Alexandre Andolfi La comparabilité des garanties en assurance complémentaire santé collective ...

95 Pages·2016·2.03 MB·French

Alexandre Andolfi
La comparabilité des garanties en assurance complémentaire santé collective
Optimind Winter
ANDOLFI Alexandre – Université Paris Dauphine Page 2 sur 95
Résumé

Mots clés : Actuariat – Santé - Assurance Collective Complémentaire – Entreprise – Contrat –
Garanties - Tarification

L'assurance complémentaire santé collective, généralement appelée « mutuelle
complémentaire », est souvent imposée aux salariés au sein des grandes entreprises.
Cependant, ces contrats n'existent actuellement pas dans toutes les entreprises. A compter
du 1er janvier 2016, depuis la parution de la Loi sur la Sécurisation de l’emploi du 14 Juin
2013, toutes les entreprises de France devront proposer à leurs salariés une assurance de
complémentaire santé. Les sociétés devront ainsi être conseillées compte tenu que la mise
en place d’une complémentaire santé collective n'est pas une action instantanée et facile.
Ce mémoire a pour but de créer un outil permettant de comparer plusieurs contrats
de santé collective complémentaire afin de déterminer lequel correspondra le mieux aux
attentes et aux besoins des salariés d’une entreprise. Ce classement se fera via trois
méthodes : le reste à charge moyen, le remboursement maximal et le reste à charge à x%.
Afin d’être le plus optimal possible, le reste à charge calculé sera optimisé : une couverture
trop importante au vu des besoins des salariés sera également punie puisque cela
augmentera le prix des cotisations. Grâce à cela, la société pourra satisfaire au mieux ses
salariés sans payer un surplus de cotisation inutile.
Ce mémoire s’articulera alors en quatre parties :
 La première partie présente le marché, les acteurs et le fonctionnement de
l’assurance santé en France ainsi que les différentes réformes sur les
complémentaires santés entreprises ;
 La deuxième partie s’attache à définir les différentes garanties et expressions
possibles des couvertures d’un contrat de santé ;
 La troisième partie explicite les différents calculs réalisés et le principe de
l’outil ainsi qu’une étude rapide de la tarification en santé ;
 Dans la quatrième et dernière partie, la mise en œuvre et donc la création d’un
tel outil est développée.

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Abstract

Keywords: Actuarial, Health, Complementary Group Insurance, Company, Contract,
Guarantees, Pricing

The group health insurance is very often imposed on the employees but these
contracts do not exist at present in all the companies. As from January 1th, 2016, since the
publication of the Law on securing employment of June 14, 2013, all the French companies
will have to propose a minimal health insurance to their employees. So, companies are going
to need advices because the implementation of a supplementary collective health insurance
is not an immediate and easy action.
This report aims at creating a tool to compare several contracts of supplementary
collective health insurance to determine which one is the best to the expectations and the
needs for the employees of a company. This ranking will be made thanks to three methods:
the excess average, the maximal reimbursement and the x% excess. To be the most optimal
possible, the excess calculated will be optimized: if the cover is too important in view of the
needs for the employees, it will be also punished because it will increase the price of the
contributions. Thanks to it, the company could satisfy at best its employees without paying a
surplus of useless contribution.
This report is based on four parts:
 The first part introduces the market, the actors and the functioning of the
health insurance in France as well as the various reforms on the
complementary health insurances;
 The second part focuses on defining the various guarantees and possible
expressions of the covers of a health contract;
 The third part develops the different realized calculations and the principle of
the tool just as a fast study of the pricing in health;
 In the fourth and last part, the implementation and the creation of such a tool
is developed.

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Note de synthèse

Contexte et objectif

Le marché de l’assurance complémentaire santé collective est un marché soumis à une
forte concurrence. En effet, comme rédigé dans la Loi sur la Sécurisation de l’emploi, toutes
les entreprises de France auront l’obligation de proposer à leurs salariés une assurance de
complémentaire santé à partir du 1er janvier 2016. Ce marché est donc devenu crucial pour
les différents organismes assureurs au vu de la quantité importante de nouveaux clients
potentiels. Cependant, une garantie santé peut être exprimée de nombreuses façons allant
du frais réels à simplement une valeur en euros. Elles peuvent aussi être formulées en
complément ou sous déduction des remboursements du régime obligatoire. Ces
nombreuses expressions représentent une difficulté pour le client puisque sans une bonne
connaissance de ce marché, il aura du mal à définir la couverture correspondant le mieux
aux besoins de ses salariés.
L’objectif de ce mémoire est alors de définir les différentes couvertures de santé
auxquelles une entreprise risque d’être confrontée afin de créer une méthodologie et un
outil lui permettant de choisir la couverture la plus adaptées à ses salariés.

Les modes d’expressions des garanties

Le mécanisme de remboursement des frais de santé s’articule en trois niveaux :
- Au niveau de la Sécurité sociale : Pour chaque type d’acte la Sécurité Sociale
rembourse une partie de la dépense.

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- Au niveau de l’organisme complémentaire santé : Pour chaque type d’acte
l’organisme assureur rembourse une partie ou la totalité du reste de la dépense
après déduction de la part de la Sécurité Sociale mais jamais plus. En effet, un
remboursement est toujours limité à la valeur dépense initiale.
- Au niveau de l’assuré : Il peut rester une part des frais de santé à la charge de l’assuré
après les remboursements successifs de la Sécurité Sociale et de l’organisme
complémentaire. C’est ce que l’on appelle le reste à charge.
Les garanties d’une complémentaire santé ont donc pour objectif de compléter les
prestations du régime obligatoire. Elles peuvent alors être exprimées de deux façons :
- En complément du remboursement de la Sécurité sociale,
- Sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale.
Il faut bien faire distinguer ces deux notions lorsque l’on souhaite comparer deux contrats
car les remboursements de la Sécurité Sociale varient énormément suivant le type d’acte
médical. Ainsi, par exemple, elle remboursera à hauteur de 16,10 € une consultation chez un
généraliste tandis que cela atteindra 194 € pour l’orthodontie. La connaissance des
remboursements offerts par le régime obligatoire est donc primordiale avant de réaliser une
comparaison de deux couvertures.
Il faut ensuite introduire les différentes expressions possibles d’une garantie de
santé :
- En pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale : La BRSS est le
tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le
montant de remboursement qu’elle offrira suivant l’acte.
- En pourcentage du remboursement de la Sécurité Sociale : Le RSS correspond à
l’application du taux de remboursement de la Sécurité Sociale à la BRSS. En effet, le
régime obligatoire ne rembourse qu’une partie du montant de référence.
- En pourcentage du ticket modérateur : Le TM est égal à la différence entre la BRSS et
le RSS. Il désigne donc la différence entre le tarif de base de la sécurité sociale, et le
remboursement qu’elle effectue. En d’autres mots, c’est la part de frais laissée à la
charge de l'assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire.

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- En pourcentage des frais réels : Les FR correspondent à la dépense avant
remboursement. C’est le prix initial de l’acte.
- En pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale : Le PMSS est un montant
redéfini tous les ans par décret.
- En euros.
- En combinaison de plusieurs de ces modes (par exemple, 100%BRSS + 800€)
Toutes ces expressions impliquent une valeur de remboursement différente : un
remboursement de 100% de la BRSS ne sera pas égal à un autre de 100% du RSS. Il faut donc
bien comprendre ce que représente chacune de ses expressions.

La méthodologie

La méthodologie ici développée concerne une société souhaitant souscrire à un contrat
complémentaire santé collectif pour ses salariés. Elle est décomposée en deux étapes :
- Tout d’abord une analyse de données des dépenses actuelles des salariés consistant
à déterminer pour chaque acte : la valeur moyenne des frais réels, la dépense
maximale, le poids définissant l’importance d’un acte par rapport aux autres, la
valeur en frais réels tel que l’on couvre x% des dépenses.
- Des calculs assurantiels basés sur trois méthodes différentes :
o La méthode du reste à charge moyen : Le principe est de comparer
différentes garanties en les rapportant à la situation de référence moyenne.
Une fois les frais réels moyens de chaque acte définis (par une analyse de
données), il faut calculer, pour chaque contrat, le reste à charge de chaque
libellé d’acte dans le cas où les frais réels des actes sont leurs moyennes. Une
fois ces différentes valeurs calculées il est possible déterminer le reste à
charge total pour chaque contrat en sommant ces valeurs ajustées de leur
poids. Il ne reste alors plus qu’à ranger ces valeurs par ordre décroissant afin
d’obtenir un classement : plus le reste à charge moyen pondéré est faible,
meilleur est le contrat pour les salariés.

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o La méthode du remboursement maximal : Le but est de déterminer, pour un
contrat donné, le montant maximal remboursé par la garantie étudiée. Ainsi il
ne faut pas regarder le montant de reste à charge mais uniquement la valeur
du remboursement dans le pire scénario. Il faut alors calculer, pour chaque
contrat, le remboursement maximal de chaque libellé d’acte. Une fois ces
différentes valeurs calculées il faut déterminer le remboursement maximal
total pondéré pour chaque contrat en sommant ces valeurs ajustées de leur
poids. Il ne reste alors plus qu’à ranger ces valeurs par ordre croissant afin
d’obtenir notre classement : plus le remboursement maximal total pondéré
est grand, meilleur est le contrat.
o La méthode du reste à x% : Le principe est de comparer différentes garanties
en les rapportant à la situation de référence à x%. Pour cela, il faut
commencer par chercher, pour chaque contrat et pour chaque libellé d’acte la
dépense de santé étant supérieure à x% des autres dépenses Il faut ensuite
.
calculer, pour chaque contrat, le reste à charge de chaque libellé d’acte pour
la valeur de frais réels obtenue précédemment. Une fois ces valeurs calculées,
on peut déterminer le reste à charge total pondéré pour chaque contrat en
sommant ces valeurs ajustées de leur poids. Il ne reste alors plus qu’à ranger
ces valeurs par ordre décroissant afin d’obtenir notre classement : plus le
reste à charge moyen pondéré est faible, meilleur est le contrat pour les
salariés.

Une fois ces trois classements obtenues, l’entreprise pourra alors choisir le contrat de
complémentaire santé collectif afin de satisfaire comme elle le souhaite ses salariés : soit les
satisfaire en moyenne, soit les couvrir au maximum, soit les satisfaire dans x% des cas.

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Summary note

Context and objective

The collective supplementary health insurance market is a market subject to a strong
competition. Indeed, as written in the Act on employment security, all companies in France
will be required to offer their employees a supplementary health insurance from January 1st,
2016. Therefore, this market has become crucial for different insurance companies, in the
light of the large amount of potential new customers. However, a health guarantee can be
expressed in many ways: from the actual costs to a simply value in Euros. They may also be
articulate in complement or deduction of the compulsory scheme reimbursements. Those
many expressions have created a difficulty for the client insofar as without a good
knowledge of this market, it will be difficult to define the best coverage corresponding to the
needs of his employees.
The objective of this thesis is then to define different health covers which a company
may be facing, in order to create a methodology and a tool to choose the most suitable one
to its employees.

The modes of expressions of guarantees

The mechanism of the reimbursements of healthcare expenses is structured in three
levels:
- At the level of social security: for each type of medical act, social security reimburses
a part of the expenditure.

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- At the level of the supplementary health insurance company: for each type of
medical act, the insurer reimburses a portion or the totality of the rest of the
expenditure after deduction of the part paid by the social security, but never more.
Indeed, a refund is always limited to the initial expenditure value.
- At the level of the insured: it can remain a part of the health costs after the
reimbursements of both social security and supplementary insurance company. It is
called the “Out of Pocket”.
The supplementary health guarantees aims to complement the compulsory scheme
benefits. They can be expressed in two ways:
- In complement to the reimbursement of the social security.
- In deduction of the reimbursements of the social security.
We must differentiate these two concepts before comparing two contracts, because social
security refunds vary widely depending on the type of medical act. Thus, for example, it will
refund an amount of €16.10 for a consultation with a general practitioner while it will reach
€194 for orthodontics. It is primordial to know the refunds offered by the compulsory
scheme before making any comparison between two covers.
There are various possible expressions for a health guarantees:
- As a percentage of the Basis of the Social Security Refund: compulsory health
insurance use the BSSR as a reference tariff to determine the amount of
reimbursement that it will offer according to the type of the medical act.
- As a percentage of the Social Security Reimbursement: The SSR corresponds to an
application of the social security rate to the BSSR. In fact, the compulsory scheme
reimburses only a part of the reference amount.
- As a percentage of the Co-Payment: The C-P is equal to the difference between the
BSSR and the SSR. Therefore, it indicates the difference between the basis tariff of
the social security and the reimbursement made. In other words, it corresponds to
the part of the costs supported by the insured on the basis of the compulsory scheme
conventional tariff.
- As a percentage of the real costs: the RC correspond to the real cost of the medical
act.

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