Allgemeine therapeutische Strategien bei ausgewählten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

66 Pages·2017·0.9 MB·German

by  Josef Haas

Diplomarbeit

Allgemeine therapeutische Strategien bei ausgewählten
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

eingereicht von
Patrick Forstner

zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)

an der
Medizinischen Universität Graz

ausgeführt am
Lehrstuhl für Pharmakologie

unter der Anleitung von
Univ.-Prof.i.R. Mag.pharm. Dr. Eckhard Beubler
und
Univ.-Prof. Dr. med. univ. Donnerer Josef

Graz, am 16.03.2018
Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, am 16.03.2018 Patrick Forstner eh
i
Zusammenfassung

Hintergrund
Rheumatische Erkrankungen sind ein sehr heterogener Formenkreis, der über 150
verschiedene Krankheiten und Syndrome umfasst, die mit Schmerzen am
Bewegungsapparat und Funktionsstörungen einhergehen. Obwohl ihre Ätiologie und
Pathogenese noch nicht genau geklärt sind, werden laufend neue Therapien entwickelt, um
die Lebensqualität von Betroffenen zu verbessern, denn eine Heilung ist momentan noch
nicht absehbar. In diese Arbeit habe ich mich auf rheumatoide Arthritis, juvenile
idiopathische Arthritis und Spondyloarthritiden beschränkt, und versucht, alle aktuell für
diese Erkrankungen verfügbaren Therapieoptionen zu beschreiben.

Material und Methodik
Meine Informationen habe ich sowohl aus Fachbüchern der Bibliothek der Medizinischen
Universität Graz, als auch aus Studien, Artikeln und Reviews der Datenbank PubMed
bezogen. Online-Informationen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie haben sich
ebenfalls als nützlich herausgestellt.

Schlussfolgerung
Es gibt viele Möglichkeiten zur pharmakologischen Therapie von entzündlich
rheumatischen Erkrankungen, die je nach der vorliegenden Diagnose und Ausgeprägtheit
der Symptomatik eingesetzt werden können. Zusätzlich dazu gibt es eine Reihe von
anderen Maßnahmen, die das Leben der Betroffenen mit der Erkrankung deutlich
verbessern können, und von der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt nicht
außer Acht gelassen werden sollten.
ii
Abstract
Background
Rheumatic diseases comprise a diverse field of over 150 diseases that are characterized by
musculoskeletal pain and dysfunction. Though the origin and development still aren’t well
known new therapies are being developed to improve patients’ lives, as cure is not yet on
the horizon. In this thesis I concentrate on describing rheumatoid Arthritis, juvenile
idiopathic arthritis, spondyloarthritis and all their current available treatment options.

Material and methods
I collected my information from the library of the Medical University of Graz and the
PubMed database, using specialist books as well as studies, reviews and other articles.
Furthermore the online presence of the German Society of Rheumatology proved to be
very useful.

Conclusion
Countless options for pharmaceutical therapy of inflammatory arthritis exist and are used
in accordance to the severity and kind of disease. In addition there are several auxiliary
measures that often go unnoticed but can significantly improve the quality of life for
affected patients.

iii
Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung ................................................................................................................. ii
Abstract ................................................................................................................................. iii
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................. iv
Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................ vii
Tabellenverzeichnis ............................................................................................................ viii
1 Einleitung ...................................................................................................................... 9
1.1 Geschichtliches ....................................................................................................... 9
1.2 Definition und Einteilung heute ............................................................................ 10
2 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen.................................................................... 11
2.1 Rheumatoide Arthritis ........................................................................................... 11
2.1.1 Epidemiologie ................................................................................................ 11
2.1.2 Ätiologie ........................................................................................................ 11
2.1.3 Pathogenese ................................................................................................... 12
2.1.4 Diagnosestellung ........................................................................................... 13
2.1.5 Allgemeines zur Therapie .............................................................................. 14
2.2 Juvenile idiopathische Arthritis ............................................................................ 15
2.2.1 Einteilung ...................................................................................................... 15
2.2.1.1 Systemische Arthritis ............................................................................. 16
2.2.1.2 Rheumafaktor-negative Polyarthritis ..................................................... 16
2.2.1.3 Rheumafaktor-positive Polyarthritis ...................................................... 16
2.2.1.4 Oligoarthritis .......................................................................................... 17
2.2.1.5 Psoriasisarthritis ..................................................................................... 17
2.2.1.6 Enthesitis-assoziierte Arthritis ............................................................... 17
2.2.1.7 Undifferenzierte Arthritis ....................................................................... 17
2.2.2 Ätiologie und Pathogenese ............................................................................ 18
2.2.3 Allgemeines zur Therapie .............................................................................. 18
2.3 Spondyloarthritiden .............................................................................................. 18
2.3.1 Einteilung ...................................................................................................... 19
2.3.1.1 Ankylosierende Spondylitis ................................................................... 19
2.3.1.2 Psoriasisarthritis ..................................................................................... 20
2.3.1.3 Reaktive Arthritis ................................................................................... 20
2.3.1.4 Arthritis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen .................... 21
2.3.2 Epidemiologie ................................................................................................ 21
2.3.3 Diagnosestellung ........................................................................................... 23
2.3.4 Allgemeines zur Therapie .............................................................................. 23
iv
3 Therapeutische Strategien bei rheumatischen Erkrankungen ...................................... 24
3.1 Medikamentöse Therapie ...................................................................................... 24
3.1.1 Systemische medikamentöse Therapien ........................................................ 25
3.1.1.1 NSAR ..................................................................................................... 25
3.1.1.2 Andere Analgetika.................................................................................. 29
3.1.1.3 Glucocorticoide ...................................................................................... 33
3.1.1.4 Basistherapeutika und konventionelle Immunsuppressiva .................... 36
3.1.1.5 Biologika ................................................................................................ 42
3.1.2 Lokale medikamentöse Therapien ................................................................. 48
3.1.2.1 Topische NSAR...................................................................................... 48
3.1.2.2 Intraartikuläre Glucocorticoide .............................................................. 49
3.1.2.3 Intraartikuläre Biologika ........................................................................ 49
3.1.2.4 Chemo- und Radiosynoviorthese ........................................................... 49
3.2 Operative Therapie ............................................................................................... 50
3.2.1 Ziele der operativen Therapie ........................................................................ 50
3.2.2 Arten von operativen Eingriffen .................................................................... 50
3.2.2.1 Präventive Eingriffe ............................................................................... 51
3.2.2.2 Rekonstruktive Eingriffe ........................................................................ 51
3.3 Physikalische Therapie und Rehabilitation ........................................................... 52
3.3.1 Körperliche Aktivität und physikalische Trainingstherapie .......................... 52
3.3.2 Thermotherapie .............................................................................................. 52
3.3.3 Elektrotherapie............................................................................................... 53
3.3.4 Orthesen ......................................................................................................... 53
3.4 Patientenschulung ................................................................................................. 53
3.5 Psychotherapie ...................................................................................................... 54
3.6 Ernährungstherapie ............................................................................................... 55
3.6.1 Siebentägiges Fasten gefolgt von veganer Diät ............................................. 55
3.6.2 Vegane Diät ................................................................................................... 55
3.6.3 Mediterrane Diät ............................................................................................ 55
3.6.4 Elementardiät ................................................................................................. 56
3.6.5 Eliminationsdiät ............................................................................................. 56
3.6.6 Allgemeine Empfehlungen zur Ernährung .................................................... 56
4 Diskussion ................................................................................................................... 58
5 Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 61

v
Glossar und Abkürzungen

ACPA Anti citrullinated peptide/protein antibodies
ACR American College of Rheumatology
ASAS Assessment of Spondyloarthritis International Society
ASS Acetylsalicylsäure
CD Cluster of differentiation
CED Chronisch entzündliche Darmerkrankung
COX Cyclooxigenase
DMARD Disease-modifying antirheumatic drug
EULAR European League against Rheumatism
GI Gastrointestinal
HLA Human Leukocyte Antigen
ILAR International League of Associations for Rheumatology
IL Interleukin
JC-Virus Polyomavirus mit Initialen des Patienten, bei dem er 1971
erstmals isoliert wurde (John Cunningham)
JIA Juvenile idiopathische Arthritis
NSAR Nichtsteroidales Antirheumatikum
RA Rheumatoide Arthritis
RF Rheumafaktor
RORγt RAR-related orphan receptor gamma
TNF Tumornekrosefaktor
TH-Zellen T-Helferzellen
VAS Visual Analogue Scale
WHO World Health Organization

vi
Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis nach ACR/EULAR 2010
[5] ........................................................................................................................................ 14
Abbildung 2: ASAS-Kriterien für axiale und periphere Spondyloarthritiden [12] ............. 22

vii
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Kategorien der JIA [2] [8] .................................................................................. 15
Tabelle 2: NSAR Wirkstoffübersicht [17] [19] ................................................................... 26
Tabelle 3: Wirkstoffübersicht Opioide [2] [18] ................................................................... 31

viii
1 Einleitung

1.1 Geschichtliches
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, ein Sammelbegriff für Krankheiten, die
umgangssprachlich „Rheuma“ genannt werden, sind bereits seit vielen Jahrhunderten
bekannt. Der Begriff Rheuma kommt aus dem Griechischen, bedeutet „fließen“, und wurde
schon von Hippokrates in seiner Vier-Säfte-Lehre verwendet, die besagte, dass alle
Krankheiten derselben Pathogenese folgen. Schleim der aus dem Gehirn in den Körper
fließt ist die zentrale Theorie dahinter. [1]

Als Krankheitsbegriff tauchte „Rheumatismus“ das erste Mal durch Guillaume de Baillou
(1538-1616) auf, der mit dem Begriff das rheumatische Fieber beschrieb. [1]

Der Begriff Arthritis wurde schon von Hippokrates verwendet und war ein Sammelbegriff
für Gelenkserkrankungen verschiedenster Genesen. Zwar differenzierte er zwischen
Arthritis und Gicht, später wurden die Begriffe jedoch wieder vermischt. [1]

So sagte etwa Galen (131-201) dass Ischias, Podagra und Arthritis Erkrankungen der
gleichen Art seien. Diese Ansicht wurde bis in die Neuzeit vertreten, erst im 17.
Jahrhundert trennte T. Sydenham (1624–1689) die Begriffe Gicht und Arthritis, wobei der
Begriff „Gicht“ teilweise noch bis ins frühe 19. Jahrhundert als Überbegriff für
Gelenksbeschwerden verwendet wurde. [1]

Die rheumatoide Arthritis, die heute bedeutendste entzündliche Gelenkserkrankung, taucht
erst in der Literatur des 19. Jahrhunderts auf. Hat es diese Krankheit davor nicht gegeben?
Es gibt Hinweise darauf, dass es schon vor 3000-5000 Jahren entzündlich-destruierende
Erkrankungen gab, jedoch geht man heutzutage davon aus, dass man sie vor dem Jahr 1800
noch nicht erkannt hat, beziehungsweise sie nicht von anderen Krankheiten differenzieren
konnte. [1]

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