29.04.2009 1 kardiyak acil düşündüren klinik bulgular

12 Pages·2009·0.42 MB·Turkish

29.04.2009
KARDİYAK ACİL SUNUMUN İÇERİĞİ
DÜŞÜNDÜREN KLİNİK (cid:122) Acil kardiyolojik problemi tanımada öykünün önemi
BULGULAR (cid:122) Kardiyolojik sorunu tanımada fizik muayene bulguları
(cid:122) Acil kardiyak sorunu işaret eden önemli belirti ve bulguların
tanınması
SSiiyanoz
Göğüs ağrısı
Doç. Dr. Murat Derbent Senkop…
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi (cid:122) Olgu örnekleri
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı (cid:122) Acilde kardiyak sorunu tanımada laboratuar
Telegrafi, EKG, Ekokardiyografi
ÖYKÜ ÖYKÜ
(cid:122) Ktanarıdnimyaosvıansdkaü dlear esnis ötenmeminl ia cviel theamsteall ıbkalasarımnıank tır (cid:122) İlk trimester enfeksiyonları
(cid:122) Acil ünitesinde bile olsa prenatal dönemi de içine (cid:122) Rubella embiryopatisi… PDA, PS, VSD
almalıdır (cid:122) Erken koroner kalpp hastalığğı öyyküsü…Ailevi
(cid:122) Annede SLE…fetal ve yenidoğan döneminde aritmiler hiperkollesterolemi
(cid:122) Alkol alımı…Fetal alkol sendromu (FAS) ve kardiyak (cid:122) Diyabetik anne bebekleri…TGA, Aort koarktasyonu
malformasyonlar
KALP HASTALIKLARI İÇİN
ÖYKÜ ÖNEMLİ BELİRTİ VE BULGULAR
(cid:122) Ebeveynde otosomal dominant kalıtılan Marfan (cid:122) GELİŞME GERİLİĞİ (cid:122) ÇÖMELME
sendromu…AY, Aort diseksiyonu (cid:122) TARTI ALAMAMA (cid:122) ÖDEM
(cid:122) TERLEME (cid:122) GÖĞÜS AĞRISI
(cid:122) Ebeveynde otosomal dominant kalıtılan Noonan (cid:122)(cid:122) SSOOLLUUKKLLUUKK (cid:122)(cid:122) ÇÇAARRPPIINNTTII
sendromu…Hipertrofik kardiyomiyopati, PS
(cid:122) SOLUNUM ZORLUĞU (cid:122) BAYILMA
(cid:122) EGZERSİZ ENTOLERANSI (cid:122) ARTRİT
(cid:122) SİYANOZ (cid:122) BAZI NÖROLOJİK
(cid:122) HİPOKSİK ATAKLAR BELİRTİLER
1
29.04.2009
GELİŞME GERİLİĞİ
TARTI ALAMAMA TAKİPNE DİSPNE
(cid:122) Ağır kalp yetmezliği ve siyanotik hastalarda sık görülür (cid:122) Konjestif kalp yetmezliğinin önemli bulgusudur
(cid:122) Tartı izlemi çok önemlidir. Boya göre daha çok etkilenir (cid:122) Hışıltılı solunum, gece inatçı öksürükler konjestif kalp
(cid:122) Bazen altta yatan metabolik veya primer genetik yetersizliği bulgusu olabilir
hhastallığğa bbağğllı bbüüyüüme gelliişme geriilliiğğii öön pllanddaddır
Mitokondriyal hastalıklarda iletim bozuklukları
Mukopolisakkaridozlarda kardiyomiyopatiler
Noonan sendromundapulmoner stenoz veya hipertrofik kardiyomiyopati
DiGeorge sendromundakonotrunkal tip kardiyak malformasyonlar
Ellis-van Creveld sendromundaAVSD common atrium
TERLEME SIK SOLUNUM YOLU
SOLUKLUK ENFEKSİYONLARI
(cid:122) Alında belirgin terlemeönemli bir ipucu olabilir. (cid:122) Sol-sağ şantlı hastalarda, akciğer kan akımı artmış
Ancak süt çocuklarında başta terleme sık görülen olan konjenital kalp hastalıklarında sık tekrarlayan alt
bazen D vitamini eksikliği ile giden bir durumdur solunum yoluenfeksiyonları görülebilir
AAyırıcı ttanıdda ddiikkkkatt eddiillmelliiddiir.
(cid:122) Soluklukkalp yetmezliğinde kalp debisinin yaşamsal
organlara dağılımı için periferik damarlarda
vazokonstriksiyon sonucu oluşur
ÇABUK YORULMA PAROKSİSMAL HİPOKSİK NÖBETLER
(cid:122) Çocuklarda sorgulama (cid:122) Fallot tetralojisi gibi malformasyonlarla beraber
oyun aktivitesi pulmoner stenoz veya pulmoner atrezili konjenital
yorulmadan ne kadar merdiven çıkabildiği kalp hastalıklarında görülebilir
aarrkkaaddaaşşllaarrıı iillee ooyyuunnaa ddeevvaamm eeddiipp
edemediği
(cid:122) Günün her saatinde olabilir. Sabah uykudan kalkınca,
(cid:122) Süt çocukluğu döneminde
beslenme ve dışkılamayı izleyerek te ortaya çıkabilir
beslenme güçlüğü
emmeyi çabuk bırakma
emerken çok terleme
sık uyuklama
şeklinde tanımlanabilir
2
29.04.2009
PAROKSİSMAL HİPOKSİK NÖBETLER ÇÖMELME
(cid:122) Sistemik arteriel direnç düştüğü için intrakardiyak (cid:122) Yorulan çocuklar hipoksiden korunmak için yaparlar
defektten sağ-sol şant artmakta, akciğere giden kan (cid:122) Bebekler bacaklarını göğüslerine çeker
daha da azalmaktadır
(cid:122) Amaçç sistemik direnci artırıpp sağğ-sol şşantı azaltmak ve
akciğere giden kan akımını artırmaktır
(cid:122) Hipoksi, sık ve derin solunum gözlenir. Uzun sürerse
metabolik asidoz ve konvülziyon görülebilir
SİYANOZ SİYANOZ
(cid:122) Kanda redükte Hb’nin 5 gr/dl üstündedir (cid:122) Ne zaman başladığı, devamlılığı, beslenme veya ağlama
(cid:122) Kandaki O2 satürasyonu %85-88’in altına düşünce ile ilişkisi sorgulanmalıdır
görülür
(cid:122) Anemide daha zor (daha düşük O2 satürasyonunda) (cid:122) Patofizyolojide sağ-sol şant, akciğere giden kan akımı
(cid:122) Polistemide daha kolay (daha yüksek O2 satürasyonuda) azalması, pulmoner ödem ve düşük kalp debisi rol oynar
(cid:122) Tırnak yatakları, mukoza ve dilde izlenir
(cid:122) Kardiyak nedenli siyanozlar egzersiz ve ağlama ile artar
SİYANOZ-
DİFERANSİYEL SİYANOZ SİYANOZ -PERİFERİK
AKROSİYANOZ, CUTİS MARMORATUS
(cid:122) Üst ve alt ekstremitelerdeki siyanoz miktarının
birbirinden farklı olması Diferansiel Siyanozolarak (cid:122) Sentral siyanozdaki bebekler kadar mor görülmezler
tanımlanır. Aortik interruption’da görülebilir (cid:122) Dolaşımdaki oksijen mitarının düşmesinden çok
periifferiikk ddollaşım bbozukkttur
(cid:122) Ekstremiteler soğuk, kapiler yeniden dolum süresi
uzun
(cid:122) Mukozolar, dil ve konjonktiva pembedir
3
29.04.2009
SİYANOZ -PERİFERİK SENTRAL SİYANOZ
(cid:122) Perfüzyon bozukluğu nedeni ile pulse oksimetre (cid:122) Konjenital kalp hastalıkları
güvenilir olmaz
(cid:122) Akciğer hastalıklar
(cid:122) Sepsis veya şok olup olmadığı değerlendirilmelidir (cid:122)(cid:122) AAnnoorrmmaall hheemmoogglloobbiinn ((MMeetthheemmoogglloobbiinneemmii))
(cid:122) En sıklıkla ortamın soğuk olmasından kaynaklanabilir, (cid:122) Merkezi sinir sistemi hastalıklarına bağlı
ısıtmakla geçer
solunum depresyonu
SENTRAL SİYANOZ Akciğer ve Kalp Kaynaklı Siyanoz Ayırımı
(cid:122) Genellikle vücut ısısı normal, dolaşımı iyi olmasına (cid:122) Akciğer kaynaklı siyanozda genellikle solunum
rağmen mor görünümlü çocuklardır sıkıntısına ait bulgular daha ön planda, ağlama ile
(cid:122) Pulse oksimetri ile ölçülen oksijen satüresyonu ve siyanoz derecesi azalır
PaO2 genellikle düşüktür (cid:122) Kalp hastalıklarına bağlı siyanozda genellikle daha
huzurlu ancak daha mor görülürler
(cid:122) Bebek huzursuz olduğunda morarma daha da artar
Akciğer ve Kalp Kaynaklı Siyanoz Ayırımı SİYANOZ -HİPEROKSİ TESTİ
(cid:122) Üfürüm duyulması kalp kaynaklı siyanozu destekler (cid:122) %100 Oksijen 5-10 dakika verilir. Sağ arteriel kan
(cid:122) Üfürüm duyulmaması kalp hastalığı olasılığını ortadan örneği alınır
kaldırmaz (cid:122) PaO2’nin artmaması veya düşük oranda yükselmesi
kalp hastalığını düşündürür
Ayırıcı tanıda Hiperoksi Testi kullanılabilir (cid:122) PaO2>150 mmHg ise kardiyak neden olmadığı
düşünülebilir
(cid:122) PaO2100 mmHg dolayında ise kalp hastalığı olasılığı
çok azdır
4
29.04.2009
SİYANOZ SİYANOZ -KARDİYAK NEDENLER
(cid:122) Siyanoza neden olan kardiyak problemler özellikle (cid:122) TGA
yenidoğan döneminde ise acil girişim gereklidir (cid:122) VSD’li pulmoner atrezi, ağır FT
(cid:122) Vakalar en erken dönemde çocuk kardiyoloji (cid:122) Truncus arteriosus
merkezlerine yönlendirilmelidir
(cid:122) TAPVC
(cid:122) Pulmoner A-V fistüller
(cid:122) Eisenmenger Sendromu (daha sık büyük çocuklar)
(cid:122) Pulmoner Hipertansiyon (büyük çocuklar)
SİYANOZ DİĞER NEDENLER SİYANOZ DİĞER NEDENLER
(cid:122) METHEMOGLOBİNEMİ (cid:122) SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
Vitamin K anologları bazı lokal anestezikler verilmesi Ağlayınca ve O2verilince siyanoz azalır
sonrası ortaya çıka bir siyanozdur
Oksijen verilmesi ile düzelmez (cid:122) POLİSTEMİ
Arteriel PO2normal ancak O2satürasyonu düşüktür Ağlayınca morarama artar ancak oksijen verilince siyanoz açılır
Siyanoz metilen mavisi (1-2 mg/kg) verilmesiyle
ortadan kalkar (cid:122) PERSİSTAN FETAL DOLAŞIM VE PERSİSTAN
PULMONER HİPERTANSİYON
Arterial ve duktal düzeyde sağ-sol şant vardır
GÖĞÜS AĞRISI GÖĞÜS AĞRISI
(cid:122) En sık solunum ve kas-iskelet sistemi ile ilgilidir (cid:122) Kardiyak nedenler tüm göğüs ağrılarının %4’ünü
(cid:122) Nadiren yaşamı tehdit edici bir nedene bağlıdır oluşturur
(cid:122) Adölesanda sıklıkla psikojen (cid:122) Kardiyak orijinli olanlar sıklıkla egzersizle ilişkilidir
ve egzersiizlle artar
(cid:122) %20-45’inde neden belirlenemez
(cid:122) Sorgulama (cid:122) Beraberinde çarpıntı ve senkop olması kardiyak
kökenli olma olasılığını artırır
Aile öyküsü
Lokalizasyon
Başlangıç şekli
Geçirilmiş travma sorgulanmalıdır
5
29.04.2009
GÖĞÜS AĞRISI -Kardiyak nedenler GÖĞÜS AĞRISI -Kardiyak nedenler
(cid:122) Aort stenozu (valvüler supravalvüler) (cid:122) Perikardit
(cid:122) Ağır pulmoner stenöz (cid:122) Postperikardiotomi sendromu
(cid:122) Hippertrofik veyya dilate kardiyyomyyoppati (cid:122) Koroner arter anomalileri,, koroner anevrizma,,
(cid:122) Myokardit Kawasaki hastalığı
(cid:122) Aritmiler SVT, VT, Uzun Q-T sendromu (cid:122) Aterosklerotik koroner arter hastalığı (familial
hiperkollesterolemi)
(cid:122) Marfan sendromunda aort disseksiyonu
(cid:122) Mitral valv prolapsusu (cid:122) Kardiyak tümör
GÖĞÜS AĞRISI -Solunum sistemi ile ilgili GÖĞÜS AĞRISI -Diğer nedenler
(cid:122) %6 -%20’sinden sorumludur (cid:122) Çocuk istismarı ve travmalar
(cid:122) Pnömoni (cid:122) Gastroözefagial reflü
(cid:122) Plörezi (cid:122) Özefagusta yabancı cisim
(cid:122) Pnömotoraks, pnömomediastinum (cid:122) Özafajit
(cid:122) Yabancı cisim aspirasyonu (cid:122) Mediastinal tümör (Hodgin hastalığı, teratom)
(cid:122) Bronşit, hiperreaktif hava yolu hastalığı (cid:122) Orak hücreli anemide vazo-oklüzif krizler
(cid:122) Hemotoraks (cid:122) Kokain, tütün ve amfetamin alımı
(cid:122) Pulmoner emboli
SENKOP SENKOP
(cid:122) Çocuklarda en sık neden vazovagal senkop ve ortostatik (cid:122) Özellikle ventriküler aritmiler ve mitral kapak
hipotansiyona bağlıdır prolapsusu bayılmaya neden olabilir
(cid:122) Birkaç saniye ile bir dakika sürer. Yaralanma nadirdir (cid:122) Ağır aort stenozunda bayılma egzersizle ortaya çıkar
(cid:122) Baş dönmesi, solukluk, bulantı, terleme bulguları ile bir
prodrom dönemi vardır
(cid:122) Heyecan, korku, açlık, uzun ayakta kalma sorgulanmalı
6
29.04.2009
KARDİYAK SENKOP NEDENLERİ SENKOP -DİĞER NEDENLER
(cid:122) AS, PS gibi ağır obstriktif lezyonlar (cid:122) Vasovagal uyarı
(cid:122) Hipertrofik kardiyomyopati (cid:122) Öksürük, işeme, yutma ile
(cid:122) TOF (cid:122) Anterior mediastinal tümörler
(cid:122) TGA (cid:122) Vestibuloserebellar ataksi
(cid:122) A-V blok (cid:122) Disotonomia (Riley-Day sendromu)
(cid:122) Ağır bradikardi veya taşikardi atakları (PAT, VT)
(cid:122) Uzun QT sendromu
(cid:122) Mitral valv prolapsusu
NÖROLOJİK BELİRTİLER DİĞER BELİRTİ VE BULGULAR
(cid:122) Akut nörolojik belirtiler, inme; polistemili ve enfektif (cid:122) Artrit
endokarditli siyanotik konjenital kalp hastalarında (cid:122) Geçirilmiş solunum yolu enfeksiyonu varlığı
tromboz ve emboli ile oluşabilir
(cid:122) Ksantomlar
(cid:122) Splenomegali
(cid:122) Enfektif endokardite ilişkin döküntüler
Splinter hemoraji
Osler nodülleri
Janeway lezyonları
FİZİK MUAYENE VİTAL BULGULAR ÇOCUKLARDA NORMAL KALP HIZI
(cid:122) Boy, kilo ve tansiyon persentil eğrileri ile Yaş Kalp hızı (atım/dk)
(cid:122) Nabız ve solunum sayısı yaşa göre değerlendirilmelidir
Yenidoğan –3 ay 80-180
(cid:122) Ateşş veyya hippoterminin etkisine dikkat edilmelidir
(cid:122) Hipertansiyon için; boya uyan persantil ile yaşın 3 ay-2 yaş 80-160
karşılaştırıldığı cetvellerin kullanılmalıdır
90-95p sınırda hipertansiyon 2 yaş-10 yaş 60-140
95p>hipertansiyon olarak tanımlanmalıdır
AtıcıA.(Ed).ÇocuklardaİleriYaşamDesteğiProgramı(ÇİLYAD).
2.Baskı.KubanMatbaacılıkveYayıncılık,Ankara,2006
7
29.04.2009
HİPOTANSİYON İÇİN EŞİK
SİSTOLİK KAN BASINCI DEĞERLERİ YAŞA GÖRE NORMAL SOLUNUM HIZI
(cid:122) Yenidoğan (0-28 gün):<60 mmHg Yaş SolunumHızı(/dk)
(cid:122) Bebek (1-12 ay) : <70 mmHg Yenidoğan 40-60
(cid:122) Çocuklar (1-10 yaş): <70 mmHg + (2 x yaş) 1yaş 24-30
(cid:122) Çocuklar (> 10 yaş): <90 mmHg 1-4yaş 20-30
4-6yaş 20-25
Ortalama sistolik kan basıncı için 1-10 yaşarasında: 6-12yaş 16-20
90 mmHg + (2 x yaş)formülü ile hesaplanır
12yaşveüzeri 12-16
AtıcıA.(Ed).ÇocuklardaİleriYaşamDesteğiProgramı(ÇİLYAD). AtıcıA.(Ed).ÇocuklardaİleriYaşamDesteğiProgramı(ÇİLYAD).
2.Baskı.KubanMatbaacılıkveYayıncılık,Ankara,2006 2.Baskı.KubanMatbaacılıkveYayıncılık,Ankara,2006
FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON
(cid:122) Genel durumun değerlendirilmesi (cid:122) Minör ve mojör anomaliler, dismorfik bulgular
(cid:122) Etrafla ilgi dikkatle değerlendirilmelidir
(cid:122) Göz teması kurup kurmadığı
(cid:122) Gülümseme, oyuncaklara ve sevdiklerine ilgisi (cid:122) Spesifik bir genetik sendrom tanımlanamasa bile genel
olarak eşlik eden bir majör-minör konjenital anomali
varlığı kardiyak malformasyon olasılığını artırır
FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON
(cid:122) Down sendromu….AVSD, Fallot (cid:122) Renk
(cid:122) Turner…Aort koarktasyonu solukluk
(cid:122) Noonan…PS, periferik PS, hipertrofik kardiyomiyopat siyanoz
(cid:122) Ellis-van Creveld…Common atrium dikkatle tercihen doğal ışıkta değerlendirilmeli
(cid:122) Marfan sendromu….Aort yetmezliği, disseksiyonu
(cid:122) Williams…Supravalvüler aort stenozu, PS, (cid:122) Çomak parmak (claubing)
(cid:122) Holt-Oram…ASD
8
29.04.2009
İNSPEKSİYON İNSPEKSİYON
Çomak parmak (clubbing) Çomak parmak (clubbing)
(cid:122) Siyanozlu konjenital kalp hastalıkları (cid:122) Bilier siroz
(cid:122) Kronik pulmoner hastalık bulgusudur (cid:122) Kronik aktif hepatit
bbronşekktazii (cid:122) İİnflamatuar barsak hastalıkları
ampiyem
(cid:122) Talasemi
primer veya metastatik akciğer tm.
(cid:122) Hodgin hastalığı
kronik pnömoni, kistik fibrozis
(cid:122) Subakut bakteriyel endokardit
FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON
(cid:122) Göğüs kafesi, interkostal, subkostal suprasternal (cid:122) Boyun venlerinde dolgunluk (küçük süt çocuklarında
çekilmeler görülemeyebilir)
(cid:122) Solunum sayısı yaşa uygun olarak değerlendirirlmelidir Sağ kalp yetmezliği
PPeriikkarddiiall effüüzyon
(cid:122) Prekordial kabarıklık kardiyak hipertrofinin belirtisi
olabilir Konstriktif perikardit
İntratorasik basınç artışı
(cid:122) İnspirasyonda boyun venöz dolgunluğunda artış
kardiyak tamponat belirtisi olabilir
FİZİK MUAYENE PALPASYON FİZİK MUAYENE PALPASYON
(cid:122) Periferik nabızlar hızı, ritmi ve dolgunluğu ateş ve (cid:122) Sıçrayıcı nabız: PDA, AY, Geniş AV fistül
çocuğun huzuru dikkate alınarak değerlendirilmelidir (cid:122) Zayıf filiform nabız: Kalp yetmezliği veya şok
(cid:122) Hızlı nabızların ilk ay ve yılda fizyolojik olabileceği (cid:122) Pulsus pparadoksus: Perikardit
unutulmamalıdır
(cid:122) Sağ sol kol ve bacak nabızları kontrol edilmelidir
9
29.04.2009
FİZİK MUAYENE PALPASYON KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
(cid:122) Prekordiumda trill palpe edilebilir (cid:122) Uygun manşon seçimi önemlidir
(cid:122) Maksimum tepe atımı: Sağ hakimiyeti varsa sternum (cid:122) Manşonun eni çocuğun kol çevresinin %40-50’si
kadar olmalıdır
sol altında ksifoid üzerindedir. Sol hakimiyeti varsa
apekstedir (cid:122) MManşon geniişlliiğğii ddiirsekk-omuz arası mesaffeniin
yarısından küçük, 2/3’ünden büyük olmamalıdır
(cid:122) Apeks midklavikülar hatta 5. interkostal aralıktadır, 5
yaş altında 4. interkostal aralığın hemen solundadır (cid:122) Çocuğun huzursuzluğu dikkate alınmalıdır
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ OSKÜLTASYON
(cid:122) Farklı zamanlarda üç farklı ölçümün ortalamasının (cid:122) Kalp hızı ritmi S1-S2’nin niteliği, şiddeti, S3 -S4
alınması önerilmektedir seslerinin varlığı
(cid:122) Hipertansiyon için ideal olarak boya uyan persantil ile (cid:122) Ek sistolik veya diyastolik sesler
yaşın karşılaştırıldığı cetveller kullanılmalıdır (cid:122) Üfürümler
(cid:122) 90-95p sınırda hipertansiyon (cid:122) Frotman
(cid:122) 95p>hipertansiyon olarak tanımlanmalıdır
OSKÜLTASYON OSKÜLTASYON -Masum üfürümler
(cid:122) Sistolik VSD, MY, TY (cid:122) Ateş, anemi egzersiz gibi yüksek kardiyak debili
(cid:122) Diyastolik AY, PY (Erken diyastolik) durumlarında artar
MS,, TS ((Middiyyastolik)) (cid:122) En sık duyulan Still üfürümüdür
(cid:122) Devamlı PDA, AV fistüller (cid:122) Müzikal vasıfta, I-II/VI şiddetinde, kısa sistolik
(cid:122) Sternum sol alt kenarı ve apekste duyulur
(cid:122) Yatar pozisyonda artar, otururken azalır
10