.Tayfun Yücel
ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE
TOPİKAL GLİSERİL TRİNİTRAT, LATERAL İNTERNAL
SFİNKTEROTOMİ VE ANAL DİLATASYON
TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
(UZMANLIK TEZİ)
Dr.Mahmut Öncü

2005
1
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim sürecinde eğitimimizde ve cerrahi bakış açısı
kazanmamızda büyük emek harcayan değerli hocamız sayın Doç.Dr.Tayfun
Yücel’e; Şef yardımcımız sayın Doç.Dr.Ferda Köksoy’a , tezimin hazırlık
aşamasında bana yardımcı olan sayın Op.Dr.Ömer Aycan’a; birlikte
çalıştığım başasistan, uzman , asistan arkadaşlarıma ve bütün yardımcı sağlık
personeli arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Dr.Mahmut Öncü
2005

2
İÇİNDEKİLER
Sayfa
Giriş………………………………. 1
Genel Bilgiler…………………….. 2
Materyal ve Metod………………. 23
Bulgular………………………….. 26
Tartışma…………………………. 36
Sonuç…………………………….. 42
Kaynaklar……………………….. 43
3
GİRİŞ
Anal fissür anorektumun sık görülen ve ağrılı bir hastalığıdır. Lokal bir
hastalık olarak kabul edilen anal fissür yaptığı ağrı ve kanama şikayetlerinin yanı
sıra hastaların sosyal hayatlarını da olumsuz etkilemektedir. Hastalar her
dışkılamadan sonra yırtılır tarzda ağrı duymaktadır.
Hastalığın fizyopatolojisi uzun yıllardır tartışılmaktadır ama son yıllarda
fizyopatolojisi ve tedavisi daha bilimsel temellere oturmuştur. Bir çok araştırmacı
anal fissür etyolojisindeki temel faktörün internal anal sfinkterdeki tonus artışı
olduğunu belirtmektedir.
Bu çalışmada 2003-2004 yıllarında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi
I.Genel Cerrahi Kliniğinde rastgele seçerek 20 şerli 3 gruba ayırdığımız Kronik
anal fissürlü hastalara sırası ile kontrollü anal dilatasyon, lateral internal
sfinkterotomi (LİS) ve %0.2 lik topikal gliseril trinitrat(t GTN) uyguladık.Bu
tedavi yöntemlerinin etkinliğini ,birbirlerine karşı üstünlüklerini ve farklılıklarını
araştırdık.
4
GENEL BİLGİLER
Anal Kanal Anatomisi :
Anal kanal gastrointestinal traktüsün son segmenti olup 2-4 cm
uzunluğundadır. Bu kısa segment kontinansın sağlanması açısından son derece
önemlidir. Ayrıca bu bölge; hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan hastalıkları
barındırabilir( 1,2,3). Cerrahi anal kanal pelvik kavitenin tabanını oluşturan levatör
ani kasıyla rektum duvarının birleşim yerinden başlayarak anal vergede sonlanır.
Anatomik anal kanal ise dentate hattan anal vergeye kadar uzanır ve cerrahi anal
kanaldan yaklaşık 2 cm daha kısadır(4,5). Anal kanal posterior planda bağ, kas ve
yağ dokusu ile koksiksle bağlantılıdır (1,3 ).
Rektumun sirküler kas tabakası distalde kalınlaşarak internal sfinkter kasını
oluşturur. İnternal sfinkter aşağıda anal kanalın çıkışının yaklaşık 0,5 cm üzerinde
yuvarlak bir kenar yaparak sonlanır.pelvik tabanı oluşturan kaslar huni şeklini
alarak anal kanalı dıştan saran çizgili eksternal sfinkter kaslarını oluşturur. Anal
kanalın dentate hattın üstünde kalan kısmı columnar epitelle döşeliyken dentate
hattın altında kalan kısım skuamöz tip anal kanal epiteliyle döşelidir; dentate hatta
ise iki epitelin birbirine dönüşüm yeri olan transizyonel zon bulunur. İç kısımda
internal sfinkter ile subkutan eksternal sfinkter arasında intersfinkterik
oluk olarak adlandırılan bir boşluk vardır. Bu oluk daha çok elle hissedilebilir. (6).
Pektineal veya dentate hat olarak isimlendirilen bölge yukarısındaki portal
dolaşımla aşağısındaki v.kava inferior dolaşımının arasındaki drenaj açısından
ayrım noktasıdır(1,6). Eksternal sfinkterler 3 halka şeklinde anal kanalı sararlar, en
üstteki halka levatör ani kasının bir parçası olan puborektal kas ve onunla
kaynaşmış olarak bulunan eksternal sfinkterin derin parçasıdır. Bu halka pubise
yapışarak anal kanala aşağı doğru meyil verir, orta halka yüzeyel eksternal sfinter
5
kasıdır ve anokoksigeal ligamenti oluşturarak koksikse tutunur ( 4,7,8,10 ). Karşı
yanlara tutunmuş bu ön halkanın kasılması anal kanalın kapanmasına neden olur
(8,10). Perineal deriye giren fibrillerin bu deriyi çekmesiyle corrugator cutis ani
olarak adlandırılan anal çıkımın buruşuk görüntüsünü oluşturur(4,11,12).
Anorektal hat pektineal hattın 1-1,8 cm proksimalinde olup bu iki hattın
arasında morgagni kriptaları ve sütunları vardır(1,2,6). Bu yapılar morgagninin
rektal sütunları adıyla anılan longütüdinal kıvrımlar halinde toplanmışlardır
( glisson piramitleri ) (6 ). Morgagni sütunlarının tabanında anal kripta adı verilen
dentate hat boyunca çepeçevre dairesel olarak dizilmiş küçük cep ya da kriptalar
bulunur (Morgagni kriptaları ve ya herner kesecikleri olarak adlandırılırlar)
( 1,6 ).Bu kriptalar duktuslarla drene olan glandüler yapılar içeren anal bezleri
barındırır. Bu bezler tarafından salgılanan mukus defekasyon sırasında dışkıyı
kayganlaştırarak işlemi çok kolaylaştırır(1,2,6). Kriptaların uç kısmında yerleşen
papillalar diş benzeri yapılardır ve skuamöz epitelle döşelidir. Anal glandlar 4-8
adettir. Bu papilalar hipertrofik hale gelip uzayabilir ve enflame olarak perianal
abselere yol açabilirler(1,6). Anal kanalın aksı öne ve göbege doğru olacak şekilde
yönlenmiştir. Rektum aksı ise aşağıya ve arkaya doğru olup 80’lik bir açıyla anal
aksla kesişir. Anüs anal kanalın dışa açılan ağzıdır. Önde perineal gövde ve arkada
da koksiks ile çevrilmiştir. Perineal gövde perinenin orta kısmında olup başlıca
süperfisial ve derin transvers perineal kaslar, eksternal anal sfinkter,
bulbokavernöz kas ,levatör ani kasları ve ürogenital diaframın arka kısmından
oluşmuştur(1,3,6). Levator ani kası pelvik tabanı oluşturur ve pelvis ile perine
gövdesini birbirinden ayırır. Kemik pelvisten başlayarak huni şeklinde bir kas
yapısıdır. Rektum, üretra ve vajina levator ani den geçerek perineye ulaşır. Levatör
ani üç kısımdan oluşur (1,6). 1 )İliococcygeus 2) pubococcygeus 3) puborektalis
(1,3,6).
6
Pubokoksigeus kas lifleri aşağıya ve ortaya doğru ilerlerken eliptik bir
açıklık bırakır. Bu açıklığa levatör hiatusu adı verilir. İçinden erkekte rektumun alt
bölümü, prostatik üretra ve penis dorsal veni, kadında ise rektumun alt bölümü,
vajina ve üretra geçer. Hiatus içindeki yapılar endopelvik fasyanın
kalınlaşmasından oluşan hiatal ligaman tarafından birlikte tutulurlar ve korele
olarak hareket ederler. Anal kanalın kas yapısı halka şeklinde güçlü gelişmiştir.
Milligan ve Morgan 1934’de eksternal sfinkteri subkutan, süperfisial ve derin
olmak üzere üç kısıma ayırmışlardır. Shafik 1970’de puborektal kasın
inkontinanstaki rolünü belitmiştir. Normal fonksiyon gösteren eksternal sfinkterli
kişilerde bile puborektalisin kesilmesi inkontinans ile sonuçlanacaktır.
Goligher, Vesalius’un 1543’te belirttiği gibi eksternal sfinkterin bir bütün
olduğunu ve tek bir kas birimi gibi görev yaptığını belirtmiştir(1,6). Eksternal
sfinkter kompleksi pelvik tabanın aşağısında yer almıştır. Tek kas olarak hareket
eden 3 halkadan oluşmuştur, bunlar subkutan , süperfisial ve derin parçalardır.
Subkutan parça anüler olup hemen altında internal sfinktere komşudur.
Eksternal sfinkter oval biçimli olup internal sfinkteri çevreler. Subkutan sinirlerin
üst kısmı süperfisial sfinkter tarafından örtülmüştür. Derin external sfinkter pelvik
tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler ve puborektal
kasın bazı lifleri ile kaynaşır. Rektumun sirküler kasının en alt kısmını internal
sfinkter yapar. İnternal anal sfinkter lifleri çizgili kas değildir ve otonom sinirlerle
innerve olurlar. Parasempatik sinirler inhibitör; sempatik sinirler ise uyarıcı etkiye
sahiptir. Anorektal kontinansın sağlanmasında istemsiz kontraksiyonlar önemli rol
oynar. Nonkolinerjik ve nonadrenerjik sinirler aracılığı ile rektoanal sfinkter
inhibitör cevabı, intramural refleksin bir parçası olarak internal anal sfinkterde
gevşeme meydana getirir. Rektum duvarında distansiyon meydana gelince internal
anal sfinkter de gevşeme olur(7,8,13). İnternal sfinkterin dışında rektumun
longütüdinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda puborektalise ait lifler ile
7
birleşir. Aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında uzanarak anüs
derisine ulaşır ve corrügatör ani diye adlandırılan kısımları meydana getirir. Anal
kanal ve perianal bölgenin anatomisi şekil 1 de gösterilmiştir.
İnternal anal sfinkter anal kanalın istirahat halindeki basıncının % 80-
85’inden sorumludur(1,6). Eksternal anal sfinkter motor sinirleri pudental sinir
( S-2,S-3 ) ile S-4’ün perineal dallarından alır. Pudental sinirin tek taraflı
kesilerinde eksternal sfinkter fonksiyonunda bozulma olmaz. İnternal sfinkter
kasları ise sempatik sinirleri L-1,L-2,ve L-3 ten, parasempatik sinirlerini ise S-2 ve
S-3 ten alır(2,9,10,11). Anal kanal çevresinde değişik septumlarla birbirinden
ayrıran bazı boşluklar vardır. Bu boşluklar anal kanalın bazı hastalıklarında önemli
rol oynarlar. Pelvis boşluğu ile perineyi ayıran levator ani kasının altında transvers
septumun üzerinde anal kanalın her iki yanında içi yağ dokusu ile dolu olan
iskiorektal boşluk yer alır. Yukarıda transvers septum, aşağıda perianal deri ile
sınırlı bölge perianal boşluktur. Perianal abseler, hematomlar ve yüzeyel fistüller
genelde bu boşluktadır. Retrorektal boşluk, yukarıda pelvik periton, yanlarda
pelvis duvarı, aşağıda levatör adalesi ve önde rektum ile sınırlı olan boşluktur.
Yukarıda pelvik periton, yanlarda pelvis duvarı, içte rektum ve altta levatör ani ile
sınırlı olan boşluk perirektal boşluk adını alır. İnternal ve eksternal sfinkter
arasında bulunan boşluk ise intersfinkterik boşluktur( 9,10,11,14).
Anal kanal ve rektum kanlanması A.hemoroidalis superior ve
A.hemoroidalis inferior tarafından sağlanmaktadır. A.Hemoroidalis mediada
kanlanmaya yardım etmektedir. A.hemoroidalis superior arteria mezenterika
inferiorun dalı olup sigmoid kolon mezosu içinden ilerleyerek üst rektuma ulaşır.
Sağ ve sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde rektum duvarına girer
(1,3,6,15).A.hemoroidalis media A.iliaca internanın dalıdır. 1/3 alt rektum ile anal
kanalın üst bölümünü besler.Lateral ligaman içinden ilerleyerek rektuma ulaşır
(1,3,6). A.hemoroidalis inferior A.pudentalis internadan çıkar ve iskiorektal
8
fossayı geçip anal sfinktere ulaşır(1,6,15). Rektumun başlıca arteri superior rektal
(hemoroidal) arterdir. Fakat rektumun mobilizasyonu sırasında A.hemoroidalis
superior ve A.hemoroidalis media bağlansa bile yaygın submüköz kolleteral ağ
sayesinde rektum stumpunun beslenmesi olumsuz etkilenmez (1,3,6).
Anal kanalın venöz kanı rektumla beraber iki ayrı sisteme geri döner.
V.hemoroidalis superior rektum ve anal kanalın üst bölümünün venöz kanını
inferior mezenterik ven aracılığı ile portal sisteme dökerken; rektumun alt ve anal
kanalın üst kısmının venöz kanını toplayan V.hemoroidalis media ile anal kanalın
alt kısmının venöz drenajını yapan V.hemoroidalis inferior internal iliak vene
dökülmektedir. Rektal venlerin tümü morgagni plikalarının submukozasında
internal rektal pleksusu oluşturmak için anastomoz yaparlar(4,10,11). Bu
pleksuslar çoğu kimsede anal kanalın belirli yerlerinde yoğunlaşmış olarak
bulunur. bu bölgeler diz-dirsek pozisyonunda ikisi anal kanalın sol tarafında saat 2
ve 5 hizasında, diğeri anal kanalın sağ tarafında saat 9 hizasında yer alır. Özellikle
alt hemoroidal venlerin yaptıkları bir başka pleksusta anal kanalın alt kısımları ve
anal çıkışın etrafındaki derinin altında yer alır(3,7,8,11).
Pektineal çizginin üzerinde kalan anal kanalın ön kısmının lenfatikleri, üst
rektal lenfatiklerle inferior mezenterik lenf düğümlerine, yan kısımların lenfatikleri
orta ve alt rektal damarlar boyunca internal iliak lenf düğümlerine drene olurlar.
dentate hattın altındaki anal kanalın lenfatikleri genellikle inguinal lenf
düğümlerine boşalırlar(4,7,8,10).
ANAL KANALIN FİZYOLOJİSİ
Rektumun sirküler kaslarının kalınlaşarak oluşturdukları internal anal
sfinkter kasları sinirlerini otonom sistemden aldıkları için istemli olarak
çalışmazlar. Normal istemli kontinansı sağlayan eksternal sfinkter kaslarıdır. İç
sfinkter kaslarının visseral tonusu anal kanalın kapalı durumda kalmasını sağlayan
9
önemli bir faktördür. Normalde bu tonus fizyolojik şartlarda üst seviyededir.
Rektum çoğu zaman boştur. Bunun nedeni anüsten 20 cm yukarıda rektosigmoid
kavşakta zayıf bir fonksiyonel sfinkterin bulunması ve buradaki keskin
açılanmanın rektumun dolmasına karşı direnç oluşturmasıdır (2,16).Rektum
distansiyonu geliştiğinde daha çok pelvik tabanda ve rektum dış duvarında
olduğuna inanılan reseptörler uyarılarak internal sfinkterde refleks bir gevşemeye
neden olurlar ki buna rektoanal refleks denir(7,8,11,13,17,18,19,20). Medulla
spinalisin Sakral segmentleriyle ilgili bir parasempatik defekasyon merkezi
bulunmaktadır. Rektumun afferent lifleri uyarıldığı zaman sinyaller medulla
spinalise ulaştıktan sonra pelvik sinir içindeki parasempatik liflerle inen kolona ,
sigmoid kolona ve anüse impulslar gönderilir. Bu parasempatik sinyaller peristaltik
dalgaları şiddetlendirerek, internal anal sfinkteri gevşetirler. Bazen fleksura
lienalisten anüse kadar ilerleyen bir hareketle kalın barsak boşalır. Medulla
sipinalise gelen afferent sinyaller aynı zamanda derin bir nefes alma,glotisin
kapanması ve abdominal kasları kasılarak rektal maddeyi aşağı doğru itmesi gibi
işlemleride başlatır. Aynı zamanda pelvis tabanı anüs üzerinde aşağı ve dışa doğru
çekilerek feçesin boşalmasını sağlar(2,21). Defekasyon reflekslerine rağmen bazı
başka etkilerinde yardımı gereklidir.Çünkü internal sfinkterin gevşemesi ve feçesin
anüse doğru hareketi normal olarak external sfinkterin kontraksiyonuna yol açtığı
için defekasyon geçici olarak engellenmektedir. Bebekler ve mental kusuru olan
hastalar dışında bilinçli beyin faaliyetleri ile eksternal sfinkter kontrol edilerek yer
ve zaman uygunsa inhibe edilir ya da sosyal yönden uygun yer bulununcaya kadar
kontraksiyon devam ettirilir. Eksternal sfinkter kontraksiyon halinde tutulursa
birkaç dakika sonra defekasyon refleksi söner ve rektuma yeniden feçes doluncaya
kadar birkaç saat sakin kalır(2,16,22)Defekasyon için uygun kuşullar oluştuğunda
.
şahıs derin bir nefes alıp, diafragmayı aşağı doğru iterek ve abdominal kasları
kasıp karın basıncını arttırır ve feçesi rektuma itmekle yeni bir defekasyon
10