61 Kedi ve Köpeklerde Abdominal Cerrahi ve Jinekolojik Operasyonlar Sonrası İntra-Abdominal

12 Pages·2017·0.63 MB·Turkish

EErrcciiyyeess ÜÜnniivv VVeett FFaakk DDeerrgg 1143((13)), 16915-–7 22,0 200, 1270 1 6 A r a ş Mtır. mA.a D MEaMkİaRlEeLs i
J Fac Vet Med Univ Erciyes 13(3) 195– 200, 2016 Research Article
Derleme / Review
14(1), 61-72, 2017
Kedi ve Köpeklerde Abdominal Cerrahi ve Jinekolojik Operasyonlar Sonrası İntra-Abdominal
Adezyon Oluşumu ve Medikal Olarak Önlenmesi

İrem ERGİN1, Mürşide Ayşe DEMİREL2
1 Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara-TÜRKİYE
2 Gazi Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Deney Hayvanları Bakım ve Deneysel Araştırmalar Ünitesi, Ankara-TÜRKİYE

Özet: İntra-abdominal adezyon, başta jinekolojik operasyonlar olmak üzere pek çok abdominal cerrahi girişim sonrası
ortaya çıkan; ağrı, intestinal veya üretral tıkanma gibi klinik semptomlarla kendini gösteren önemli bir komplikasyondur.
Abdominal boşlukta fibrin oluşumu adezyon patofizyolojisinin temelini oluşturmaktadır. İntra-abdominal adezyonların
önlenmesi ile ilgili pek çok pre-klinik ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda hedef, adezyon mekanizmasını iyi
anlamak, bu mekanizmanın bir noktasından girerek zincirin kırılmasını sağlamak ve böylece adezyon oluşumunu en-
gellemektir. Bu amaçla, farklı etki mekanizmasına sahip pek çok madde kullanılmaktadır. Bu derlemede, adezyonun
oluşum mekanizmasının ayrıntılı olarak ortaya konması, intra-abdominal adezyon oluşumunu önlemek için güncel te-
davi yöntemlerinin kedi ve köpeklerde abdominal cerrahi ve jinekolojik operasyonlar sonrası uygulanabilirliğinin araştır-
macı ve klinisyenlerle paylaşılması amaçlanmıştır.

Anahtar kelimeler: İntra-abdominal adezyon, kedi, köpek, operasyon

Intra-Abdominal Adhesion Physiology and Prevention with medical treatment after Gynecologic Operations in
Cats and Dogs

Summary: Intra-abdominal adhesions may occur after abdominal surgical approach, especially gynecological operati-
ons, represent important clinical symptoms such as pain and intestinal or urethral obstruction. The formation of fibrin in
the abdominal cavity is essential for adhesion pathophysiology. Several clinical studies were done about prevention of
intra-abdominal adhesions. Aim of these studies was to understand adhesion mechanism and to prevent adhesion
formations. For this purpose, many agents are used with different mechanisms. In this review, it was aimed to reveal in
detail the mechanism of adhesion formation, to share prevention of intra-abdominal adhesions with current treatment
methods especially after abdominal surgery and gynecological operations in cats and dogs with colleagues and clinici-
ans.

Key words: Cat, dog, intra-abdominal adhesion, operation
Giriş sorun teşkil etmektedir. Genellikle intra-
Kedi ve köpeklerde, jinekolojik alanda en sık abdominal adezyonlar, cerrahi işlemler sonrası
yapılan intra-abdominal operasyonlar, isteğe serozal travma ve inflamasyon, iskemik dokular,
bağlı veya patolojik olgular sonrası uygulanan enfeksiyon ve yabancı cisimler nedeniyle perito-
ovaryohisterektomi ve sezaryendir. Ovaryohiste- neal yıkımlanmaya bağlı olarak görülmektedir
rektomi yüzyıllardır uygulanmasına rağmen, (2,14). Geçmeyen şiddetli ağrı, peritonitis, intra-
anesteziye bağlı istenmeyen durumların yanı abdominal apse, intestinal veya üretral tıkanma
sıra kanama, üreterin yanlışlıkla bağlanması ve infertilite adezyonun görülen komplikasyon-
sonucu hidronefroz, üreter ile vajinal kalıntının lardan bazılarıdır (41). İntraabdominal adezyon-
kazara bağlanması sonucu ureterovaginal fistül ların yukarıda belirtildiği gibi oldukça önemli kli-
veya idrar tutamama, ovarian remnant sendrom, nik komplikasyonların gelişmesine ve kedi ve
dikiş materyaline karşı doku reaksiyonları, intes-
köpeklerde en sık başvurulan operasyonun
tinal veya peritoneal adezyonlar gibi komplikas- ovaryohisterektomi olmasına rağmen bu türler-
yonlar görülebilmektedir (18,54). Peritoneal de yapılan klinik çalışmalar sınırlı sayıdadır
adezyonlar abdominal cerrahide önemli bir klinik (Tablo 2).

İntra-Abdominal Adezyonun Fizyopatolojisi
Geliş Tarihi/Submission Date : 17.11.2015 Birçok cerrahi işlem sırasında veya sonrasında
Kabul Tarihi/Accepted Date : 19.04.2016
travma, iskemi, inflamasyon, yabancı cisim ve/
veya enfeksiyon gibi pek çok faktöre bağlı ola-
61
İntra-abdominal adezyonların önlenmesi… Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017
rak periton boşluğun ve mezotel tabakası altın- kapillerleri aracılığı ile absorbe olur.
daki mikrovasküler dokuları hasar görür. Buna Mezotelyal hücreler çok küçük travmalara bile
bağlı olarak serum, hücresel elemanlar ve pro- oldukça duyarlıdır ve onarımı sırasında, vaskü-
teinin damar dışına çıkması sonucu hasarlanan ler yanıtla birlikte makrofaj ve lenfositler bir ta-
yüzeyde fibrin içeren eksuda dönüşür kım büyüme faktörleri üreterek fibroblast prolife-
(23,32,37,38,44,51). rasyonu ve kollajen sentezini değiştirir. Bu fak-
Tablo 2. Kedi ve köpeklerde intraabdominal adezyon olgularında kullanılabilecek ilaçlar
Kullanılan ilaç Doz ve uygulama bölgesi
Kaynak
%1 Metilen Blue 1 mg/kg intraperitoneal enjeksiyon 65
Allantoin-metronidaol- 200 ml intraperitoneal enjeksiyon
deksametazon kombinasyonu 69
Bal Periton içi topikal uygulama 42
CMC-piroksekam-sefalosporin- 250 ml intraperitoneal enjeksiyon
heparin-%0.5 metilen blue 29
Seprafilm Adezif bölgeye 29
Biyouyumlu kollajen band Adezif bölgeye 29
Ampisilin-dekstran 100 mg/3ml; 20 ml/kg; 0,2 ml/kg, sırayla
40-deksametazon 72
Hasarlanmış dokular arasında köprü oluşturan törler platelet derived büyüme faktörü (PDGF),
ve yapışkan bir madde olan fibrin yaralanmış transforming büyüme faktörü-β (TGF-β), fibrob-
dokunun onarımını sağlar, ancak bölgede adez- last büyüme faktörü (FGF), epidermal büyüme
yon oluşur (32,37). Bu şekilde oluşan adezyon- faktörü (EGF), interlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-
lar normalde birkaç gün içerisinde yıkımlanırlar. 6) ve tümör nekrozis faktör-α (TNF-α)’dır. Ayrıca
Çünkü adezyon gelişen bu bölgeye polimorf hücre membranına bağlı olan plazminojen akti-
nükleer lökositler göç ederek makrofajlar ile yer vatör inhibitörleri (PAI), endotel hücrelerde bu-
değiştirir ve böylece fibrinolizis başlar (51). Ek- lunduğu için, endotel hücrelerini hasara uğratan
sudanın çözülmesinde fibrinolizis mekanizması- her travma fibrinolizis mekanizmasını da bozar
nın önemli bir rolü vardır (23,38). Normal fibrino- (1,45). PAI aracılığı ile tPA’nın inhibisyonu ger-
lizis için bölgede yeterli kan akımı olması şarttır. çekleşir ve periton sıvısında fibrinolizin azalma-
Öncelikle yara tabanında bulunan primitif mezo- sına yol açar (9,64,67,68,70). Ayrıca, lokal da-
telyal hücreler adacıklar oluşturarak mezotel marlaşma ve peritoneal sıvı aracılığı ile lokal
onarımını sağlar. Sonraki 2-5 gün içerisinde vazodilatasyon ve hücresel istila, çevre dokula-
yaralanan periton re-epitelize olur ve eş zamanlı rın yangısı ve prokoagulant faktörlerin salınımıy-
olarak da makrofajlar azalır (51). Normal peri- la sonuçlanan histamin ve prostaglandin E2
tondaki fibrinolitik aktivite mezotel ve submezo- (PGE2) salınımını takiben kısa bir vazokonstrik-
telyal dokudaki damarlarda yerleşik olan plazmi- süyon meydana gelir. Bu inflamatuar eksudada-
nojen aktivitörlerine (tPA) bağlıdır. Bu aktivatör- ki plateletler yara yüzeyine yapışır, PDGF ile
ler kanda ve fibrinöz eksudada bulunan plazmi- TGF-β salan alfa korpusküllerin ve epinefrin ile
nojeni plazmine çevirerek fibrinin yıkımlanması- seratonin salan yoğun korpusküllerin yıkımlan-
nı sağlar (44,57,61,63). Mezenkimal hücre ha- masına neden olur. Bu durum prostaglandin ve
sarı oluşması ve onarılması sırasında ortaya lökotrienlerin salınımına katkıda bulunur. Bölge-
çıkan nekrotik doku, inflamatuar hücre, fibrin, ye sitokin salgılayan hücrelerin göçü, plateletle-
fibrin yıkım ürünleri ve diğer partiküller ortam- rin bir araya toplanmasına, koagulasyon akti-
dan lenfatik akım ile uzaklaştırılırken, sıvı, elekt- vasyonuna, fibrin pıhtı formasyonunun başlama-
rolit ve küçük molekül ağırlıklı maddeler ise kan sına yol açar (45,61). Eğer fibrinolitik aktivite %
62
Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017 M. A. DEMİREL
50 ya da daha fazla düşerse yoğun adezyonlar hilusu ligasyonundan birkaç hafta sonra dalağın
meydana gelir (28). Adezyon gelişiminin fibrino- omental adezyonlarla sıkıca sarılarak fibröz bir
litik kapasitenin azalmasına bağlı olduğu düşü- nodüle dönüştüğü saptanmıştır (43). Diğer bir
nülse de son yıllarda yapılan çalışmalarla, fibrin çalışmada ise, barsak mezosundaki arter ve
oluşumundaki aşırı artış karşısında fibrinolitik ven sağlam bırakılıp lenf damarlarının ligasyo-
aktivitenin yetersiz kalabileceği de bildirilmiştir nunda adezyon oluşmadığı saptanmıştır. Arter
(9,45). Sonuç olarak, fibrin deposuyla fibrinolizis ya da ven ligasyonunda ise adezyon oluşurken,
mekanizması arasındaki dengenin bozulduğu sadece ven ligasyonunda adezyonun daha da
durumlarda adezyon (Şekil 1) meydana gelmek- belirgin olduğu görülmüştür. Ayrıca periton de-
tedir (64). fektlerinin yaklaştırılarak dikilmesi sonrası iske-
Adezyonların iskemik dokuda vasküler greft gö- miye bağlı adezyonların daha fazla görülebile-
revi yaptığı ve en önemli vasküler kaynağın ceği de bildirilmiştir (38,39). Tavşanlarda yapı-
omentum majus olduğu bilinmektedir. Adezyon lan bir çalışmada, periton eksizyonu, periton
doku barsak etrafında dönen band benzeri bir koterizasyonu, çizgisel insizyon ve dikişle yak-
hal alır, doku iskemisi ve hatta daha sonraları laştırma uygulanmış ve histolojik incelemede
nekrozu meydana gelebilir. Ayrıca fibröz doku sadece periton eksizyonu uygulanan grupta
artışı daha sonra yapılacak cerrahi işlemleri zor- düzgün bir epitelizasyon gözlenmiştir. Dikiş ko-
laştırabilir (42). Bir çalışmada köpeklerde dalak nulan bölgede ise doku nekrozu ve yabancı ci-
63
İntra-abdominal adezyonların önlenmesi… Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017
sim reaksiyonu ile birlikte yavaş bir iyileşme be- duğu tespit edilmiştir. Bu duruma, krome katgüt
lirlenmiştir. Peritoneal koterizasyon ve dikiş ile ile yapılan ligatürün güvensizliği de eklendiğin-
onarım yapılan bölgelerde akut inflamatuvar de, cerrahi kullanımının sınırlanmasına neden
fazın uzadığı, derin submezotelyal dokuda ka- olmuştur. Krome katgüt yerine üstün dikiş özel-
nama ve nekrozun oluştuğu görülmüştür. Böyle- likleri ve nitelikleri ile yeni sentetik malzemeler
ce, dikiş materyali minimal reaktif olsa dahi, pe- kullanılarak minimal doku reaktivitesi sağlanma-
riton yaralanmalarının dikilmesinin gerekmediği ya çalışılmıştır (2).
sonucuna varılmıştır (22). Karın duvarının primer olarak kapatılamadığı
Peritonun yabancı cisimler ile tahrip edilmesi bazı cerrahi işlemlerde greft (protez yama) kul-
sonrası peritonda granülom meydana gelerek lanmak gerekebilir. Bu tip materyaller içinde en
fibröz adezyonların oluşmasına neden olur. Bu sık kullanılanı polipropilen greftlerdir (40). Ancak
yabancı cisimler sırasıyla talk pudrası, gazlı be- polipropilen greftler peritoneal yüzeylerle temas
ze ait lifler, sindirim sistemi içeriği, nişasta ve halinde ise yabancı cisim reaksiyonu oluşturur
dikiş materyalidir (23). Eldivenlerin yapışmasını ve adezyon kaçınılmaz hale gelir. Bu adezyon-
engellemek için kullanılan talk pudrası magnez- lar barsak obstrüksiyonları, bir sonraki laparoto-
yum silikat içerir. Sıçanlarda yapılan bir çalışma- minin zorlaşması ve enterokütan fistül gibi
da peritona % 0.9 NaCl solüsyonu içinde talk komplikasyonlara yol açabilir. Politetrafloretilen
pudrası verildiğinde, bir saat sonra silikat parça- içeren greftler ile adezyon oluşumu daha az
larının mezotel mikrovilluslarına yapıştığı, son- görülse de bu materyallerin dokuya kaynaşma-
raki yedi saat içinde mezotel hücrelerinde deje- ları zayıf ve maliyetleri daha yüksektir (20).
nerasyon ve deskuamasyon geliştiği, böylece Ayrıca peritoneal yaralanma az olsa bile cerrahi
bazal membranın açığa çıktığı belirlenmiştir. On işlem sırasında dokuda kanama olması ve or-
gün sonra bu bölgeye fibrin birikimi olduğu ve tamda taze kan varlığı adezyon oluşumunu art-
bir ay içerisinde fibröz adezyon meydana geldiği tırmaktadır. Peritoneal yaralanma olmadığı du-
gözlemlenmiştir. Bu nedenle talk pudrası yerine rumlarda pıhtılaşmış kanın da adezyona yol
1940’lardan beri eldivenlerde nişasta partikülleri açabileceği saptanmıştır (62). Bununla birlikte,
ve kümeleşmeyi önleyici magnesyum oksit içe- steril koşullarda yapılmayan cerrahi müdahale-
ren nişasta pudrası kullanılmaktadır (41). İlk lerde bakteriler dokuya zarar veren çeşitli en-
zamanlarda peritonda tamamen emildiği iddia zimler salgıladığı için inflamatuar eksudaya yol
edilmiş olsa da hem deneysel hem de klinik ça- açarlar. Ek olarak salgılanan bu maddeler doku-
lışmalarda nişasta pudrasının, talk pudrasına nun kan akımını azaltır ve inflamatuvar hücreleri
benzer sonuçlar verdiği ama daha az granulo- bu bölgeye çekerek fibrinöz adezyonların oluş-
matöz reaksiyon oluşturduğu saptanmıştır masına neden olurlar (40).
(23,41). Bu nedenle cerrahi işlem sırasında eldi-
venin delinmesi de bulaşmayı arttıracağı için İntraabdominal Adezyonların Sınıflandırılma-
dikkatli olunmalıdır. Ayrıca peritonu gazlı bez ile sı
silme işleminde de adezyon gelişebilmekte ve Cerrahi işlem sonrası abdomende meydana
sadece periton yaralanmasına bağlı değil aynı gelen adezyonlar farklı derecelerde sınıflandırıl-
zamanda gazlı bez parçalarının da granüloma makta ve genellikle Blauer (13)’in sistemine gö-
neden olarak adezyona yol açtığı bilinmektedir re yapılmaktadır (Tablo 1).
Tablo 1. İntraabdominal adezyonların sınıflandırılması
Adezyon skoru Sınıflandırılması
0 Adezyon yok
1 Zayıf adezyonlar
2 Bir bölgede yoğun adezyon
3 Geniş alanda yoğun adezyon
4 Abdomende yer alan organları da içine alan adezyon
(23,28). Adezyonlar makroskobik gözlem ile sınıflandırı-
Önceki yıllarda cerrahi işlemler için krome kat- labildiği gibi ultrasonografik tanı ile de skorlana-
güt tercih edilse de, inflamatuar reaksiyonlar ile bilmektedir. Bir bölgede ekojenik band Skor 1,
dikiş bölgesinde yoğun adezyonlara neden ol- iki bölgede ekojenik band Skor 2, üç bölgede
64
Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017 M. A. DEMİREL
ekojenik band veya bir bölgede petek görünü- engelleyici madde kullanılarak da adezyonların
münde bandlar Skor 3, iç organlar ve periton önlendiği bildirilmiştir. Tüm fibrinolitik ajanların
duvarı arasında yoğun adezyon Skor 4 olarak kanamayı artırabileceği bilindiği için postoperatif
sınıflandırılmaktadır (69). adezyonların önlenmesinde rutin olarak kullanı-
mı tercih edilmemektedir (49). Streptokinazla
Peritoneal Adezyonların Önlenmesi aktive edilmiş plazminojen olan fibrinolizin de-
Adezyonların önlenmesinde temel amaç, abdo- neysel bir çalışmada heparin ile birlikte intrape-
minal cerrahi süresince bazı önemli noktalara ritoneal olarak uygulanmış ve adezyonları daha
dikkat etmektir (8). Özellikle büyük ensizyonlar- etkili bir düzeyde azalttığı saptanmıştır. Bu etki-
da peritonda iskemiye neden olabilecek fazla yi, antikoagulan mekanizma ile fibrin birikimini
ligasyon ve koterizasyondan kaçınılmalı, asepsi ve bakterilerin fibrin ile kaplanmasını önleyerek,
antisepsi kurallarına dikkat edilerek inflamasyo- bakterilerin fagositik olarak yıkımlanması ve
na karşı önlem alınmalıdır. Kuru gazlı bez ile periton boşluğundan absorbsiyona duyarlılığının
yapılacak kompresler travmatik olabileceği için artırılmasını sağlayarak yapmaktadır (35). Ilık
nemli gazlı bez kompresler tercih edilmelidir laktat ringer solüsyonu ile cerrahiden 12, 18, 36,
(10,23,46). Gerekli durumlarda peritoneal adez- 48 saat sonra abdominal lavaj yapılarak kan,
yonların önlenmesi amacıyla pek çok madde fibrin ve inflamatuar medyatörlerin uzaklaştırıla-
kullanılıyor olsa da uygun adezyon önleyici rak adezyonu azalttığı bilinmektedir (3). Ayrıca
maddelerin, peritoneal mezotelyal hücrelere septik adezyonun önlenmesi amacıyla cerrahi
zarar vermemesi, peritoneal yara iyileşmesini işlem sonrası çoğu zaman antibiyotik (rifamisin
hızlandırması, optimal sürede absorbe olabilme- gibi) lavajlar tercih edilmektedir. Sıçanlarda sep-
si (48-72 saat içerisinde), belirtilen dozda uygu- sis modeli üzerine yapılan bir çalışmada, imipe-
lanması ve yüzeyler arasında seperasyon sağ- nem, seftriakson, sefazolin ve metronidazol içe-
layabilmesi gerekmektedir (8). ren antibiyotiklerin periton içine uygulanmasının
Peritoneal adezyona neden olan eksudaki fibrin sepsise bağlı adezyonun önlenmesindeki etkin-
birikimini, antikoagulanlar (sodyum sitrat, hepa- liği değerlendirilmiş, imipenem, seftriakson ve
rin), enzimler (tripsin, pepsin, papain ve hya- sefazolin ile yapışıklık formasyonunun anlamlı
lunoridaz), fibrinolitik ajanlar (streptokinaz, derecede azaldığı ve fibrozis skorlarının belirgin
streptodornaz), kimyasal tuzlar (sodyum risoni- şekilde düştüğü görülürken, metronidazol uygu-
lat) veya periton lavajı ile mekanik olarak uzak- lanan hayvanlarda ileri derecede yapışıklık ve
laştırma yapılarak önlenmeye çalışılmaktadır inflamasyonun şekillendiği bildirilmiştir (44).
(17,67). Heparin, değişken moleküler ağırlıklara Vazodilatatör, trombosit baskılayıcı, fibrinolitik
sahip bir antikoagülan olup, antitrombin III inhi- ve sitoprotektif etkili, bir prostosiklin analogu
bisyon reaksiyonunu, tPA stimülasyonunu ve olan iloprost farelerde ameliyattan 30 dakika
fibrinolizisi katalize etmektedir. Atlarda ve sıçan- önce başlanıp sekiz saat arayla dokuz doz uy-
larda yapılan deneysel çalışmalarda heparinin gulandığı zaman adezyon oluşumunu anlamlı
adezyonu belirgin derecede azaltabildiği ortaya olarak azalttığı tespit edilmiştir (65). PAI-1’e kar-
konulmuş olsa da önerilen dozu tam olarak bi- şı poliklonal tavşan antikoru (Polyclonal Rabbit
linmemektedir. Laparotomi sonrası düşük mole- Antibody Against PAI-1, PRAP-1) PAI-1’i inhibe
kül ağırlıklı heparin atlarda beş gün boyunca 12 eden poliklonal antikorun antijen bağlayıcı) par-
saatte bir 66 IU/kg/s.c. veya 2-5 gün boyunca çasıdır. Farelerde yapılan bir çalışmada, intra-
her 6-12 saatte bir 20-150 IU/kg/s.c. uygulanmış peritoneal tek doz PRAP-1 uygulamasının PAI-
olsa da pratikte 30.000 IU heparin %0.9 NaCl ile 1’i inhibe ettiği, fibrinolizi önemli ölçüde arttırdığı
birlikte intraperitoneal olarak kullanılmakta ve ve abdominal cerrahi sonrası adezyon oluşumu-
etkili sonuçlar alınmaktadır. Heparinin uzun sü- nu belirgin düzeyde azalttığı görülmüştür (27).
reli uygulamalarında anemi, kanama, trombosi- Antifibrotik, anti-inflamatuar, antihistaminik,
topeni gibi komplikasyonlar gelişebileceği de membran stabilizasyonu ve lipid peroksidasyon
unutulmamalıdır (3). Fibrini mekanik olarak inhibisyonu etkileri olan kolşisin, bitkisel kökenli
uzaklaştırmanın yanı sıra tripsin, pepsin, papain bir ilaçtır. Peritonun hasar gördüğü olgularda
gibi maddeler kullanarak da yapılan lavajlarda kolşisin kullanılarak, bölgeye nötrofil migrasyo-
etkili olabilmektedir. Fibrinolitik veya plazmino- nunu, nötrofil ve endotel hücreleri üzerindeki
jen aktivatörü maddelerin kullanımının yanı sıra adezyon moleküllerinin dağılımını değiştirerek
deneysel olarak “ancrod” denilen pıhtılaşmayı yapışmalar önlenebilmektedir. Kolşisinin adez-
65
İntra-abdominal adezyonların önlenmesi… Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017
yon önleyici etkisi ile görülen morbidite ve mor- tılmasında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ay-
talite oranı kortizona göre oldukça düşüktür rıca düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) de
(21,30). fibrin oluşumunu azaltarak adezyonun önlenme-
Nitrik oksit (NO), L-arginin denilen aminoasitten sine yardımcı olduğu bilinmektedir. Yapılan de-
NO sentetaz aracılığı ile sentezlenmektedir. neysel bir çalışmada, sentetik bir ürün olan HA/
NO’in vazodilatator, trombosit agregasyonunu CMC ve farmakolojik bir ajan olan COX-2 inhibi-
inhibe edici ve nötrofil infiltrasyonunu önleyici tor ile LMWH kullanılarak intraabdominal adez-
etkileri olduğu bilinmektedir. Sıçanlarda yapılan yondaki etkinlikleri karşılaştırılmış, HA/CMC
bir çalışmada, cerrahi işlemi takiben abdomen uygulanan grupta adezyonun önlendiği; diğer
kapatılmadan önce ve sonrası üç gün boyunca gruplarda ise antiinflamatuar etki gözlenirken
karın içine nitrik oksit kaynağı olarak L-arginin fibrosisin devam ettiği saptanmıştır (45).
uygulamalarının adezyon oluşumunu anlamlı Bugüne kadar peritoneal adezyon oluşumunu
olarak azalttığı görülmüştür (56). önlemek amacıyla fibrinolitik ajanlar, antikoagü-
HMG-CoA redüktaz inhibitörü olan ve kan lipid lanlar ve antiinflamatuarlar gibi bir çok materyal
seviyesini düşüren simvastatinin antiinflamatu- kullanılmış olsa da hala daha etkili maddelerin
var, antioksidan ve fibrinolitik etkili olduğu da bulunmasına yönelik araştırmalar devam etmek-
bilinmektedir. Simvastatin in vitro yapılan de- tedir. Bu amaçla, solid, jel ve solüsyon bariyer-
neylerde, artan t-PA ve azalan PAI-1 seviyeleri leri, proliferasyonu, inflamasyonu ve fibrin yapı-
ile fibrinolitik aktiviteyi uyarmaktadır. Bu etkileri mını önleyici maddeler kullanılmıştır (32). Yük-
ile peritoneal adezyonu önlemede yardımcı ola- sek molekül ağırlıklı polianyonik polisakkarit
bileceği düşünülerek yapılan in vivo bir çalışma- olan hyaluronik asit gerek yara iyileştirici gerek-
da, sıçanlara cerrahiden 48 saat önce simvasta- se de fibrinolitik aktiviteyi uyararak antiadezif
tin 40 mg/kg oral olarak uygulanmaya başlan- etkileri ile peritoneal yüzeyde oluşan hasara
mış ve 15 gün süreyle devam edilmiştir. Ancak karşı koruma sağlamakta ve buna bağlı olarak
elde edilen sonuçlarda simvastatinin belirtilen intraabdominal adezyonların önlenmesinde kul-
doz ve uygulamada adezyon formasyonu için lanılabilmektedir. Hyaluronik asit abdomen içeri-
etkili olmadığı görülmüştür (71). sine uygulandıktan sonra abdomende yer alan
Oksidatif stresin azalmasına yardımcı olan anti- organların bu solüsyon içersinde yüzmesinin ve
oksidanlar intraperitoneal olarak uygulandığı hyaluronik asitin organ yüzeylerini kaplayıcı
zaman fibrinolitik aktiviteyi artırarak adezyonla- özelliğinin adezyonu önlemede etkili olduğu dü-
rın önlenmesine neden olabilmektedir. Sıçanlar- şülmektedir. Bununla birlikte; periton dahil bir
da yapılan deneysel bir çalışmada, bir antioksi- çok dokuda aşırı bağ dokusu gelişimine neden
dan olan N-acetyl-cysteine (NAC) intrasellüler olmadan iyileşme sürecini hızlandırması avantaj
glutatyon sentezinde rol alarak inflamasyon ve olarak kabul edilmektedir (58,59). Peritonun
anjiyogenezisi azaltmakta ve böylece adezyonu fazla miktardaki sıvıyı 1-2 gün içerisinde absor-
önleyebildiği bildirilmiştir (3). Metilen blue kısmi be edebilme yeteneğinin olduğu ve adezyonun
olarak yağda eriyebilen, düşük toksisiteli ve ok- cerrahi müdahale sonrası 8-9. günlerde oluşma-
sidatif stresin kontrolünde etkili olan organik bir ya başladığı bilindiği için sıvı bariyerlerin adez-
boyadır. İntraperitoneal olarak uygulanan meti- yon formasyonunu engellemede etkili olmadığı
len blue solüsyonu, cerrahi işlem sonrası mey- kanaatine varılmış ve bu nedenle son yıllarda
dana gelebilecek oksidatif stresi ve fibrinolitik solid bariyerler tercih edilmiştir. Yapılan çalış-
mekanizmanın artması ile oluşabilecek adezyon malarda, intraabdominal adezyonların önlenme-
formasyonunu azaltmaktadır. Köpeklerde yapı- si amacıyla hyaluronik asit içeren jeller kullanıl-
lan bir çalışmada, abdominal cerrahi travma mış, fiziksel stabilitesi ve biyoyararlanımının
oluşturulmuş, %1 metilen blue intraperitoneal yüksek olduğu, fibrini hızlı bir şekilde yıkımladığı
olarak uygulanmış ve viseral serozal travmaya belirlenmiş ve uygun bir anti-adhesive olduğu
bağlı adezyonu önlediği görülmüştür. Ancak kanaatine varılmıştır. Bu nedenle hyaluronik asit
metilen blue’nun yabancı cisme bağlı olarak içeren Seprafilm, bi-layer membran gibi bariyer-
görülen adezyonları önlemediği bildirilmiştir ler geliştirilmiş ve başarılı sonuçlar alınmıştır
(64). (43). İnsan, at, fare, sıçan ve tavşanlarda yapı-
Cyclo-oxygenase-2 inhibitor (COX-2)’nün trav- lan çalışmalarda, hyaluronik asit ile CMC içeren
ma bölgesindeki inflamasyonu ve anjiogenezisi Seprafilm ve oksitlenmiş sellülöz içeren Inter-
inhibe etme özelliğinden dolayı adezyonun azal- ceed gibi solid bariyerlerin abdominal duvar,
66
Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017 M. A. DEMİREL
uterus, barsak segmenti ve etrafındaki dokular dığı bildirilmiştir (49). Köpeklerde yapılan bir
arasında meydana gelebilecek abdominal adez- çalışmada, cerrahi işlem sonrası allantoin, met-
yonların önlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir ronidazol ve deksametazon ile karın boşluğu
(3). yıkanmış ve adezyonu önlediği görülmüştür. Bu
Cerrahi işlem sonrası potansiyel adezyon oluşa- etkisini, antienflamatuvar, antibakteriyel ve anti-
bilecek dokular arasına hyaluronik asit - karbok- eksudasyon özellikleri ile fibrin yıkımı ve endoje-
simetil selüloz membran (HA-CMC) konularak nik doku plazminojen aktivatörünün artırarak
yapılan deneysel çalışmalarda, kontrol grubuna yaptığı düşünülmüştür (69). Ayrıca, yüksek os-
göre adezyon görülme oranının oldukça düşük molarite, asidik pH, inhibin faktör ve bakteriosta-
olduğu belirlenmiştir (5,12,24). Yapılan diğer tik etkili olan balın yara iyileştirici etkinliği bilin-
deneysel çalışmalarda, sıçanlarda abdomen mekte ve diğer antiseptikler gibi doku hasarına
kapatılmadan önce N,O-karboksimetil sitosan - neden olmadığı için birçok medikal çalışmada
hyaluronik asit (15) veya kollojen tip 1 sentezi araştırma konusu olmaktadır. Köpeklerde yapı-
inhibitörü halofuginone (52) uygulandığı zaman lan bir çalışmada, cerrahi işlem sonrası topikal
adezyonun hem insidensini hem de şiddetini olarak uygulanan balın peritoneal adezyonun
belirgin oranda azalttığı görülmüştür. Ayrıca önlenmesinde oldukça etkili olduğu görülmüştür
hyaluronik asit içeren fucoidan (Laminaria japo- (41).
nica; kahverengi yosun) film antiadezif, antikoa- Yine fibrin kaplı barsak duvarının birbirine tema-
gülatif ve antiinflamatuar etkileriyle önemli oran- sını engellemek amacıyla karın içi oksijen, %
da adezyonu önlediği bilinmektedir (3). 0.9 NaCl solüsyonu, parafin, zeytin yağı, lanolin,
Yapılan bir çalışmada, kompozit bir jel olan poli- konsantre dekstroz solüsyonu, dana gözü vit-
etilenoksid (PEO) ve anyonik polisakkarit yapı- reus sıvısı, amnion sıvısı, çeşitli makromolekü-
da visko elastik jel olan sodyum karboksimetil ler solüsyonlar veya silikon verilerek abdomen
selluloz (CMS); yağlayıcı ve kaydırıcı visköz jel yüzeyinin kaplanması ve bu sayede adezyonla-
olan hyaluronan (HA); adezyon önleyici olarak rın önlenmesi sağlanmıştır. Ayrıca, adrenokorti-
daha önce denenmemiş yüzey aktif bir ajan ve kotropik hormonlar, kortikostreoidler ve sitotok-
yara iyileşmesine ve bakterilere etkili bir madde sik ajanlar ile fibroblastik proliferasyonun önlen-
olan oktenidin dihidroklorid (ODH) ve bu mad- mesine yönelik araştırmalar yapılmıştır (18,67).
deyle sinerjistik etki gösteren fenoksi etanol Kortikosteroidler, peritoneal yaralanma sonra-
(FE); ve yüzey gerilimini azaltan, lipid ve prote- sında oluşan ilk yangısal yanıtı ve damar per-
inden oluşan kompleks bir madde olan surfakta- meabilitesindeki değişiklikleri azaltır, lizozom
nın (SFT) peritoneal adezyonların önlenmesin- membranlarını stabilize eder, histamin ve diğer
deki etkileri araştırılmış, en etkili maddenin medyatörlerin salınımını ve etkilerini düzenler.
PEO+CMS olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, HA ve Yapılan deneysel çalışmalarda, fibroblast göçü
SFT’nin de önemli ölçüde adezyonu engellediği, ve proliferasyonunu önlediği, ancak mortalite ve
ayrıca surfaktanın bağırsaklara irritasyon etkisi- morbitideyi arttırdığı görülmüştür. Bununla birlik-
nin minimal olduğu saptanmıştır. ODH+FE’ nin te, adrenokortikotropik hormonun sistemik uygu-
ise adezyon etkisinin fazla olmayıp barsaklar lamasının da adezyon oluşumunu azalttığı orta-
için irritan etkili olduğu tespit edilmiştir (32). ya konmuştur (23,39). Yine pek çok çalışma ile,
Peritoneumun mezotelyal hücre tabakası fosfoli- ibuprofen, ketorolak, tolmetin ve tenoksikam gibi
pid yapı içeren doğal bir film tabaka ile kaplıdır. prostoglandin sentezini baskılayan maddelerin
Yapılan deneysel çalışmalarda, ekzojen fosfati- de peritoneal adezyon oluşumunu önleyebilece-
dilkolin, sifingolipid ve galaktolipid gibi fosfolipid- ği gösterilmiştir (51,53,60).
ler uygulanmış ve postoperatif adezyonları İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü (IGF-1)’nün
azalttığı görülmüştür. Ancak, fosfatidilkolinin fibroblast proliferasyonunu azaltarak peritoneal
yüksek konsantrasyonda yan etkilere neden adezyonun meydana gelmesinde önemli bir role
olduğu da gözlemlenmiştir. Adezyonun oluşu- sahip olduğu bilinmektedir. Deneysel çalışma-
munda inflamatuar maddelerin rol alması önlen- larda, IGF-1’i inhibe ettiği bilinen uzun etkili bir
mesinde aspirin, deksametazon, metilprednizo- somatostatin analoğu octreotide kullanıldığında
lone, östrojen, progesteron ve budesonid gibi peritoneal adezyonları azalttığı görülmüştür
steroidal ve antiinflamatuar ajanların kullanılma- (11,48).
sına neden olmuştur. Ancak adezyonların ön- Melatoninin fibroblast proliferasyonunu, trombo-
lenmesinde bu ajanların her zaman etkili olma- sitlerin kümeleşmesini ve prostaglandin sentezi-
67
İntra-abdominal adezyonların önlenmesi… Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017
ni inhibe ettiği bilinmektedir. Ayrıca melatonin lıklı dekstranın %10’luk dekstroz içerisindeki %
serbest radikalleri ortadan kaldıran güçlü bir 32’lik solüsyonu olarak bulunmaktadır. Oldukça
antioksidandır. Bu etkilerini süperoksit dismutaz viskoz yapıda olan Hyskon® yüzeyleri kaplaya-
ve glutatyon peroksidaz gibi antioksidan enzi- rak silikonize edici etki göstermekte ve böylece
matik sistemlerin aktivitesini artırarak yapmakta- yaralanmış yüzeylerin birbirine temasını önle-
dır (36,55). Sıçanlarda yapılan intraabdominal mektedir. Ayrıca geçici bir sıvı birikimine neden
adezyon modelinde, 10 mg/kg melatonin uygu- olarak barsakların yüzmesine (hydroflotation
lanmış ve glutatyon peroksidaz seviyesinin be- effect) sağlamaktadır (66). Ancak yapılan çalış-
lirgin düzeyde arttığı, fibroblast proliferasyonu- malarda, Dekstranın peritoneal koruma meka-
nun belirgin oranda azalmasıyla birlikte adez- nizmalarını bozmasına, anastomoz kaçaklarının
yonda iyileşme görüldüğü saptanmıştır (36). sınırlayamamasına bağlı peritona geçen sıvıla-
Sıçan kornu uteri adezyon modeli üzerine yapı- rın artışına, ozmotik diürez ile dehidratasyona,
lan bir çalışmada da, intraperitoneal tek doz vasküler ödem, plevral efüzyon, koagulopati,
melatonin (10 mg/kg) uygulamasının adezyonu hipertansiyon, allerjik reaksiyonlar ve anafilaksi-
belirgin oranda azalttığı görülmüştür (55). ye neden olabildiği görülmüştür (28,66).
Mitomisin C, paklitaksel, sirolimus ve taurolidine Yapılan çalışmalarda, cerrahi prosedür sonrası
gibi maddelerin adezyonların önlenmesinde et- büyük moleküllü bir ajan olan % 4’lük ikodekst-
kili olabileceği düşünülerek bazı deneysel çalış- rin solüsyonunun adezyonu önlemede etkin ol-
malar yapılmıştır. İn vitro yapılan bir çalışmada, duğunu bildirilmiş olsa da aksi yönde bulgular
antitümör antibiyotiği olan Mitomycin C’nin fib- elde eden çalışmalar da bulunmaktadır. Yüzde
roblast proliferasyonunu birkaç hafta içerisinde dörtlük ikodekstrin peritonda yer alan lenfatikler
inhibe ettiği görülmüştür. Ayrıca hyaluran hidro- aracılığıyla yavaş emilerek periton yüzeyleri
jeli ile kombinasyonunun sıçan adezyon mode- arasında mekanik bariyer oluşturmakta ve peri-
linde etkili olduğu saptanmıştır. Paclitaxel- toneal travma sonrası 5-7 gün boyunca karın
hyaluronik asit ve sirolimus gibi antiproliferatif içinde varlığını sürdürebilirse periton yüzeylerini
ajanların deneysel adezyon modelinde olumlu birbirinden ayırarak etkili olmaktadır (47).
sonuçlar verdiği belirlenmiştir. Antimikrobiyal ve Biyomateryaller içinde en inert maddelerden biri
antilipopolisakkarit olan taurolidine, makrofaj olan politetrafloretilen etki mekanizması, yarala-
aktivasyonu yoluyla immun modülatör etki gös- nan yüzeyleri birbirinden ayırarak ayrı ayrı iyi-
tererek adezyonların önlenmesine yardımcı ola- leşmesini sağlamaktır. Beşeri hekimlikte yapılan
bileceği bildirilmiştir (49). klinik bir çalışmada, 27 hastaya myomektomi
Peritoneal adezyonların önlenmesi için kullanı- yapılmış, cerrahide uygulanan politetrafloretilen
lan bir diğer madde grubu viskoz makromolekül- membran uterusun posterior kısmı ve fundusu-
lerdir. Bu maddelerin t-PA’nın abdomene dağıl- nu saracak şekilde yerleştirilmiş ve 2-6 hafta
masını önlediği ve periton yüzeylerine ulaşması- sonra laparoskopi ile membran çıkarılmıştır.
nı engellediği görülmüştür (50). Yine adezyonu Elde edilen sonuçlarda adezyonların belirgin
önleme amacıyla kullanılan profilaktik solüsyon- şekilde azaldığı ve 18 ay içerisinde ikinci kez
lar arasında en çok kullanılan ajan yüksek mole- yapılan laparoskopide membranın çıkarıldığı
kül ağırlıklı desktran solüsyonlarıdır (66). Plaz- alanlarda tekrar adezyon oluşmadığı saptan-
ma ya da dekstran gibi makromoleküler solüs- mıştır (33). Peritona kendiliğinden yapışan ve
yonların diyaframın alt yüzeyinden hızla emildiği enzimatik olarak makrofajlar aracılığıyla yıkıla-
bilinmektedir. Öyle ki her üç-beş saatte bir plaz- rak dokulardan uzaklaştırılan okside rejenere
ma hacmine eşit miktarda sıvı periton boşluğun- selüloz heparinle kombine uygulandığı zaman
dan uzaklaştırılır. Bu yüzden karın içine verilen okside rejenere selülozun tek başına kullanımı-
makromoleküler solüsyonlar periton boşluğunda na göre adezyon oluşumunu daha fazla azalt-
ancak geçici bir süre bulunurlar (25). Ancak maktadır (19). Ancak farelerde yapılan bir çalış-
Dekstranın molekül ağırlığına ve kullanılan kon- mada, okside rejenere selülozun peritonda lokal
santrasyona bağlı olarak karın içinde kaldığı bir hasara neden olduğu ve buna bağlı olarak
süre değişir. Birçok moleküler ağırlıkta üretilebil- “de novo adezyon” gelişimine yol açtığı bildiril-
dikleri halde abdominal adezyonların önlenme- miştir (34).
sinde genellikle %30’luk Dekstran 70 araştırma Polisakkarid bir yapı olan karboksimetil selüloz
konusu olmuştur. Dekstran solüsyonunun ticari (CMC) sıçan, tavşan ve atlarda yapılan deney-
preparatı Hyskon®, 70,000 dalton molekül ağır- sel bir çalışmada, %1 oranında intraperitoneal
68
Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017 M. A. DEMİREL
olarak uygulanmış ve adezyonları azalttığı sap- Kaynaklar
tanmıştır. Bu etkisinin abdomen içine konuldu- 1. Ahrenholz DH, Simmons RL. Fibrin in peri-
ğunda çevresine su çekmesi ve periton teması- tonitis. I. Beneficial and adverse effects of
nı önlemesi (hydroflotation effect) sonucu oldu- fibrin in experimental E. coli peritonitis. Sur-
ğu düşünülmektedir. Ayrıca CMC serozal yüzey- gery 1980; 88(1): 41-7.
leri kaplayarak hasar gören dokunun diğer yü- 2. Akinrinmade JF, Lawal AO. Gross and his-
zeylere temasını da engellemektedir (sliconizing tologic evaluation of abdominal adhesions
effect) (4,16). associated with chromic catgut and polyp-
Deneysel olarak intraabdominal adezyon oluştu- ropylene sutured enteropexies in dog. Int J
rulmuş 40 köpekte yapılan bir çalışmada, Grup Morphol 2010; 28(4): 1221-5.
1’e abdominal lavaj ile 250 ml saline solüsyonu; 3. Alonso JM, Alves ALG, Watanabe MJ, Rod-
Grup 2’ye CMC içerisinde antiinflamatuar rigues CA, Hussni CA. Peritoneal response
(Piroksekam), geniş spektrumlu bir antibiyotik to abdominal surgery: The role of equine
(sefalosporin), antikoagulan (heparin) ve antiok- abdominal adhesions and current prophy-
sidan (%0.5 metilen blue) intraperitoneal lavaj lactic strategies. Vet Med Int Volume 2014;
ile uygulanmıştır. Adezyon modeli oluşturulan Article ID 279730.
bölge Grup 3’de seprafilm; Grup 4’de doğal bi- 4. Alponat A, Lakshminarasappa SR, Teh M,
youyumlu kollajen band ile kaplanmıştır. Grup Rajnakova A, Moochhala S, Goh PMY,
5’e ait köpeklerin abdominal boşluğuna 250 ml Chan S. Effects of physical barriers in pre-
sıvı bariyer ile birlikte adezyon modeli oluşturu- vention of adhesions: An incisional hernia
lan bölge seprafilm veya doğal biyouyumlu kol- model in rats. J Surg Res 1997; 68(2): 126-
lajen bandla örtülmüştür. Tüm tedavi grupların- 32.
da adezyonun değişken derecelerde iyileştiği, 5. Alponat A, Lakshminarasappa SR, Yavuz
ancak seprafilm veya doğal biyouyumlu kollajen N, Goh PM. Prevention of adhesions by
band kombinasyonu uygulanan grupta daha Seprafilm, an absorbable adhesion barrier:
etkili sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir (29). Ay- An incisional hernia model in rats. Am Surg
rıca, cerrahiden önce tüm dokunulan yüzeyler 1997; 63(9): 818-9.
povidone, hidroksietil nişasta, polivinil alkol ve 6. Arakawa T, Timasheff SN. Mechanism of
polietilenglikol gibi hidrofilik polimerler ile kap- poly(ethylene glycol) interaction with prote-
landığında adezyon oluşumunun azaldığı, sı- ins. Biochemistry 1985; 24(24): 6756-62.
çanlar ve köpeklerde yapılan deneysel çalışma- 7. Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysi-
larının elektron mikroskobi incelemesinde doku ology and prevention of postoperative peri-
hasarının olmadığı gösterilmiştir (6,26,31). toneal adhesions. World J Gastroenterol
2011; 17(41): 4545-53.
Sonuç 8. Aysan E, Demir M, Kinaci E, Basak F.
Jinekolojik operasyonlar başta olmak üzere, Complications of intestinal milking: Experi-
cerrahi girişimler sonrasında adezyonların ön- mental model. ANZ J Surg 2005; 75(5):
lenmesi amacıyla kullanılacak fibrinolitik ajanlar 322-5.
kanamayı artırabileceği için tercih edilmemelidir. 9. Bakkum EA, Emeis JJ, Dalmeijer RA, van
Adezyonların önüne geçebilmek için uygun anti- Blitterswijk CA, Trimbos JB, Kemper TC.
adezivler kullanılmalıdır. Bununla birlikte, adez- Longterm analysis of peritoneal plasmino-
yonların cerrahi müdahale sonrası 8-9. günlerde gen activator activity and adhesion forma-
meydana gelmesi, fazla sıvıyı 1-2 gün içerisinde tion after surgical trauma in the rat model.
absorbe edebilme yeteneğine sahip peritona Fertil Steril 1996; 66(6): 1018-22.
adezyonu engellemek amacıyla uygulanan sıvı 10. Baxter, G. M. Intraabdominal adhesion in
bariyerlerin etkili olmadığı tespit edilmiştir. Bu horses. Compend Contin Educ Pract Vet
nedenle, adezyonların önlenmesi amacıyla solid 1991; 13:1587-98.
bariyerlerin tercih edilmesinin gerekliliği görül- 11. Baykal A, Ozdemir A, Renda N, Korkmaz
müştür. Ayrıca kedi ve köpeklerde bu alanda A, Sayek I. The effect of octreotide on pos-
daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu kana- toperative adhesion formation. Can J Surg
atine de varılmıştır. 2000; 43(1): 43-7.
12. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW, Beck
DE, Stryker SJ, Wexner SD, Wolff BG, Ro-
69
İntra-abdominal adezyonların önlenmesi… Erciyes Üniv Vet Fak Derg 14(1), 61-72, 2017
berts PL. Prevention of postoperative ab- neal injury and repair: Implications for ad-
dominal adhesions by a sodium hyalurona- hesion formation. Obstet Gynecol 1987; 70
te-based bioresorbable membrane: A pros- (2): 225- 8.
pective, randomized, double-blind multi- 23. Ellis H. The cause and prevention of post-
center study. J Am Coll Surg 1996;183(4): operative intraperitoneal adhesions. Surg
297-306. Gynecol Obstet 1971; 133(3): 497-511.
13. Blauer KL, Collins RL. The effect of intrape- 24. Eroglu A, Demirci S, Kurtman C, Akbay A,
ritoneal progesterone on postoperative ad- Eroglu N. Prevention of intra-abdominal
hesion formation in rabbits. Fertil Steril adhesions by using Seprafilm in rats under-
1988; 49(1): 144-9. going bowel resection and radiation the-
14. Boland GM, Weigel RJ. Formation and pre- rapy. Colorectal Dis 2001; 3(1): 33-7.
vention of postoperative abdominal adhesi- 25. Fabri PJ, Ellison EC, Anderson ED, Kudsk
ons. J Surg Res 2006; 132(1): 3-12. KA. High molecular weight dextran effect
15. Costain DJ, Kennedy R, Ciona C, McAlister on adhesion formation and peritonitis in
VC, Lee TD. Prevention of postsurgical rats. Surgery 1983; 94(2): 336-41.
adhesions with N,O-carboxymethyl chi- 26. Falk K, Holmdahl L, Halvarsson M, Larsson
tosan: Examination of the most efficacious K, Lidman B, Bengmark S. Polymers that
preparation and the effect of N,O- reduce intraperitoneal adhesion formation.
carboxymethyl chitosan on postsurgical Br J Surg 1998; 85(8): 1153-6.
healing. Surgery 1997; 121(3): 314-9. 27. Falk K, Björquist P, Strömqvist M, Holmdahl
16. Çoşkun İ, İrfanoğlu ME, Hatipoğlu AR. Rat- L. Reduction of experimental adhesion for-
larda karın içi yapışıklıkların önlenmesinde mation by inhibition of plasminogen activa-
carboxymethyl cellulose (CMC)’un etkisi. tor inhibitor type 1. Br J Surg 2001; 88(2):
Ulus Cerrahi Derg 1992; 8(2): 93-6. 286-9.
17. DeCherney AH, diZerega GS. Clinical prob- 28. Gervin AS, Puckett CL, Silver D. Serosal
lem of intraperitoneal postsurgical adhe- hypofibrinolysis. A cause of postoperative
sion formation following general surgery adhesions. Am J Surg 1973; 125(1): 80-8.
and the use of adhesion prevention barri- 29. Ghoul W. The effects of combined liquid
ers. Surg Clin North Am 1997; 77(3): 671- and membrane barriers in prevention of
88. post-operative intra-abdominal adhesions
18. Demirel MA, Baki Acar D. Ovarian remnant after experimental jejunal anastomosis in
syndrome and uterine stump pyometra in dogs. Dtsch Tierarztl Wochenschr 2005;
three queens. J Feline Med Surg 2012; 14 112(1):3-10.
(12): 913-8. 30. Granat M, Tur-Kaspa I, Zylber-Katz E,
19. Diamond MP, Linsky CB, Cunningham T, Schenker JG. Reduction of peritoneal ad-
Kamp L, Pines E, DeCheney Alt, Di Zerega hesion formation by colchicine: A compara-
GS. Synergistic effects of interceed (TC7) tive study in the rat. Fertil Steril 1983; 40
and heparin in reducing adhesion formation (3): 369-72.
in the rabbit uterine horn model. Fertil Steril 31. Goldberg EP, Sheets JW, Habal MB. Peri-
1991;55(2): 389-94. toneal adhesions: Prevention with the use
20. Dinsmore RC, Calton WC Jr, Harvey SB, of hydrophilic polymer coatings. Arch Surg
Blaney MW. Prevention of adhesions to 1980; 115(6): 776-80.
polypropylene mesh in a traumatized bowel 32. Günaydın M, Güvenç D, Yıldız L, Aksoy A,
model. J Am Coll Surg 2000; 191(2): 131- Tander B, Bıçakcı Ü, Ayyıldız HS, Sünter
6. AT, Arıtürk E, Rızalar R, Bernay F. Karın içi
21. Dönmez M. Kolşisin’in ratlarda deneysel yapışıklığı önlemek için kullanılan madde-
olarak oluşturulan intraabdominal adezyon- lerin karşılaştırılması: Sıçanlarda deneysel
ların gelişimi üzerine etkisi. Uzmanlık Tezi, bir çalışma. Türkiye Klinikleri J Med Sci
T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve 2012; 32(2): 337-45.
Araştırma Hastanesi, İkinci Genel Cerrahi 33. Haney AF, Hesla J, Hurst BS, Kettel LM,
Kliniği, İstanbul-Türkiye, 2008; s.1-42. Murphy AA, Rowe G, Schlaff WD. Expan-
22. Elkins TE, Stovall TG, Warren J, Ling FW, ded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex Sur-
Meyer NL. A histologic evaluation of perito- gical Membrane) is superior to oxidized
70