Allgemeinmedizin und Praxis: Anleitung in Diagnostik und Therapie Mit Fragen zur Facharztprüfung

400 Pages·1993·29.847 MB·German

by  Dr. med. Frank H. Mader, Dr. med. Herbert Weißgerber (auth.)

F. H. Mader H. Weißgerber
Allgemeinmedizin
und Praxis
Anleitung in Diagnostik und Therapie
Mit Fragen zur Facharztprüfung
Mit 111 Abbildungen, 76 Tabellen, 47 Übersichten
und 21 Farbbildem
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Dr. med. Frank H. Mader
Facharzt für Allgemeinmedizin
Talstraße 3
D-93152 Nittendorf
Dr. med. Herbert Weißgerber
Facharzt für Allgemeinmedizin
Römerstraße 41
D-93077 Bad Abbach
ISBN 978-3-662-11125-3
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Mader. Frank H.: Allgemeinmedizin und Praxis: Anleitung in Diagnostik und Therapie; mit Fragen zur Facharztprü
fung; mit 76 Tabellen / F.H. Mader; H. Weißgerber.
ISBN 978-3-662-11125-3 ISBN 978-3-662-11124-6 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-11124-6
NE: Weißgerber, Herbert
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1993
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1993
Softcover reprint ofthe hardcover Ist ed ition 1993
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19/3130--5 4 3 2 I 0 - Gedruckt auf säurefreiem Papier
Gewidmet
Robert N. Braun
Wem sonst?
Geleitwort
Die regelmäßig in der Praxis des Arztes an der vordersten Front des Gesundheitswesens
auftretenden Konsultationsgründe sprengen oft alle üblichen Begriffe von Fächern und
Diagnosen, die der Arzt in seiner medizinischen Ausbildung erfahren und erlernt hat.
Sie erfordern einen speziell darauf vorbereiteten Arzt, weil die Spezialisten der immer
zahlreicher werdenden Fächer dieser Aufgabe weder aufgrund ihrer Ausbildung noch
der Idee ihrer Fächer nach gewachsen sind.
Erwin Liek schrieb 1926 in seinem vielbeachteten Buch "Der Arzt und seine Sen
dung" über die Erlebnisse und Erkenntnisse eines neugebackenen praktischen Arztes.
Noch am Tage seines Staatsexamens trat Liek seine erste VertretersteIle in einem Dorf
bei Tilsit an. Über seine erste Sprechstunden berichtet er und erinnert sich dabei an die
Bewährung im Examen und an die glänzend logische Epikrise seines internistischen
Falles.
"Nun kam es anders als ich erwartete. Was kam, sah ganz anders aus als die sauberen
Fälle der Klinik. Nichts von Tuberkulose, nichts von Typhus, nichts von Herzfehlern,
sondern ein altes Weiblein mit Kreuzschmerzen, ein zweites mit Magenbeschwerden,
der dritten tat alles weh. Trotz aller Anstrengungen gelang es mir nicht, anstelle dieser
verschwommenen Beschwerden eine exakte klinische Diagnose zu setzen. Jeder aber
wollte vor allen Dingen wissen, was ihm fehlte."
Erst langsam entwickelt man Techniken und Routinen, die es ermöglichen, die
tägliche Arbeit zu bewältigen. Mit ein paar gezielten Fragen lernt man das Beschwerde
bild, das in keinem Lehrbuch steht, zu umgrenzen, mit einigen gezielten Handgriffen
werden objektive Zeichen mehr ausgeschlossen als festgestellt, das Ganze erhält ein
klinisches oder seIbstgeprägtes Etikett -Karteiblatt und Krankenschein verlangen das ja
obligatorisch - dann wird die Verordnung getätigt und schon erscheint der nächste
Patient. Natürlich gibt es auch täglich bei Neuzugängen ganz klare Entscheidungen, bei
vielen Verletzungen, bei klassischen Infektionen, bei gut sichtbaren Affektionen oder
bei einem der großen klar abgesetzten Krankheitsbilder. In der Masse der Fälle muß man
die Diagnostik irgendwo zwangsläufig, aber auch mit gutem Grund abbrechen. Es
überwiegt das Einfache, das Banale, und doch muß der "praktische Arzt" bei 999
Banalitäten und Bagatellen, wenn man so will, genauso aufmerksam sein wie beim
tausendsten Fall, der ein abwendbar gefährlicher Krankheitsverlauf ist.
Ähnliche Erkenntnisse haben wohl Robert N. Braun zu seinen Forschungen veranlaßt
und seine Statistiken der Beratungsergebnisse der täglichen Praxis und sein Verteilungs
gesetz begründet.
Einer seiner begabtesten Schüler, Dr. med. Frank Mader, hat das Lehrbuch "Allge
meinmedizin und Praxis" auf Braunschen Erkenntnissen aufgebaut. Er und sein Nach
barkollege, Dr. med. Herbert Weißgerber, behandeln das umfangreiche Gebiet
VIII Geleitwort
Allgemeinmedizin orientiert an den Symptomen, die der Patient täglich in der Allge
meinpraxis präsentiert.
Die beiden Fachärzte für Allgemeinmedizin, Mader und Weißgerber, haben ein
wichtiges praxisorientiertes Buch geschrieben, dem ich eine weite Verbreitung wünsche.
Mainz-Finthen, im März 1993 Professor Dr. med. Benno König
ehern. Präsident der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin (DEGAM)
Einleitung
Die Gesellschaft benötigt eine lebens begleitende, alle gesundheitlichen Dimensionen
des Menschen umfassende, wissenschaftlich fundierte medizinische Grundversorgung.
Diese muß wirtschaftlich sein und auch die soziale Dimension der Heilkunde im Auge
haben.
Die Allgemeinmedizin erfüllt diese Forderung und trägt daher sehr wesentlich die
soziale Sicherheit bei ErkrankungsfalIen in der Bevölkerung.
Die einschlägige, fachspezifische Literatur, die solchen komplexen Ansprüchen
genügt, ist verstreut und im übrigen rar. Das schier unüberschaubare Schrifttum aus dem
spezialistischen Bereich wiederum orientiert sich an der klassischen klinischen Krank
heitenlehre und eignet sich daher nur bedingt dazu, dem Kollegen Anleitungen für das
Arbeiten an der ersten, ärztlichen Linie zu geben.
Beide Autoren dieses Buches arbeiten seit 17 Jahren in großen Praxen auf dem Lande
und sind seit 8 Jahren Fachprüfer für Allgemeinmedizin in der Bayerischen Landesärz
tekammer. Aus diesen Erfahrungen heraus wagen sie mit ihrem Buch den Versuch, in
die problemorientierte Diagnostik und Therapie unter den Bedingungen der täglichen
Praxis einzuführen.
Keinem Arzt ist es möglich, das gesamte gesicherte Wissen des spezialistischen
Bereiches zu überschauen. Die Autoren haben sich daher bemüht, bestimmte Aspekte
davon, soweit sie für die Belange der täglichen Praxis relevant sind, zusammenzufassen
und sie mit den berufstheoretischen Grundlagen unseres Faches zu verknüpfen.
Diese Verbindung soll den Medizinstudenten an die Allgemeinmedizin heranführen.
Sie wird ferner dem in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin stehenden
Jungarzt den Sprung von der Klinik in die Praxis erleichtern. Dem zur Weiterbildung
ermächtigten Praxisinhaber werden Hilfen in der Schulung seiner ärztlichen Mitarbeiter
an die Hand gegeben. Der langjährig niedergelassene Arzt wird seine unbewußten
Erfahrungen bestätigt finden.
In seinem Aufbau orientiert sich das Buch an der Häufigkeit der einzelnen Erkran
kungsfalle und der Fällegruppen (= "Beratungsergebnisse"), wie sie vom Pionier der
Praxisforschung, Univ. Prof. Dr. med. Robert N. Braun, seit 1944 beobachtet und
systematisiert wurden (s. Tabelle 2, S. 16). Ein Blick in diese Tabelle ermöglichtes jedem
Praxisanfänger, rasch und ziemlich genau zu ersehen, was ihn an Berufsarbeit erwartet.
Der länger tätige Arzt wiederum wird erkennen, daß sich die Häufigkeiten der Bera
tungsergebnisse in diesem Buch (vgl. Tabelle 1, S. 4ff) mit seinen eigenen in der Praxis
vergleichen lassen - vorausgesetzt, es wird die von Braun geschaffene Fachsprache in
der Fällebezeichnung ("Kasugraphie") zugrunde gelegt.
Die Reihung der einzelnen Praxisvorkommnisse von "regelmäßig häufig" bis "nicht
regelmäßig häufig" wird in den Fragen und Zusatzfragen für das Fachgespräch (am Ende
jedes der 12 Kapitel in Teil B) wieder aufgegriffen.
X Einleitung
Ein Buch, das sich auf die häufigsten Fälle konzentriert, die an den Allgemeinarzt im
Unausgelesenen Krankengut herankommen, hat mit der Beschränkung zu kämpfen. Von
den rund 30000 bis 40000 beschriebenen Krankheiten und Syndromen machen ca. 300
Positionen (= Beratungsergebnisse) rund 98 % aller Fälle einer Allgemeinpraxis aus.
Diese begegnen dem Hausarzt in einer durchschnittlich großen Praxis regelmäßig, d.h.
mindestens einmal pro Jahr. Diese "Auswahl" aus dem Gesamtkrankengut besitzt für die
Allgemeinmedizin daher eine enorme Bedeutung. Nicht weniger wichtig sind aber auch
die mehr oder weniger raren Abwendbar gefährlichen Verläufe (AGV).
Es war daher naheliegend, daß die allermeisten dieser 300 Beratungsergebnisse in das
vorliegende Buch Aufnahme fanden. Sie wurden aber nicht nach der üblichen Reihung
des Klinikers, sondern nach der Häufigkeit ihres regelmäßigen Vorkommens in der
Allgemeinpraxis dargestellt. Das vorliegende Buch bringt also eine neuartige und
eigenständige Darstellung der regelmäßig häufigen Vorkommnisse in der Allgemeinpra
xis unter dem Aspekt einer differenzierten und praxisgerechten Diagnostik und Therapie.
Während die Verfasser in der allgemeinmedizinischen Diagnostik wiederholt auf die
seit Jahren bewährten "Diagnostischen Programme" zurückgreifen konnten, mangelt es
noch an entsprechenden Standards für die allgemeinmedizinische Therapie. Den Auto
ren blieb daher keine andere Wahl, als dem derzeitigen Wissen der Spezialisten ihre
eigenen Erfahrungen zur Seite zu stellen.
Die Auswahl der zahlreichen Abbildungen und Tabellen erfolgte unter dem Gesichts
punkt, dem Benutzer dieses Buches möglichst anschauliche Informationen zu geben.
Sie sollen eine rasch zugängliche Hilfe für den Praxisalltag sein. Ein solchermaßen
konzipiertes Handbuch empfiehlt sich auch als Vorbereitungslektüre für die Facharzt
prüfung in der Allgemeinmedizin. Daher wurde am Ende eines jeden der 12 Hauptkapitel
(Teil B) ein umfangreicher Textteil mit verschiedensten Fragen und Überlegungen
angefügt.
Dabei wurde Wert darauf gelegt, neben dem schulmedizinischen Wissen auch psy
chologische und sozialmedizinische Aspekte im Arzt- Patienten-Verhältnis, die Arbeits
welt des Betroffenen, die Aktivitäten im Laienbereich, naturheilkundliche Erkenntnisse,
aber auch die langjährigen Praxiserfahrungen miteinzubeziehen. Wo medizinisches
Grundwissen vorausgesetzt werden kann, beschränken sich die Autoren auf die stich
wortartige Aneinanderreihung der Beratungsprobleme.
Je nach Gewichtigkeit und Praxisrelevanz werden die jeweiligen Themen im Haupt
kapitel "Praxis" oder in den "Zusatzfragen" am Ende der 12 einzelnen Kapitel mehr oder
weniger umfangreich dargestellt. In den Abschnitten "Thematik des Fachgesprächs" soll
sich der Kandidat anhand der dort aufgeführten zahlreichen Fragen in systematischer
Weise mit den vorgestellten Fällen auseinandersetzen. Speziell in diese Kapitel fließen
zahlreiche Fakten aus dem spezialistischen Bereich ein. Oftmals wird der Leser ermun
tert, auch seine eigenen Erfahrungen einzubringen.
Durch diesen Aufbau der Fragenkataloge kann der Prüfungskandidat ebenso wie der
fortbildungsinteressierte Arzt seinen Wissensstand kontrollieren und gegebenenfalls aus
der entsprechenden Literatur gezielt ergänzen. Zum schnellen Auffinden der Prüfungs
fragen wurden die entsprechenden Seiten augenfällig markiert. Das Sachwortverzeich
nis ist besonders umfangreich, detailliert und zugriffs gerecht für den täglichen
Praxisgebrauch.
Für den Prüfer soll das Buch ein Hilfsmittel darstellen, den Kandidaten nicht nur
subjektiv, sondern auch objektiv zu beurteilen. Die Verfasser stellen sich vor, daß der
Einleitung XI
Kandidat durch den Prüfer mit einem in den Tabellen aufgeführten regelmäßig bzw.
nicht regelmäßig häufigen Krankheitsbild konfrontiert wird, das er anhand der vorfor
mulierten Fragen und Zusatzfragen abhandeln soll.
Vielleicht kann das Werk dazu beitragen, daß alle, die sich der Allgemeinmedizin
verschrieben haben, das eigene Wissen und die eigene Funktion fortlaufend überprüfen,
um als Facharzt für Allgemeinmedizin aufhöchstmöglichem Niveau zu arbeiten.
Dieses Buch konnte nur durch den ungebrochenen Elan des akademischen Lehrers
Robert N. Braun vorangebracht werden. Seiner scharfsinnigen und fördernden Kritik,
vor allem aber seiner unermüdlichen Feinarbeit verdanken die Autoren sehr viel. Für
Anregungen zu einzelnen Kapiteln ist zahlreichen Kollegen aus den spezialistischen
Fachbereichen zu danken, hervorzuheben sind Dr. Beisse (Chirurgie), Dr. Kristian
Bergis (Diabetes), Dr. Hans-Uwe Feldmann (Gynäkologie), Professor Dr. Feuerlein
(Alkoholismus), Dr. Koralewski (Schilddrüse), Priv.Doz. Lenarz (HNO), Dr. Andreas
Müller (Kardiologie), Professor Dr. Müller-Faßbender (Rheumatologie), Professor Dr.
Pöldinger (Psychopharmaka), Dr. Stordeur (Ärztliches Berufsrecht). Von Herrn Dr.
med. Graf-Baumann geht die Anregung zu diesem Buch aus. Frau Dr. med. Claudia
Osthoff, Springer-Verlag, gebührt Anerkennung und Dank für den verlegerischen Mut
und die großzügige Ausstattung. Besonders herzlich sei Frau Heidi Hanisch gedankt; sie
hat mit Einsatz, Gewissenhaftigkeit und Geduld die Texte elektronisch verarbeitet und
die umfangreiche Redaktionskorrespondenz geführt. Ferner gebührt unser Dank Frau
Schulz vom Springer-Verlag und dem Hersteller, Herr Schwind, für die sorgfältige
technische Realisierung. Die spontane Zusage des ehemaligen Präsidenten der Deut
schen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM), Herrn Professor Dr. König, die
sem Buch ein Geleitwort voranzustellen, ehrt die Autoren in besonderem Maße.
Nittendorf, Bad Abbach, im Februar 1993 F.H.Mader
H. Weißgerber
Inhaltsverzeichnis
A Theorie
1 Grundlagen der Allgemeinmedizin ............................ 3
1.1 Regelmäßigkeit der Fälleverteilung ............................. . 3
1.2 Zweidimensionale Systematik ................................. . 15
1.3 Beratungsursache (BU) und Beratungsergebnis (BE) ............... . 15
1.4 Fachsprache, Kasugraphie .................................... . 18
1.5 Abwendbar gefährlicher Verlauf (AGV) ......................... . 19
1.6 Abwartendes Offen lassen .................................... . 19
1.7 Unausgelesenes Krankengut .................................. . 19
1.8 Zeitfaktor ................................................. . 19
1.9 Gesundheitspolitischer Rahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 20
1.10 Beratungsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 20
1.11 Konzept Allgemeinmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21
1.12 Zusammenfassung ........................................... 22
B Praxis
1 Uncharakteristisches Fieber (UF),
Afebrile Allgemeinreaktion (AF AR), Luftwegekatarrhe, Tonsillitis. 25
1.1 Klassifizierungen und Diagnose ................................ 25
1.2 Uncharakteristisches Fieber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 26
1.2.1 Fachsprache, Berufsjargon und Laienausdrücke . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 26
1.2.2 Erregemachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 27
1.2.3 Verläufe ................................................... 28
1.2.4 BeUlägerigkeit und Hausbesuch ................................ 28
1.2.5 Höhe des Fiebers ............................................ 28
1.2.6 Subjektives und objektives Befinden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29
1.2.7 Wochenlange Temperaturerhöhungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29
1.2.8 Nicht mehr uncharakteristisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.2.9 Qualitätskontrolle am Beispiel des Fieber-Standards ................ 29
1.2.10 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 30