Allgemeine Chirurgie

222 Pages·1967·7.221 MB·German

by  Professor Dr. med. Ernst Kern (auth.)

Ernst Kern
Allgemeine
Chirurgie
Mit 118 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin . Heidelberg . N ew Yo rk 1967
Professor Dr. med. ERNST KERN
Oberarzt der Chirurgischen Universitäts klinik Freiburg i. Br.
seit 1. 1. 1967 Chefarzt der Chirurgischen Abteilung des Städtischen Krankenhauses
Lörrach
ISBN 978-3-642-49093-4 ISBN 978-3-642-85544-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-85544-3
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©> by Springer-Vttlag Bulin • Hcideiberg 1967. Libtaty of Congress Catalog Card Numbet 67-30149.
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1967
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Hande1snamen, Warenbezeichnungen WIW. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere
Kcnnzdc:hnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinn der Warenzeirhen-und Markcnschutz-Geserzgebung ala &ci zu
bctrachtcn wiren und daher von jedermann benutzt werden dürften
Titel-Nt. 14,8
Geleitwort
Ein Vergleich der vorliegenden "Allgemeinen Chirurgie" mit früheren Abhand
lungen über das gleiche Thema zeigt eindrucksvoll, wie entscheidend die in den
letzten Jahrzehnten rasch sich mehrenden Erkenntnisse auf allen Gebieten der Natur
wissenschaften die Grundlagen für chirurgisches Denken und Handeln beeinflußt
haben. Niemand kann heute praktische Chirurgie erfolgreich betreiben, der nicht
diese neuen Voraussetzungen kennt und beherrscht.
Mein langjähriger Mitarbeiter, Professor Dr. ERNST KERN, hat vor seiner chirur
gischen eine physiologische Ausbildung bei RANKE in Erlangen erfahren, und mit
Freude habe ich seinen Plan gefördert, unter den heutigen Aspekten die Grundlagen
der Allgemeinen Chirurgie neu zu formulieren. Zum Nutzen aller Studierenden,
jungen Ärzte und praktisch tätigen Chirurgen wünsche ich dem Werk eine weite
Verbreitung.
Freiburg i. Br. Prof. Dr. HERMANN KRAUSS
Vorwort
Es gibt keine "Allgemeine Innere Medizin": Der Internist untersucht und be
handelt Wirkungsgefüge und das Allgemeine ist gleichzeitig auch das Spezielle seines
Fachgebietes. Dagegen haben es Chirurg und Pathologe mit einzelnen Organen zu
tun, sie benötigen daher eine weitgesteckte Grundlegung ihres Handelns. "All
gemeine Chirurgie" ist die Anwendung der Inneren Medizin, der pathologischen
Physiologie und Anatomie und weiterer Fachgebiete, wie der Bakteriologie, der
Metallurgie, der Strahlenheilkunde in der Chirurgie. Diese Basis muß der Chirurg
beherrschen, will er im Speziellen Erfolge erzielen.
Durch die explosionsartige Ausweitung aller Fachgebiete werden jedoch Student
und angehender Arzt unter einer Lawine von Wissensstoff begraben, die kaum noch
das Entscheidende vom Wichtigen, das Wichtige vom bloßen Wissensballast unter
scheiden läßt. Im vorliegenden Buch wird bewußt subjektiv versucht, für den Be
reich der Chirurgie das zu vermitteln, was für das Verständnis der praktischen Maß
nahmen wesentlich erscheint. Dabei sollte sich die Darstellung gleich weit entfernt halten
vom bloßen Wortgerippe der Kompendien und Skripten, welche die Zusammen
hänge nicht verdeutlichen, wie vom handbuchartigen Umfang vieler Lehrbücher,
die im ganzen nicht gelesen und keinesfalls verarbeitet werden können. In größerem
Umfang, als dies sonst in klinischen Lehrbüchern der Fall ist, wird das im vorklinischen
Studium erworbene Wissen vorausgesetzt.
Chirurgie ist praktische Medizin; Tätigkeit und Verhalten im Operationssaal sind
nur unter Anleitung und durch eigene intensive Übung erlernbar und werden da
her nur in den Grundzügen gestreift. Ebenso werden Tatsachen, die in anderen
Fachdisziplinen ausführliche Behandlung finden, nur in ihren chirurgischen Bezugs
punkten dargestellt, beispielsweise die Blutgruppenserologie oder die Antibiotica
therapie. Die Aufzählung aller Einzelheiten fördert nicht immer das Verständnis der
Zusammenhänge - nur dieses läßt aber auch unbekannte und unerwartete Situa
tionen meistern. Mit Bedauern, aber mit Rücksicht auf Umfang und Lesbarkeit des
Buches wurde auch auf historische Hinweise verzichtet. Weiterführende Literatur ist
nur insoweit genannt, als es sich um Monographien handelt, die dem Studenten
ohne weiteres zugänglich sind, oder um Quellen zu Abbildungen des Buches.
Zu danken habe ich an dieser Stelle nicht nur meinem verehrten ehemaligen Chef,
Herrn Prof. Dr. HERMANN KRAUSS, der mir die zeitliche Bewältigung meines V or
habens ermöglicht hat, und dem Springer-Verlag, der das Buch in jeder Weise
förderte, sondern auch Frau U. THOMCZYK-OVERBECK für die Herstellung der Zeich
nungen und neben den im Text erwähnten Mitarbeitern zahlreichen weiteren, mir
befreundeten Kollegen, die mich bei der Abfassung und Korrektur des Buches be
raten haben.
Freiburg i.Br., den 31. 12. 66 ERNST KERN
Inhaltsverzeichnis
Die Untersuchung des chirurgisch Kranken. 1
Die chirurgische Indikationsstellung . 6
Die chirurgische Operation . . . . 8
1. Sterilität . . . . . . . . . 8
2. Instrumentarium und Organisation . 8
3. Lagerung . . . . . . . . 9
4. Beleuchtung. . . . . . . . . 9
Schmerz und Sdunerzbekämpfung . . 11
1. Allgemeines über den Schmerz. 11
2. Die verschiedenen Schmerzformen 12
3. Die Schmerzanalyse. . . . . . . 14
4. Schmerzbekämpfung . . . . . . 14
a) Lokal- und Leitungsanaesthesie 15
b) Narkose . . . . . . . . . . 19
ot) Allgemeine Gesichtspunkte. 19
ß) Zur Wirkung von Narkosemitteln. 20
')I) Die Narkosemittel im einzelnen. . 21
6) Muskelrelaxantien. . . . . . . . 23
e) Technische Hilfsmittel für die Narkosedurchführung 24
Organ-und Funktionssysteme des Körpers in chirurgischer Sicht 28
1. Schädelhöhle . . . . . . . . . . 28
2. Brusthöhle . . . . . . . . . . . 29
a) Allgemeines zur Pathophysiologie 29
b) Traumatologie des Thorax . . . 30
c) Atmung, Gaswechsel, Lungenfunktionsprüfung 33
d) Herz und große Gefäße. . . . . . . . . 36
3. Bauchhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
a) Mechanische Motilitätsstörungen; Hernien . . 38
b) Darmparalyse; innere und äußere Sekretverluste . 40
c) Entzündliche chirurgische Abdominalerkrankungen 41
d) Chirurgisch wichtige Korrelationen im Gastrointestinaltrakt . 42
4. Ableitungsstörungen in Hohlsystemen . . 43
a) Steinerkrankungen . . . . . . . . . . 44
b) Abflußstörungen aus anderen Ursachen. 44
c) Diagnostik und Therapie ...... 45
x
Inhaltsverzeichnis
d) Komplikationen von Abflußstörungen 45
oc) Die Harnstauungsniere . . . . . 45
ß) Gallensteinkomplikationen ; Ikterus 46
y) Pankreatitis . . . . . . . . . . 46
5. Klinische Osteologie . . . . . . . . . 47
a) Stoffwechselstörungen des Skeletsystems 48
b) Entwicklungsstörungen des Skeletsystems 51
6. Endokrines System, Fermente, Vitamine. 55
a) Allgemeine Gesichtspunkte . . . 55
b) Endokrine Drüsen und Hormone 56
Hypophyse .... 57
Schilddrüse. . . . 57
Nebenschilddrüse . 58
Pankreas ..... 59
H yperinsulinismus 59
Zollinger-Ellison-Syndrom 59
Diabetes mellitus 59
Carcinoide . . . . . 61
Nebenniere 61
Nebennierenmark 61
Nebennierenrinde 61
Thymus ... . 62
Milz .... . 63
Ovar und Hoden 64
Prostata ... . 64
Mamma ... . 65
Weitere chirurgisch beeinflußbare Hochdruckformen 65
c) Fermente. . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
d) Vitamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7. Wasser-, Elektrolyt-und Eiweißhaushalt; Blutersatz 67
a) Pathophysiologische Gesichtspunkte 67
b) Die Infusionstherapie . . . . 71
c) Säurebasenhaushalt. . . . . 72
d) Calorien- und Eiweißzufuhr . 74
e) Blutersatz . . . . . . . . 76
8. Blutgerinnung; Thrombose und Embolie 79
a) Allgemeines . . . . . . . . . . . 79
b) Hämorrhagische Diathesen . . . . . 80
c) Intravasale Thrombose und Embolie . 81
d) Fettembolie . 83
e) Luftembolie 84
9. Kreislauf . . . 84
a) Zur Pathophysiologie des Kreislaufs 84
b) Zentralisation des Kreislaufs 85
c) Schock ........... . 86
d) Erkrankungen des Gefäßsystems. 88
Inhaltsverzeichnis XI
10. Das Lymphgefäßsystem ........ . 91
11. Die Temperaturregulation . . . . . . . . 95
Verletzungen und ihre Folgen für den Gesamtorganismus 97
1. Die Wunde . . . 97
2. Wundheilung . . 99
3. Die Entzündung . 100
4. Die Vemarbung . 103
5. Die Wundbehandlung . 105
a) Versorgung von Gelegenheitswunden 105
b) Nahttechnik an verschiedenen Geweben 106
c) Nachsorge nach Wundversorgungen 107
6. Verletzungen ohne äußere Wunde 109
a) Commotio . 109
b) Contusio . . 109
c) Compressio . 112
d) Ruptur ... 112
e) Frakturlehre 114
IX) Allgemeines über Frakturen 114
ß) Die Frakturheilung . . . . 117
y) Pseudarthrosen und andere Spätschäden 121
<5) Gelenkveränderungen . . 122
8) Knochenbruchbehandlung ..... . 123
C) Nachbehandlung . . . . . . . . . . 129
7. Physikalisch und chemisch bedingte Verletzungen 130
a) Verbrennung ........... . 130
b) Chemische exogene Läsionen . . . . . 134
c) Verletzungen durch elektrischen Strom. 134
cl) Lokale Erfrierung . . . . 135
Blutung und Blutstillung . . . . . 136
1. Allgemeines über Blutungen . 136
2. Maßnahmen zur Blutstillung . 137
a) Vorläufige Blutstillung (Erste Hilfe) 137
b) Endgültige Blutstillung . . . . . 138
Plastische und Wiederherstellungschirurgie . 140
1. Autologe Transplantationen . 140
2. Homologe Transplantationen 142
3. Heterologe Transplantationen 144
4. Alloplastik . . . . . . . . 144
Chirurgische Infektionen . . . . . 146
1. Allgemeines über Infektion und Infektionsabwehr 146
2. Formen und Erreger bakterieller Infektionen 150
a) Infektionen durch Toxinbildner . . . . . . . 150
XII Inhaltsverzeichnis
b) Pyogene Infektionen. 153
c) Die putride Wundinfektion. 155
d) Die anaerobe Wundinfektion 157
e) "Spezifische" Infektionen. . 158
3. Die Bekämpfung von Mikroorganismen. 164
a) Allgemeine Gesichtspunkte. . . . . 164
b) Antibakteriell wirksame Maßnahmen. 164
c) Antibioticaresistenz und Hospitalismus 167
Chirurgische Mykologie 169
Chirurgische Parasitologie . 172
1. Erkrankungen durch Würmer 172
a) Echinokokken. 172
b) Ascariden . . . . . . . 173
c) Oxyuren . . . . . . . . 173
2. Weitere parasitäre Erkrankungen . 174
Septische Chirurgie 174
Chirurgische Geschwulstlehre 177
1. "Gutartige" Tumoren 177
2. Cysten . . . . . . . 179
3. Bösartige Tumoren. . 181
a) Allgemeines zur Krebsentstehung 181
b) Einteilung der malignen Tumoren . 182
c) Metastasierung . . . . . . . . . 184
d) Semimaligne Tumoren; Geschwülste fraglicher Dignität; Präcance-
rosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
e) Zur Klinik und Diagnostik der malignen Geschwülste 186
f) Stadieneinteilung der malignen Geschwülste 188
g) Therapie . . 188
h) Prognose. . . . . . . . . . . . . 191
Energiereiche Strahlen . . . . . . . . . . . 193
1. Allgemeines über energiereiche Strahlen. 193
2. Biologische Strahlenwirkungen 194
3. Radioaktive Isotope in der Chirurgie 196
4. Strahlentherapie . . 196
5. Strahlenschutz. . . 197
6. Röntgendiagnostik . 197
Die Verwendung weiterer elektromagnetischer Wellen in der Chirurgie . .. 199
Ultraschall . . . . 199
Literaturverzeichnis 200
Stichwortverzeichnis 202
Die Untersuchung des chirurgisch Kranken::'
Jede Therapie setzt eine Diagnose voraus. Richtige "Blitz"- oder "Anhiebs"
diagnosen sind selten, falsche können verhängnisvolle Folgen haben. Im allgemeinen
ergibt sich die Diagnose erst am Ende eines schrittweisen V orgehens, das die Er
hebung der Vorgeschichte, die Untersuchung des Patienten, differentialdiagnostische
Überlegungen und die Inanspruchnahme weiterer Methoden (Labor, Röntgen,
Endoskopie, histologische Untersuchung) umfaßt und sich an bewährte Richtlinien
halten sollte. Im folgenden werden einige Hinweise für die Untersuchung skizziert.
1. Leitsatz: Die Erhebung der Vorgeschichte, der Anamnese, nimmt im allge
meinen mehr Zeit in Anspruch als die Untersuchung des Kranken. Neben der Befragung
über die familiäre Häufung bestimmter Krankheiten und über die eigene V orge
schichte des Patienten (Operationen? Unfälle? Venerische und andere Infektions
krankheiten?) sind es vor allem die Lebensgewohnheiten (Alkohol? Nicotin? Berufs
expositionen?) und eingenommene Arzneimittel, über die der Arzt sich orientieren
muß. Gewohnheitstrinker können nach Operationen oder Unfällen in ein Delirium
tremens gleiten, eine Cortisonmedikation aus internistischen Gründen kann zur
folgenschweren Maskierung chirurgischer Krankheitsbilder führen. Starkes Durst
gefühl kann auf einen Diabetes hinweisen. Haltung und enger Umgang mit Haus
tieren können den Verdacht auf eine parasitäre Erkrankung, z. B. Echinokokken,
wecken.
2. Leitsatz: Jede Untersuchung hat mit einer genauen Inspektion des vollständig
entkleideten Patienten Zu beginnen. Die Bewegungen von Brustkorb und Abdomen des
liegenden, Haltung und Gang des stehenden Patienten sind ebenso aufschlußreich
wie die Feststellung von Konstitution, Mimik, Hautfarbe und Hautverfärbungen.
Bei Entzündungen kann die genaue Inspektion die Eintrittspforte der Erreger, bei
regionären Lymphknotenschwellungen zuweilen einen Primärtumor aufdecken.
Hernien, Phimosen, Schwellungen irgendwelcher Art sind oft dem Kranken selbst
unbekannt und entgehen der Diagnostik, wenn der Arzt nur die Körperregion unter
sucht, die vom Patienten selbst als krank bezeichnet wird.
3. Leitsatz: Vor jeder einzelnen Untersuchung muß man dem Kranken die beabsichtigten
Maßnahmen genau erklären. Wenn der Kranke ihren Sinn versteht, sind auch unan
genehme Manipulationen, wie rectale und vaginale Untersuchung oder eine tiefe
Palpation des Abdomens möglich, ohne daß der Patient erschrickt oder zu sehr be
lästigt wird und in eine Abwehrhaltung gerät, die eine subtile Untersuchung un
möglich macht. Unangenehme Maßnahmen sind immer erst als letzte Untersuchungs
handlung durchzuführen.
':- Lit.4
1 Kern, Allgem. Chirurgie