6. Bad Homburger ZNS-Gespräche: Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen

36 Pages·2003·10.222 MB·German

by  Hanns Hippius

Hanns Hippius H rs.
6. Bad Homburger
ZNS-Gespräche
Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung
psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen
6. Bad Homburger ZNS-Gespräche
Fortschritte in der Diagnostik
und Behandlung psychiatrischer
und neurologischer Erkrankungen
Herausgeber: Hanns Hippius, München
Springer
ISBN 978-3-540-00139-3 ISBN 978-3-662-05556-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-05556-4
lnhaltsverzeichnis
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VORWORT 5
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VORTRĂGE (KURZFASSUNGEN}
Akuttherapie des ischămischen Schlaganfalls im Wandel 6
Karl Einhăupl, Berlin
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătssti:irung - genetisch determinierte Sti:irung 9
der Katecholamine?
Aribert Rothenberger, Găttingen
Schizophrenie - subjektive Lebensqualităt ist essenziell fur Compliance 11
Dieter Naber, Hamburg
Prăventive Fruhintervention der psychotischen Erstmanifestation 13
bei Schizophrenie
Joachim Klosterkătter, Frauke Schultze-Lutter, Kăln
Kausale Therapie der Schizophrenie mi:iglich? 15
Peter Falkai, Homburg/Saar
Bipolare Erkrankungen - sind moderne Neuroleptika eine neue Option? 17
Heinz Grunze, Munchen
Vertrăglichkeit moderner Antipsychotika 19
Eckart Ruther, Găttingen
>
REFERENTENVERZEICHNIS 21
3 6. Bad Hamburger
ZNS-Gesprtiche
~ POSTERBEITRÄGE
Atomoxetin - eine neue Therapieoption bei der
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstöru ng? 23
R. W. Dittmann
Duloxetin in der Therapie der Depression 24
D. Goldstein, Y. Lu, M. Detke, C. Wiltse, C. Mallinckrodt, M. Demitrock
Pergolid in höherer Dosierung verbessert kl inische Symptomatik
beim Parkinsonsyndrom 25
H. P. Hundemer. S. Beyenburg, M. Rubin, J. Czekalla, R. W. Dittmann
Deutsche Schizophreniepatienten im Europavergleich länger in der Klinik 26
J. CU'kalla, C. Mahl, T. Wagner. P. Linder. F. Langer. F. Kessler. E. Edgell, D. Navick,
P. Frewer. J. M. Haro, R. W. Dittmann, D. Naber
Verbesserte klinische Symptomatik
unter Behandlung mit modernen Antipsychotika 27
J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner. P. Linder. F. Langer. F. Kessler. E. Edgell, D. Novick,
P. Frewer, J. M. Haro, R. W. Dittmann, D. Naber
Erste Hinweise auf eine verbesserte Lebensqualität
durch moderne Antipsychotika 28
R. W Dittmann, J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner, P. Linder, F. Langer, F. Kessler.
E. Edgell, D. Novick, P. Frewer, J. M. Haro, D. Naber
Mehr Lebensqualität mit modernen Antipsychotika 29
M. Schmauss
Olanzapin im Patientenurteil: Lebensqualität und Befinden verbessert 30
R. W. Dittmann, J. Czekalla, S. Beyenburg, M. Kluge, W. Holstein, T. Wagner, M. Linden
Olanzapin verbessert das Wohlbefinden der Patienten 31
M. Kluge, S. Beyenburg, J. Czekalla, M. Lehmann, F. Kessler. F. Langer, T. Wagner,
D. Naber. R. W. Dittmann
Olanzapin wirkt bei Patienten
mit primärer Positiv- oder Negativsymptomatik gleich gut 32
R. W. Dittmann, K. Mann, M. J. Müller. F. Müller-Siecheneder, J. Röschke, W Rossbach,
H. Russ, H. Wetzei, 0. Benkert
Besserung psychotischer Symptomatik nach Umstellung auf Olanzapin 33
R. W. Dittmann, M. Kluge, S. Beyenburg, J. Czekalla, M. Lehmann, F. Kessler.
F. Langer, T. Wagner. D. Naber
Olanzapin - therapeutische Alternative zur Kombination klassischer Neuroleptika 34
K. Jahn, M. Ohlmeier. T. GÖdecke-Koch. J. Hoffmann, C. Wilhelm-Gössling, H. M. Emrich,
U. Schneider
Hohe Kosten durch Frühverrentungen bei Schizophrenie 35
R. Schnabel, J. Clouth
6. Bad Homburger 4
ZNS-Gespräche
Vorwort
Die Entdeckung der antipsychotischen Wirksamkeit des Chlorpromazins im Jahre 7952 war Aus
gangspunkt für die Entwicklung der psychiatrischen Pharmakotherapie in den vergangenen 50 Jahren.
Da die 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche im Jubiläumsjahr 2002 stattgefunden haben, sei es gestat
tet, der Broschüre einen kurzen Rückblick aus persönlicher Sicht voranzustellen.
> 1952 - im Entdeckungsjahr des Chlorpramazins - wurde ich Assistent an der Nervenklinik der
Freien Universität Berlin. Ebenso wie an fast allen medizinischen Fakultäten Deutschlands gehörten
auch in dieser Klinik die Fächer Psychiatrie und Neurologie als "Nervenheilkunde" zusammen. In der
Neurologie wurde man in der Diagnostik ausgebildet, für die Psychiatrie in ausführlichster Anamnese
erhebung und möglichst differenzierter Beschreibung psychopathologischer Befunde - therapeuti
sche Ansätze spielten dagegen nur eine geringe Rolle. Das önderte sich in den wenigen Jahren, in
denen sich die Therapie schizophrener, manischer und depressiver Psychosen mit Psychopharmaka
weltweit durchsetzte. Bereits 1953 wurden auch in Deutschland erste Studien mit Chlorpromazin
durchgeführt. Nach anfänglicher Geringschätzung entwickelte sich die Therapieforschung mit
Psychopharmaka international zu einem anerkannten zentralen psychiatrischen Forschungsgebiet.
>
An allen deutschen Universitäten sind Psychiatrie und Neurologie mittlerweile getrennte Fachgebiete.
Dadurch konnte in beiden Fächern ein Forschungsstandard von internationalem Niveau erreicht werden.
Nachdem diese Entwicklung abgeschlossen ist, ist es jetzt für mich ein wichtiges Anliegen, dazu beizu
tragen, dass sich Neurologie und Psychiatrie nicht zu weit voneinander entfernen.
>
Unter diesem Aspekt habe ich mit Mitarbeitern der Lilly Deutschland GmbH seit 7997 versucht,
die Bad Homburger ZNS-Gespräche zu einem gemeinsamen Forum für Neurologen und Psychiater zu
gestalten: Vorträge von Grundlagenwissenschaftlern und klinischen Forschern haben zum lebhaften
Gedankenaustausch mit praktisch tätigen Nervenärzten, Psychiatern und Neurologen geführt. Die
gute. stetig wachsende Resonanz zeigt. dass dieses Konzept wohl richtig ist und die ZNS-Gespräche
dazu beitragen, dass Neurologen und Psychiater sich weiterhin austauschen.
>
Daher werden die Bad Homburger ZNS-Gespräche fortgesetzt werden. Von diesem Jahr an
werden sie gestaltet und geleitet werden von Eckart Rüther, Göttingen, mit dem ich lange Zeit an der
Münchener Klinik zusammengearbeitet habe.
>
Ich möchte mich heute verabschieden und bei allen bedanken. die zum Erfolg der ZNS-Gesprä
ehe beigetrogen haben - insbesondere bei den Referenten und bei der Lilly Deutschland GmbH.
Den Bad Homburger ZNS-Gesprächen wünsche ich weiterhin viel Erfolg!
1.- V1A" ~ .-
fVt/VV , .
~
Dr. Hanns Hippius, München
5 6. Bad Homburger
ZNS-Gespräche
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
im Wandel
Karl Einhäupl, Berlin
Der über Jahrzehnte vorherrschende Nihilismus in der Akuttherapie des ischämischen
Insults ist in den vergangenen Jahren verschiedenen differenzierten Therapieoptionen
gewichen, die im Wesentlichen auf die beschleunigte Reperfusion zielen. Viel verspre
chend sind die ersten Daten mit Glykoprotein (GP) IIb/llla-Rezeptorantagonisten; zu
künftige Perspektiven wären Maßnahmen zur Verbesserung der Ischämietoleranz des
Gehirns.
Arteriothrombose bedingte Krankheitsbilder sind nach wie vor wichtige Erkrankungen in
den westlichen Industrienationen. In Deutschland erkranken jährlich rund 120.000 Men
schen an einem ischämischen Insult, d.h. in einer Stadt wie Berlin etwa 15 Patienten am
Tag. Während der akute Myokardinfarkt die Todesursachenstatistik anführt, stellt der
ischämische Schlaganfall die häufigste Ursache für bleibende Behinderungen dar: Jeder
dritte Patient bleibt schwer behindert, und insbesondere bei älteren Menschen ist der
Schlaganfall oft der Beginn der Pflegebedürftigkeit.
>
Arterioarterielle Embolien sind häufigste Schlaganfallursache Anders als beim aku
ten Myokardinfarkt, dem fast immer eine Plaqueruptur in stenosierten Koronarien
zugrunde liegt, ist die Ätiologie beim ischämischen Insult wesentlich vielfältiger und
somit differenzierter zu betrachten.
Unterschieden werden fünf Hauptursachen (-+ Abbildung 1). von denen arterioarterielle
Embolien aus arteriosklerotischen Plaques vor allem in den Karotiden im Vordergrund stehen.
Ungefähr 200/0 der ischämischen Insulte beruhen auf kardialen Embolien (häufig bei Vorhof
flimmern), und etwa 200/0 der Ursachen sind lakunäre Infarkte bei .. small vessel disease':
Exzessive Glutamatausschüttung Hauptursache für Neurotoxizität > Nach den Ergeb
nissen neuerer experimenteller Schlaganfallmodelle steht am Beginn der neurotoxischen
Kaskade die vermehrte Freisetzung von Glutamat durch die ischämisch geschädigte Ner
venzelle. Durch die Hyperaktivität mangeldurchbluteter Neurone kommt es zum Gluta
matüberschuss, was zur Übererregung postsynaptischer Glutamatrezeptoren führt. Die
Folge ist eine Schädigung der Natrium/Kalzium-Pumpe mit erhöhten intrazellulären Kal
ziumkonzentrationen; dies führt über Aktivierung lipolytischer Enzyme und freier Radika
le zum Versagen der Zellfunktion. Je länger die Ischämie dauert, desto schneller laufen
diese, den Zelltod beschleunigenden Autofeedback-Mechanismen ab.
>
Verkürzung der Ischämiezeit durch Reperfusion Daher gilt: Bei einem Patienten mit
ischämischem Insult muss die Durchblutung schnellstmöglich wieder hergestellt werden,
6. Bad Hamburger 6
ZNS-Gespröche
um den Zelluntergang zu stoppen und die funktionelle und strukturelle Schädigung auf
ein Minimum zu begrenzen. Die Versorgung erfolgt idealerweise in einer entsprechend
ausgerüsteten und personell erfahrenen Stroke Unit. Durch die geringe Ischämietoleranz
des Gehirns beträgt das therapeutische Fenster, innerhalb dessen der Patient unbedingt
versorgt werden muss, drei Stunden. Sofern der Symptomenbeginn nicht länger als drei
Stunden zurückliegt, durch eine Computertomographie eine zerebrale Blutung ausge
schlossen wurde und beim Patienten keine
Kontraindikationen vorliegen, ist die Throm-
bolyse ein wirksames Verfahren. Nachteile
Plaqueruptur kardiale Embolie hämodynamlscher
sind jedoch das nur sehr kurze Zeitfenster In-sJlu, Thrombose Infarkt
sowie das Risiko parenchymaler intrazere 1%-3% 20% <3%
Thrombozyten·
Anrikoagulatlon Thrombendarteriektomie
braler Blutungskomplikationen. funktionshemmer
Zur Frage des Stellenwerts von Azetyl
salizylsäure (ASS) und Heparin in der Akut
1
therapie des ischämischen Insults für die
Patienten, bei denen eine Lysetherapie
nicht in Frage kommt, wurden zwei große arterioarterielle Embolie :~, klinisches Syndrom ' lakuniner Infam
(omputertomographie/"
60% 20%
Studien durchgeführt. Die randomisierte, Magnetresonanz- I
Thrombozyten tomographie ' Antihypertension
nicht plazebokontrollierte IST (Internatio funktionshemmer Angiographlt> Azetylsalizylsaure
Thrombendarteriektomle Begleitsymptomatik
nal Stroke Triall-Studie untersuchte in
einem sechsarmigen Studiendesign die
-+
Wirkung von unfraktioniertem Heparin Abbildung 1: Pathogenetische Einteilung des ischämischen Insults
(modifiziert nach Einhäupl, 2002)
(2 x täglich 5.000 IE bzw. 12.500 IE s.c.),
ASS (300mg), die Kombination oder
keine Therapie mit diesen Substanzen bei insgesamt 19.435 Patienten, die innerhalb
von 48 Stunden nach dem ischämischen Insult in die Studie eingeschlossen wurden
[1]. Mit keinem der Behandlungsregime konnte eine signifikante Reduktion des pri
mären Zielkriteriums Tod innerhalb von 14 Tagen und Tod oder Pflegebedürftigkeit
erzielt werden. In der ebenfalls knapp 20.000 Patienten umfassenden doppelblinden
und plazebokontrollierten CAST (Chinese Acute Stroke Triall-Studie vermochte die
Gabe von 160 mg ASS, die Mortalität während der Behandlung signifikant um 5,4 pro
1.000 behandelte Fälle zu senken [2]. Fazit dieser Untersuchungen ist, dass ASS in der
sehr frühen Sekundärprophylaxe einen Stellenwert zu haben scheint; die Studien mit
Heparin verliefen negativ.
Glukose und Temperatur normalisieren, Hyperkapnie vermeiden ~ Ein weiterer wich
tiger Bestandteil der komplexen Akuttherapie des ischämischen Insults sind allgemeine
Maßnahmen wie die Stabilisierung des Blutdrucks auf hohem Niveau sowie die sofortige
Normalisierung der Blutglukose. Das gilt im Akutstadium auch für die Körpertemperatur:
Eine frühzeitige Temperaturnormalisierung ist essenziell [3]. Darüber hinaus ist bei
bewusstseinsgestörten Patienten eine Hyperkapnie zu vermeiden, da damit eine zerebra
le Vasodilatation mit einem möglichen Steal-Phänomen aus dem ischämischen Areal ver
bunden sein kann.
7 6. Bad Homburger
ZNS-Gespräche
GPIIb/llla-Rezeptorblocker eine Alternative? > Angesichts der schwierigen Situation in
der Akuttherapie des Schlaganfalls sucht man nach neuen wirksamen und gut vertrăg­
lichen Therapieoptionen. Eine Alternative konnte der Einsatz von Glykoprotein (GP)
llb/llla-Rezeptorantagonisten sein- momentan die effektivste Moglichkeit der Thrombo
zytenaggregationshemmung. Sie besetzen kompetitiv die Fibrinogenrezeptoren, wodurch
Fibrinogen von der Bindungsstelle verdrăngt und die Bildung von Fibrinogenbrucken zwi
schen den Thrombozyten als letzte gemeinsame Endstrecke der Thrombozytenaggregation
unterbunden wird.
Zu den bisher nur parenteral verfugbaren Substanzen gehort Abciximab- das Fab
Fragment eines monoklonalen Antikorpers. Es wird bei Patienten mit instabiler Angina
pectoris und akutem Koronarsyndrom sowie vor komplexen Stentimplantationen und bei
akutem Herzinfarkt bereits erfolgreich eingesetzt. Aufgrund der beiden Erkrankungen
zugrunde liegenden Arteriothrombose lag es nahe, die Wirkung von Abciximab auch bei
akutem ischămischen Insult zu untersuchen. Erste Daten sind viei versprechend, wie eine
randomisierte, doppelblinde und plazebokontrollierte Dosisfindungsstudie zeigt [4]. 74
Patienten mit akutem ischămischen Schlaganfall erhielten innerhalb der ersten 24 Stun
den nach Beginn der Symptomatik Abciximab in vier verschiedenen Dosierungsstufen
(initial als Bolus, anschlieBend als 12-Stunden-lnfusion), die den Empfehlungen fUr
Abciximab in der lnterventionskardiologie entsprechen. Bei keinem Patienten kam es zu
einer todlichen oder symptomatischen intrakraniellen Blutung (primărer Studienend
punkt). Asymptomatische Parenchymblutungen traten bei vier von 54 (7%) der Abcixi
mabpatienten und bei einem von 20 (5%) der Plazebopatienten auf.
Zukunftsperspektive: therapeutisch induzierte lschamietoleranz > Mit dem Begriff der
lschămietoleranz wird das Phănomen charakterisiert, dass ein kurzer ischămischer Stimu
lus das Gehirn .. resistent" macht gegenuber einer darauf folgenden, lănger andauernden
Mangeldu rchbl utu ng [5]. Da fur sprechen d ie Da ten ei ner retrospektiven Fa 11-Kontrollstu
die bei 148 Schlaganfallpatienten mit und ohne transitorische ischămische Attacke (TIA)
vor dem ischămischen Insult [6]. Betroffene mit einer vorausgegangenen TIA zeigten ein
deutlich geringeres neurologisches Defizit bei stationărer Aufnahme und waren seltener
dauerhaft behindert. Die zugrunde liegenden molekularen Mechanismen sind bisher nur
ansatzweise geklărt; vermutet wird ein uber drei Phasen ablaufender Prozess. Bei genau
erer Kenntnis der einzelnen Signalkaskaden wăre eine gezielte pharmakologisch induzierte
Hypoxietoleranz ein Ansatz fur eine zukunftige neuroprotektive Therapieoption.
1 International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST) (1997) A randomized trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19.435 patients with acute ischemie stroke.
Lancet 349: 1569-1581
2 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group (1997) A randomized placebo-controlled trial of early
aspirin use in 20.000 patients with acute ischemie stroke. Lancet 349: 1641-1649
3 Davalos A et al. (1997) Body temperature and fibrinogen are related to early neurological deterioration in acute
ischemie stroke. Cerebrovasc Dis 7: 64-69
4 The Abciximab in Ischemie Stroke lnvestigators (2000) Abciximab in acute ischemie stroke: a randomized,
double-blind, placebo-controlled dose-escalation study. Stroke 31: 601-609
5 Weih M et al. (2001) lschămietoleranz. Modell fur die Forschung, Hoffnung fur die Klinik? Nervenarzt 72: 255-260
6 Weih M et al. (1999) Attenuated stroke severity after prodromal TIA: a role for ischemie tolerance in the brain?
Stroke 30: 1851-1854
6. Bad Hamburger 8
ZNS-Gesprăche
Aufmerksa mk eitsdefizit-/Hypera ktivitatsstoru ng -
genetisch determinierte Storung der Katecholamine?
Aribert Rothenberger,
Găttingen
Schătzungsweise 2 Ofo bis 1O Ofo aller Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen leiden an
ei ner beha nd 1u ngsbed i.i rftigen Aufmerksa mk eitsdefizit -/Hypera ktivitătsstoru ng (ADS/
ADHS) [1]. Nach neueren Erkenntnissen zur Ătiologie liegt dieser belastenden, chroni
schen und bisher nicht heilbaren Erkrankung eine genetisch disponierte komplexe Dys
funktion des Katecholaminhaushalts im frontostriatalen System zugrunde.
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătsstorung (ADS/ADHS) ist ein Symptomenkom
plex, der durch erhebliche Beeintrăchtigungen der Kognition in Form von Aufmerksam
keitssti:irungen, der Motorik mit Hyperaktivităt und der emotionalen Ebene mit mangeln
der lmpulskontrolle gekennzeichnet ist. Forschungsergebnissen zufolge beruhen verănder­
te Reizwahrnehmung und -verarbeitung, motorische Kontrolle und Selbststeuerungsfăhig­
keit auf einer Storung des noradrenergen und des dopaminergen Systems in verschiede
nen Hirnregionen (. . Katecholaminhypothese") [2].
Frontostriatales System reguliert Auf
merksamkeit ~ Aufmerksamkeitsleistun
O
gen, Erkennen neuer Stimuli und Reizhem vorderes hinteres
Aufmerksamkeitssystem Aufmerksamkeitssystem
mungsmechanismen werden in erster Linie
dem prăfrontalen Kortex und Cingulum (vor
deres Aufmerksamkeitssystem) sowie dem
Parietallappen und hinteren Thalamusanteilen prăfrontaler hinterer parietaler
Kortex
Kortex
(hinteres Aufmerksamkeitssystem) zugeord
net [2]. Die Modulation und Steuerung der Pulvmar
einzelnen Funktionen beruhen auf der inten
siven lnteraktion zwischen dem noradren
ergen und dopaminergen System: Wăhrend
Noradrenalin vor aI lem in den hinteren korti
kalen Arealen seine positiven Effekte auf die Dopamin:
wesentliche Rolle bei
Kognition entfaltet, ist Dopamin besonders Antrieb und Motivation
im prăfrontalen Kortex und Striatum vertre
ten und steuert Antrieb, Motivation und das ventrales Tegmentum Noradrenalin:
wesentliche Rolle bei
Belohnungssystem [2]. Bei der Aufmerksam Locus coeruleus
Aufmerksamkeit
keitsdefizit-/Hyperaktivitătsstorung kommt
es zu einem im frontostriatalen Bereich loka
~ Abbildung 1: Noradrenerges (violette Linien) und dopaminerges System
lisierten Mangel oder einer verminderten
(blaue Linien) bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătsstărung
Wirkung von Dopamin (~ Abbildung 1). (ADS/ADHS) (modifiziert nach [3])
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ZNS-Gesprăche