alcances y limitaciones

19 Pages·2006·0.12 MB·Spanish

ACTA COLOMBIAANUAT DOEE SPTSIICMOAL EO IGNÍIAC I1O3 , T1E6M3-P18R1A, N0O5 DE ACTIVIDAD SEXUAL 163
LA INVESTIGACIÓN EN EL PROCESO DE SOPORTE EMPÍRICO
DE LAS TERAPIAS: ALCANCES Y LIMITACIONES
CONSTANZA LONDOÑO PÉREZ*, SANDRA CAROLINA VALENCIA LARA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Abstract
This article examine the recent literature about Empirically Validated Therapies, also called
evidence-based practice, and attempt summarize the very important topics around research
in clinic psychology. The Empirically Supported Therapies are used in order to strengthen
the therapeutic action and to improve the positioning of the profession and psychological
discipline, to increase the trust in the clinical psychology on the part of the potential and
actual users and to foment its extended use between people and groups with emotional
and/or behavioral difficulties that require help. In the discussion, aspects like the
manualization, the integration of the investigation with the profession, the diffusion of the
investigative advances, the control of variables, the comparability among studies, the
evaluation of the components of the treatment, the type of measures used in the investigation,
the training of therapists and ethical aspects are discussed.
Keys works: empirically supported therapies, validity, research investigative methodology
and manualization
Resumen
Esta revisión de la literatura actual intenta hacer una recopilación preliminar de los aspec-
tos más importantes de la discusión en torno a la metodología de investigación en clínica
conocida como Terapias con Soporte Empírico, usadas para fortalecer la acción terapéuti-
ca y mejorar el posicionamiento de la profesión y disciplina psicológica, aumentar la con-
fianza en la psicología clínica por parte de los usuarios potenciales y la gente del común y
fomentar su uso extendido entre personas y grupos con dificultades emocionales o
conductuales que requieran ayuda. Se discuten aspectos como la manualización, la inte-
gración de la investigación con la profesión y la difusión de los avances investigativos, el
control de variables, la comparabilidad entre estudios, la evaluación de los componentes
del tratamiento, el tipo de medidas utilizadas en la investigación, el entrenamiento y actua-
lización de los terapeutas y algunos aspectos éticos.
Palabras clave: terapias con soporte empírico, validez, metodología de investigación y
manualización.
* Correspondencia: Facultad de Psicologóa, Universidad Católica de Colombia, Calle 47 No. 13-32,
Piso 2. [email protected]
163
164 CONSTANZA LONDOÑO PÉREZ Y SANDRA CAROLINA VALENCIA LARA
La investigación ha jugado un papel zado; en este se definió la existencia de tra-
importante en el desarrollo de la psicología tamientos bien establecidos, probablemen-
clínica y los tópicos de su interés han evolu- te eficaces y experimentales (Chambless &
cionado a través del tiempo: en los años 40 Holon, 1998; Compas, Haaga, Keefe,
la atención estaba centrada en el desarrollo Leitenberg & Williams, 1998).
de técnicas de evaluación más precisas que Para algunos, como Goldfried y Wolfe
permitieran discriminar con precisión los (1998), la publicación del informe fue apre-
trastornos padecidos por las personas que surada pues se considera necesario estudiar
solicitaban ayuda para ofrecerles un trata- más en detalle los criterios usados en la cla-
miento adecuado en cada caso (Kazdin, & sificación de las terapias y las estrategias
Weisz, 1998; Kelleher, 1998; Deegear & para que los TSE alcancen el nivel de difu-
Lawson, 2003); a partir de los años 50 crece sión esperado. Para otros el documento re-
el interés por conocer la eficacia de la psi- presentó el inicio de una importante línea
coterapia y por ello la investigación se en- de investigación, crucial en el avance del
caminó a comprender mejor la forma en que área clínica y como fuente importante de
los métodos terapéuticos afectaban al pa- recopilaciones de trabajos editados sobre
ciente (Bergin & Garfield, 1994; Nathan & trastornos particulares (Hasselt & Hersen,
Gorman, 1998; Trull & Phares, 2003). 1996; Roth & Fonagy, 1996), así como de
En los últimos 15 años las acciones se numerosos artículos de investigación y de-
han dirigido a demostrar la existencia de bate sobre el tema. Además, se encuentra
intervenciones psicológicas benéficas en el que la APA ha producido un buen número
tratamiento de un grupo más o menos de- de protocolos y guías referentes a la prácti-
finido de desórdenes emocionales y conduc- ca terapéutica para problemas específicos
tuales; el origen de éste interés particular (APA, 1993, 1995, 1998).
estuvo asociado a la conformación de un Vale la pena pues, evaluar los alcances
grupo de expertos encargados de la promo- y limitaciones de la propuesta metodológica
ción y difusión de Tratamientos con Sopor- de estudio de TSE y los posibles desarrollos
te Empírico (TSE), quienes realizaron un futuros ya que no son pocas las publicacio-
informe en el que se resaltó la importancia nes dedicadas a analizar las razones a favor
de ser más competitivos en el mercado, más y en contra de la misma; cada una centra la
eficaces al proveer servicios y alcanzar me- discusión en un aspecto de la situación con
jor entrenamiento de los psicólogos encar- una mirada parcial del asunto; es por ello
gados de dicha labor (Chambless & Holon, que el presente documento intenta hacer una
1998; Calhoun, Moras, Pilkonis & Rehm, recopilación preliminar de los aspectos más
1998; Hahlweg, Fiedenbaum, Frank, importantes de la discusión en torno a la
Schroeder & Witzleben, 2001; Lidon & metodología de investigación usada en clí-
Jones, 2002; Hays, Rardin, Jarvis, Taylor, nica y plantear otros hasta ahora no anali-
Moorman & Armstead, 2002; Trull & zados. El trabajo realizado hasta ahora tiene
Phares, 2003; Wampold, & Batí, 2004). El valor, pues además de promover la práctica
documento recogió los criterios de clasifica- basada en la evidencia, ayuda a fortalecer
ción de los tratamientos en tres grupos de la acción terapéutica, permite un mejor po-
acuerdo al nivel de sustento empírico alcan- sicionamiento de la profesión y la discipli-
TERAPIA CON SOPORTE EMPÍRICO 165
na. Derivado de ello, se aumentara la con- adelantada para determinar la efectividad y
fianza en la psicología clínica y será más eficacia de los tratamientos; dichas carac-
sencillo fomentar su uso entre personas, terísticas se expresaron en criterios consi-
parejas, familias y/o comunidades con difi- derados fundamentales en el proceso de
cultades emocionales o conductuales que soportar empíricamente una terapia (Cham-
requieran ayuda; es decir, podría mejorar bless & Holon, 1998; Compas & Gotlib,
el impacto social de la psicología que hasta 2003; Berrio & Hernández, 2004). A conti-
ahora ha sido limitado. nuación se enuncian los más importantes:
1. Los estudios deben corresponder a
ensayos clínicos aleatorizados; en caso de
ALCANCES ser estudios de caso único debe hacerse un
control riguroso de las variables.
En este apartado se discuten los princi- 2. Así mismo, deben incluir compara-
pales aportes derivados de la propuesta de ciones con grupos controles, ya sea de no
validación empírica de las intervenciones tratamiento o de lista de espera, con placebos
terapéuticas, entre los que se encuentran y/o con otras alternativas de tratamiento de
algunos aspectos metodológicos, la manua- las que ya se haya establecido su efectividad.
lización, el proceso de integración entre la 3. Conducir estudios de composición y
disciplina y la profesión, y la difusión de descomposición de los paquetes de tratamien-
los resultados. to para determinar las variables que actúan
como principio activo del procedimiento.
Aportes metodológicos derivados 4. Las muestras deben estar plenamente
del documento de la APA identificadas y homogenizadas a partir del
Tal vez uno de los aspectos más impor- uso de criterios confiables y universales de
tantes del documento producido por este evaluación.
grupo de expertos es que definen claramente 5. La evaluación de los resultados im-
los criterios para evaluar los tratamientos y plica el uso de pruebas psicométricamente
se plantean al menos tres preguntas básicas válidas y adaptadas a la población espe-
a este respecto: ¿los beneficios de las tera- cífica.
pias se evidencian en investigaciones con- 6. Es indispensable realizar medidas de
troladas?, ¿Los tratamientos pueden ser usa- seguimiento para establecer la permanen-
dos en diversos pacientes y situaciones? y, cia de los efectos a largo plazo.
¿Cuál es la relación costo-beneficio de la 7. El tratamiento debe ser suficiente-
terapia comparada con otras alternativas de mente largo para que tenga un efecto clí-
tratamiento? En ésta propuesta el procedi- nicamente significativo.
miento es considerado la variable indepen- 8. La implementación del tratamiento
diente y los beneficios que obtiene el pa- debe basarse en manuales en los que se des-
ciente como la variable dependiente sobre cribe en detalle el procedimiento y los prin-
la que se miden los efectos del tratamiento. cipios teóricos que lo sustentan.
Posterior a la publicación del documen- 9. Los responsables de la terapia deben
to se definieron en detalle las características haber recibido entrenamiento intensivo
básicas que debe cumplir la investigación sobre la implementación de la misma.
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10. Se monitorea la labor del psicólogo & Resnick, 2002), puede pensarse en meta-
clínico, para orientarlo en caso de dificul- análisis que incluyan estudios de laborato-
tades en el proceso de intervención. rio y estudios en ambientes naturales para
11. Los análisis de datos deben ser evaluar la consistencia de los resultados y
cuidadosos y llevados a cabo por personal potenciar la complementariedad del cono-
experto. cimiento generado.
12. La interpretación de los resultados En la misma línea, la investigación debe
debe concentrarse en identificar los efectos ser la base para el entendimiento de los tras-
del tratamiento, comparando condiciones tornos, el desarrollo de la intervención y
del tratamiento activo con condiciones pre- determinación del sustento empírico de los
vias al mismo. tratamientos (Compas & Gotlib, 2003); este
13. Es necesario examinar cuidadosa- papel implica resolver preguntas ya formu-
mente la calidad de la investigación antes ladas y la generación de nuevas preguntas
de emitir explicaciones globales basadas en sobre los aspectos más relevantes de la ac-
los resultados. ción clínica. Así mismo, se han realizado
14. Así mismo, es determinante recono- estudios secuenciales que muestran esfuer-
cer las limitaciones de la eficacia, que implica zos sistemáticos dirigidos a establecer el
definir a quién beneficia el tratamiento, si el sustento empírico de diversas terapias, en-
cambio observado es atribuible al procedi- tre las que encuentran terapias cognitivas,
miento y cómo intervienen en el avance las cognitivo-conductuales (DeRubeis & Crist-
características personales del paciente. Christoph, 1998; Ablon & Marci, 2004) e
De la oposición planteada entre la vali- interpersonales.
dez interna de los estudios naturales y la La investigación además permite evaluar
validez externa de los estudios de laborato- sistemáticamente la psicoterapia, el nivel de
rio que generaron cuestionamientos acerca intervención en el que funciona mejor y la
del tipo de conocimiento producido, se ha población en la que se potencian los efec-
evolucionado hacia la aceptación de la tos (Compas & Gotlib, 2003). Dicha evalua-
complementariedad entre estas dos formas ción ha trascendido el terreno subjetivo del
de producción de conocimiento (Trull & reporte de bienestar del paciente, pues la
Phares, 2003). A partir de la determinación persona puede reportar mejoría debido a la
de concordancias marcadas en los resulta- acción de la deseabilidad social o tan solo
dos obtenidos sobre agresión, atención, es- para no desautorizar al psicólogo tratante.
tilos de vida, depresión, trastorno bipolar I, Se han conducido un número importante de
mendicidad, autoeficacia, estrés postraumá- estudios comparativos, de meta-análisis,
tico, ansiedad y abuso de sustancias, entre estudios de caso y revisiones documenta-
otros (Anderson, Lindsay & Bushman, les sobre los tratamientos, que proporcio-
1999; Otto, Pollack & Maki, 2000; Mor- nan conocimiento cada vez más amplio y
genstern, Morgan, McCrady, Keller & detallado de las terapias y sus efectos sobre
Carroll, 2001; Blackburn & Moorhead, los problemas de los pacientes (Westen &
2002; Basco, 2002; Ramírez, 2002; Sander- Morrison, 2001; Wong, Kim, Zane &
son & Rego, 2002; Wilhem, 2002; Falsetti Huang, 2003).
TERAPIA CON SOPORTE EMPÍRICO 167
Desarrollo de manuales de intervención Integración de la investigación
Otro aporte es el desarrollo de manuales a la profesión
para que sean usados como guías de inter- El modelo de TSE reconoce la impor-
vención, en los que se describe cuidadosa- tancia de alcanzar integración entre la inves-
mente cada sesión, secuencias de acción en tigación empírica y la práctica clínica
el proceso, trabajos y tareas terapéuticas, (Kelleher, 1998), y la discusión que ha pro-
principios básicos, estrategias de evaluación movido empieza a dar sus frutos articulando
y diagnóstico, ejemplos de intervenciones de manera incipiente, pero prometedora, los
previas y tipo de paciente al que va dirigido avances investigativos, las preguntas bási-
(Chris-Christoph, Frank, Chambless, Brody cas de investigación y las cuestiones cotidia-
& Kart, 1995; Bernal & Scharrón-del-Río, nas de la práctica. En ésta propuesta, prác-
2001). Así mismo, se considera que los tica e investigación se complementan; la
manuales pueden ser el puente entre la in- práctica basada en la investigación y la in-
vestigación y la práctica, ya que son de vestigación dirigida a soportar el trabajo
mayor acceso y no implican obligatoria- realizado tal como se propone en el modelo
mente un cambio en el sistema de atención de profesionales científicos (Beutler, 2000a;
al paciente (Clarkin, 1998). Además se ha Trull & Phares, 2003).
definido que los autores de un manual de- Ocurre un proceso de innovación profe-
ben ser expertos reconocidos en el ambien- sional y tecnológica con potencial para ex-
te académico y que conozcan plenamente pandir la aplicación de prácticas basadas en
el sistema de diagnóstico vigente (Clarkin, evidencia hacia otras áreas aplicadas como
1998). la psicología de la salud, psicología comu-
Los manuales facilitan la estandariza- nitaria y psicología organizacional entre
ción de las técnicas de intervención, son de otras. Así mismo, al lograr mejores resulta-
mucha utilidad clínica pues orientan paso a dos en la intervención psicológica se facilita
paso al terapeuta, permiten la replicabilidad el posicionamiento de la labor del psicólo-
de las experiencias, recogen un conjunto de go, pues si se ofrecen mejores terapias crece
métodos usados para intervenir en un pro- la confianza y aumenta la demanda de los
blema definido, fomentan la innovación clí- servicios y como efecto secundario se gene-
nica, sin la improvisación irresponsable con ran más opciones de empleo y desarrollo
los pacientes; se toma la mejor opción de profesional de los psicólogos clínicos. De
intervención sin excluir la posibilidad de otra parte, el uso extendido de los servicios
hacer pequeños ajustes, facilitan la labor de permitirá mejorar el reconocimiento de la
enseñanza, son textos manejables elabora- labor del psicólogo y fortalecerá su posi-
dos de forma didáctica para hacerlos más cionamiento social y académico.
útiles (Trull & Phares, 2003), pueden ser
más atractivos para las entidades que auto- Difusión de las avances en investigación
rizan la implementación de las terapias Gracias al desarrollo tecnológico en las
(Márques, 1998) y le dan mayor categoría comunicaciones y difusión del conoci-
a la labor que hace el psicólogo. miento es posible conseguir información
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eficiente, segura y comprensible en pocos LIMITACIONES
minutos a través de Internet; el mayor ac-
ceso a bases de datos y fuentes de docu- En este apartado se discuten aspectos
mentación permite un intercambio más fre- considerados los principales aportes deri-
cuente y nutrido entre la investigación y la vados de la propuesta de validación empí-
práctica (Compas & Gotlib, 2003); en es- rica de las intervenciones terapéuticas, en-
pecial en los medios académicos en donde tre los que se encuentran algunos aspectos
confluyen estos dos campos y se facilita la metodológicos, la manualización, el proce-
discusión. La ampliación del acceso a ba- so de integración entre la disciplina y la
ses como PsyLit, PsyArticles y Medline ha profesión y la difusión de los resultados
permitido que se mantenga con cierta faci-
lidad la actualización documental de los Investigación
profesionales que usan este medio para ac- Es innegable que la investigación en
ceder a información acerca de las aplica- psicoterapia ha avanzado y se ha ido exten-
ciones de ciertas terapias provenientes de diendo, pero algunas fallas en los estudios
diversas partes del mundo. prevalecen y hacen que aún sea necesario
La publicación cada vez más frecuente discutir sobre aspectos relacionados con la
de trabajos destinados a evaluar la validez posibilidad de usar placebos en psicología,
empírica de ciertos tratamientos es una de la replicabilidad de los estudios, el control
las mayores fortalezas ya que las publica- de variables antes no consideradas y la con-
ciones revisadas por pares ayuda a moldear centración de los desarrollos en un grupo
el avance del conocimiento y garantiza la de problemas en particular. En esta misma
calidad del mismo; además permite recono- línea, autores como Londoño, Torres &
cer tanto la convergencia como la divergen- Contreras (2004) y Westen & Weinberger
cia de resultados obtenidos en estudios con (2004) plantean la existencia de serias li-
diseños diferentes, controlando diversas va- mitaciones en el uso de grupos control, la
riables e incluso que algunos de los estu- comparabilidad de los estudios, la homoge-
dios hayan superado errores detectados en nización de las muestras y la aplicabilidad
otros trabajos de investigación. de los resultados en ambientes naturales.
Investigar es tan importante como faci-
litar la difusión de sus avances, así pues la Control de variables. Se pretende que
investigación debe ir de la mano con la ac- en la investigación para soportar empírica-
tualización, ya que algunos terapeutas si- mente las terapias exista un control riguro-
guen los mismos procesos por años rutina- so de variables, en especial de aquellas que
riamente sin preocuparse por recibir actua- puedan conducir a efectos no deseados
lización o nuevo entrenamiento en terapias (Compas & Gutlib, 2003, Westen, Novotny
innovadoras, pues algunos piensan que con & Thompson-Brenner, 2004); sin embargo,
solo leer un artículo están en capacidad de es realmente difícil alcanzar tal pretensión
aplicar el tratamiento, ignorando la impor- pues, por un lado, en los estudios de labo-
tancia de recibir formación específica re- ratorio se controla un número limitado de
querida para implementar procesos de in- variables que para nada tienen que ver con
tervención complejos. la complejidad de las situaciones que se dan
TERAPIA CON SOPORTE EMPÍRICO 169
en la «vida real»; por otro lado, en pocas la homogeneidad se encuentra que por
ocasiones es posible tener a los pacientes ejemplo los rangos de edad incluidos son
aislados «bajo estricto control» ya que esto en extremo amplios, y se obvian claras di-
tiene implicaciones éticas y económicas. La ferencias entre un joven de 18 años que
mayoría de los participantes son reclutados padece una patología y un adulto de 50 años
en servicios de consulta externa y esto im- con el mismo padecimiento. Por lo tanto los
plica que ellos están expuestos a un sinnú- hallazgos obtenidos son relativos a las
mero de variables no controladas que pue- muestras y las condiciones de estudio y
den afectar el curso de la intervención, ya puede ser que no sean generalizables, tal
sea positiva o negativamente. Igualmente, como lo plantea Trull y Phares (2003) y
los estudios realizados en ambientes natu- otros (Westen, Novotny & Thompson-
rales tienen este mismo problema de con- Brenner, 2004; Addis & cols., 2004).
trol y otros como la heterogeneidad de las La aleatorización de las muestras pre-
muestras. senta varias dificultades y es necesario pen-
Respecto de la pretendida homogenei- sar en nuevas opciones compatibles con la
dad de la muestra, en la práctica es difícil investigación controlada (Goldfried &
alcanzar tal nivel de especificación y lograr Eubanks-Carter, 2004). Pocos estudios re-
la representatividad de la misma pues han fieren la existencia de un proceso de asig-
sido elegidas a través de métodos disímiles nación aleatoria de las participantes a los
(Westen, Novotny & Thompson-Brenner, grupos de tratamiento, hay una marcada ten-
2004). No se han determinado los efectos dencia a trabajar con grupos intactos debi-
globales del tratamiento en grupos disímiles do a que las instituciones que colaboran no
típicos de la practica clínica en ambientes desean que los pacientes a quienes atiende
naturales, se han limitado a describir los sean tratados de manera diferente porque
efectos de la terapia aplicada a muestras de esto puede afectar la evolución de su pro-
pacientes que han sido homogenizados a blema, ya sea porque al ser asignado a un
partir de la selección para efectos de control grupo control se frena o deteriora el proce-
de variables en la investigación, pero que so o porque es necesario tener en cuenta la
no necesariamente representan las diversi- igualdad de derechos para ser asignados al
dad de perfiles y características de los tras- grupo en el que se espera mayor avance.
tornos en cada paciente que hace uso de los El uso de grupos control ha sido pro-
servicios de salud. Por ésta y otras razones puesto como una de las estrategias más efi-
los estudios de laboratorio pueden ser vis- caces de control de variables, pero se ha
tos como aplicaciones artificiales, lejanas planteado que es difícil hacer que sean es-
del trabajo que ocurre en condiciones «rea- trictamente comparables con los sujetos de
les» (Kazdin & Weisz, 1998). los grupos experimentales: Por un lado, se
Los pacientes en la vida real son muy sugiere usar grupos pareados, pero es real-
heterogéneos, lejos de las muestras homo- mente complejo igualar sujeto a sujeto en
géneas manejadas en los estudios (Clarkin, sus características para lograr que sean es-
1998; Kazdin & Weisz, 1998; Addis, Hatgis, trictamente comparables; por otro lado, los
Krasnow, Bourne & Mansfield, 2004). Y estudios adelantados en muchos casos de-
aún en las muestras en las que se pretende penden de la existencia de voluntarios que
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deseen ser sometidos al proceso. En un buen terapia específica es más efectiva que el tra-
número de estudios no se usan grupos con- tamiento con fármacos? Y en qué tipo de
trol de ningún tipo y se plantean conclusio- pacientes ocurre?
nes sin tener en cuenta que esto afecta de Una variable hasta ahora no controlada
manera importante la interpretación de los es que la participación de voluntarios en un
resultados y sus posibles limitaciones. estudio implica que quienes aceptan la in-
Respecto del diseño y el uso de grupos vitación ya están listos para iniciar el pro-
control, podrían de hecho ser más benefi- ceso de cambio hacia la mejoría y ésta sea
ciosas y precisas las comparaciones intra- una variable no tenida en cuenta hasta aho-
sujeto o con sujetos pareados que eviden- ra en muchos estudios realizados. Entre
cien la magnitud del cambio del sujeto com- otras variables que pueden afectar la efec-
parado consigo mismo o con alguien muy tividad de una terapia se encuentran ade-
parecido, pues existen casos particulares en más de las características del paciente, las
los que se puede mostrar mejoría de los sín- características personales y profesionales
tomas y avanzar respecto del estado inicial del terapeuta, así como las condiciones en
sin que nunca alcance el nivel esperado para las que ocurre el procedimiento. La mayo-
un sujeto considerado sano (Kazdin, 1999; ría de los estudios se han centrado en la
Compas & Gotlib, 2003). consideración de algunas variables del pa-
Se plantea que deben adelantarse ade- ciente y de la intervención; pero solo con-
más estudios comparativos entre terapias o sideran como variable del terapeuta el ni-
con placebos; no obstante cabe preguntar- vel de entrenamiento y dejan de lado otros
se si es posible el uso de placebos en psico- aspectos como las condiciones generales del
logía, tal como lo hacen en los estudios profesional. Definitivamente el terapeuta
farmacológicos del modelo médico. Es di- antes que ser profesional es una persona con
fícil pensar en ello si se trata de interven- rasgos particulares, con una historia previa,
ciones psicológicas clásicas, pues los place- con motivaciones y deseos que pueden lle-
bos usados en psicología son intervencio- gar a facilitar u obstaculizar el proceso de
nes al parecer inocuas en las que únicamente tratamiento. Así mismo, el sistema sanita-
se brinda información al participante, pero rio en el que se encuentra inmerso determi-
no se puede ignorar que la información o la na en gran medida su práctica, pues delimi-
simple asistencia a reuniones pueden tener ta desde las razones de remisión al psicólo-
un efecto claro en las condiciones emocio- go hasta el número de sesiones que autori-
nales y de conducta del paciente, es decir za para el paciente.
que el tratamiento placebo no es en verdad
inocuo en éste caso. Comparabilidad de los estudios. Es in-
Los tratamientos farmacológicos se en- negable que la investigación en psicotera-
cuentran entre las opciones con las que debe pia solo puede progresar si los estudios so-
compararse la terapia psicológica, sin em- bre el tratamiento y el tratamiento mismo
bargo estos no deben ser considerados pueden ser replicados en otros estudios
opuestos a ella, cuando en muchos casos (Clarkin, 1998); esto implica que el diseño
actúan de forma complementaria. ¿Qué y todos los procedimientos están descritos
implicaciones tiene el decir que una psico- con claridad y suficiencia, que está descri-
TERAPIA CON SOPORTE EMPÍRICO 171
to el tipo de paciente, que hay acceso a los terapias ha avanzado más en un grupo de
instrumentos usados, que los criterios de intervenciones que en otras (Kazdin &
inclusión se encuentran definidos previa- Weisz, 1998). Por ejemplo se ha evaluado
mente y que se define el tipo de terapeuta el sustento empírico principalmente en te-
que conduce el proceso. No obstante, es fre- rapias cuyos enfoques de base correspon-
cuente encontrar publicaciones sobre expe- den a posiciones compatibles con la pro-
riencias investigativas en las que no se des- ducción de conocimiento a través del mé-
criben algunos de los criterios antes men- todo científico, como es el caso de la terapia
cionados o se hace una descripción somera conductual y la terapia cognitivo-conduc-
de los mismos, limitando así la posibilidad tual (Persons, 1995). No así para otras tera-
de que otros investigadores repliquen el es- pias cuyo enfoque guarda una posición re-
tudio para reconfirmar sus resultados o para servada ante la investigación sistemática,
saber cómo se comportan las variables en una definición particular de cambio sin im-
ciertos grupos poblacionales. Un punto ál- portar la dirección e indicadores de avance
gido en este aspecto, se refiere a la compara- muy subjetivos como la catarsis o el autorre-
bilidad de las muestras en tamaño y carac- porte de bienestar que da el paciente. De
terísticas, pues los estudios adelantados ma- otra parte, se dice que los investigadores
nejan diferentes tamaños de muestra que producen conocimiento lejano de la reali-
hacen difícil la comparación y no siempre dad y que los practicantes aplican interven-
es posible ubicar muestras más o menos ciones que no poseen un sustento empírico
idénticas a las usadas en los diversos estu- (Kelleher, 1998; Compas & Gotlib, 2003).
dios realizados para soportar empíricamente Falta claridad acerca del tiempo que
las terapias. debe transcurrir para llevar a cabo el segui-
miento de un estudio y este procedimiento
Evaluación de los componentes. Típi- se dificulta debido a la pérdida de sujetos
camente se evalúa cada componente de la por cambio de domicilio, desinterés o muer-
intervención por separado, pero no solo es te. Tampoco se identifican los criterios del
importante evaluar cada componente de los cambio, su duración, magnitud y aspectos
paquetes de tratamiento y estudiar sus efec- a modificar; se habla del cambio en la di-
tos sobre la problemática del paciente, ade- rección de la solución de los problemas del
más es importante desarrollar estrategias paciente, pero es difícil determinar la mag-
para estudiar de qué manera se relacionan nitud del cambio necesaria para considerar
los componentes y cómo actúan en combi- efectiva la intervención, o cuánto es el tiem-
nación. Un componente puede no ser sufi- po que debe mantenerse el cambio y bajo
ciente por sí solo para producir cambios en qué condiciones podría no ser duradero.
el paciente, pero al ser combinado con otros Las medidas de seguimiento deben ha-
puede potenciar sus efectos aportando po- cerse luego de uno o dos años después de la
der a la intervención (Compas, Haaga, intervención; las medidas tomadas en menor
Keefe, Leitenberg & Williams, 1998). tiempo no permiten reconocer la verdadera
Se piensa que la búsqueda de soporte estabilidad de los cambios ni evaluar recaí-
empírico fortalece y sustenta enfoques par- das. Así mismo, estas medidas deben ser
ticulares. La investigación respecto de las tomadas como oportunidades para afianzar
172 CONSTANZA LONDOÑO PÉREZ Y SANDRA CAROLINA VALENCIA LARA
el proceso de cambio, que no termina cuan- para hacer evidente la importancia de cam-
do se interrumpe el tratamiento, que se con- biar, determinar qué aspectos se desean mo-
solida a partir de la vivencia de nuevas situa- dificar, los costos del cambio e incluso para
ciones difíciles que le demandan a la perso- que el paciente se convenza de que cambiar
na el uso de habilidades adquiridas en la es posible. Weiner y Bordin (1998) plantean
terapia y permitirían evaluar verdaderamen- que la oportunidad que tiene el paciente de
te los alcances de la misma. No obstante, aceptar el problema, la expectativa de cam-
no se puede ignorar que en el seguimiento bio, la atención prestada a las instrucciones
los datos pueden contaminarse por eventos del terapeuta, los efectos de reforzamiento y
que están fuera de control del estudio y en la fuerza de la alianza terapéutica son facto-
muy pocas ocasiones se comparan los datos res que contribuyen al cambio.
obtenidos con grupos controles para corro- Se plantean la preguntas acerca de la
borar de alguna forma si el cambio y su interacción entre los tres componentes del
mantenimiento están asociados a la inter- proceso terapéutico: terapia - cliente - tera-
vención. peuta (Goldfried & Eubanks-Carter, 2004;
De otra parte, está la discusión en torno Ablon & Marci, 2004), la posibilidad de
a la dosificación de la terapia y a los efec- generalización de la práctica y de los resul-
tos dependientes de la misma, que plantea tados de investigación en la practica. Asi-
el interrogante de sí la cantidad o magnitud mismo, de cómo incluir a los profesionales
de la mejoría es equivalente a la intensidad en el proceso investigativo, cómo lograr la
y cantidad de terapia que se de al paciente replicabilidad de las experiencias investiga-
(Nathan & Gorman, 1998; Addis, Hatgis, tivas y cómo se puede afectar la terapia y
Krasnow, Bourne & Mansfield, 2004), es sus alcances debido a diferencias individua-
decir que si tal como pensaban Shapiro les (Kazdin & Weisz, 1998; Westen,
(1990) y Seligman (1995) la respuesta es Novotny & Thompson-Brenner, 2004).
proporcional a la dosis. Además, se plantea Evaluar en qué aspectos puede fallar la te-
la cuestión de en qué momento deben apa- rapia y cómo las características del paciente
recer señales de cambio que indiquen que pueden llevar a que la terapia falle, con el
el tratamiento elegido es el apropiado y en fin de controlar las situaciones identifica-
caso contrario cuándo tomar una decisión das y diseñar estrategias para personas con
sobre el uso de otro método de interven- rasgos particulares que pueden frenar el
ción. No se define con claridad la dosifica- progreso asociado a la terapia. Así mismo,
ción del tratamiento, se habla de un tiempo cabe anotar que en los casos en los que se
extenso pero no se determinan los criterios presenta comorbilidad se ve afectada la efi-
para calcular cuánto debe durar el procedi- cacia de la intervención (Compas & Gotlib,
miento, ni con qué intensidad debe ocurrir. 2003, Westen, & cols., 2004; Goldfried &
Puede ser que el cambio dependa más Eubanks-Carter, 2004).
de variables individuales, por ejemplo si el Quedan muchos aspectos por discutir
sujeto se encuentra preparado para iniciar un entre ellos está la pregunta de ¿quién con-
proceso de cambio ya que en muchas oca- tribuye más a la terapia: el terapeuta o el
siones es necesario invertir algunas sesiones paciente?