24. Urología

24 Pages·2002·0.2 MB·Spanish

2244.. UUrroollooggííaa
L.GIRONA
J.CONEJERO
1 BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS nervioso autónomo.No hay verdaderos esfínteres
ureterales en la unión con la vejiga,pero el paso oblí-
La Urología es la parte de la medicina que se re- cuo de éstos hace que al irse llenando la vejiga se cie-
fiere al aparato urinario.Las funciones del aparato rren mecánicamente de forma que la orina no sea
urinario son la formación,el almacenamiento y la eli- impulsada de forma retrógrada(1).
minación de la orina. La vejiga es un órgano único,que se localiza en la
El aparato urinario está constituido por los riño- parte central de la pelvis.Tiene una forma esférica
nes,uréteres,vejiga y uretra.El riñón es un órgano do- que continúa con la uretra en su parte inferior.Su
ble que elabora la orina con la que se elimina agua y función es la de almacenar la orina,acomodándose
desechos del organismo,además de regular la pre- mediante distensión hasta volúmenes de 250-500 ml.
Cuando alcanza su capacidad de llenado,la vejiga se
sión sanguínea y estimular la formación de la sangre.
vacía mediante la relajación de los elementos infra-
Su peso medio suele oscilar en unos 150 gramos y
vesicales –cuello vesical y esfínter externo uretral–
sus medidas aproximadas son de 11,5 cm de largo,6
seguido de la contracción del detrusor,músculo ve-
cm de ancho y 3,5 de grosor.
sical constituido por fibras musculares lisas de control
Los riñones elaboran la orina a partir de la depu-
vegetativo autónomo que gracias a sus característi-
ración de la sangre filtrándola.Ésta pasa por los uré-
cas elásticas es capaz de distenderse hasta su capaci-
teres y llega a la vejiga,donde se almacena.La canti-
dad máxima,sin apenas modificar la presión inter-
dad diaria de orina suele ser de un litro y medio,
na. La parte triangular comprendida entre los
aunque ésta puede variar en función de la ingesta de
uréteres y la uretra se denomina trígono.
líquidos y de las pérdidas por sudor,heces y transpi-
La pared vesical tiene tres capas difíciles de dis-
ración.
tinguir:
Hay dos uréteres que unen los riñones con la ve-
jiga,desembocando en un orificio denominado me- 1) La serosa o peritoneal,externa,que sólo existe en
ato ureteral.La orina se transporta mediante movi- la superficie superior y separa la vejiga del aparato
mientos peristálticos regulados por el sistema digestivo.
1602 FARMACIAHOSPITALARIA
2) La muscular de músculo liso,el detrusor,forma- forma inconsciente hasta alcanzar el volumen má-
da por tres capas musculares:la externa,com- ximo.Los esfínteres permanecen cerrados y la pre-
puesta por fibras musculares longitudinales,nu- sión en la vejiga ayuda a cerrar los orificios urete-
merosas en la zona media y zona del cuello, rales y así dificultar el paso de la orina desde los
algunas de las cuales continúan en las paredes uréteres a la vejiga y desde la vejiga a los uréteres.
ureterales y de la uretra;la media,de fibras cir- En la fase de vaciado los esfínteres se relajan y el
culares,abunda en la zona del fondo y del cuerpo detrusor se contrae gracias a la coordinación auto-
de la vejiga;y la capa interna,también con fibras nómica y voluntaria del sistema nervioso central(2).
longitudinales que ocasionalmente envía fibras a
la mucosa.En la zona del trígono esta capa está 1.1.Regulación nerviosa de la micción
íntimamente adherida a la mucosa y forman el
músculo trigonal. En el proceso de la micción intervienen estructu-
3) La mucosa y submucosa interna son las que están ras anatómicas que están inervadas por el sistema ner-
en contacto con la orina. vioso autónomo y por el voluntario(3).
El detrusor está inervado por fibras simpáticas pro-
La uretra es el conducto por el que la orina se cedentes de los segmentos torácicos inferiores y lum-
expulsa al exterior. En el hombre se diferencian bares altos de la médula que pasan por el nervio hipo-
cuatro porciones,uretra prostática,membranosa, gástrico y sobre todo por fibras parasimpáticas que
bulbar y peneana.La uretra,además de conducir la abandonan la médula entre la segunda y cuarta metá-
orina,en el momento de la eyaculación conduce el mera sacra y que discurren por los nervios pelvianos.
semen.La uretra de la mujer no presenta diferen- El esfínter interno o cuello vesical y el trígono también
ciación debido a su escasa longitud,cuatro centí- lo están por el simpático a través del nervio hipogástri-
metros.La uretra no contiene orina excepto en el co.Y el esfínter externo tiene inervación somática a tra-
momento de la micción porque su luz está ocluida a vés del nervio pudendo y permite interrumpir volun-
consecuencia de la tensión de fibras elásticas dis- tariamente la micción.
persas en el músculo liso de sus paredes. Los estímulos nerviosos sensitivos se trasla-
Los esfínteres tienen la misión de mantener la dan a la médula espinal, al Centro miccional de
orina en la vejiga durante la fase de llenado y la de fa- Budge situado en las metámeras S2-S3-S4 de la
cilitar su eliminación durante la micción.Podemos médula,que gracias a la coordinación autonómi-
distinguir el esfínter liso,interno,que rodea el cue- ca permiten la micción.Desde el Centro de Budge
llo vesical o porción inicial de la uretra, que está también parten hacia el cerebro neuronas que in-
formado por un engrosamiento de las fibras mus- forman de la situación en que se encuentra la veji-
culares del detrusor y que tiene inervación auto- ga y que facilitarán o impedirán la micción a tra-
nómica,fundamentalmente adrenérgica.El esfín- vés de la relajación o contracción del esfínter
ter estriado,externo,situado alrededor de la uretra externo. Existen dos niveles de control a nivel
está formado por fibras musculares circulares que lle- central,los núcleos corticales,que gracias a la ex-
gan hasta el cuello vesical.Su control es voluntario citación del nervio pudendo aumenta la contrac-
y depende del sistema nervioso central a través del ción del esfínter externo y se evita la salida de la
nervio pudendo. orina, y el núcleo pontino o protuberancial que
La coordinación de estos órganos permite el al- coordina el acto de la micción.Se informa al cór-
macenamiento y la eliminación de la orina bajo tex cerebral del llenado vesical y la necesidad de
condiciones fisiológicas con unas características orinar se controla mediante la inhibición del re-
normales. En el proceso de la micción se distin- flejo miccional hasta que el acto miccional pueda
guen dos fases: fase de llenado, en que la vejiga, realizarse(4,5).
gracias a su elasticidad,se dilata y recoge la orina Para que se realice la micción es necesario que
que le llega por los uréteres,hasta alcanzar los 250- los esfínteres se relajen y que el detrusor se con-
500 ml. Las terminaciones vesicales son de tipo traiga.El detrusor gracias a la elasticidad de sus fi-
propioceptivo (replección) esteroceptivo (tacto,do- bras musculares se acomoda durante la fase de lle-
lor y temperatura) e interoceptivo (distensión ab- nado sin que exista un aumento significativo de la
dominal).Este proceso de dilatación se realiza de presión,por lo que no se percibe la sensación de
UROLOGÍA 1603
llenado,hasta alcanzar su capacidad fisiológica de 1.2.¿Qué es una micción normal?
250-500 ml en que se estimulan los barorecepto-
La micción es un hecho habitual,anodino,“or-
res de la pared vesical,se estimulan las fibras afe-
dinario”al que generalmente no se presta atención,
rentes y aparece la sensación de llenado vesical y el
que parece que se produzca por inercia y que sin em-
deseo miccional.A través de las vías sensitivas afe-
bargo es un acto complejo y perfecto en el que in-
rentes del nervio pélvico llega al Centro miccional
tervienen:
de Budge,penetra por las astas posteriores y se di-
rige al núcleo parasimpático donde se produce la
– La vejiga urinaria que actúa como depósito-almacén
respuesta motora que sale por las astas anteriores y
de la orina y motor en la expulsión de la misma.
llega al detrusor que se contrae en la fase de vacia- – La uretra,con su doble función,cierre del depósi-
do.La disposición anatómica de sus fibras y su in- to y conductor de la orina.
ervación simpática hace que el cuello vesical des- – Los centros medulares y encefálicos que regulan
cienda, y la plataforma base se transforme en de forma sinérgica el comportamiento de ambas
embudo y se abra simultáneamente a la contrac-
ción del detrusor.Cuando una pequeña cantidad Mediante la micción se consigue el vaciado de la
de orina llega a la uretra,fibras sensitivas del nú- orina,cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fi-
cleo pudendo informan y,si no se dan las condi- siológica y los condicionamientos sociales y el lugar
son adecuados.
ciones adecuadas,contraen el esfínter externo para
Para considerar que ésta sea normal en un per-
evitar la salida de la orina,hasta que las condiciones
sona adulta,deber ser:
sociales permitan su relajación y así iniciar la mic-
ción.Si el intento miccional fracasa el cuello se re-
– Voluntaria: significa que se debe poder orinar
trae a su posición original y desaparece el embudo,
cuando se quiera.
mientras que si la micción avanza éste se agranda y
– Completa:cuando se orina,la vejiga urinaria queda
el cuello se abre súbitamente.
completamente vacía.
Esta transformación en embudo se debe a la con-
– Continua:el chorro urinario normal debe ser se-
tracción del trígono que actúa como área de gatillo pro- guido, no es aceptable que haya intermitencias.
vocando la contracción de todas las capas del detrusor. – Satisfactoria:significa que no puede ser desagra-
Gracias a la integración refleja la inervación somá- dable en el aspecto de escozor,ardor...
tica del esfínter externo se inhibe al estimularse el siste- – Interrumpible:que se puede interrumpir volunta-
ma parasimpático.Y si se estimula la contracción del riamente cuando se quiere.
esfínter externo,el estímulo del parasimpático se inhibe. – Distanciada:a intervalos en el tiempo socialmente
En la Tabla 1 se describen los efectos de la inervación del aceptables,aunque ello estará condicionado por la
sistema nervioso autónomo sobre el aparato urinario. cantidad de ingesta de líquidos o similares.
Tabla 1. Efecto de la estimulación del sistema nervioso autónomo.
Sistema nervioso Autónomo
Estimulación
Adrenérgica Colinérgica
Vejiga Urinaria
Detrusor Relajación + ß 2 Contracción +++
Trígono Y esfínter Contracción++ αα1 Relajación ++
Uréteres
Motilidad y tono Aumento + αα1 ?
1604 FARMACIAHOSPITALARIA
– Sin componente de prensa abdominal:no tiene por- En el proceso de la micción se deben considerar
que apretarse con el vientre. dos fases,la fase de llenado y la fase de vaciado(6).
– Demorada:si se presenta el deseo miccional se debe Durante la fase de llenado,la vejiga actúa como un
poder postponerlo hasta que se presente la ocasión receptáculo que se va dilatando mediante la relajación
de orinar. muscular del detrusor y va acumulando orina.Los es-
– Ocasional durante la noche:también en relación con fínteres debido a la contracción simpática permanecen
la ingesta de líquidos. cerrados.Los baroreceptores de la vejiga nos avisan de
que está llena,pero si no es el momento adecuado,por
En los dos extremos de la vida,la función miccional la estimulación somática,voluntaria,se origina una con-
ofrece características específicas y no por ello patológi- tracción y cierre más potente del esfínter externo,au-
cas. mentando la resistencia uretral para evitar que la orina se
En el niño es frecuente el escape nocturno de orina escape (Figura 1).En estos momentos la presión de la ve-
hasta los 5-6 años dado que existe un proceso de ma- jiga es menor que la presión de la uretra.
duración nerviosa progresiva que los neurofisiólogos Si falla la función de almacenamiento se produce la
no consideran completado hasta los 12 años. incontinencia urinaria.
En el anciano,el propio proceso de envejecimiento En la fase de vaciado vesical (Figura 2),cuando las
condiciona alteraciones morfológicas y funcionales.En condiciones sociales son las adecuadas,se produce el
el sistema nervioso central se produce una atrofia de la vaciado o micción caracterizada por una disminución
corteza cerebral y una pérdida de neuronas que repercute de los elementos que conforman la resistencia uretral
sobre el control voluntario de la micción.Además del de- seguida de la contracción del detrusor.
terioro neurológico,a nivel muscular se produce susti- Si falla la función del vaciado se produce la mal lla-
tución de fibras elásticas por fibras colágenas,con afec- mada “retención urinaria”con o sin residuo urinario y
tación de la acetilcolinesterasa que condiciona pérdida de puede ser debido a 3 causas:
elasticidad de la vejiga con la secuencia clínica “normal”
de mayor frecuencia miccional,urgencia y vaciado de 1) Detrusor de poca potencia (polineuropatía diabéti-
volúmenes inferiores.El sistema nervioso autónomo ca,lesión medular baja).
también se deteriora con la edad,alterando la coordi- 2) Resistencia uretral aumentada (obstáculo intravesical).
nación de la micción. 3) Suma o combinación de ambas alteraciones.
Figura 1.Fase de llenado.
Estimulación del sistema simpático (Adrenérgico)
Inhibición del sistema parasimpático (Colinérgico)
Detrusor Relajación muscular
Trígono
Esfínter interno Contracción
Esfínter externo
UROLOGÍA 1605
Figura 2.Fase de vaciado.
Inhibición del sistema simpático (adrenérgico)
Estimulación del sistema parasimpático (colinérgico)
Detrusor Contracción
Trígono
Esfínter interno Relajación
Esfínter externo
Para que una micción sea normal debe existir con- orina como en el vaciado.Por tanto,en todo tras-
tinencia tanto de día como de noche a partir de los cin- torno del tracto urinario inferior siempre tenemos
co años.La micción debe ser completa,fácil y satisfac- que estudiar el binomio detrusor/sistema esfinte-
toria,y no debe quedar residuo en la vejiga.Debe poder riano ya que tenemos que saber como se comportan
realizarse cuando se quiera,no deben existir pérdidas, y ello es lo que investigan los estudios urodinámicos.
ni antes ni después.
2.1.1. FFactores qque iinfluyen ddirectamente ssobre lla vvejiga
2 FISIOPATOLOGÍA Estos pueden combinarse con algunas de la dis-
funciones vesicales como son:
– Infección del tracto urinario (ITU).Agravando el
2.1.Alteraciones de la micción comportamiento de una vejiga inestable aumen-
tando el número y la frecuencia de las contrac-
Cuando no es posible realizar una micción nor-
ciones involuntarias.
mal deben buscarse los problemas urológicos que
– Impactación fecal.Las heces en el recto actúan
lo origina.Las causas pueden estar en el músculo
como una obstrucción física a la evacuación pre-
detrusor,en el esfínter interno,en el esfínter exter- sionando la vejiga,uretra y nervios locales.
no o en la coordinación de ellos. – Fármacos.Muchos pueden alterar la función ve-
Según los estudios urodinámicos los problemas sical como son:
miccionales se clasifican en:problemas en el alma- - Diuréticos,al provocar polaquiuria y apremio.
cenamiento que dan lugar a una incontinencia,pro- - Sedantes,con peor respuesta a las señales vesi-
blemas en el vaciado que dan lugar a un síndrome cales.
obstructivo.Si falla la coordinación nerviosa que – Trastornos endocrinos,como puede ser la diabe-
hace posible la micción se da lugar a lo que se conoce tes, que puede causar lesión en los glomérulos
como vejiga neurógena o disfunción miccional con polidipsia;trastornos hipofisiarios,con défi-
neurógena y se producirán alteraciones de la mic- cit en la producción de hormona antidiurética y
ción,que darse tanto en el almacenamiento de la como consecuencia aumento de volumen urinario.
1606 FARMACIAHOSPITALARIA
2.1.2. FFactores qque aafectan aa lla ccapacidad dde ccontrolar Desde 1998 la OMS lo considera enfermedad
la vvejiga por su repercusión en la calidad de vida, su fre-
cuencia y su afectación psico-social.
Con frecuencia hay algo más que el problema vesi- La afectación de incontinencia urinaria en el
cal para romper el equilibrio y producir incontinencia mundo es de aproximadamente 50 millones de per-
como puede ser: sonas,siendo 2 millones los españoles que padecen
en silencio dicha enfermedad, mayoritariamente
– Inmovilidad parcial o total con la consiguiente difi- mujeres,en una proporción de 3 a 1.
cultad para llegar a tiempo al servicio. Mientras que los hombres son más proclives en
– Destreza manual. la infancia a padecer incontinencia en forma de
– Medio ambiente.La situación de los servicios y facili- enuresis nocturna,para luego estabilizarse y volver
dad de acceso y proximidad. a aparecer a partir de los 65 años,las mujeres se ven
– Entorno social.En un medio ambiente socialmente afectadas ya en edades medias,habiendo una ma-
bajo,las personas pueden mostrar comportamientos yor incidencia a partir de los 65 años.
desorientados. A pesar de que los estudios epidemiológicos no son ho-
– Función mental. mogéneos a la hora de definir la incontinencia urinaria en
cuanto a grado de la misma,cantidad y calidad,por ser éste un
concepto subjetivo que varía según el tipo de sociedad en que
3 PATOLOGÍA DEL APARATO URINARIO
se analice,para dar idea de su magnitud,en la Tabla 2 se re-
Y SU TRATAMIENTO
cogen varios resultados.
3.1.1. GGrupos dde ppoblación iincontinente
3.1.Incontinencia urinaria
La mayor parte de los pacientes con incontinencia
El síndrome más frecuente dentro de las altera-
urinaria se encuentran en uno de los siguientes grupos:
ciones urológicas es la incontinencia urinaria. La
1) Enuréticos.La enuresis es la pérdida involuntaria
Sociedad Iberoamericana de Neuro-urología y
de orina por la noche,en una época de la vida en
Uro-ginecología y la International Continence So-
que la orina debiera ya controlarse.Puede ser debido
ciety definen la incontinencia como “Una condi-
a varias causas y es el tipo de incontinencia más
ción en que la pérdida involuntaria de orina es un
frecuente en niños,y generalmente desaparece con
problema social e higiénico y objetivamente de-
la edad.
mostrable”(7,8). Puede ser debido a:
La incontinencia urinaria puede ser:
- Un problema de retraso en la maduración ner-
– Un síntoma:implica que el paciente refiere la pér- viosa.
dida de orina. - Alteraciones de la personalidad como conse-
– Un signo:es una demostración objetiva de la pér- cuencia de tensiones emocionales,aprendizaje de
dida de orina. normas sociales,problemas familiares.
– Una condición:es la demostración urodinámica - Lesiones de la columna vertebral,a veces inapre-
de la pérdida de orina. ciables.
Tabla 2. Prevalencia en la población.
Mujeres Hombres
Nulíparas 5% Superior a 60 años 19%
De 30 a 60 años 26% Operados de próstata 1-2%
De 45 años 22%
Superior a 60 años 37%
Superior a 62 años 42%
UROLOGÍA 1607
- Problemas urológicos de tipo orgánico o malfor- lo en Cataluña.
maciones congénitas. También están afectados otros colectivos de dis-
capacitados tanto físicos como mentales que su-
Según estudios realizados sobre la enuresis ponen,en España 1,1 millones de personas.
demuestran que entre los 5 y 10 años,se detecta un 4) Pacientes geriátricos.Actualmente hay en España
15% de casos incontinentes y a los 15 años son
unos 5 millones de personas con más de 65 años
continentes el 99%.Hay que decir que,en esta-
de edad.Esto representa el 12% de la población to-
dísticas efectuadas por las Fuerzas Armadas,se ha
tal española y si se sigue el crecimiento demográ-
observado que un 1% de los hombres sobre los
fico actual, el porcentaje cada vez será mayor.
18 años sufre enuresis nocturna.La enuresis noc-
turna tiene un claro componente familiar. La incontinencia se manifiesta así mismo con
La enuresis se clasifica en enuresis simple,si mayor frecuencia entre la población femenina que
la pérdida de orina no se acompaña de ningún en la masculina,y en residencias o centros socio-sa-
otro problema como infecciones urinarias u otros nitarios se observa aproximadamente en el 70% de los
trastornos urológicos y en enuresis complicada si pacientes,siendo la incontinencia la causa principal
se encuentra asociada. La primera no suele ser de internamiento en un centro geriátrico.
grave,y se ha de tratar a partir de los cinco años de En todos los grupos de pacientes la incontinen-
edad,o antes si el niño presenta problemas psico- cia urinaria supone una pérdida de la calidad de vida,
lógicos.El tratamiento de elección son los anti- por lo que no se concibe ningún estudio en que no se
colinérgicos como la oxibutinina o los antidepre- tengan en cuenta la valoración que supone la incon-
sivos como la imipramina. En el caso de la tinencia.Existen cuestionarios que intentan cuanti-
enuresis complicada,debe realizarse un estudio ficar la pérdida de calidad de vida.Dichos cuestio-
de las causas que la originan y tratar la causa,no el narios pueden ser genéricos,muy exhaustivos,con
síntoma. comparaciones cruzadas de poblaciones y enferme-
2) Mujeres en edad laboral.La Incontinencia Urina- dades y analizan aspectos físicos,mentales,sociales,
ria Femenina,era tratada por diferentes especia- ocupacionales,psicológicos,domésticos,sexuales...
listas y es desde hace pocos años que se constitu- Entre ellos citamos:EuroQol,Short Form 36 (SF-36),
yen equipos multidisciplinarios para abordar el
Sickness Impact Profile (SIP) y Nottingham Health
problema más globalmente.Serían fundamenta-
Profile (NHP) o bien específicos para comprobar
les en este equipo la coordinación entre quienes
el efecto deseado del tratamiento de la incontinen-
detectan primariamente el problema,que suelen
cia como:Incontinence Impact Questionari (IIQ),
ser médicos y enfermeras de atención primaria y
Urinary Distress Inventori (UDI),y York Inconti-
quienes completan el estudio y lo tratan desde
nence Perception Scale (YIPS) 9.
una vertiente secundaria o terciaria formados es-
La incontinencia puede ser debida a un fallo del
pecialmente por urólogos,urodinamistas,ginecó-
sistema esfinteriano,a una hiperactividad del detru-
logos, rehabilitadores y fisioterapeutas. No hay
sor o a una hiperreflexia originada por enfermeda-
que perder de vista que en estimaciones recientes,
des neurológicas o tumores cerebrales.
el coste del tratamiento del control miccional es
mayor que el representado para el tratamiento de
3.1.2. CClasificación dde lla iincontinencia
la diabetes,y ello sin olvidar el coste psicológico-
social representado por la pérdida de la calidad de La incontinencia se puede presentar de distintas formas,se-
vida de la persona incontinente. gún que parte del aparato urológico esté afectado.
3) Pacientes neurológicos.Se agrupa dentro de este
colectivo los pacientes que tienen las vías o centros 1) Incontinencia urinaria de esfuerzo.Es debida a un
de la micción alterados,formando parte de él los fallo en el mecanismo esfinteriano.Se define como el
afectados con paraplejía,tetraplejía,enfermos de escape involuntario de orina que sucede frente a di-
Parkinson,esclerosis múltiple,espina bífida,per- ferentes situaciones que provocan un aumento de
sonas con lesiones medulares o que han sufrido presión en el abdomen,como pueden ser toser,reir,
accidentes cerebrovasculares,siendo un número saltar,bailar,correr,incorporarse bruscamente,le-
aproximado de 30.000 los pacientes afectados só- vantar un peso,bajar escaleras.
1608 FARMACIAHOSPITALARIA
La incontinencia urinaria de esfuerzo ha tenido a lo largo La explicación de que la incontinencia urinaria de
de los años una serie de denominaciones como:inconti- esfuerzo sea más frecuente en el sexo femenino
nencia genuina de esfuerzo,incontinencia de stress,incon- tiene una clara justificación anatómica.Mientras
tinencia por baja resistencia uretral,incompetencia esfinte- que la vejiga urinaria es similar en ambos sexos,
riana,incontinencia con baja presión de fuga,alteración del no lo es el fragmento infravesical,sobretodo por
llenado vesical de causa infravesical,que se pueden consi- los cuatro centímetros de longitud de la uretra fe-
derar correctas. menina que la hace más vulnerable a las “agresio-
La pérdida de orina puede no estar precedida de ur- nes”,en especial los partos.
gencia miccional,e incluso no sentir deseo miccio- Existe además una serie de factores de riesgo que fa-
nal previo. vorecen la incontinencia,como son:Antecedentes
Han existido muchas clasificaciones basadas en pa- familiares,envejecimiento,multiparidad,malos há-
rámetros clínicos,radiológicos,clínico-urodinámi- bitos miccionales,sobrepeso,infecciones urinarias,
cos...y que han sido conocidas por los nombres de sus estreñimiento y la realización de deportes de riesgo y
autores:Mouristein,Agerholm,Robertson,Blaivas, de élite que tengan un componente de aumento
Raz,Obrink,Mc Guire. brusco de la presión intraabdominal.
Figura 3.Cuestionario para la clasificación clínica de la incontinencia urinaria y para valorar
la calidad de vida de los pacientes.
CUESTIONARIO PARA LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INCONTINENCIA URINARIA (IU-5)
Nunca Alguna Bastantes Siempre
vez veces
Puntuación 0 1 2 3
Durante los últimos 12 meses,¿se le ha escapado
de orina cuando hace esfuerzo físico,tose,estornuda
o ríe que le hace cambiar de ropa interior?
Durante los últimos 12 meses,por causa de los escapes
la orina cuando hace esfuerzo físico,tose,estornuda
o ríe ¿ha necesitado usar algún tipo de protección
(salvaslips,compresas,pañales...)?
Durante los últimos 12 meses,¿se le ha presentado
bruscamente (de repente) las ganas de orinar?
Durante los últimos 12 meses,¿se le ha escapado
de orinar porque no le da tiempo a llegar al baño?
Durante los últimos 12 meses,por causa de los escapes
la orina al presentársele bruscamente las ganas
de orinas ¿ha necesitado usar algún tipo
de protección (salvaslips,compresas,pañales...)?
Durante los últimos 12 meses,teniendo en cuenta
los síntomas relacionados con la incontinencia
urinaria,¿le ha afectado a su calidad de vida en general?
Índice de Calidad de vida de Incontinencia Urinaria =
UROLOGÍA 1609
2) Incontinencia de urgencia.Se define por un deseo 3) Incontinencia mixta.Se denomina así cuando pre-
brusco de orinar y no da tiempo a ir al lavabo.Es senta sintomatología de incontinencia de esfuerzo y
también más frecuente en las mujeres y en la tercera de incontinencia de urgencia.
Se están utilizando y validando a nivel internacional di-
edad.
ferentes cuestionarios diagnósticos como la IU-5 (Fi-
Cuando la incontinencia se debe a una contracción in-
gura 3) para mejorar la aproximación clínica al diag-
voluntaria de la vejiga,se denomina vejiga inestable y
nóstico del tipo de incontinencia.Las puntuaciones de
sólo se puede saber si se realiza un estudio urodiná-
las dos primeras preguntas del cuestionario van a fa-
mico.La vejiga inestable tiene una clínica de tipo irri-
vor de una incontinencia de esfuerzo y las tres últi-
tativo miccional sin infección.Actualmente se ha
mas preguntas son indicativas de incontinencia del
asociado el término de vejiga hiperactiva para distin- detrusor.Es una manera de evaluar el tipo de incon-
guirse de aquella clínica de polaquiuria,urgencia o tinencia y su gravedad para hacer nuevas evaluaciones
incontinencia por urgencia sola o asociadas entre sí. en el seguimiento del tratamiento del paciente.
Figura 4.Calendario miccional.
CALENDARIO MICCIONAL
Fecha
dd mm aa
Hora de levantarse
hh mm
Hora de acostarse
hh mm
Hora Orinado Volumen Volumen Incontinencia Urgencia Cambio Interrución
Formato 24 h (X) ingesta orina (X) (X) pañal sueño
hh mm (ml) (ml) (X) (X)
Comentarios
1610 FARMACIAHOSPITALARIA
Frente a una clínica confusa,se solicita que el – La calidad del suelo pélvico.
paciente realice un diario miccional 10 como el – La estática pelviana.
mostrado a continuación (Figura 4) en que se – La calidad de la musculatura abdominal.
valoran las entradas de líquidos y las salidas en – El automatismo de cierre frente a los esfuerzos.
forma de micción y las diferentes posibilidades – Dirección de las presiones intraabdominales.
posibles (escape por urgencia,cambio de pañal, – El nivel de integración del esquema corporal.
despertarse por la noche…) y ello ayuda al clí- – La motivación.
nico a mejorar el diagnóstico. – El grado de stress psíquico.
4) Incontinencia de rebosamiento.Es aquella debida a una
En general,el tratamiento fisioterapéutico se pue-
pérdida de orina por rebosamiento.En realidad no es de resumir en:electroterapia en forma de electroesti-
una incontinencia,sino que debido al gran volumen de mulación, si el paciente tiene el suelo pélvico muy de-
orina almacenado ésta sale.Puede ser debido a que exista bilitado.Si el paciente no sabe usar el suelo pélvico,
una obstrucción en la salida y la orina se almacena hasta bio-feed-back,y si sabe usarlo cinesiterapia en forma de
que,en la vejiga,alcanza una determinada presión que ejercicios de Koegel y conos apoyado con electroesti-
hace que supere a la de la uretra y ésta rebosa.También mulación.
puede ser debida a un detrusor atónico que almacena ori- La electroestimulación es un tipo de electroterapia
na hasta que se supera la cantidad capaz de ser almacena- que consiste en aplicar una corriente eléctrica no dolo-
da en la vejiga. rosa en periné.Según el tipo de corriente se actúa inhi-
biendo el detrusor (útil en la vejiga inestable),o en la in-
3.1.3. TTratamientos uutilizados continencia urinaria de esfuerzo se usa para potenciar la
musculatura estriada perineal y aumentar la percepción
El objetivo del tratamiento es modificar los de la contracción.Se conoce con el nombre de estimu-
factores que han demostrado ser los causantes de in- lación electrica crónica.
continencia urinaria.Hay dos tipos de tratamien- El bio-feed-back(11) no es propiamente un trata-
to:Curativo, si actúa directamente en la causa y miento sino una técnica que enseña a tomar concien-
paliativo,si incide sobre el síntoma.Su aplicación es cia para usar la musculatura apropiada en cada mo-
conjunta y se efectúa al mismo tiempo. mento para ejercer su función, en este caso la de
Al iniciar el tratamiento se valorará la etiología contener la orina.Pretende más neuromodular y no to-
o causa, el tipo y grado de incontinencia, sexo, nificar.El bio-feed-back precisa de la ayuda de perso-
edad,estado físico y psíquico,la movilidad y la agi- nal especializado como el fisioterapeuta para,a través
lidad del paciente. del sonido,visión o de forma manual,reforzar la pro-
piocepción del suelo pélvico.
3.1.3.1.Tratamiento fisioterapéutico Todos estos tratamiento requieren disciplina,moti-
vación y varias sesiones de aprendizaje en un centro,
Hoy en día se considera el primer eslabón de para luego proseguir los ejercicios en el domicilio.
tratamiento de la incontinencia urinaria sobre to-
do de esfuerzo a no ser que haya defectos anató- 3.1.3.2.Tratamiento farmacológico
micos importantes o se trate de alteraciones neu-
Durante largos años el tratamiento de la inconti-
rológicas medulares completas. Los candidatos
nencia urinaria era prioritariamente quirúrgico,pero
ideales no son todos los pacientes indiscriminada- después de diversos estudios y trabajos de investigación
mente sino que deben de cumplir una serie de con- se han seleccionado fármacos (Tabla 3) que adminis-
diciones básicamente urodinámicas. trados a dosis ajustadas en pacientes seleccionados y
Desde que Arnold Koegel propuso por prime- con un diagnóstico exacto,permiten obtener buenos
ra vez tratar la hipotonía del suelo pélvico con ejer- resultados en la remisión de la sintomatología,pudien-
cicios, se han ido perfeccionando las diferentes do llegar a lograr en algunos casos la total curación.
técnicas hasta la situación actual,en que se tratan los La aplicación conjunta de otras formas de tra-
diferentes aspectos que intervienen y que deben tamiento junto con el farmacológico,como puede
ser tratados globalmente. Entre ellos se encuen- ser el entrenamiento vesical,ayudan a obtener bue-
tran: nos resultados.