Abrechnungstechnik in Bildern: Das Kursbuch für den Kassenarzt und seine Mitarbeiterin. Praxisführung — BMÄ ’87 und E-GO

216 Pages·1990·36.943 MB·German

by  Dr. med. Eckhard Brüggemann, Dr. med. Frank Herbert Mader (auth.)

NEUE ALLGEMEINMEDIZIN
E. Bruggemann F. H. Mader
Abrechnungstechnik
in Bildern
Das Kursbuch fOr den Kassenarzt
und seine Mitarbeiterin
PraxisfOhrung - BMA '87 und E-GO
Geleitwort von
Dr. med. Ulrich Oesingmann,
Vorsitzender der Kassenarztlichen
Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL)
2. vollig neu bearbeitete Auflage
168 Abbildungen und 25 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York London
Paris Tokyo Hong Kong Barcelona
Dr. med. Eckhard BrOggemann
Arzt fOr Aligemeinmedizin
SchOchtermannstraBe 219
4690 Herne 1
Dr. med. Frank Herbert Mader
Arzt fOr Aligemeinmedizin
TalstraBe 3
8419 Nittendorf
ISBN-13:978-3-540-52807-4 e-ISBN-13:978-3-642-97272-0
001: 10.1007/978-3-642-97272-0
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
BrOggemann, Eckhard:
Abrechnungstechnik in Bildern: das Kursbuch fOr den Kassenarzt und seine Mitarbeiter;
PraxisfOhrung - BMA '87 und E-GO 1 E. BrOggemann; F. H. Mader,
Geleitw. von Ulrich Oesingmann. - 2., Oberarb. Aufl. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo;
Hong Kong; Barcelona: Springer, 1990
(Neue Aligemein-Medizinj
NE: Mader, Frank H.:
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990
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Geleitwort
Die ambulante arztliche Versorgung durch niedergelassene Kassenarzte ist seit
vielen Jahrzehnten ein wichtiges und bewahrtes Fundament unseres freiheitli
chen Systems der gesundheitlichen Sicherung. Der Freiheit des Patienten, den
Arzt seines Vertrauens ohne Einschrankung selbst wahlen zu konnen, entspricht
auf der anderen Seite die arztliche Therapiefreiheit. Beide Gestaltungsprinzipien
tragen mit zu dem auBergewohnlich hohen Qualitatsstandard unseres Gesund
heitssystems, auch im internationalen Standard, beL
Bei aller Freiheit der Berufsausubung ist der niedergelassene Kassenarzt in ein
offentlich-rechtliches BeziehungsgefOge eingebunden, das ihm neben seinen
Rechten auch Pflichten auferlegt. Dabei haben, insbesondere in den letzten
Jahren, die gesetzlichen, vertraglichen und sonstigen Bestimmungen an Zahl
und Umfang erheblich zugenommen; dies hat dazu gefOhrt, daB der "Medizin
betrieb" fOr viele Kollegen zunehmend undurchschaubarer geworden ist.
Vor diesem Hintergrund ist jede Initiative zu beg ruBen, die dem Ziel dient, das
Dickicht der Bestimmungen und Vorschriften fOr den Kassenarzt zu entzerren
und auf einfache und schnell durchschaubare Sachverhalte zuruckzufOhren.
Das vorliegende Kursbuch beschreitet dabei neue und unkonventionelle Wege,
indem es den besonders schwierigen Komplex "Abrechnungswesen" praxisnah
aufbereitet und unter Einsatz wirkungsvoller didaktischer Hilfsmitlel transparent
macht.
Die Veroffentlichung tal It in eine Phase, in der sich der Kassenarzt auf die neuen
Gebuhrenordnungen BMA und E-GO umstellen muB. Dabei ist er in besonderer
Weise auf umfassende und vor allem ubersichtliche Informationen angewiesen.
Mit dem vorliegenden Kursbuch wird ihm eine schnell zugangliche, ubersicht
liche und kompetente UnterstUtzung zuteil.
Dortmund, im August 1987 Dr. med. Ulrich Oesingmann
1. Vorsitzender der
Kassenarztlichen Vereinigung
Westfalen-Lippe
Vorwort
Welcher niedergelassene Kollege kennt nicht die Schwierigkeiten der kassen
arztlichen Abrechnung: LeistungsausschlOsse, Aus- und Weiterbildungsvor
aussetzungen, Begrenzungen auf den Behandlungsfall (Quartal oder Krank
heitsfall). Dazu kommt noch eine gewisse Unsicherheit im korrekten Umgang
mit der PrivatgebOhrenordnung, die zum 1. 1. 1983 in Kraft getreten ist. Noch
verwirrender bedrangen die GebOhrenordnungsfragen den Jungarzt, der die
Klinik verlaBt und sich anschickt, sich niederzulassen.
Eine stattliche Reihe von Listen, BOchern und Loseblatt-Werken hat sich langst
auf dem Markt etabliert, die dem Arzt in der Praxis einen korrekten und raschen
Umgang mit den GebOhrenordnungsnummern ermoglichen sollen. Das vorl ie
gende Buch versteht sich als Erganzung zum vorhandenen Schrifttum, es will
also weder reine Leistungsbeschreibung noch ein juristischer Kommentar sein.
Es war vielmehr Ehrgeiz der beiden Autoren, die reichlich sprode Materie von
Ober 1700 GebOhrenordnungsnummern auf eine bestimmte Anzahl hausarztlich
relevanter Leistungen zu reduzieren und diese in zahlreichen Abbildungen und
Tabellen im Hinblick auf die AbrechnungsbedOrfnisse des Praxisalitags zu illu
strieren.
Dabei konnten sich die Verfasser auf ihre mehrjahrige Vortragstatigkeit als Re
ferenten in den bundesweit angebotenen Abrechnungskursen des Fachverban
des Deutscher Aligemeinarzte (FDA) stUtzen. Tausende von Kursteilnehmern
(Arzte und ihre nichtarztlichen Mitarbeiter) unterzogen die Kurskonzeption im
mer wieder der didaktischen Belastung und Verbesserung. Die meisten Kurs
teilnehmer werden sich daher rasch im Aufbau des Buches zurechtfinden und
einige Abbildungen wiedererkennen. DarOber hinaus konnten sich die Autoren
auf ihre Erfahrungen als Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft GebOhrenordnungs
reform des Fachverbandes Deutscher Aligemeinarzte (FDA) stUtzen.
Erstmals in der Geschichte der GebOhrenordnung hatten sich die Aligemeinarzte
als erste arztliche Fachgruppe unter dem Aspekt gesamtwirtschaftlicher Grund
satze um eine ausgewogene medizinische und an den BedOrfnissen des Pa
tienten orientierte gerechte Neuordnung und Umstrukturierung des gesamten
GebOhrenordnungsverzeichnisses bemOht. Dabei standen die Oberlegungen um
weitgehende Kostenneutralitat im Vordergrund.
Aus dieser Sorge heraus hatte der FDA bereits im Herbst 1985 eine grundle
gende Oberarbeitung der gesamten damaligen GebOhrenordnung der Kassen
arztlichen Bundesvereinigung (KBV) vorab zur VerfOgung gestellt. Der FDA for-
VIII Vorwort
derte schon damals "erneut die NeueinfOhrung und gerechte Anhebung der
allgemeinarztlichen Grundleistungen zu Lasten uberbewerteter und zu haufig
erbrachter technischer Leistungen". Der FDA postulierte als "liel dieser Ge
buhrenordnungsreform, daB die gewachsenen arztlichen Leistungs- und Ver
gutungsstrukturen yom apparativen Wildwuchs befreit werden".
Das Buch "Abrechnungstechnik in Bildern" will dem Kassenarzt und seiner
Mitarbeiterin nicht nur zeigen, wie sie einfach, korrekt und erschopfend abrech
nen, sondern auch, in welchen Rechtsbeziehungen sie zu Krankenkassen, KV
und Patient stehen, mit welchen kleinen organisatorischen Tips und Tricks sie
sich die PraxisfOhrung vereinfachen und wie eine gute interkollegiale lusam
menarbeit verwirklicht werden kann.
Samtliche Anregungen und Empfehlungen entstammen dem eigenen Praxisall
tag. Dem Leser bietet sich also die Gelegenheit, einen offenen Blick in Struktur
und Fuhrung anderer Praxen zu tun. Dabei erheben die Autoren keineswegs
den Anspruch auf Mustergultigkeit oder gar Volistandigkeit; die veroffentlichten
Beispiele verstehen sich als Anregung zum Nachdenken und Diskutieren.
Dr. med. Gerd Weber faBte in seinem wegweisenden Buch "Leistung und Ge
buhren - Kommentar und Katalog fOr die Aligemeinpraxis" (voll. neu bearb. 7.
Aufl., Kirchheim-Verlag, Mainz 1990) 380 Gebuhrenordnungsnummern in Ober
einstimmung mit den Vorstellungen des FDA zu einer "allgemeinarztlichen Ge
buhrenordnung (A-GO)" zusammen. Es konnte nicht Aufgabe dieses Buches
sein, aile diese Leistungspositionen plakativ in Abrechnungsbeispielen gra
phisch darzustellen. Dazu sei nachdrucklich auf das systematisch vorgehende
Buch von Weber sowie die einschlagigen Kommentare verwiesen.
Neben der speziellen hausarztlichen Abrechnungstechnik mit ihren Fragen der
sinnvollen Leistungskombinationen, Leistungsausschlussen und der verschie
denen allgemeinarztlichen Sonderleistungen wid met sich das vorliegende Buch
mit einem beachtlichen Anteil auch der Versorgung von berufsgenossenschaft
lichen Untallen (Arbeits- und Wegeuntalle, Berufskrankheiten, Schuluntalle,
Dienstuntalle) durch den Hausarzt.
Die Autoren lehnen sich in ihren Abrechnungsbeispielen weitgehend an die von
Professor Braun, Wien, geschaffene allgemeinarztliche Fachsprache an (R. N.
Braun, Lehrbuch der Aligemeinmedizin. Theorie, Fachsprache und Praxis. Kirch
heim-Verlag, Mainz 1986).
Ebenso wird auf die yom Fachverband Deutscher Aligemeinarzte (FDA) entwik
kelte Klassifizierung des hausarztlichen Spektrums in Standard, Spektrum und
Highlights Bezug genom men (A-, B-, C-Kategorien). Eine einheitliche Fachspra
che und ein exakt definiertes Leistungsspektrum sind fur die Autoren der Einstieg
in die Homogenitat der allgemeinarztlichen Fachgruppe im Leistungsangebot,
aber auch in der Leistungsabrechnung, im einheitlichen Leistungsstandard und
einheitlichen Leistungsspektrum.
Herr Dr. med. Ulrich Oesingmann, Vorsitzender der KV Westfalen-Lippe (KVWL),
hat sich spontan bereit erklart, der "Abrechnungstechnik in Bildern" ein Vorwort
voranzustellen; dies vermerken die Autoren mit Freude und Genugtuung.
Frau Christine Lackner hat unter hochstem leitdruck die zahlreichen Reinzeich
nungen mit viel EinfOhlungsvermogen erstellt, Herr Rainer Kusche leistete als
Hersteller in jeder Phase der Produktion Oberdurchschnitlliches, Frau Dr. med.
Vorwort IX
Claudia Osthoff im Hause Springer organisierte in engagierter Weise das Zu
sammenspiel zwischen Verlag, Herstellung und den Autoren. Ihnen allen gebuhrt
unsere dankbare Anerkennung.
Der besondere Dank von Herausgeber und Autoren gilt dem Springer-Verlag,
Heidelberg, der dieses Buch als fUnften Band der Reihe Neue Aligemeinmedizin
fortfuhrt. Herrn Professor Dr. Toni Graf-Baumann gebuhrt dabei in besonderem
MaBe Anerkennung und Bewunderung fUr die prompte und qualitatsorientierte
Obernahme dieser bewahrten Reihe aus dem Verlag Kirchheim.
Eckhard Bruggemann September 1987
Frank H. Mader
Vorwort zur 2. Auflage
Vollig neu bearbeitet wurde die vorliegende Auflage dieses Buches, das nach
seiner EinfUhrung vor drei Jahren eine rasche und freundliche Aufnahme bei
den Kassenarzten gefunden hatte.
Das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) machte eine ausfUhrliche Darstellung sei
ner vielfaltigen Auswirkungen auf den Kassenarzt erforderlich. Neu aufgenom
men wurden die Kapitel uber "Personliche Leistungserbringung" und "Gesund
heitsuntersuchung". Vollig neu geschrieben wurde der Abschnitt "Wirtschaft
lichkeitskontrolle", wobei ausfuhrlich auf die verschiedenen Pruf- und Kurzungs
maBnahmen eingegangen wird. Neue Gebuhrenordnungsnummern, die seit Ein
fUhrung des EBM '87 hinzukamen oder anders definiert wurden, sind in den
einzelnen Abbildungen und Tabellen entsprechend aktualisiert. Durch die Ein
fUhrung der neuen Kapitel und die Hinzunahme weiterer Tabellen und Abbil
dungen nahm das Buch an Umfang erheblich zu.
Das Buch hat die Korrekturen des EBM bis einschlieBlich 1. Oktober 1990 beruck
sichtigt.
Das problembeladene Kapitel "Honorarkurzung und ArzneimittelregreB" wurde
bewuBt praxisnah und gleichermaBen erschopfend darzustellen versucht. Durch
das GRG ist kunftig eine luckenlose Oberprufung der gesamten Arbeit des Kas
senarztes vorgesehen (z. B. Stichproben nach Tagesprofilen, Arbeitsunfahig
keitszeiten und Oberweisungen).
Dem Kassenarzt sollen das notige Basiswissen und die einschlagigen Rechts
vorschriften nahegebracht werden, damit er sich mit Erfolg gegen Kurzungs
maBnahmen wehren kann. Es war ein Anliegen der Verfasser, dem Einzelkamp
fer Arzt in der schwierigen Situation von KurzungsmaBnahmen eine Art kas
senarztliches Oberlebenskompendium an die Hand zu geben.
Dem Justitiar des Fachverbandes Deutscher Aligemeinarzte (FDA) e. V., Herrn
Rechtsanwalt J. W. Niedermayer, danken die Verfasser fUr die kritische Durch
sicht des Kapitels "Wirtschaftlichkeitskontrolle".
X Vorwort
Die 2. Auflage dieses Buches wurde auch im Hinblick auf das Informationsbe
dOrfnis der A.rzte und Schwestern in der DDR durchgesehen, die auf diese Weise
einen plakativ-einfachen, Obersichtlichen und zuverlassigen Leitfaden durch das
Labyrinth des schier unOberschaubaren Kassenleistungs-Abrechnungssystems
in der Hand haben konnen.
Die Autoren sind auch weiterhin fUr Kritik und Anregungen dankbar.
Die Autoren Nittendorf, September 1990
Inhaltsverzeichnis
v
Geleitwort
Vorwort . VII
1 Aligemeiner Teil .
1.1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) und Sozialgesetzbuch (SGB) .
1.2 Die KV und ihre Aufgaben .
1.3 Der Kassenarzt und seine Pflichten 5
1.4 Rechtsbeziehung zu Kassen und Patient 6
1.5 Rechtsgrundlagen der GebOhrenordnungen . 7
1.6 Inrechnungstellung arztlicher Tatigkeit nach Kostentragern. 9
1.7 Honorierung des Kassenarztes 9
1.7.1 VergOtungsformen 11
1.7.2 Kopf- und Fallpauschale . 11
1.7.3 Ablauf der Abrechnung 13
1.8 Tips zur Vereinfachung der Abrechnung 14
1.9 Tips fOr die leistungsgerechte Abrechnung 15
1.10 Merkhilfen fOr Abrechnungsnummern 16
1.11 Kleine Strukturanalyse der Praxis. 18
1.11.1 Scheinzahl 19
1.11.2 Neuzugange pro Quartal. 19
1.11.3 Altersstruktur 21
1.11.4 Gebietsverteilung 23
1.12 Interpretation der Quartalsabrechnung 25
1.12.1 Wichtige Leistungsgruppen. 26
1.12.2 Personliche Leistungserbringung 27
2 Spezieller Teil . 30
2.1 Grundleistungen, Pravention, Sonstige Hilfen 30
2.1.1 Beratungen . 31
2.1.1.1 Zeitliche Zuordnung 35
2.1.1.2 Beratung mit Kurzuntersuchung 36
2.1.1.3 Inhalt 38
2.1.1.4 Mehrmals am Tag 40
2.1.1.5 Nach 19.00 Uhr 42
XII Inhaltsverzeichnis
2.1.1.6 Sprechstunde an Samstagen, Sonn- und Feiertagen 43
2.1.1.7 LeistungsausschlOsse ......... 44
2.1.1.8 Beratungen mit umfangreichen Gesprachen 46
2.1.1.9 Abfallkorb GNr. 1. . . . . . . . . 49
2.1.1.10 Leistungen unter dem Wert der GNr. 1 51
2.1.1.11 Sondertalle 52
2.1.1.12 GOA '88 . . . . 56
2.1.1.13 Impfungen . . . 58
2.1.1.14 Nichtansetzbarkeit 60
2.1.1.15 Visiten auf Pflegestationen 60
2.1.2 Besuche........ 63
2.1.2.1 Der Hausbesuch nach GNr. 25 64
2.1.2.2 Eilbesuche . . . . . . . . 64
2.1.2.3 Nachtbesuche. . . . . . . 67
2.1.2.4 Sonn- und Feiertagsbesuche nach GNr. 30 68
2.1.2.5 Altersheime, Altenwohnungen, Mehrfamilienhaus 69
2.1.2.6 Mehrfachbesuch. . 74
2.1.2.7 Vergeblicher Besuch 75
2.1.2.8 Helferinnenbesuch. 75
2.1.2.9 Erschwerte Besuche 76
2.1.2.10 Notfalldienst 77
2.1.2.11 Leichenschau . 79
2.1.3 VerweilgebOhr 80
2.1.4 Wegegeld 81
2.1.5 Eingehende Untersuchungen 83
2.1.6 Wiederholungsrezept, Ungezielte Oberweisung 87
2.1.7 Arbeits- und Dienstunfahigkeitsbescheinigung 90
2.1.8 Befundberichte 91
2.1.9 Diatplan.......... 99
2.1.10 Telefonkosten... . . . . . 102
2.1.11 Praventionen und Sonstige Hilfen 102
2.1.12 Gesundheitsuntersuchung ("Check-up") 103
2.2 Sonderleistungen 106
2.2.1 Injektionen......... 106
2.2.2 Punktionen......... 108
2.2.3. Anasthesie, Schmerzbehandlung 110
2.2.4. Untersuchungen und Behandlungen im Enddarmbereich 115
2.3 Kleine Eingriffe . . . . . . . . 115
2.3.1. Wundversorgung . . . . . . . 116
2.3.1.1. Standard - Spektrum - Highlights. 119
2.3.2. Operationen . . . . . . . 119
2.3.3. Verbande, Schienen, Gipse . 122
2.4. Elektrophysikalische Therapie 126
2.5 Nervensystem, Psyche . . . 127