Рекомендации AACE Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза

10 Pages·0.224 MB·Russian

СММ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ
Ди аг но сти ка и ле че ние
ти ре о ток си ко за и ги по ти ре о за
Ре ко мен да ции Аме ри кан ской ас со циа ции эн док ри но ло гов
2002
В на стоя щих ре ко мен да ци ях рас смат ри ва ют ся прин(cid:45) 6. Йод ный ти ре о ток си коз, на при мер вы зван ный ами (cid:45)
ци пы ди аг но сти ки и ле че ния ти ре о ток си ко за и ги по(cid:45) од а ро ном.
ти ре о за. Оп ре де ле ние ТТГ вы со ко чув ст ви тель ны ми 7. Тро фоб ла сти че ская бо лез нь, из бы точ ная сек ре(cid:45)
ме то да ми се го дня ста ло ос нов ным ис сле до ва ни ем, ция ти рео троп ного гор мона (ТТГ) аде но ги по фи (cid:45)
ис поль зую щим ся для вы яв ле ния ти ре о ток си ко за и зом.
ги по ти ре о за, в том чис ле скры тых. При диф фуз ном 8. Пе ре до зи ров ка ти рео ид ных гор мо нов (ле кар ст вен(cid:45)
ток си че ском зо бе при ме ня ют ся хи рур ги че ское ле че (cid:45) ный ти ре о ток си коз).
ние (в США те перь ис поль зу ет ся ред ко), ан ти ти рео(cid:45)
ид ные сред ст ва (од на ко при этом час ты ре ци ди вы) и Кли ни че ские про яв ле ния
ле че ние ра дио ак тив ным йо дом ча ще все го). При ги(cid:45) Из бы ток ти рео ид ных гор мо нов вы зы ва ет раз но об (cid:45)
по ти ре о зе ис поль зу ет ся за мес ти тель ная те ра пия ле (cid:45) раз ные кли ни че ские про яв ле ния. Их вы ра жен ность
во ти рок си ном в ин ди ви ду аль но по доб ран ной до зе. оп ре де ля ет ся дли тель но стью за бо ле ва ния, кон цен(cid:45)
Осо бое вни ма ние в на стоя щих ре ко мен да ци ях уде(cid:45) тра ци ей гор мо нов в кро ви и воз рас том боль но го.
ля ет ся скры то му ги по ти ре о зу, ко то рый час то не ди(cid:45) Ни же пе ре чис ле ны сим пто мы, ко то рые мо гут воз (cid:45)
аг но сти ру ет ся. По ми мо кли ни че ских ас пек тов рас(cid:45) ни кать при ти ре о ток си ко зе [2—5]:
смат ри ва ют ся и ор га ни за ци он ные: боль но го дол жен 1. Воз бу ж де ние и раз дра жи тель ность.
пос тоя нн о наб лю дать один и тот же врач, важн ое ме(cid:45) 2. Серд це бие ние и та хи кар дия.
сто за ни ма ет обу че ние боль но го и его уча стие в ле че (cid:45) 3. Не пе ре но си мость жа ры, пот ли вость.
нии. 4. Тре мор.
5. По те ря или при бав ка ве са.
Ти ре о ток си коз 6. На ру ше ния ап пе ти та.
7. Час тый стул или по нос.
Ти ре о ток си коз воз ни ка ет в ре зуль та те из быт ка ти(cid:45) 8. Оте ки ног.
рео ид ных гор мо нов — трий од ти ро нина (T ) и ти рок (cid:45) 9. Пе рио ди че ский па ра лич.
3
сина (T ). Он мо жет быть выз ван след ующ и ми при (cid:45) 10.Сни жен ная пе ре но си мость фи зи че ской на груз ки,
4
чи на ми: одыш ка.
1. Диф фуз ный ток си че ский зоб (бо лезнь Грейв са). 11.На ру ше ния мен ст ру аль ной функ ции (скуд ные мен (cid:45)
2. Ток си че ская аде но ма щи то вид ной же ле зы. ст руа ции).
3. Мно го уз ло вой ток си че ский зоб. 12.Сни же ние фер тиль но сти.
4. По до ст рый гра ну ле ма тоз ный ти рео и дит (ти рео и (cid:45) 13.Пси хи че ские рас строй ства.
дит де Кер вен а). 14.Бес сон ни ца.
5. По до ст рый лим фо ци тар ный ти рео и дит, в том чис(cid:45) 15.На ру ше ния зре ния, све то бо язнь, резь в гла зах, ди(cid:45)
ле по сле ро до вой. п ло пия, эк зоф тальм.
16.Ус та лость, мы шеч ная сла бость.
17.Уве ли че ние щи то вид ной же ле зы (в за ви си мо сти
Ис точ ник: AACE Thy roid Task Force. Amer i can As so ci a tion от при чи ны ти ре о ток си ко за).
of Clin i cal En do cri nol o gists med i cal guide lines for clin i cal 18.Прет иб иа льн ая микс ед ем а (при дифф узн ом ток(cid:45)
pract ice for the eval ua tion and treat ment of hyperthyroidism
сич ес ком зоб е).
and hypothyroidism. Endocr Pract 2002 Nov(cid:45)Dec;8(6):457(cid:45)69.
24
ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ 25
Ди аг но сти ка зна че но не для ди аг но сти ки ти ре о ток си ко за, а для
Не об хо ди мо вни ма тель но со брать анам нез и про вес(cid:45) оп ре де ле ния его при чи ны. Сцин ти гра фия да ет воз(cid:45)
ти тща тель ное фи зи каль ное ис сле до ва ние. Осо бое мож ность оп ре де лить функ цио наль ную ак тив ность
вни ма ние сле ду ет об ра тить на сле дую щее: уз лов щи то вид ной же ле зы [5].
1. Вес тел а. Оп ре де ле ние ре вер сив но го T су ще ст вен но го кли ни (cid:45)
3
2. Паль па ция и ау скуль та ция щи то вид ной же ле зы че ско го зна че ния не име ет.
(раз ме ры, на ли чие уз лов, со су ди стые шу мы).
Диф фе рен ци аль ный ди аг ноз
3. Со стоя ние нерв ной и мы шеч ной сис те м.
4. Гла за (эк зоф таль м, дру гие глаз ные сим пто мы). Диф фуз ный ток си че ский зоб лег ко ди аг но сти ру ет ся
5. Ко жа. при яв ном ти ре о ток си ко зе с оф таль мо па ти ей Грейв (cid:45)
6. Сер деч но(cid:45)со су ди стая сис те ма (час то та сер деч ных са. Кар ти на мо жет быть ати пич ной у по жил ых: у них
со кра ще ний, сер деч ный ритм, АД). бо лезнь не ред ко про яв ля ет ся толь ко сер деч но(cid:45)со су(cid:45)
7. Лим фа ти че ские уз лы и се ле зен ка. ди сты ми на ру ше ния ми и по ху да ни ем (так на зы вае (cid:45)
мый апа тич ный ти ре о ток си коз). В дру гих слу ча ях ди(cid:45)
Ла бо ра тор ное ис сле до ва ние
аг но сти че ские труд но сти мо гут быть обу слов ле ны нор (cid:45)
Бла го да ря вы со ко чув ст ви тель ным ме то дам оп ре де(cid:45) маль ны ми раз ме ра ми щи то вид ной же ле зы. Рас чет(cid:45)
ле ния ТТГ ди аг но сти ка ти ре о ток си ко за зна чи тель но ный сво бод ный T и T обыч но по выш ен, но ино гда
3 4
уп ро сти лась. Вы со ко чув ст ви тель ны ми на зы ва ют ме (cid:45) пов ыш ен тольк о T (T(cid:45)ток си коз). ТТГ все гда сни жен
3 3
то ды, по зво ляю щие оп ре де лять ТТГ в кон цен тра ции (при оп ре де ле нии вы со ко чув ст ви тель ным ме то дом).
< 0,02 мМЕ/л. При ти ре о ток си ко зе лю бой этио ло гии При сцин ти гра фии от ме ча ет ся диф фуз ное по гло ще (cid:45)
(кро ме вы зван но го из бы точ ной сек ре ци ей ТТГ) уро (cid:45) ние изо то па, мо жет быть вид на пи ра ми даль ная до ля.
вень ТТГ в кро ви сниж ен. Сни жен ие уров ня ТТГ — Ток си че ская аде но ма щи то вид ной же ле зы. Уро (cid:45)
са мый чув ст ви тель ный при знак ти ре о ток си ко за. вень ТТГ сниж ен, а своб од ные T и T по вы ше ны или
3 4
Сек ре ция ТТГ реа ги ру ет на ко ле ба ния уров ня ти(cid:45) в нор ме. При сцин ти гра фии щи то вид ной же ле зы вы (cid:45)
рео ид ных гор мо нов не сра зу, по это му, ес ли их уро (cid:45) яв ля ет ся очаг по вы шен но го по гло ще ния изо то па («го (cid:45)
вень бы ст ро ме ня ет ся (на при мер, при не дав но на ча(cid:45) ряч ий узел»), тог да как в ост аль ной ткан и жел е зы по(cid:45)
том ле че нии ти ре о ток си ко за), бо лее на деж но оп ре(cid:45) гло ще ние сни же но. Мно го уз ло вой ток си че ский зоб
де ле ние T. В тя же лых слу ча ях луч ше оп ре де лять оба по кли ни че ским и ла бо ра тор ным при зна кам по хож
4
по ка за те ля — ТТГ и T — по крайн ей мер е до тех пор, на ток си че скую аде но му, но щи то вид ная же ле за уве(cid:45)
4
по ка со стоя ние не улуч шит ся (обыч но в те че ние го(cid:45) ли че на и в ней оп ре де ля ют ся мно же ст вен ные уз лы. В
да). Оба по ка за те ля сле ду ет оп ре де лять так же у по жи(cid:45) обо их слу ча ях по гло ще ние ра дио ак тив но го йо да щи (cid:45)
лых и у тех, ко го мож но за по доз рить в не вы пол не нии тов идн ой жел ез ой обычн о пов ыш ен о, хот я мож ет ос(cid:45)
на зна че ний. та вать ся нор маль ным.
Кро ме оп ре де ле ния ТТГ воз мож но про ве де ние сле (cid:45) Для по до ст ро го гра ну ле ма тоз но го и лим фо ци тар (cid:45)
дую щих ис сле до ва ний: ног о тир еои д ит а, йодн ог о тир ео т окс ик оз а и пер ед о (cid:45)
1. Об щий и сво бод ный T. зи ров ки ти рео ид ных гор мо нов ха рак те рен низ кий за (cid:45)
4
2. Об щий (ме то дом ра дио им мун но го ана ли за) и сво(cid:45) хват ра дио ак тив но го йо да щи то вид ной же ле зой (при
бод ный T. сцинт и гра фии она поч ти не вид на). При всех этих со (cid:45)
3
Из ме не ния уров ней T и T час то обу слов ле ны не стоя ни ях уро вень T и T мо жет быть пов ыш ен (при
3 4 3 4
на ру ше ния ми функ ции щи то вид ной же ле зы, а из (cid:45) ти ре о и ди тах — толь ко в на ча ле бо лез ни).
ме не ния ми их свя зы ва ния с бел ка ми плаз мы. Это При по до ст ром гра ну ле ма тоз ном ти рео и ди те щи(cid:45)
свя зы ва ние, а тем са мым и уро вень сво бод ных ти(cid:45) то вид ная же ле за обыч но бо лез нен на, воз мож на ли(cid:45)
рео ид ных гор мо нов, мож но кос вен но оце нить не (cid:45) хо рад ка. Ти ре о ток си коз воз ни ка ет за счет вы хо да за (cid:45)
сколь ки ми ме то да ми (по уров ню ти рок син свя зы (cid:45) па сов гор мо нов из вос па лен ной же ле зы. За ти ре о (cid:45)
ваю ще го гло бу ли на, по гло ще нию T смо лой). Та (cid:45) токси че ской ста ди ей обыч но сле ду ет ги по ти рео ид(cid:45)
3
ким спо со бом оп ре де ля ют так на зы вае мый рас чет(cid:45) ная, ко то рая длит ся 2—3 мес и за вер ша ет ся вы здо(cid:45)
ный сво бод ный T (и T). Ком мер че ские ла бо ра то (cid:45) ров лени ем. При по до ст ром лим фо ци тар ном ти рео и(cid:45)
3 4
рии не ред ко опус ка ют сло во «рас чет ный», хо тя и ди те (за болевание ау то им мун ной при ро ды) кли ни (cid:45)
не оп ре де ля ют сво бод ные гор мо ны пря мым ме то (cid:45) че ская кар ти на при мер но та кая же, но щи то вид ная
дом. же ле за обыч но без бо лез нен на. Бо лезнь час то воз ни (cid:45)
3. Ан ти ти рео ид ные ан ти те ла, в том чис ле ан ти те ла к ка ет в по сле ро до вом пе рио де. Йод ный ти ре о ток си коз
ре цеп то ру ТТГ и ти рео сти му ли рую щие ан ти те ла. встре ча ет ся в ос нов ном у по жи лых, обыч но на фо не
Сле дую щие ана ли зы про во дить не обя за тель но, они мно го уз ло во го не ток си че ско го зо ба. Он раз ви ва ет ся
нуж ны в осо бых об стоя тель ст вах, на при мер при ти (cid:45) при по па да нии в ор га низм йо да в со ста ве ле кар ст (cid:45)
ре о ток си ко зе во вре мя бе ре мен но сти. вен ных средств, пи ще вых до ба вок или рент ге но кон(cid:45)
4. По гло ще ние ра дио ак тив но го йо да щи то вид ной же (cid:45) тра ст ных ве ществ и со хра ня ет ся дли тель ное вре мя; в
ле зой. не ко то рых слу ча ях он тре бу ет ле че ния. Ти ре о ток си(cid:45)
5. Сцин ти гра фия щи то вид ной же ле зы с 123I (пред поч (cid:45) коз при пе ре до зи ров ке ти рео ид ных гор мо нов кли ни(cid:45)
ти тель но) или с 99mTc. Это ис сле до ва ние пред на (cid:45) чес ки нео тл ич им от друг их вид ов тир ео т окс ик оз а,
26 ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ
одн ак о для нег о хар акт ер ен очень низк ий уров ень ти(cid:45) Ра дио ак тив ный йод
ре ог ло бу ли на (при ти рео и ди тах он рез ко по вы шен). В США ра дио ак тив ный йод счи та ет ся луч шим сред(cid:45)
По вы ше ние уров ней T и T и сниж ен ие уров ня ст вом ле че ния диф фуз но го ток си че ско го зо ба. Как
3 4
ТТГ не все гда го во рят о ти ре о ток си ко зе. При прие ме пра ви ло, он ис поль зу ет ся в до зах, пол но стью раз ру (cid:45)
эс т ро ге нов или бе ре мен но сти воз рас та ет кон цен тра(cid:45) шаю щих щи то вид ную же ле зу, но не ко то рые эн док(cid:45)
ция ти рок син свя зы ваю ще го гло бу ли на, что при во (cid:45) ри но ло ги пред по чи та ют мень шие до зы, что бы со хра (cid:45)
дит к по вы ше нию об щих T и T, одн ак о ТТГ и сво(cid:45) нить часть же ле зы и дос тичь эу ти ре о за. На зна че ние
4 3
бодн ые T и T при этом ост а ютс я в норм е. То же са(cid:45) доз, пол но стью раз ру шаю щих же ле зу, да ет бо лее бы (cid:45)
4 3
мое мо жет прои сх од ить за счет друг их белк ов, в том ст рый эф фект и тем са мым по зво ля ет из бе жать не(cid:45)
чис ле аль бу ми на и транс ти ре ти на. При ре зи стент но(cid:45) бла го при ят ных по след ст вий ти ре о ток си ко за.
сти к ти рео ид ным гор мо нам их кон цен тра ция так же Ле че ние ра дио ак тив ным йо дом безо пас но, но, как
по вы ше на, но ти ре о ток си ко за при этом нет. Сни же(cid:45) пра ви ло, при во дит к ги по ти ре о зу, тре бую ще му по(cid:45)
ние ТТГ в от сут ст вие ти ре о ток си ко за воз мож но при жиз нен ной за мес ти тель ной те ра пии. Вы ска зы ва ют(cid:45)
ле че нии глю ко кор ти кои да ми, при тя же лых за бо ле (cid:45) ся опа се ния по по во ду ле че ния ра дио ак тив ным йо(cid:45)
ва ни ях и при на ру ше ни ях функ ции ги по фи за. дом в де то род ном воз рас те, од на ко ни ка ких дан ных в
поль зу та ких опа се ний не по лу че но. Ра дио ак тив ный
йод не влия ет на фер тиль ность, не уве ли чи ва ет час(cid:45)
Ле че ние
то ту по ро ков раз ви тия и не по вы ша ет час то ту он ко (cid:45)
Диф фуз ный ток си че ский зоб мож но ле чить тре мя спо (cid:45) ло ги че ских за бо ле ва ний ни у боль но го, ни у его де (cid:45)
со ба ми: хи рур ги че ски, ан ти ти рео ид ны ми сред ст ва(cid:45) тей. У по жи лых боль ных и при со пут ст вую щих сер (cid:45)
ми и ра дио ак тив ным йо дом. деч но(cid:45)со су ди стых за бо ле ва ни ях пе ред на ча лом ле че (cid:45)
ни я ра дио ак тив ным йо дом на зна чают ан ти ти рео ид (cid:45)
Хи рур ги че ское ле че ние
ные сред ст ва — это ис то ща ет за па сы ти рео ид ных гор(cid:45)
Рань ше для ле че ния диф фуз но го ток си че ско го зо ба мо нов в же ле зе и по зво ля ет из бе жать обо ст ре ния ти(cid:45)
ши ро ко при ме ня лась суб то таль ная ре зек ция щи то(cid:45) ре о ток си ко за, вы зван но го лу че вым ти рео и ди том. Ра (cid:45)
вид ной же ле зы, од на ко се го дня в США она ис поль (cid:45) дио ак тив ный йод про ти во по ка зан при бе ре мен но (cid:45)
зуе тс я редк о, в осн овн ом при под озр ен ии на соп утс т(cid:45) сти, по сколь ку он раз ру ша ет щи то вид ную же ле зу пло (cid:45)
вую щий рак щи то вид ной же ле зы. Хи рур ги че ское ле (cid:45) да. У всех жен щин де то род но го воз рас та не об хо ди мо
че ние про во дит ся тем, кто хо чет пол но го из ле че ния, пред ва ри тель но ис клю чить бе ре мен ность; кро ме то(cid:45)
но от ка зы ва ет ся от ра дио ак тив но го йо да, и бе ре мен (cid:45) го, им обыч но ре ко мен ду ют пре до хра нять ся от бе ре (cid:45)
ным при не пе ре но си мо сти ан ти ти рео ид ных средств. мен но сти в те че ние по лу го да по сле ле че ния. По сколь (cid:45)
Не ко то рые вра чи пред по чи та ют хи рур ги че ское ле че (cid:45) ку ра дио ак тив ный йод про ни ка ет в груд ное мо ло ко, у
ние при диф фуз ном ток сич е ском зо бе у де тей и при кор мя щих ма те рей его не при ме ня ют. Ис поль зо ва (cid:45)
очень боль шом или мно го уз ло вом зо бе. Ос лож не ния ние ра дио ак тив но го йо да у лиц мо ло же 20 лет се го дня
при суб то таль ной ре зек ции щи то вид ной же ле зы (ги (cid:45) счи та ет ся впол не до пус ти мым.
по па ра ти ре оз и па ра лич го ло со вых скла док) воз ни (cid:45) За мес ти тель ную те ра пию ле во ти рок си ном в низ (cid:45)
кают ред ко. Опе ра цию долж ны про во дить опыт ные ки х до за х на чи на ют, ко гда щи то вид ная же ле за еще
хи рур ги, имею щие спе ци аль ную под го тов ку [2, 3, 5]. про дол жа ет функ цио ни ро вать. По ме ре то го как ее
функ ция уга са ет, до зу уве ли чи ва ют. Окон ча тель ную
Ан ти ти рео ид ные сред ст ва
до зу под би ра ют ин ди ви ду аль но. Та кой под ход по (cid:45)
Ан ти ти рео ид ные сред ст ва, тиа ма зол и про пил тио ура (cid:45) зво ля ет бы ст ро уст ра нить ти ре о ток си коз и из бе жать
цил, при ме ня ют ся с 1940(cid:45)х гг. Ре мис сия на фон е их пе рио да ги по ти ре о за [2, 3, 6, 7].
при ме не ния раз ви ва ет ся не все гда; за ней не ред ко
Ор га ни за ция ле че ния
сле ду ет ре ци див. Ле че ние наи бо лее ус пеш но при лег(cid:45)
ком ти ре о ток си ко зе и не боль шом зо бе. Ан ти ти рео(cid:45) Ус та но вив ди аг ноз диф фуз но го ток си че ско го зо ба,
ид ные сред ст ва мо гут да вать по боч ные эф фек ты, в боль но му нуж но внят но рас ска зать о су ти за бо ле ва (cid:45)
ча ст но сти не боль шую сыпь; в ред ких слу ча ях раз ви(cid:45) ния и спос об ах его ле че ния. Боль ной дол жен уча ст(cid:45)
вают ся аг ра ну ло ци тоз и ге па тит. Ус пех ле че ния силь(cid:45) во вать в при ня тии ос нов ных ре ше ний по по во ду сво(cid:45)
но за ви сит от то го, на сколь ко ак ку рат но боль ной со(cid:45) его ле че ния, а не сле по под чи нять ся вра чу.
блю да ет пред пи са ния вра ча. У по жи лых ан ти ти рео(cid:45) Боль ным, вы брав шим ле че ние ра дио ак тив ным йо(cid:45)
ид ные сред ст ва час то при ме ня ют при под го тов ке к дом, нуж но объ ясн ить суть ме то да и по лу чить от них
ле че нию ра дио ак тив ным йо дом. Кро ме то го, мно гие письм енн ое сог лас ие (рис. 1). Пос ле прием а рад ио (cid:45)
эн док ри но ло ги пред по чи та ют ис поль зо вать ан ти ти (cid:45) ак тив но го йо да боль но му вы да ют па мят ку, где пе ре (cid:45)
рео ид ные сред ст ва для ле че ния диф фуз но го ток си че(cid:45) чис ле ны ос нов ные пра ви ла по ве де ния (рис. 2).
ско го зо ба у де тей. Ан ти ти рео ид ные сред ст ва мо гут Пе ред на ча лом ле че ния из ме ря ют по гло ще ние ра (cid:45)
ис поль зо вать ся и в ка че ст ве ос нов ной те ра пии диф(cid:45) дио ак тив но го йо да щи то вид ной же ле зой; это по зво (cid:45)
фуз но го ток си че ско го зо ба, но в США та кой под ход ля ет удо сто ве рить ся в дос та точ ном по гло ще нии йо(cid:45)
почт и не прим е няе т ся [2, 3, 6, 7]. да, ис клю чить ти рео и дит и рас счи тать до зу пере па(cid:45)
рата. Сцин ти гра фия щи то вид ной же ле зы по зво ля ет
ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ 27
Письменное согласие Как себя вести после лечения
на лечение радиоактивным йодом радиоактивным йодом
1. Не допускайте, чтобы Ваша слюна попадала к
Я, другим лицам: не целуйтесь, не ешьте из
Фамилия, имя, отчество одной тарелки и никому не давайте свою
прошу врача посуду и столовые приборы в течение 5 дней.
Фамилия, имя, отчество
2. Избегайте тесных контактов с детьми младше
провести мне лечение радиоактивным йодом и упол- 8 лет и беременными в течение 5 дней. Можно
номочиваю его провести мне это лечение. Мне из- находиться с ними в одной комнате.
вестно о сути этого лечения и о возможных побоч- 3. Во время лечения нельзя кормить грудью.
ных реакциях. Я знаю, что в результате лечения про- 4. Пользуясь туалетом, дважды спускайте воду и
изойдет частичное или полное разрушение моей щи- тщательно мойте руки.
товидной железы, в результате чего мне может по- 5. Если у Вас заболит горло или шея, примите
требоваться пожизненное лечение тиреоидными гор- парацетамол или аспирин.
монами. Я знаю о том, что иногда это лечение не 6. Если Вы почувствуете беспокойство,
оказывает достаточного действия и что в таком слу- мышечную дрожь или сердцебиение,
обратитесь к врачу.
чае мне может понадобиться повторный прием
радиоактивного йода. Я сознательно иду на риск,
связанный с этим лечением. Я знаю, что после лече-
Ри су нок 2. Па мят ка боль но му, про хо дя ще му ле че ние
ния должен буду наблюдаться у врача ра ди о ак тив ным йо дом
син в неб оль шой доз е можн о наз на чать уже чер ез
Фамилия, имя, отчество
2 мес. Под би рая до зу, ру ко во дству ют ся кли ни че ски(cid:45)
примерно раз в 4 недели в течение по меньшей ме-
ми и ла бо ра тор ны ми дан ны ми. Уро вень ти рео ид ных
ре 3 месяцев (или больше, если это будет рекомен-
гор мо нов сни жа ет ся бы ст ро, по это му по ла гать ся на
довано врачом).
оп ре де ле ние ТТГ в этот пе ри од нель зя. Со от вет ст вие
ме ж ду ТТГ и ти рео ид ны ми гор мо на ми вос ста нав ли(cid:45)
Число ва ет ся в те че ние не сколь ких ме ся цев; в это вре мя на(cid:45)
деж нее ори ен ти ро вать ся на уро вень рас чет ных сво(cid:45)
Подпись
бод ных T и T.
3 4
Подпись родителя или опекуна По сле ста би ли за ции со стоя ния на блю дать боль но(cid:45)
го мож но ре же. Обыч но боль но го об сле ду ют на 3, 6 и
Подпись свидетеля 12(cid:45)й мес яц, а зат ем раз в год, но врач мо жет изм е нять
этот гра фик по свое му ус мот ре нию [2, 3, 6].
Ри су нок 1. Обра зец пись мен но го со гла сия на ле че (cid:45) Ти ре о ток си коз и бе ре мен ность
ние ра ди о ак тив ным йо дом Же ла тель но, что бы бе ре мен ную с ти ре о ток си ко зом
ве ли эн док ри но лог и аку шер(cid:45)ги не ко лог. Ра дио ак тив (cid:45)
диф фе рен ци ро вать диф фуз ный ток си че ский зоб с ный йод при бер ем енн ос ти прот ив оп ок аз ан, пос коль (cid:45)
ток си че ской аде но мой щи то вид ной же ле зы и мно го (cid:45) ку он про ни ка ет че рез пла цен ту и раз ру ша ет щи то(cid:45)
уз ло вым ток си че ским зо бом. Мно го уз ло вой ток си(cid:45) вид ную же ле зу пло да. Ча ще все го при ме ня ют ан ти ти(cid:45)
чес кий зоб бол ее уст ойч ив к рад иоа кт ивн ом у йод у, рео ид ные сред ст ва, при чем луч ше ис поль зо вать про(cid:45)
по это му для его ле че ния тре бу ют ся бо лее вы со кие пил тио ура цил, а не тиа ма зол. Они то же про ни ка ют
до зы. Что бы бы ст ро улуч шить со стоя ние до ле че ния че рез пла цен ту и в вы со ких до зах мо гут не бла го при(cid:45)
ра дио ак тив ным йо дом, мож но на зна чить b (cid:45)ад ре но(cid:45) ят но воз дей ст во вать на плод. Ис поль зо вать сле ду ет
бло ка то ры (мо гут по тре бо вать ся до воль но вы со кие ми ни маль ные до зы, по зво ляю щие удер жи вать уро (cid:45)
доз ы и час тый при ем); по сле уст ра не ния ти ре о ток си (cid:45) вень ти рео ид ных гор мо нов у верх ней гра ни цы нор (cid:45)
ко за их по сте пен но от ме ня ют. Кро ме то го, при тя же (cid:45) мы. Пос кольк у тир ео т окс ик оз, выз ванн ый дифф уз (cid:45)
лом ти ре о ток си ко зе по сле ра дио ак тив но го йо да мож (cid:45) ным ток си че ским зо бом, при бе ре мен но сти не сколь(cid:45)
но на зна чить ан ти ти рео ид ные сред ст ва. ко сти ха ет, эти до зы мо гут быть дос та точ но низк и ми,
По сле ле че ния ра дио ак тив ным йо дом боль ной дол (cid:45) а в не ко то рых слу ча ях ан ти ти рео ид ные сред ств а уда(cid:45)
же н ре гу ляр но об сле до вать ся (обыч но ка ж дые 4— ет ся пол но стью от ме нить. Ес ли не об хо ди мо хи рур ги(cid:45)
6 нед), по ка со стоя ние не ста би ли зи ру ет ся и не бу дет че ское ле че ние, его луч ше про во дить во II три ме ст ре.
дос тиг нут эу ти ре оз. В боль шин ст ве слу ча ев для это го Для бла го при ят но го ис хо да бе ре мен но сти при диф(cid:45)
тре бу ет ся при ем ле во ти рок си на в пол ной за ме щаю (cid:45) фуз ном ток си че ском зо бе не об хо ди мо, что бы жен(cid:45)
щей до зе. Обыч но функ ция щи то вид ной же ле зы пол (cid:45) щи на при ни ма ла ак тив ное уча стие в лечении, по ни (cid:45)
но стью пре кра ща ет ся че рез три ме ся ца; ле во ти рок(cid:45) ма ла сущ ность и воз мож ные по след ст вия бо лез ни и
28 ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ
терапии. Это не толь ко спо соб ст ву ет стро го му вы(cid:45) таль мо па тии дей ст ви тель но про ис хо дит не сколь ко ча(cid:45)
пол не нию на зна че ний: при воз ник но ве нии не пред (cid:45) ще при ле че нии ра дио ак тив ным йо дом, чем при суб (cid:45)
ви ден ной си туа ции она смо жет бо лее свое вре мен но то таль ной ре зек ции щи то вид ной же ле зы или при ме(cid:45)
об ра тить ся к эн док ри но ло гу. не нии ан ти ти рео ид ных средств (8, 9). Од на ко оба эти
Жен щи на долж на знать и об из ме не ни ях в те че нии ис сле до ва ния бы ли под верг ну ты кри ти ке (10, 11), и
бо лез ни по сле ро дов, и о воз мож ных по след ст ви ях боль шин ст во спе циа ли стов не счи та ют, что ле че ние
за бо ле ва ния для ре бен ка. Это до пол ни тель ная га ран(cid:45) ра дио ак тив ным йо дом спо соб ст ву ет раз ви тию оф таль(cid:45)
тия то го, что пе ди атр бу дет ос ве дом лен о ти ре о ток си(cid:45) мо па тии. Дру гие фак то ры, воз мож но, спо соб ст вую(cid:45)
ко зе у ма те ри и о воз мож но сти ти ре о ток си ко за и ги(cid:45) щие офталь мо па тии, — это ку ре ние, ги по ти ре оз, раз (cid:45)
по ти ре о за у ре бен ка. Функ цию щи то вид ной же ле зы вив ший ся по сле ле че ния, и дли тель ное и тя же лое те (cid:45)
ре бен ка сле ду ет оце нить сра зу по сле ро ж де ния. че ние ти ре о ток си ко за. Ле че ние кортико стероидами,
По сле ро дов ве роя тен ре ци див ти ре о ток си ко за. Это на ча тое од но вре мен но с вве де ни ем ра дио ак тив но го
про ис хо дит за счет обо ст ре ния диф фуз но го ток си че (cid:45) йо да, сни жа ет ве ро ят ность про грес си ро ва ния оф таль(cid:45)
ског о зоб а или разв ит ия под ос тр ог о пос лер од ов ог о мо па тии [12]. Од на ко, на зна чая кор ти костероиды,
тир еои д ит а. Есл и пос ле род ов тир ео т окс ик оз воз об (cid:45) сле ду ет пом нить об их по боч ном дей ст вии.
нов ля ет ся, боль ная мо жет вы би рать ме ж ду ан ти ти(cid:45)
рео ид ны ми сред ст ва ми и ра дио ак тив ным йо дом. По (cid:45) Амио да ро но вый ти ре о ток си коз
следн ий прот ив оп ок аз ан, есл и женщ ин а корм ит гру (cid:45) При ле че нии амио да ро ном функ ция щи то вид ной же (cid:45)
дью или сно ва бе ре мен на. На блю де ние эн док ри но(cid:45) ле зы стра да ет в 14—18% слу ча ев. Пе ред на зна че ни ем
ло га долж но осу ще ст в лять ся до ста би ли за ции со стоя(cid:45) пре па ра та сле ду ет оп ре де лить уро вень ТТГ и в даль (cid:45)
ния и на сту п ле ния эу ти ре о за. нейш ем по втор ять исс лед ов ан ие раз в 6 мес. При ле (cid:45)
В том слу чае, ес ли диф фуз ный ток си че ский зоб че нии амио да ро ном мо жет раз вить ся как ги по ти ре оз
был вы ле чен еще до бе ре мен но сти, в кро ви мо гут ос(cid:45) (в этом слу чае на зна ча ют ле во ти рок син), так и ти ре о(cid:45)
та вать ся ти рео сти му ли рую щие ан ти те ла, ко то рые мо (cid:45) ток си коз; по след ний бы ва ет двух ти пов. Пер вый тип
гут про ни кать че рез пла цен ту. Ис хо дя из кли ни че(cid:45) раз ви ва ет ся по ме ха низ му йод но го ти ре о ток си ко за
ской си туа ции эн док ри но лог мо жет на зна чить их оп (cid:45) (фе но мен йод(cid:45)Ба зе дов). При этом сни жа ет ся уро вень
ре де ле ние, что бы оце нить риск по ра же ния щи то вид(cid:45) ТТГ, по вы ша ют ся рас чет ные сво бод ные T и T и па (cid:45)
4 3
ной жел ез ы у плод а [2, 3, 7]. дае т пог лощ ен ие рад иоа кт ивн ог о йод а щит ов идн ой
жел ез ой. При допп лер овс ком исс лед ов ан ии выя вл я (cid:45)
Оф таль мо па тия Грейв са ет ся ее по вы шен ная вас ку ля ри за ция [13]. По сколь ку
Оф таль мо па тия Грейв са — очень ха рак тер ный при(cid:45) по гло ще ние йо да щи то вид ной же ле зой сни же но, ис(cid:45)
знак диф фуз но го ток си че ско го зо ба; при этом за бо (cid:45) поль зо вать ра дио ак тив ный йод бес по лез но, а ан ти(cid:45)
ле ва нии она из ред ка раз ви ва ет ся в от сут ст вие яв но го ти рео ид ные сред ст ва эф фек тив ны да ле ко не все гда.
ти ре о ток си ко за. Лю бой эк зоф тальм тре бу ет тща тель (cid:45) В лег ких слу ча ях ти ре о ток си коз мо жет прой ти са мо(cid:45)
но го ис сле до ва ния как щи то вид ной же ле зы, так и стоя тель но, од на ко амио да рон сле ду ет по воз мож но (cid:45)
глаз ни цы (осо бен но ес ли он од но сто рон ний). При (cid:45) сти от ме нить. Вос ста нов ле ние эу ти ре о за по сле это го
ме ня ют ульт ра зву ко вое ис сле до ва ние, ком пь ю тер ную мо жет по тре бо вать не сколь ких ме ся цев. Вто рой тип
то мо гра фию (без кон тра сти ро ва ния), маг нит но(cid:45)ре (cid:45) амио да ро но во го ти ре о ток си ко за на по ми на ет ост рый
зо нанс ную то мо гра фию. Эти ис сле до ва ния по зво ля (cid:45) ти рео и дит. Ла бо ра тор ные по ка за те ли и по гло ще ние
ют, в ча ст но сти, ис клю чить опу хо ли рет ро буль бар (cid:45) ра дио ак тив но го йо да щи то вид ной же ле зой та кие же,
но го про стран ст ва или вы явить ха рак тер ное для диф(cid:45) как при пер вом ти пе, од на ко при доп пле ров ском ис(cid:45)
фуз но го ток си че ско го зо ба на бу ха ние гла зо дви га тель(cid:45) сле до ва нии вас ку ля ри за ция щи то вид ной же ле зы ока(cid:45)
ных мышц. За про грес си ро ва ни ем эк зоф таль ма мож(cid:45) зыв а ет ся сни жен ной. Ре ко мен ду ет ся ле че ние глю ко(cid:45)
но сле дить при по мо щи эк зоф таль мо мет ра. Что бы кор ти кои да ми; в не ко то рых слу ча ях при хо дит ся при (cid:45)
за щи тить гла за от по вре ж де ния, нуж но но сить тем (cid:45) бе гать к хи рур ги че ско му ле че нию.
ные оч ки, при ни мать диу ре ти ки, ис поль зо вать ис(cid:45)
кусс тв енн ые слез ы и спать с прип одн ят ым изг ол овь (cid:45) Скры тый ти ре о ток си коз
ем в спе ци аль ных за щит ных оч ках. Что бы боль ной При скры том ти ре о ток си ко зе уро вень ТТГ ни же
сле до вал этим ре ко мен да ци ям, важ но объ яс нить ему 0,1 мМЕ/л, а рас чет ные своб одн ые T и T ос та ют ся в
4 3
их смысл. В тя же лых слу ча ях при ме ня ют кор ти ко сте(cid:45) пре де лах нор мы [14, 15, 16, 17]. Пред по ла га ет ся, что
рои ды, об лу че ние рет ро буль бар но го про стран ст ва и это про ис хо дит при вы ра бот ке (или прие ме) ти рео (cid:45)
хи рур ги че ское ле че ние. Ле чить та ких боль ных сле ду(cid:45) ид ных гор мо нов в ко ли че ст ве, ко то ро го дос та точ но,
ет со вме ст но с оф таль мо ло гом, имею щим со от вет ст (cid:45) что бы по да вить вы ра бот ку ТТГ, но не дос та точ но, что(cid:45)
вую щий опыт. бы вы звать по вы ше ние рас чет ных сво бод ных T и T.
4 3
В от дель ных стать ях вы ска зы ва ет ся пред по ло же(cid:45) По данн ым больш инс тв а исс лед ов ан ий, расп рост ра (cid:45)
ние, что ле че ние ра дио ак тив ным йо дом спо соб ст ву ет ненн ость скрыт ог о тир ео т окс ик оз а у взросл ых и по (cid:45)
про грес си ро ва нию оф таль мо па тии. По это му во про (cid:45) жи лых не пре вы ша ет 2% [17—22].
су бы ло про ве де но толь ко два кон тро ли руе мых ис(cid:45) Кли ни че ское зна че ние скры то го ти ре о ток си ко за
пы та ния; они по ка за ли, что про грес си ро ва ние оф(cid:45) оп ре де ля ет ся тре мя фак то ра ми: рис ком раз ви тия яв(cid:45)
ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ 29
но го ти ре о ток си ко за, по ра же ни я сер деч но(cid:45)со су ди (cid:45) венн ых средств (нап рим ер, лит ия или инт ерф ер о (cid:45)
стой сист е мы и ос тео по ро за [17, 22—25]. При за мес (cid:45) нов). Втор ичн ый гип от ир ео з возн ик ае т при заб ол е (cid:45)
ти тель ной те ра пии ле во ти рок си ном уро вень ТТГ дол (cid:45) ван ия х гип оф из а или гип от ал ам ус а.
жен нах од итьс я в пред е лах от 0,3 до 3,0 мМЕ/л. Ис (cid:45)
клю че ние со став ля ет ле че ние ле во ти рок си ном по сле Кли ни че ская кар ти на
ре зек ции щи то вид ной же ле зы по по во ду диф фе рен (cid:45) Про яв ле ния ги по ти ре о за за ви сят от ско ро сти раз ви (cid:45)
ци ро ван но го ра ка; в этом слу чае же ла тель но бо лее тия, дли тель но сти и тя же сти те че ния, а так же лич но(cid:45)
глу бо кое по дав ле ние сек ре ции ТТГ. Кро ме то го, ле (cid:45) ст ных осо бен но стей боль но го. Основ ные про яв ле ния
во ти рок син в до зах, слег ка сни жаю щих уро вень ТТГ, ги по ти ре о за:
ино гда ис поль зу ют при не функ цио ни рую щих уз лах 1. Сла бость, утом ляе мость.
щи то вид ной же ле зы. 2. Уве ли че ние веса те ла из(cid:45)за за держ ки жид ко сти.
Скры тый ти ре о ток си коз, вы зван ный уз ла ми щи (cid:45) 3. Су хость ко жи, зяб кость.
тов идн ой жел ез ы, по(cid:45)вид им ом у, след уе т леч ить, по (cid:45) 4. Жел то ва тый цвет ко жи.
сколь ку он очень час то пе ре хо дит в яв ный ти ре о ток(cid:45) 5. Ог ру бе ние и вы па де ние во лос.
си коз. По ка за но, что при дли тель но те ку щем скры(cid:45) 6. Ох ри п лость.
том ти ре о ток си ко зе мо жет сни жать ся плот ность кос(cid:45) 7. Зоб.
ти [26], на этом ос но ва нии скры тый ти ре о ток си коз 8. Уд ли не ние фа зы рас слаб ле ния су хо жиль ных реф(cid:45)
при знан фак то ром рис ка ос тео по ро за у жен щин в лек сов.
пост ме но пау зе. У жен щин де то род но го воз рас та и у 9. Атак сия.
муж чин плот ность кос ти сни жа ет ся очень не зна чи(cid:45) 10.За по ры.
тель но, и не я сн о, имее т ли это как ое(cid:45)либ о клин и(cid:45) 11.Сни же ние па мя ти и ос лаб ле ние ум ст вен ных спо(cid:45)
ческое зна че ние. У по жи лых скры тый ти ре о ток си коз соб но стей.
в 3 раза уве ли чи ва ет риск мер ца тель ной арит мии 12.Рас се ян ность.
[22]. Кро ме то го, при нем на ру ша ет ся диа сто ли че(cid:45) 13.Де прес сия.
ская функ ция ле во го же лу доч ка, а при на груз ке фрак(cid:45) 14.Не ре гу ляр ные или обиль ные мен ст руа ции, бес(cid:45)
ция выб рос а увел ичив ается в нед ост ат очн ой степ ени пло дие.
[24, 25]. 15.Бол и в мыш цах.
Еди но го мне ния о ле че нии скры то го ти ре о ток си (cid:45) 16.Ги пер ли по про теи де мия.
ко за нет. В не дав но опуб ли ко ван ном об зо ре де ла ет ся 17.Бра ди кар дия и ги по тер мия.
вы вод, что в боль шин ст ве слу ча ев ле че ния не тре бу (cid:45) 18.Оте ки.
ет ся и дос та точ но оце ни вать функ цию щи то вид ной Ди аг но сти ро вать и ле чить ги по ти ре оз в боль шин ст ве
же ле зы ка ж дые 6 мес [17]. Аме ри кан ская ас со циа ция слу ча ев мо жет те ра певт. Од на ко в от сут ст вие яв ных
эн док ри но ло гов ре ко мен ду ет ре гу ляр но на блю дать при зна ков ги по ти ре о за рас по знать за бо ле ва ние про (cid:45)
всех боль ных со скры тым ти ре о ток си ко зом и ре шать ще эн док ри но ло гу, раз би раю ще му ся в за бо ле ва ни ях
во прос о ле че нии ин ди ви ду аль но. щи то вид ной же ле зы и хо ро шо умею ще му ее паль пи (cid:45)
При од но крат ном об на ру же нии низ ко го уров ня ТТГ ро вать. Кон суль та ция эн док ри но ло га тре бу ет ся так (cid:45)
ис сле до ва ние име ет смысл по вто рить: это по зво лит же в сле дую щих слу ча ях:
убед итьс я в том, что сниж ен ие уст ойч ив ое, а не пре(cid:45) 1. Возр аст больн ог о до 18 лет.
хо дя щее. Мы ре ко мен ду ем по втор ное оп ре де ле ние 2. Не эф фек тив ность ле че ния.
ТТГ и рас чет ных сво бод ных T и T чер ез 2—4 мес. 3. Бе ре мен ность.
3 4
Есл и ТТГ ост ае т ся на уровн е < 0,1 мМЕ/л, раз ра ба(cid:45) 4. Со пут ст вую щие сер деч но(cid:45)со су ди стые за бо ле ва ния.
ты ва ет ся даль ней ший план дей ст вий. Так, при по ху(cid:45) 5. Зоб, уз лы или дру гие из ме не ния щи то вид ной же (cid:45)
да нии и дру гих сим пто мах ти ре о ток си ко за, мер ца (cid:45) ле зы.
тель ной арит мии, у жен щи ны со сни же ни ем плот но (cid:45) 6. Со пут ст вую щая эн док рин ная па то ло гия.
сти кос ти оп рав дан о ле че ние. По ка за но ле че ние и При хро ни че ском лим фо ци тар ном ти рео и ди те ги по(cid:45)
при мно го уз ло вом зо бе. Ис поль зу ют ан ти ти рео ид (cid:45) ти ре оз раз ви ва ет ся не все гда и мо жет быть пре хо дя (cid:45)
ные сред ст ва и ра дио ак тив ный йод. щим. В ред ких слу ча ях ги по ти ре оз сме ня ет ся эу ти ре(cid:45)
о зом или да же ти ре о ток си ко зом за счет по яв ле ния
Ги по ти ре оз ти рео сти му ли рую щих ан ти тел. Ес ли боль ной при ни (cid:45)
ма ет ле во ти рок син, мо жет по тре бо вать ся сни же ние
Ги по ти ре оз воз ни ка ет в ре зуль та те сни же ния сек ре(cid:45) доз ы или даж е полн ая его отм е на. За так им и больн ы(cid:45)
ции ти рео ид ных гор мо нов щи то вид ной же ле зой. Са (cid:45) ми не об хо ди мо ре гу ляр но на блю дать, пре ду пре див о
мая час тая при чи на пер вич но го ги по ти ре о за в США — том, что мо жет по тре бо вать ся сме на ле че ния. При
хро ни че ский лим фо ци тар ный ти рео и дит (ти рео и дит на ли чии зо ба не об хо ди мо по лное об сле до ва ние
Ха си мо то). Дру гие при чи ны — хи рур ги че ское уда ле (cid:45) (анам нез, фи зи каль ное и ла бо ра тор ное ис сле до ва (cid:45)
ние щи то вид ной же ле зы, раз ру ше ние ее ра дио ак тив(cid:45) ние). Хро ни че ский лим фо ци тар ный ти рео и ди т час то
ным йо дом или в ре зуль та те лу че вой те ра пии, де фек(cid:45) со че та ет ся с дру ги ми ау то им мун ными за бо ле ва ни(cid:45)
ты син те за T, за ме ще ние тка ни щи то вид ной же ле зы ями (ви ти ли го, рев ма то ид ный арт рит, пер вич ная
4
опу хо лью (на при мер, лим фо мой) и при ем ле кар ст (cid:45) над по чеч ни ко вая не дос та точ ность, ин су ли но за ви (cid:45)
30 ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ
сим ый сах арн ый диаб ет, бол езнь Адд ис он а—Бирм е (cid:45) ТТГ; при оди на ко вой био дос туп но сти дей ст вие раз (cid:45)
ра) [2, 28]. ных пре па ра тов мо жет от ли чать ся. По это му же ла(cid:45)
тель но, что бы боль ной всег да при ним ал один и тот
Диа гн ос тик а же пре па рат ле во ти рок си на. Пре па ра ты щи то вид ной
же ле зы и лио ти ро нин (пре па рат T), в том числ е в
Ла бо ра тор ное ис сле до ва ние 3
ком би на ции с ле во ти рок си ном, для за мес ти тель ной
Пра виль но про ве ден ное ла бо ра тор ное ис сле до ва ние те ра пии луч ше не ис поль зо вать. Сред няя до за ле во(cid:45)
по зво ля ет по ста вить ди аг ноз ги по ти ре о за и вы явить ти рок си на со став ля ет 1,6 мкг/кг/сут, но в от дель ных
его при чи ну с наи мень ши ми за тра та ми. Наи боль шее слу ча ях до зы мо гут силь но от ли чать ся; это за ви сит, в
зна че ние име ет оп ре де ле ние ТТГ вы со ко чув ст ви тель(cid:45) ча ст но сти, от про дол жи тель но сти и тя же сти ги по ти (cid:45)
ны м ме то дом; при по доз ре нии на пер вич ный ги по(cid:45) ре о за и на ли чия со пут ст вую щих за бо ле ва ний. На чи (cid:45)
ти ре оз его все гда сле ду ет про во дить в пер вую оче(cid:45) нать леч ен ие можн о с неб ольш их доз (12,5 мкг/сут)
редь. Кро ме то го, мог ут понадобиться дру гие исс ле(cid:45) или сра зу с пол ной до зы, это оп ре де ля ет ся воз рас (cid:45)
до ва ния: том, весом те ла, на ли чи ем сер деч но(cid:45)со су ди стых за (cid:45)
1. Рас чет ный сво бод ный T. бо ле ва ний, дли тель но стью и тя же стью ги по ти ре о за.
4
2. Ан ти ти рео ид ные ан ти те ла (к йо дид пе рок си да зе и По сле лю бо го из ме не ния до зы или сме ны пре па ра та,
ти ре ог ло бу ли ну). но не ра нее чем че рез 6 нед, про во дит ся об сле до ва ние
3. Сцин ти гра фия и ульт ра зву ко вое ис сле до ва ние щи (cid:45) и при не об хо ди мос ти — кор рек ция ле че ния. Ос нов(cid:45)
то вид ной же ле зы (для уточ не ния ха рак те ра струк(cid:45) ным по ка за те лем слу жит ТТГ, но мож но оп ре де лять
тур ных из ме не ний же ле зы). так же и рас чет ный сво бод ный T. По сле нор ма ли за (cid:45)
4
ции уров ня ТТГ на блю дать боль но го мож но ре же. В
Диф фе рен ци аль ный ди аг ноз
ка ж дом слу чае ре ше ние при ни ма ет ся ин ди ви ду аль(cid:45)
Раз мер щи то вид ной же ле зы при хро ни че ском лим (cid:45) но, но обыч но боль но го ос мат ри ва ют че рез 6 мес, а
фо ци тар ном ти рео и ди те мо жет быть уве ли чен, умень(cid:45) за тем еже год но. Во вре мя оче ред но го ос мот ра не об(cid:45)
шен или ос та вать ся в нор ме. Ан ти ти рео ид ные ан ти(cid:45) хо ди мо со брать анам нез за про шед ший пе ри од, про (cid:45)
те ла вы яв ля ют ся в 95% слу ча ев хро ни че ско го лим фо(cid:45) вес ти фи зи каль ное и ла бо ра тор ное ис сле до ва ния.
ци тар но го ти рео и ди та, и их об на ру же ние в вы со ких Вса сы ва ние ле во ти рок си на сни жает ся у по жи лых
тит рах по зво ля ет дос та точ но уве рен но по ста вить и при за бо ле ва ни ях ки шеч ника. Био дос туп ность пре (cid:45)
этот ди аг ноз. При хро ни че ском лим фо ци тар ном ти (cid:45) па ра тов ле во ти рок си на раз ных про из во ди те лей то же
рео и ди те не ред ко встре ча ют ся уз лы щи то вид ной же(cid:45) мо жет раз ли чать ся. Эти из ме не ния вса сы ва ния, да же
ле зы, ко то рые оз ло ка че ст в ля ют ся при мер но в 5% не боль шие, мо гут при вес ти к скры то му или яв но му
слу ча ев. При бы ст ром уве ли че нии щи то вид ной же (cid:45) ги по ти ре о зу или ти ре о ток си ко зу. Не об хо ди мо так же
ле зы у боль но го с хро ни че ским лим фо ци тар ным ти (cid:45) учи ты вать взаи мо дей ст вие ле во ти рок си на с дру ги ми
рео и ди том сле ду ет ду мать о лим фо ме щи то вид ной ле кар ст вен ны ми сред ст ва ми. Так, про ти во су до рож(cid:45)
же ле зы. ные пре па ра ты (фе ни то ин, кар ба ма зе пин) сни жа ют
При хро ни че ском лим фо ци тар ном ти рео и ди те ла (cid:45) сы во ро точ ный уро вень ти рео ид ных гор мо нов; хо ле (cid:45)
бо ра тор ные по ка за те ли, вклю чая уро вень ТТГ, оп ре(cid:45) сти ра мин, же ле за (II) суль фат, су краль фат, каль ций
де лен ный вы со ко чув ст ви тель ным ме то дом, мо гут ос(cid:45) и алю ми ния гид ро ксид на ру ша ют вса сы ва ние ле во(cid:45)
та вать ся нор маль ны ми. При скры том ги по ти ре о зе ти рок си на, а та кие сред ст ва, как ри фам пи цин и сер(cid:45)
уро вень ТТГ по вы шен, а рас чет ные сво бод ные T и тра лин, ус ко ря ют его ме та бо лизм — все это мо жет ос(cid:45)
4
T ос та ют ся в пре де лах нор мы. При яв ном ги по ти (cid:45) лаб лять его дей ст вие. При на ру ше ни ях вса сы ва ния и
3
рео зе уро вень ТТГ по вы шен, а рас чет ные сво бод ные при на зна че нии од но го из этих средств не об хо ди мо
T и T сниж ен ы [28, 29]. по вы сить до зу. Не пра виль но по доб ран ная до за удо (cid:45)
3 4
ро жае т ле че ние за счет лишн их виз ит ов к врач у и до(cid:45)
Ле че ние пол ни тель ных ла бо ра тор ных ана ли зов (28, 30—35).
В по след нее вре мя в ли те ра ту ре вновь об су ж да ет ся
Хро ни че ский лим фо ци тар ный ти рео и дит
ком би ни ро ван ная те ра пия ги по ти ре о за ле во ти рок (cid:45)
с яв ным ги по ти ре о зом
син ом и лиот ир он ин ом, а такж е леч ен ие нат ур аль (cid:45)
Ле че ние хро ни че ско го лим фо ци тар но го ти рео и ди та ны ми пре па ра та ми щи то вид ной же ле зы. Од на ко фак(cid:45)
с яв ным ги по ти ре о зом долж но быть ин ди ви ду аль (cid:45) ти че ский ма те ри ал для это го об су ж де ния ог ра ни чен
ным. При ги по ти ре о зе все гда на зна ча ет ся ле во ти рок(cid:45) дву мя не про дол жи тель ны ми ис пы та ния ми с не боль (cid:45)
син, а мно гие эн док ри но ло ги на зна ча ют его при на (cid:45) шим чис лом уча ст ни ков, где ос нов ное вни ма ние об (cid:45)
ли чии зо ба да же при нор маль ном ТТГ. Ле че ние скры(cid:45) ра ща ли на из ме не ния на строе ния, а ис поль зо ван ное
то го ги по ти ре о за рас смот ре но в сле дую щем раз де ле. со от но ше ние ти рео ид ных гор мо нов силь но от ли ча (cid:45)
Аме ри кан ская ас со циа ция эн док ри но ло гов ре ко (cid:45) лось от то го, ко то рое ха рак тер но для на ту раль ных
мен ду ет ис поль зо вать толь ко вы со ко ка че ст вен ные пре па ра тов щи то вид ной же ле зы. По ло жи тель ные ре (cid:45)
пре па ра ты ле во ти рок си на из вест ных про из во ди те лей. зуль та ты бы ли по лу че ны лишь у час ти боль ных и до
Био эк ви ва лент ность пре па ра тов ле во ти рок си на ус(cid:45) сих пор не под твер жде ны дру ги ми ис сле до ва ния ми
та нав ли ва ет ся по кон цен тра ции об ще го T, а не по [36, 37].
4
32 ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ
В нас тоящ ее врем я нельз я сказ ать, как им больн ым бе ре мен но сти по яв ля ют ся ан ти ти рео ид ные ан ти те(cid:45)
по ка за на, и по ка за на ли во об ще, ком би ни ро ван ная ла; по(cid:45)ви ди мо му, это са мо стоя тель ный фак тор рис ка
те ра пия лио ти ро ни ном и ле во ти рок си ном. са мо про из воль но го абор та, не за ви си мый от уров ня
ТТГ и ти рео ид ных гор мо нов [38, 40]. По сколь ку ле во (cid:45)
Скры тый ги по ти ре оз
ти рок син при бе ре мен но сти безо па сен, ле че ние име ет
Скры тый ги по ти ре оз — это со стоя ние, при ко то ром смысл про во дить да же при лег ком ги по ти ре о зе. Бо(cid:45)
ТТГ слег ка по вы шен, а рас чет ные сво бод ные T и T лее то го, сле до ва ло бы ре ко мен до вать оп ре де ле ние
4 3
ос та ют ся в пре де лах нор мы. Та кое со стоя ние мо жет ТТГ у всех жен щин, пла ни рую щих бе ре мен ность, или
го во рить о на чи наю щем ся ги по ти ре о зе, при этом оно у всех бе ре мен ных в I три ме ст ре.
мо жет со про во ж дать ся от дель ны ми сим пто ма ми или При на сту п ле нии бе ре мен но сти на фо не ги по ти (cid:45)
про те кать бес сим птом но. Скры тый ги по ти ре оз встре(cid:45) ре о за или хро ни че ско го лим фо ци тар но го ти рео и ди (cid:45)
чае тс я дов ольн о част о, им страд ае т от 1 до 10% нас е(cid:45) та функ ция щи то вид ной же ле зы мо жет ме нять ся —
ле ния, ча ще по жи лые, жен щи ны и ли ца, по треб ляю(cid:45) иног да, в легк их случ а ях, она улучш ает ся, но чаще
щие по вы шен ное ко ли че ст во йо да. Обыч но скры тый ухудш ае тс я. Как прав ил о, доз ы тир еои дн ых горм о(cid:45)
ги по ти ре оз про те ка ет бес сим птом но и вы яв ля ет ся слу(cid:45) нов во врем я бер ем енн ос ти увел ич ив аю т. В теч ен ие
чай но по по вы ше нию ТТГ. Са мая час тая при чи на всей бе ре мен но сти уро вень ТТГ не об хо ди мо оп ре де (cid:45)
скры то го ги по ти ре о за — хро ни че ский лим фо ци тар (cid:45) лять ка ж дые 6 нед и при не об хо ди мо сти ме нять до зу
ный ти рео и дит. В 3—20% слу ча ев скры тый ги по ти ре (cid:45) ле во ти рок си на [41—43].
оз пе ре хо дит в явн ый, ча ще у боль ных с зо бом и при
на ли чии ан ти ти рео ид ных ан ти тел (16, 18). Ги по ти ре оз при дру гих за бо ле ва ни ях
Кро ме то го, скры тый ги по ти ре оз мо жет не бла го (cid:45)
Са хар ный диа бет
при ят но вли ять на сер деч но(cid:45)со су ди стую сис те му, при (cid:45)
во дить к ги пер ли по про теи де мии и нерв но(cid:45)пси хи че (cid:45) При мер но у 10% боль ных ин су ли но за ви си мым са(cid:45)
ским на ру ше ни ям (16, 19). По ка за но, что ле че ние хар ным диа бе том на про тя же нии жиз ни раз ви ва ет ся
скры то го ги по ти ре о за улуч ша ет ли пид ный про филь, хро ни че ский лим фо ци тар ный ти рео и дит, ко то рый
сни жа ет риск сер деч но(cid:45)со су ди стых и нерв но(cid:45)пси хи (cid:45) обыч но при во дит к скры то му ги по ти ре о зу. Боль ных
чес ких заболеваний [19,20]. Од нак о мног ие из этих са хар ным диа бе том все гда сле ду ет про ве рять на на(cid:45)
ре зуль та тов бы ли по лу че ны на боль ных с вы со ки ми ли чие зо ба. Кро ме то го, не об хо ди мо ре гу ляр но оп ре (cid:45)
знач ен иям и ТТГ (выш е 10 мМЕ/л), а при уровн е ТТГ де лять уро вень ТТГ, осо бен но при на ли чии зо ба или
от 5 до 10 мМЕ/л ре зуль тат ы не столь одн оз начн ы. при зна ков ау то им мун ных за бо ле ва ний. По до ст рый
Во прос о ле че нии скры то го ги по ти ре о за ос та ет ся по сле ро до вой ти рео и дит раз ви ва ет ся при мер но у 25%
от кры тым, вы ска зы ва ют ся до во ды как за, так и про (cid:45) жен щин, стра даю щих ин су ли но за ви си мым са хар ным
тив [19, 21]. По на ше му мне нию, леч е ние след уе т на(cid:45) диа бе том [44, 45].
чин ать, есл и уро вень ТТГ прев ыш а ет 10 мМЕ/л или
Бесп лод ие
есл и он ле жит в пре де лах 5—10 мМЕ/л, но при этом
име ют ся зоб или ан ти те ла к йо дид пе рок си да зе. Имен(cid:45) У час ти жен щин, стра даю щих бес пло ди ем и на ру ше (cid:45)
но у этих боль ных ча ще все го раз ви ва ет ся яв ный гипо(cid:45) ния ми мен ст ру аль но го цик ла, уда ет ся вы явить хро (cid:45)
ти ре оз. На чаль ная до за ле во ти рок си на — 25—50 мкг/ ни че ский лим фо ци тар ный ти рео и дит со скры тым или
сут, че рез 6—8 нед ее кор рек ти ру ют, ори ен ти ру ясь на яв ным ги по ти ре о зом. К вра чу они об ра ща ют ся обыч (cid:45)
уро вень ТТГ. Цель ле че ния — ста би ли за ция ТТГ в но по по во ду бес пло дия или са мо про из воль ных абор (cid:45)
пре де лах 0,3—3,0 мМЕ/л. По сле тог о как она дос тиг(cid:45) тов. Хро ни че ский ти рео и дит мож но ди аг но сти ро вать
нут а, ТТГ опр ед ел яю т раз в год. при тща тель ном сбо ре анам не за, фи зи каль ном ис(cid:45)
сле до ва нии и ла бо ра тор ной оцен ке функ ции щи то (cid:45)
Ги по ти ре оз у бе ре мен ных вид ной же ле зы. В не ко то рых слу ча ях при вы со ком
Ги по ти ре оз по вы ша ет риск ар те ри аль ной ги пер то (cid:45) уров не ТТГ ле че ние ле во ти рок си ном по зво ля ет нор (cid:45)
нии бе ре мен ных, пре эк лам псии, ане мии, кро во те че (cid:45) ма ли зо вать мен ст ру аль ный цикл и из ле чить бес пло(cid:45)
ний в по сле ро до вом пе рио де, сер деч ной не дос та точ (cid:45) дие [2, 28, 46].
но сти, са мо про из воль ных абор тов, ги бе ли пло да и
Де прес сия
мер тво ро ж де ния, ма ло вес но сти но во ро ж ден ных и,
воз мож но, по ро ков раз ви тия го лов но го моз га [38]. При де прес си ях все гда сле ду ет ду мать о ги по ти ре о зе
Со глас но эпи де мио ло ги че ским дан ным, да же лег (cid:45) (в том чис ле скры том), ко то рым об услов ле на зна чи(cid:45)
кий, бес сим птом ный ги по ти ре оз во вре мя бе ре мен(cid:45) тель ная их часть. Кро ме то го, ре гу ляр но про ве рять
но сти от ри ца тель но ска зы ва ет ся на ум ст вен ном раз (cid:45) функ цию щи то вид ной же ле зы не об хо ди мо всем боль (cid:45)
ви тии ре бен ка, что мож но пре дот вра тить свое вре (cid:45) ным, по лу чаю щим ли тий, по сколь ку по след ний мо (cid:45)
мен ным на зна че ни ем ле во ти рок си на бе ре мен ной жет вы зы вать зоб и ги по ти ре оз.
[39]. При легк ом пов ыш е нии ТТГ во врем я бе ре мен (cid:45) Ди аг ноз хро ни че ско го лим фо ци тар но го ти рео и ди (cid:45)
но сти уве ли чи ва ет ся риск ги бе ли пло да, но эф фек(cid:45) та и гип от ир ео з а став итс я на осн ов ан ии выс ок ог о
тив на ли при этом за мес ти тель ная те ра пия, не из вест(cid:45) уровн я ТТГ и обн ар уж ен ия ант ит ир еои дн ых ант ит ел.
но. В боль шин ст ве слу ча ев при ги по ти ре о зе во вре мя В этом слу чае на зна ча ет ся ле во ти рок син. Не ко то рые
ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ 33
пси хи ат ры да же при нор маль ной функ ции щи то вид (cid:45) рых ле кар ст вен ных средств, в ча ст но сти глю ко кор(cid:45)
ной же ле зы вме сте с ан ти де прес сан та ми на зна ча ют ти кои дов и до фа ми на. Кро ме то го, у ис то щен ных тя (cid:45)
ле во тир ок син. Од на ко убе ди тель ных дан ных, под твер(cid:45) жел ых больн ых мож ет прои сх од ить комп енс ат орн ое
ждающ их эф фек тив ность та ко го под хо да, нет [28, 33]. сни же ние ос нов но го об ме на; при этом рас чет ные сво (cid:45)
бод ные T и T сни жа ют ся, а ТТГ сни жа ет ся или ос та(cid:45)
Псев до дис функ ция щи то вид ной же ле зы 4 3
ет ся в пре де лах нор мы. Ес ли ТТГ на фо не не ти рео ид(cid:45)
Из ме не ния ла бо ра тор ных по ка за те лей функ ции щи (cid:45) но го за бо ле ва ния не пре вы ша ет 10 мМЕ/л, на зна че(cid:45)
то вид ной же ле зы при раз лич ных хро ни че ских за бо (cid:45) ние ле во ти рок си на луч ше от ло жить до вы здо ров ле (cid:45)
ле ва ни ях мо гут вво дить вра ча в за блу ж де ние. Эти по(cid:45) ния. Пе ред на ча лом ле че ния сле ду ет про кон суль ти(cid:45)
ка за те ли мо гут от кло нять ся под дей ст ви ем не ко то(cid:45) ро вать ся с эн док ри но ло гом.
Ли те ра ту ра
1. Thy roid Guide lines Com mit tee. AACE clin i cal prac tice 14. Wiersinga WM. Subclinical hypothyroidism and hyper (cid:45)
guide lines for the eval ua tion and treatm ent of hyper thyro(cid:45) thyroidism. I. Prev a lence and clin i cal rel ev ance. Neth J
idism and hypothyroidism. Endocr Pract. 1995; 1:54(cid:45)62. Med. 1995;46:197(cid:45)204.
2. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyr oid gland. In: 15. Subclinical hyperthyroidism: po si tion state ment from the
Wil son JD, Fos ter DW, Kronenberg HM, Larsen PR, eds. Amer i can As so ci a tion of Clin i cal En do cri nol o gists. Endocr
Wil liams Text book of En do cri nol ogy. 9th ed. Phil a del phia: Pract. 1999;5:220(cid:45)221.
WB Saunders Co, 1998: 389(cid:45)515. 16. Coop er DS. Clini c al pract ice: Subclinical hypothyroidism.
3. Franklyn JA. The man age ment of hyperthyroidism [er ra(cid:45) N EnglJ Med. 2001;345:260(cid:45)265.
tum in N Engl J Med. 1994;331:559]. N EnglJ Med. 1994; 17. Toft AD. Clini c al pract ice: Subclinical hyperthyroidism. N
330:1731(cid:45)1738. EnglJ Med. 2001;345:512(cid:45)516.
4. Braverman LE, Utiger RD. In trod uct ion to thyrotoxico(cid:45) 18. Tun bridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spec trum of
sis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s thyr oid dis ease in a com mun ity: the Whickham surv ey.
The Thyr oid: A Fun da men tal and Clin i cal Text. 6th ed. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7:481(cid:45)493.
Phil a del phia: IB Lippincott Co, 1991: 645(cid:45)647. 19. McDermott MT, Ridgway EC. Subclinical hypo thyroi(cid:45)
5. O’Donnell AL, Spaudling SW. Hyperthyroidism: sys temic dism is mild thyr oid fail ure and should be treated. J Clin
ef fects and dif fer en tial di ag no sis. In: Falk SA, ed. Thy roid Endocrinol Metab. 2001;86:4585(cid:45)4590.
Dis ease: En do cri nol ogy, Sur gery, Nu clear Med i cine, and 20. Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Clin (cid:45)
Ra dio ther apy. 2nd ed. Phil a del phia: Lippincott(cid:45)Ra ven Pub (cid:45) i cal rev iew 115: ef fect of thy roxi ne ther apy on se rum lipo (cid:45)
li shers, 1997: 241(cid:45)252. proteins in pa tients with mild thy roid fail ure; a quant i ta tive
6. Coo per DS. Treat ment of thyrotoxicosis. In: Braverman rev iew of the lite ra ture. J Clin Endocrinol Metab. 2000;
LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thy roid: A 85:2993(cid:45)3001.
Fun da men tal and Clin i cal Text. 6th ed. Phil a del phia: JB 21. Chu JW, Crapo LM. The treatm ent of Subclinical hypo (cid:45)
Lippincott Co, 1991: 887(cid:45)916. thyroidism is sel dom nec es sary. J Clin Endocrinol Metab.
7. Farwell AP, Braverman LE. Thyr oid and an ti thyr oid drugs. 2001;86:4591(cid:45)4599.
In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, 22. Helfand M, Red fern CC. Clin i cal guide line, part 2: screen (cid:45)
Oilm an AG, eds. Goodm an & Oilm an’s The Pharm ac o(cid:45) ing for thyr oid dis ease; an up date. Amer i can Col lege of
log i cal Ba sis of Thera peu tics. 9th ed. New York: McGraw(cid:45) Phy si cians [er rat um in Ann In tern Med. 1999;130:246].
Hill, 1996: 1383(cid:45)1409. Ann In tern Med. 1998;129:144(cid:45)158.
8. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al (Thyr oid Study 23. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low se rum thy(cid:45)ro(cid:45)
Group). Oc curr ence of ophthalmopathy af ter treatm ent tropin con cen trat ion as a risk fact or for atrial fi bril la tion in
for Graves’ hyperthyroidism. N Engl J Med. 1992;326: older pa tients. N Engl J Med. 1994;331:1249(cid:45)1252.
1733(cid:45)1738. 24. Biondi B, Fazio S, Cuocolo A, et al. Im paired car diac re (cid:45)
9. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Re la tion be (cid:45) serve and ex er cise ca pac ity in pa tients re ceiv ing long(cid:45)term
tween ther apy for hyperthyroidism and the course of Gra (cid:45) thyrotropin sup pres sive ther apy with levothyroxine. J Clin
ves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998;338:73(cid:45)78. Endocrinol Metab. 1996;81:4224(cid:45)4228.
10. Gorman CA. Ther a peu tic con tro ver sies: radioiodine ther(cid:45) 25. Biondi B, Palm ier! EA, Fazio S, et al. En dog en ous sub(cid:45)
apy does not ag gra vate Graves’ ophthalmopathy. J Clin clini c al hyperthyroidism aff ects quali ty of life and car diac
Endocrinol Metab. 1995;80:340(cid:45)342. mor phol ogy and funct ion in young and mid dle(cid:45)aged pa (cid:45)
11. Gorman CA, Offord KP. Ther apy for hyperthyroidism and tients. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4701(cid:45)4705.
Graves’ ophthalmopathy [let ter]. N Engl J Med. 1998; 26. Faber J, Jensen IW, Petersen L, Nygaard B, Hegedus L,
338:1546(cid:45)1547. Siersbaek(cid:45)Niels en K. Norm ali zat ion of ser um thy(cid:45)rot ro(cid:45)
12. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M,Lepri phin by means of radioiodine treat ment in Subclinical hyper(cid:45)
A, Pinchera A. Use of corticosteroids to pre vent pro gres (cid:45) thyroidism: ef fect on bone loss in postmenopausal women.
sion of Graves’ ophthalmopathy af ter radioiodine thera py Clin Endocrinol (Oxf). 1998;48:285(cid:45)290.
for hyperthyroidism. N Engl J Med. 1989;321: 1349(cid:45)1352. 27. Gharib H, Mazzaferri EL. Thy rox ine sup pres sive ther apy
13. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Color flow Dopp ler in pa tients with nod ul ar thy roid dis ease. Ann In tern Med.
sonography of the thyr oid. In: Baskin HJ, ed. Thy roid Ul (cid:45) 1998; 128:386(cid:45)394.
tras ound and Ul tras ound(cid:45)Guided FNA Bi opsy. Boston: 28. Utiger RD. Hypothyroidism. In: DeGroot LJ, ed. En do (cid:45)
Kluwer Ac a demic Pub lish ers, 2000: 227(cid:45)229. crin ol ogy. Vol 1. 2nd ed. Phil a del phia: WB Saunders Co,
1989: 702(cid:45)721.
34 ТИРЕОТОКСИКОЗ И ГИПОТИРЕОЗ
29. Becker DV, Bigos ST, Gaitan E, et al. Op ti mal use of blood 39. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Ma tern al thy (cid:45)
tests for as sess ment of thy roid func tion. Thy roid. 1993;3: roid de fi ciency dur ing preg nancy and sub se quent neu(cid:45)ro(cid:45)
353(cid:45)354. psychological de vel op ment of the child. N Engl J Med.
30. Mandel SJ, Brent GA, Larsen PR. Levothyroxine thera py 1999;341:549(cid:45)555.
in pa tients with thyr oid dis ease. Ann In tern Med. 1993; 40. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al. Ma tern al thy (cid:45)
119:492(cid:45)502. roid de fi ciency and preg nancy com pli ca tions: im pli ca tions
31. Surks MI. Treat ment of hypothyroidism. In: Braverman for pop ul a tion screeni ng. J Med Screen. 2000;7:127(cid:45)130.
LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thy roid: A 41. Kaplan MM. Mon i tor ing thy rox ine treat ment dur ing preg (cid:45)
Fun da men tal and Clin i cal Text. 6th ed. Phil a del phia: JB nancy. Thy roid. 1992;2:147(cid:45)152.
Lippincott Co, 1991: 1099(cid:45)1103. 42. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent GA. In creased
32. Griffln JE. Hypothyroidism in the el derly. Am J Med Sci. need for thy rox ine dur ing preg nancy in women with pri (cid:45)
1990;299:334(cid:45)345. mary hypothyroidism. N Engl J Med. 1990;323:91(cid:45)96.
33. Roti E, Braverman LE. Thyr oid horm one thera py: when to 43. Tamaki H, Amino N, Takeoka K, Mitsuda N, Miyai K,
use it, when to avoid it. Drug Thera py. 1994;24:28(cid:45)35. Tanizawa O. Thy rox ine re quire ment dur ing preg nancy for
34. Hays MT, Niel sen KR. Hum an thy roxi ne ab sorp tion: age rep lace ment thera py of hypothyroidism. Obstet Gynecol.
ef fects and meth od olog i cal anal y ses. Thy roid. 1994;4:55(cid:45) 1990;76:230(cid:45)233.
64. 44. Stagnaro(cid:45)Green A. Postpartum thyroiditis: prev a lence,
35. McEvoy GK. AHFS Drug In for ma tion 94. Bethesda, MD: etiol ogy, and clini c al imp lic at ions. Thyr oid Tod ay. 1993;
Amer i can Hos pi tal For mu lary Ser vice, 1994: 2101. 16:1(cid:45)11.
36. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ 45. Alvarez(cid:45)Marfany M, Ro man SH, Drexler AJ, Rob erts on
Jr. Ef fects of thy rox ine as comp ared with thy rox ine plus C, Stagnaro(cid:45)Green A. Long(cid:45)term pro spec tive study of post (cid:45)
triiodothyronine in pa tients with hypothyroidism. N Engl J par tum thyr oid dys func tion in women with in su lin de (cid:45)
Med. 1999;340:424(cid:45)429. pend ent di a bet es mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1994;
37. Bunevicius R, Prange AJ. Men tal im prove ment af ter re(cid:45) 79:10(cid:45)16.
place ment ther apy with thy rox ine plus triiodothyronine: 46. Longecope C. The male and fem ale re pro duct ive sys tems
rel a tion ship to cause of hypothyroidism. Int J Neuropsy(cid:45) in hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD, eds.
chopharmacol. 2000;3:167(cid:45)174. Werner and Ingbar’s The Thy roid: A Fun da men tal and
38. Kaplan MM, Meier DA. Thyr oid dis eases in preg nancy. Clin ic al Text. 6th ed. Phil ad elp hia: IB Lippincott Co, 1991:
In: Gleicher N, ed. Prin ci ples and Pract ice of Med i cal 1052(cid:45)1063.
Thera py in Preg nancy. 3rd ed. Stan ford: Appleton and
Lange, 1998: 432(cid:45)448.