Allgemeine und spezielle Auskultation des Herzens: Hämodynamische Grundlagen — Differentialdiagnose — Praktische Hinweise

446 Pages·1984·17.3 MB·German

by  Dr. med. Hans-Jörg Peter Franke (auth.)

Peter Franke . Allgemeine und spezielle Auskultation des Herzens
Peter Franke
Allgemeine und spezielle
Auskultation des Herzens
Hamodynamische Grundlagen - Differentialdiagnose -
Praktische Hinweise
Mit 138 Abbildungen und 69 Tabellen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1984
Dr. med. Hans-Jarg Peter Franke
Medizinische Klinik Innenstadt
der Ludwig-Maximilians-Universităt Munchen
Ziemssenstr. 1
8000 Munchen 2
ISBN 978-3-8070-0340-5
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek:
Franke, Peter: Allgemeine und spezielle Auskultation des Herzens:
hamodynam. Grundlagen - Differentialdiagnose - prakt. Hinweise /
Peter Franke.
ISBN 978-3-8070-0340-5 ISBN 978-3-642-54200-8 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-54200-8
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Wort", Miinchen wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1984
Ursprii.nglich erschienen bei J.F. Bergmann Verlag Miinchen 1984
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waren und daher von jedermann benutzt werden diirften.
Zeichnungen: Fritz E. Urich, Miinchen
Satz: Daten-und Lichtsatz-Service, Wiirzburg
2382/3321-543210
Vorwort
1m Zeitalter der hochtechnisierten Medizin neigt die Diagnostik oft allzu schnell
zu technisch aufwendigen und teueren Methoden, wobei die "alte Kunst" der
k6rperlichen Untersuchung gerade bei den mit "modernem" Wissen iiberhauften
und iiberforderten Studenten etwas in den Hintergrund tritt.
Wahrend die Kunst der Perkussion durch die heute fast allgegenwartige Ront
gendiagnostik wohl nie wieder die Bedeutung und Bliitezeit erreichen wird, die sie
vor iiber einem halben lahrhundert erlebte, so haben gerade die neueren Techni
ken der Kardiologie die Aussagekraft der Herzauskultation verbessert.
Durch Herzkathetertechniken wie Cineangiographie und die intrakardiale
Ableitung von Drucken und Schallphanomenen konnte vieles bestatigt werden,
anderes muBte korrigiert oder fallengelassen werden.
Heute ist es gerade die Ultraschall-Echokardiographie, die mit ihrer Verbrei
tung einer groBeren Anzahl gerade junger Kollegen Einblick in die Hiimodynamik
des Herzens gewiihrt und die in einigen Punkten wie z. B. dem Click-Syndrom
wertvolle neue Gesichtspunkte brachte.
Aber nicht nur unser zunehmendes Wissen iiber die hiimodynamischen Zusam
menhiinge macht die dadurch zuverliissiger gewordene Interpretation von Auskul
tationsphiinomenen "modern": Durch den raschen Fortschritt der Herzchirurgie
ist die Auskultation nicht langer nur zur Beurteilung der Prognose und der k6rper
lichen Leistungsfiihigkeit von Patienten mit unbehandelbaren Herzfehlern verur
teilt. Andererseits wird insbesondere dem niedergelassenen Arzt eine besondere
Verantwortung iibertragen, denn von ihm muB der AnstoB zur weiterfiihrenden,
aufwendigen und teueren Diagnostik im Vorfeld der Herzchirurgie ausgehen.
Aber auch in der Betreuung nach Herzklappenersatz hat die Auskultation
ihren festen Platz: Hier zwischen den oft verwirrenden "nonnalen" Prothesen
tonen das pathologische Geriiusch herauszuhoren und zu interpretieren erfordert
etwas Geschick - und Wissen.
Auch auBerhalb der kurativen Medizin wird z. B. im Rahmen der Arbeits-und
Versicherungsmedizin eine zunehmende Anzahl von Normalpersonen oft mit ein
fachen Mitteln untersucht. Gerade hier, wo die Schwelle zur technischen Medizin
aus· ethischen, finanziellen oder Kapazitiitsgriinden hoher ist, kann durch die
falsche Deutung von Auskultationsbefunden ein oft nur schwer wiedergutzuma
chender sozialer Schaden fiir den Betroffenen entstehen.
Zurn vorliegenden Buch
Der AnstoB zum Zusammenstellen dieses Kompendiums kam wiihrend des Aus
kultationskurses von seiten der Studenten. Bald nach dem ersten Erfassen der
Herztone und -geriiusche zeigte sich ein lebhaftes Interesse fUr die hiimodynami
schen Zusammenhiinge, bei deren Diskussion sich insbesondere echokardiogra
phische Demonstrationen an den zuvor auskultierten Patienten als ungemein be
fruchtend erwiesen.
EKG, Rontgenbild und intrakardiale Druckwerte waren - dem Ausbildungs
stand entsprechend - noch zu abstrakt.
Die hiiufig gestellte Frage nach einem modernen Kompendium der Herzaus
kultation zur Vertiefung des besprochenen Themas muBte unbeantwortet bleiben.
Dies ist kein Lehrbuch fUr den kardiologischen Spezialisten - er sei an die
Fachliteratur, an (meist fremdsprachige) Originalarbeiten sowie an Phonokardio
graphieatlanten verwiesen.
Es ist die Aufgabe des vorliegenden Buches, den derzeitigen wissenschaftlichen
Stand der Herzauskultation zusammenzufassen und in iibersichtlicher Form unter
Herzvorhebung des Wesentlichen dem Studenten (und nachschlagenden Kollegen)
anzubieten.
Aus didaktischen Grunden wurde der Text ausschlieBlich auf die Iinken Seiten
des Buches konzentriert und auf den gegeniiberliegenden rechten Seiten der Ex
trakt des Textes in Form von Skizzen, Merksiitzen oder differentialdiagnostischen
Tabellen hervorgehoben, was besonders zur schnellen Rekapitulation geeignet ist.
Schematischen Darstellungen und - soweit lehrreich - echokardiographischen
Skizzen wurde der Vorzug vor phonokardiographischen Mehrkanalregistrierun
gen eingeriiumt. Ein umfangreiches Literaturverzeichnis fiir jedes Kapitel steht am
Ende des Werkes.
Uber den praktischen Wert dieses Konzeptes, sei es beim eingehenden oder nur
orientierenden Studium oder beim eiligen Nachschlagen eines in der tiiglichen
Praxis gesuchten Details, muB der Leser entscheiden.
Fiir fachliche Diskussionen und wertvolle Ratschliige mochte ich mich - stell
vertretend fUr viele andere - besonders herzlich bei Herrn Dr. V. Miihlberger
(Innsbruck), Herrn Dr. R. Halbritter und Herrn Prof. Dr. H. Blomer bedanken.
Herrn F. E. Urich und Frau Ch. Volkmann danke ich fUr ihre Geduld und
Umsicht bei der Erstellung der Graphiken und des Manuskriptes.
Herrn Prof. Dr. H. J. Clemens und seinen Mitarbeitern im Bergmann Verlag
schulde ich Dank fUr die ausgezeichnete Zusammenarbeit, ihr stetes W ohlwollen
und die groBziigige Hilfe bei der Herausgabe dieses Buches.
Miinchen, im Sommer 1984 H. J. Peter Franke
Inhaltsverzeichnis
Vorwort ...... . V
Zum vorliegenden Buch VI
Verwendete Abkiirzungen XIX
A. Allgemeiner Teil ..... . 1
1. 10 Regeln der Herzauskultation . . . . . . . . . . . . .. 3
1.1 Auskultiere nie in Eile und nur bei bestmoglicher iiuBerer Ruhe 4
1.2 Auskultiere selbst - iibernimm keinen Fremdbefund ungepriift 6
1.3 Auskultiere mit Membran- und Glockenteil eines leistungsfahigen
Stethoskops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4 Auskultiere jeden Herzton, jedes Herzgeriiusch fiir sich . 14
1.5 Auskultiere aIle Areale 16
1.5.1 Die Fortleitung der Geriiusche . . . 16
1.5.2 Auskultationspunkt oder -areal? 16
1.6 Auskultiere nach einem festen Schema 22
1. 7 Auskultiere und dokumentiere . . . 30
1.8 Auskultiere dynamisch: Der EinfluB von Atmung, Lagewechsel,
Belastung und Medikamenten .............. 32
1.9 Auskultiere nach Anamnese und orientierender Untersuchung . 40
1.10 Auskultieren lernt man nur am Krankenbett . . . . 42
2. Inspektion, Palpation, Perkussion und Herzauskultation 44
2.1 Inspektion 44
2.2 Perkussion 44
2.3 Palpation 46
2.3.1 HerzspitzenstoB . 46
2.3.2 Rechtsventrikuliire Impulse. 48
2.3.3 Ektope Brustwandimpulse 48
2.3.4 Tastbare Herztone 48
2.3.5 Systolische Einziehungen . 50
2.3.6 Tastbares Schwirren . 50
2.3.7 Tastbares Reiben . . . . 50
3. Echokardiographie und Herzauskultation 52
3.1 Methodik......... 52
3.2 Die normale TM-Registrierung . . . . 54
VIII Inhaltsverzeichnis
4. Der 1. Herzton 56
4.1 Definition 56
4.2 Punctum maximum 56
4.3 Unterscheidung vom 2. Herzton 56
4.4 Entstehungsmechanismus des 1. Herztones 58
4.4.1 Die Theorien . 58
4.4.2 Die Hamodynamik 62
4.5 Der gespaltene 1. Herzton 68
4.5.1 Die physiologische Spaltung 68
4.5.2 Die pathologische Spaltung 68
4.5.2.1 Elektrische U rsachen 68
4.5.2.2 Hamodynamische Ursachen 70
4.5.2.3 Hamodynamische und elektrische U rsachen 70
4.6 Die Lautstarke des 1. Herztons 72
4.6.1 Die Mitralklappenstellung zu Beginn der Systole 72
4.6.2 Die SchlieBfahigkeit der Mitralklappe 74
4.6.3 Die Beweglichkeit der Mitralklappe 74
4.6.4 Die linksventrikulare Kontraktionskraft 74
4.6.5 Extrakardiale Faktoren 76
5. Der 2. Herzton 78
5.1 Definition 78
5.2 Punctum maximum 78
5.3 Die physiologische Spaltung des 2. Herztones 80
5.3.1 Hamodynamik 80
5.3.2 Kriterien der physiologischen Spaltung . 82
5.4 Die pathologische Spaltung des 2. Herztones 82
5.4.1 Die bleibende Spaltung 82
5.4.2 Die fixierte Spaltung 86
5.4.3 Die paradoxe Spaltung 88
6. Der 3. ond 4. Herzton 90
6.1 Definition 90
6.2 Punctum maximum und Provokationsmoglichkeiten 90
6.3 Hamodynamik und Pathophysiologie 92
6.4 Der physiologische 3. und 4. Herzton 94
6.5 Der 3. Herzton beim Erwachsenen 94
6.5.1 Der 3. Herzton bei Hyperzirkulation 94
6.5.2 Der 3. Herzton bei Herzinsuffizienz 96
6.5.3 Rechts- oder linkskardialer 3. Herzton? 98
6.6 Der 4. Herzton beim Erwachsenen 100
6.7 Der sog. Galopprhythmus 102
6.7.1 Der "systolische Galopp" 102
6.7.2 Der prasystolische Galopp 104
6.7.3 Der protodiastolische Galopp . 104
6.7.4 Der Summationsgalopp 104
7. Der Ejection-Click 106
7.1 Definition 106
7.2 Der nichtvalvulare aortale Ejection-Click . 106
Inhaltsverzeichnis IX
7.2.1 Hiimodynamik . 106
7.2.2 Vorkommen . 108
7.3 Der valvuliire aortale Ejection-Click. 108
7.3.1 Hiimodynamik . 108
7.3.2 Vorkommen . 108
7.4 Der nichtvalvuliire pulmonale Ejection-Click 110
7.4.1 Hiimodynamik . 110
7.4.2 Vorkommen . 110
7.5 Der valvuliire pulmonale Ejection-Click 110
7.5.1 Hiimodynamik 110
7.5.2 Vorkommen . 110
8. Mesosystolische Clicks (Non-Ejection-Clicks) 112
8.1 Extrakardial bedingte systolische Clicks 112
8.2 Kardial bedingte systolische Clicks 112
8.2.1 Der Mitralklappenprolaps 112
8.2.1.1 Definition 114
8.2.1.2 Punctum maximum 114
8.2.1.3 Hiiufigkeit . 114
8.2.1.4 Hiimodynamik . 114
8.2.2 Differentialdiagnose 118
9. Extrakardiale Clicks bei Herzschrittmacher 120
9.1 Definition 120
9.2 Ursprung 120
9.3 Ursachen 120
10. Die diastolischen Extratone . 122
10.1 Der Mitra16ffnungston (MOT) 122
10.1.1 Definition . 122
10.1.2 Punctum maximum 122
10.1.3 Vorkommen . 122
10.1.4 Hiimodynamik . . 124
10.1.5 Das 2-MOT-Intervall 126
10.1.6 Differentialdiagnose 128
10.2 Der TrikuspidalOffnungston (TOT) 130
10.3 Der Perikardton 132
10.3.1 Definition . 132
10.3.2 Punctum maximum 132
10.3.3 Hiimodynamik . 132
10.3.4 Differentialdiagnose 132
10.4 Der Tumor-"Plop" 134
10.4.1 Definition 134
10.4.2 Punctum maximum 134
10.4.3 Hiimodynamik . 134
11. Prothesentone und -geriiusche 136
11.1 Kugelprothesen 136
11.2 Kippscheibenprothesen 138
X Inhaltsverzeichnis
11.3 Doppelfliigelprothesen 140
11.4 Bioprothesen 142
Herzgerausche 144
12. Systolische Herzgerausche 144
12.1 Die Austreibungsgeriiusche (Ejektionsgeriiusche) 144
12.1.1 Organische rechtsventrikuliire Stenosen 146
12.1.2 Organische linksventrikuliire Stenosen . 148
12.1.3 Austreibungsgeriiusche ohne organische Stenosen 148
12.1.3.1 Funktionelle Geriiusche 150
12.1.3.2 Akzidentelle Geriiusche 152
12.2 Die systolischen Refluxgeriiusche 156
12.2.1 Mitralinsuffizienz . 156
12.2.2 Trikuspidalinsuffizienz 158
12.2.3 Ventrikelseptumdefekt 158
13. Diastolische Herzgerausche . 162
13.1 Die diastolischen Fiillungsgeriiusche . 162
13.1.1 Organische AV-Klappenstenosen 162
13.1.2 Relative AV-Klappenstenosen 164
13.2 Die diastolischen Refluxgeriiusche 168
13.2.1 Aorteninsuffizienz 168
13.2.2 Pulmonalinsuffizienz 170
14. Kontinuierliche Gerausche 172
14.1 Bei schnellem BlutfluB 172
14.2 Bei Shunts zwischen Hoch- und Niederdrucksystem 174
14.3 Bei lokalisierten arteriellen Stenosen 174
15. Perikardreiben 178
15.1 Definition . 178
15.2 Atiologie 178
15.3 Charakteristik 178
B. SpezieUer Teil 183
16. Die Aortenstenose 184
16.1 Definition . 184
16.2 Atiologie und Hiiufigkeit 184
16.3 Pathologische Anatomie . 184
16.3.1 Angeborene Formen 184
16.3.2 Erworbene Formen . 186
16.4 Pathophysiologie und Hiimodynamik 186
16.5 Klinische Gesichtspunkte 190
16.6 Auskultation . 190
16.6.1 Der 1. Herzton . 190