Общая реаниматология. 2010

100 Pages·2.24 MB·Russian

by  коллектив авторов

ISSN 1813-9779
ÎÁÙÀß
ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈß
General Reanimatology
НАУЧНО(cid:7)ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Scientific(cid:2)and(cid:2)Practical Journal
Òîì VI ¹ 1
Москва
2010

ISSN 1813(cid:2)9779
ÎÁÙÀß
ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈß
НАУЧНО(cid:30)ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Главный редактор
Заслуженный деятель науки России, член(cid:24)корреспондент РАМН, профессор В. В. Мороз
Заместители главного редактора
Академик РАМН, профессор Г. А. Рябов, профессор А. М. Голубев
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Профессор И. Г. Бобринская Профессор Л. В. Молчанова
Professor Leo Bossaert (Бельгия) д. м. н. Ю. В. Никифоров
Professor Max Harry Weil (США) д. м. н. Д. А. Остапченко
Профессор А. В. Волков д. биол. н. Г. Г. Порошенко
Профессор М. А. Выжигина Чл.(cid:30)корр. РАМН, профессор Г. В. Порядин
Профессор О. А. Долина Профессор В. И. Решетняк
Acad. RAMS, Professor Vladimir Zelman (США) Чл.(cid:30)корр. РАМН, профессор А. И. Салтанов
д. м. н. Н. А. Карпун Professor George Silvay (США)
Профессор И. А. Козлов Академик РАМН, профессор Г. А. Софронов
д. м. н. А. Н. Корниенко Академик РАМН, профессор К. В. Судаков
Professor Patrick Kokhanek (США) Профессор Ю. А. Чурляев
Professor Philip Lumb (США) Академик РАМН, профессор Ю. Л. Шевченко
Академик РАМН, профессор Е. А. Лужников Чл.(cid:30)корр. РАМН, профессор И. В. Ярема
Профессор В. Д. Малышев
Научный редактор, д. м. н. В. Ю. Васильев
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Чл.(cid:30)корр. РАМН, профессор Профессор В. Н. Лукач (Омск)
С. Ф. Багненко (С.(cid:30)Петербург) Профессор Э. К. Николаев (Екатеринбург)
Профессор Г. А. Бояринов (Н.(cid:30)Новгород) Профессор Р. И. Новикова (Донецк)
д. м. н. Г. В. Гвак (Иркутск) Профессор Ю. С. Полушин (С.(cid:30)Петербург)
Профессор Е. В. Григорьев (Кемерово)
Профессор Д. В. Садчиков (Саратов)
Профессор А. И. Грицан (Красноярск)
Профессор С. В. Свиридов (Москва)
Профессор В. Т. Долгих (Омск)
Чл.(cid:30)корр. УАМН, профессор
Профессор А. Я. Евтушенко (Кемерово)
Л. В. Усенко (Днепропетровск)
Профессор М. Н. Замятин (Москва)
Профессор А. А. Звягин (Москва) Профессор Н. Д. Ушакова (Ростов(cid:30)на(cid:30)Дону)
Профессор И. Б. Заболотских (Краснодар) Профессор Х. Х. Хапий (Москва)
Профессор В. Б. Кошелев (Москва) Профессор В. И. Черний (Донецк)
Профессор Г. А. Ливанов (С.(cid:30)Петербург) Профессор Н. В. Шаповалова (Воронеж)
Технический секретарь канд. биол. наук И. В. Острова
Учредитель и издатель журнала «Общая реаниматология»
© Научно(cid:30)исследовательский институт общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН
© Фонд «Медицина критических состояний»
Адрес редакции: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2. Тел./факс: 694(cid:30)17(cid:30)73, 694(cid:30)27(cid:30)08, 694(cid:30)65(cid:30)05.
E(cid:30)mail: [email protected], [email protected].
Отдел рекламы:694(cid:30)65(cid:30)05, 650(cid:30)25(cid:30)20. E(cid:30)mail: [email protected].
Журнал «Общая реаниматология» зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением
законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 02 ноября 2004 года.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77(cid:30)18690
© Оригинал(cid:30)макет подготовлен в научно(cid:30)организационном отделе НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН.
Верстка С. В. Шишков
Индекс 46338— для индивидуальных подписчиков. Индекс 46339— для предприятий и организаций.
ISSN 1813(cid:30)9779; Установочный тираж 3000 экз.
Отпечатано в типографии г. Рыбинск, тел.: [phone](cid:30)44(cid:30)02.
Журнал «Общая реаниматология» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно(cid:30)технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора или кандидата наук. Рукописи публикуются бесплатно
Журнал «Общая реаниматология» включен в реферативные и справочные издания:
Российский Индекс научного цитирования (РИНЦ), Index Copernicus International PLC, SCOPUS
ISSN 1813(cid:2)9779
GENERAL
REANIMATOLOGY
Scientific(cid:30)and(cid:30)Practical Journal
Editor(cid:30)in(cid:30)Chief
Corr. Member of RAMS, Professor V. V. Moroz
Deputies Editor(cid:30)in(cid:30)Chief
Acad. RAMS, Professor G. A. Ryabov, Professor A. M. Golubev
EDITORIAL COMMITTEE
Professor I. G. Bobrinskaya Yu. V. Nikiforov, MD
Professor Leo Bossaert (Belgium) D. A. Ostapchenko, MD
Professor Max Harry Weil (USA) G. G. Poroshenko, Doct. Biol. Sci.
Professor A. V. Volkov Corr. Member of RAMS, Professor G. V. Poryadin
Professor М. А. Vyzhigina Professor V. I. Reshetnyak
Professor O. A. Dolina Corr. Member of RAMS, Professor
N. A. Karpun, MD A. I. Saltanov
Professor I. A. Kozlov Professor George Silvay (USA)
A. N. Korniyenko, MD Acad. RAMS, Professor G. A. Sofronov
Professor Patrick Kokhanek (USA) Acad. RAMS, Professor K. V. Sudakov
Professor Philip Lumb (USA) Professor Yu. A. Churlyaev
Acad. RAMS, Professor Ye. A. Luzhnikov Acad. RAMS, Professor Yu. L. Shevchenko
Professor V. D. Malyshev Acad. RAMS, Professor Vladimir Zelman (USA)
Professor L. V. Molchanova Corr. Member of RAMS, Professor I. V. Yarema
Scientific Editor V. Yu. Vasilyev, MD
EDITORIAL BOARD
Corr. Member of RAMS, Professor Professor V. N. Lukach (Omsk)
S. F. Bagnenko (Saint Petersburg) Professor E. К. Nikolaev (Yekaterinburg)
Professor G. A. Boyarinov (Nizhni Novgorod) Professor R. I. Novikova (Donetsk)
G. V. Gvak, MD (Irkutsk) Professor Yu. S. Polushin (Saint(cid:30)Petersburg)
Professor Ye. V. Grigoryev (Kemerovo)
Professor D. V. Sadchikov (Saratov)
Professor A. I. Gritsan (Krasnoyarsk)
Professor S. V. Sviridov (Moscow)
Professor V. T. Dolgikh (Omsk)
Corr. Member of UAMS, Professor
Professor A. Ya. Yevtushenko (Kemerovo)
L. V. Usenko (Dnepropetrovsk)
Professor I. V. Zabolotskikh (Krasnodar)
Professor M. N. Zamyatin (Moscow) Professor N. D. Ushakova (Rostov(cid:30)on(cid:30)Don)
Professor A. A. Zvyagin (Moscow) Professor Kh. Kh. Khapiy (Moscow)
Professor V. V. Koshelev (Moscow) Professor V. I. Cherniy (Donetsk)
Professor G. A. Livanov (Saint Petersburg) Professor N. V. Shapovalova (Voronezh)
Technical Secretary:I. V. Ostrova Cand. Biol. Sci.
The founder and publisher of the journal «Obshchaya Reanimatologiya» (General Reanimatology)
© V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences
© «Emergency Medicine» Fund
Editorial Office address
25 Petrovka St., Build. 2, Moscow 107031. Tel./fax: 694(cid:30)17(cid:30)73; 694(cid:30)27(cid:30)08; 694(cid:30)65(cid:30)05
E(cid:30)mail: [email protected], [email protected]
Advertising Department
Tel./fax: 694(cid:30)65(cid:30)05; 650(cid:30)25(cid:30)20. E(cid:30)mail: [email protected]
«General Reanimatology» Journal is registered in the Federal Inspection service for the compliance with the legislation regarding mass
media communication and cultural heritage protection (November 2, 2004). Registration certificate PI No. FC77(cid:30)18690
Artwork — V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology RAMS, research(cid:30)organizational department
Page(cid:30)proof — Sergey V. Shishkov
Index 463338 — for individual subscribers.
Index 46339 — for corporative subscribers.
ISSN 1813(cid:30)9779
Circulation — 3000 copies.
«General Reanimatology» Journal is involved in the Supreme Certifying Commission List of the Russian periodical and research issues
in which the publication of PhD (candidate and doctoral) works are recommended. Manuscripts are published free(cid:30)of(cid:30)charge.
The journal «General Reanimatology» indexed and abstracted in:
Russian Index of Scientific Citation (RISC), Index Copernicus International PLC, SCOPUS
CONTENTS
ACUTE RESPIRATORY FAILURE
Salnikova L. Ye., Smelaya T. V., Moroz V. V., Golubev A. M.,
Lapteva N. Sh., Poroshenko G. G., Rubanovich A. V.
Genetic Predisposition to the Development of Acute Community(cid:2)Acquired Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Perepelitsa S. A., Golubev A. M., Moroz V. V.
The Specific Features of Artificial Ventilation in Premature Neonates
with Acute Respiratory Distress Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
INJURY, SHOCK
Moldavanov M. A., Klimenko V. Ye., Poleshchuk A. V., Shumatov V. B., Andreyeva N. A., Kirilin D. N.
Diagnosis and Monitoring of Neuronal Lesion in Severe Brain Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Yepifantseva N. N., Borshchikova T. I., Churlyaev Yu. A., Ratkin I. K.,
Nikiforova N. V., Klochkova(cid:2)Abelyants S. A., Kheringson L. G.
Oxidant(cid:2)Antioxidant Balance in Severe Brain Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Korzhevskaya A. K., Nikolsky V. O., Boyarinova L. V.
Effect of Sodium Oxybutyrate on Mesentery Microcirculation and Liver Metabolism
in Hemorrhagic Stroke (Experimental Study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
TOXEMIA
Rozhkov A. G., Karandin V. I., Tsarev M. I., Nagayev R. M., Makshantsev A. Yu.
Deposition of Fluid and Toxins in Severe Surgical Endotoxicoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
PROBLEMS OF ANESTHESIOLOGY
Borisov D. B., Krylov O. V., Poskotinov I. R., Kapinos A. A.,
Tyuryapin A. A., Shevelev A. V., Kazakevich Ye. V.
Choice of a Perioperative Analgesia Mode during Hip Joint Replacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Likhvantsev V. V., Bolshedvorov R. V.
Optimization of Initial Anesthesia in a One(cid:2)Day Surgical Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
ORIGINAL INVESTIGATIONS
Kozlov I. A., Kharlamova I. Ye.
Increased B(cid:2)type Natriuretic Peptide (NT(cid:2)proBNP) Level as a Risk Factor in Cardiosurgical Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Ustyantseva I. M., Khokhlova O. I., Petukhova O. V.,
Zhevlakova Yu. A., Kravtsova A. S., Agadzhanyan K. V.
Some Aspects of Formation of a Systemic Inflammatory Response in Critically Ill Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
GUIDELINES FOR THE PRACTITIONERS
Bakhareva Yu. A., Nadiradze Z. Z., Medvedev , Subbotin V. M.
Extracorporeal Circulation Using an Extracorporeal Membrane
Oxygenation System and an Autotransfusion System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Boyarinov G. A., Usanova A. A., Kotlov I. S., Saushev A. S., Komkov A. P.
Drug Prevention of Reperfusion Lesions during Thrombolytic Therapy for Myocardial Infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Barbarash L. S., Grigoryev Ye. V., Plotnikov G. P., Hayes B. L., Kheraskov V. Yu.
Comparative Estimation of Tracheostomy Time and Procedures in Patients
with Multiple Organ Dysfunction after Cardiosurgical Interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
REVIEWS
Gerasimov L. V., Moroz V. V., Isakova A. A.
Microrheological Disorders in Critical Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Yegorova I. N., Vlasenko A. V., Moroz V. V., Yakovlev V. N., Alekseyev V. G.
Ventilator(cid:2)Associated Pneumonia: Diagnosis, Prevention, Treatment (state(cid:2)of(cid:2)the(cid:2)art of the problem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
CURRENT EVENTS
Book Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
On European Resuscitation Council Basic Life Support
and Automated External Defibrillation (BLS/AED) Provider Courses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
ANNIVERSARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Index of Authors and Papers Published in the Journal in 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 1 3
СОДЕРЖАНИЕ
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сальникова Л. Е., Смелая Т. В., Мороз В. В., Голубев А. М.,
Лаптева Н. Ш., Порошенко Г. Г., Рубанович А. В.
Генетическая предрасположенность к развитию острой внебольничной пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Перепелица С. А., Голубев А. М., Мороз В. В.
Особенности проведения искусственной вентиляции лёгких
у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс(cid:2)синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
ТРАВМА. ШОК
Молдованов М. А., Клименко В. Е., Полещук А. В., Шуматов В. Б., Андреева Н. А., Кирилин Д. Н.
Диагностика и мониторинг нейронального повреждения при тяжелой черепно(cid:2)мозговой травме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Епифанцева Н. Н., Борщикова Т. И., Чурляев Ю. А., Раткин И. К.,
Никифорова Н. В., Клочкова(cid:2)Абельянц С. А., Херингсон Л. Г.
Состояние оксидантно(cid:2)антиоксидантного равновесия при тяжелой черепно(cid:2)мозговой травме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Коржевская А. К., Никольский В. О., Бояринова Л. В.
Влияние натрия оксибутирата на микроциркуляцию в брыжейке тонкой кишки
и метаболизм печени при геморрагическом шоке (экспериментальное исследование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
ТОКСЕМИЯ
Рожков А. Г., Карандин В. И., Царев М. И., Нагаев Р. М., Макшанцев А. Ю.
Депонирование жидкости и токсинов при тяжелых хирургических эндотоксикозах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Борисов Д. Б., Крылов О. В., Поскотинов И. Р., Капинос А. А.,
Тюряпин А. А., Шевелев А. В., Казакевич Е. В.
Выбор метода периоперационного обезболивания
при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Лихванцев В. В., Большедворов Р. В.
Оптимизация вводной анестезии в хирургическом стационаре одного дня . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Козлов И. А., Харламова И. Е.
Повышенный уровень натрийуретического пептида В(cid:2)типа (NT(cid:2)proBNP)
как фактор риска у кардиохирургических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Устьянцева И. М., Хохлова О. И., Петухова О. В.,
Жевлакова Ю. А., Кравцова А. С., Агаджанян К. В.
Некоторые аспекты формирования системного воспалительного ответа у больных в критическом состоянии . . . . . . . . . . . . . .56
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Бахарева Ю. А., Надирадзе З. З., Медведев В. Н., Субботин В. М.
Искусственное кровообращение с использованием системы
экстракорпоральной мембранной оксигенации и аутотрансфузионной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Бояринов Г. А., Усанова А. А., Котлов И. С., Саушев А. С., Комков А. П.
Медикаментозная профилактика реперфузионных повреждений
при тромболитической терапии инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Барбараш Л. С., Григорьев Е. В., Плотников Г. П., Хаес Б. Л., Херасков В. Ю.
Сравнительная оценка сроков проведения и способов трахеостомии у пациентов
с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
ОБЗОРЫ
Герасимов Л. В., Мороз В. В., Исакова А. А.
Микрореологические нарушения при критических состояниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Егорова И. Н., Власенко А. В., Мороз В. В., Яковлев В. Н., Алексеев В. Г.
Вентилятор(cid:2)ассоциированная пневмония: диагностика,
профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
ХРОНИКА
Рецензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
О курсах по базовой реанимации и автоматической наружной дефибрилляции
Европейского Совета по Реанимации для спасателей (BLS/AED Provider) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
ЮБИЛЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Указатель авторов и статей, опубликованных в журнале за 2009 год . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
4 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 1
Острая дыхательная недостаточность
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
К РАЗВИТИЮ ОСТРОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Л. Е. Сальникова1, Т. В. Смелая2,3, В. В. Мороз2, А. М. Голубев2,
Н. Ш. Лаптева1, Г. Г. Порошенко2, А. В. Рубанович1
1НИИ общей генетики им. Н. И. Вавилова РАН, Москва,
2НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Москва,
3Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД РФ, Балашиха
Genetic Predisposition to the Development
of Acute Community<Acquired Pneumonia
L. Ye. Salnikova1, T. V. Smelaya2,3, V. V. Moroz2, A. M. Golubev2,
N. Sh. Lapteva1, G. G. Poroshenko2, A. V. Rubanovich1
1N. I. Vavilov Institute of General Genetics, Russian Academy of Sciences, Moscow
2V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
3Main Military Hospital of Internal Forces, Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha
Цель работы.Ассоциативное исследование полиморфизма ДНК при острой внебольничной пневмонии. Материал и
методы. В исследование были включены 243 больных с острой внебольничной пневмонией (ОВП), группу контроля
составили 178 здоровых людей. Генетическая изменчивость изучена для следующих локусов<кандидатов: ген ренин<
ангиотензиновой системы ACE, ген хемокинового рецептора CCR5и 4 гена детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1,
GSTM1, GSTT1, GSTP1). В связи с полученными ранее данными о влиянии аллелей CYP1A1на предрасположенность
к пневмонии были определены гаплотипы по 3<м полиморфным сайтам этого гена. Результаты: описаны протектив<
ные и предрасполагающие гено< и гаплотипы по указанным локусам и их комбинациям. Повышенную предрасполо<
женность к пневмонии обнаружили гомозиготы по делеции в локусе ACE(OR=1,8; p=0,013), «положительные» гено<
типы локуса GSTM1 (OR=1,7; p=0,010) и гомозиготы по аллелю 606Т гена CYP1A1 (OR=1,6; p=0,020). В
прогностическом отношении наиболее эффективной оказалась комбинация двух последних генотипов (OR=1,9 при
p=0,006; частота встречаемости в контроле более 20%). Заключение: выявлено три полиморфных маркера в генах
CYP1A1, GSTM1и ACE, сопряженных с развитием и течением ОВП. Ключевые слова:полиморфизм генов, гены де<
токсикации ксенобиотиков, пневмония.
Objective:to study associations of DNA polymorphism in acute community<acquired pneumonia (ACAP). Subjects
and methods.The study enrolled 243 patients with ACAP; a control group included 178 healthy individuals. Genetic
variability was investigated for the following candidate locuses: the ACE renin<angiotensin system gene, the CCR5
chemokine receptor gene and 4 xenobiotic detoxification genes (CYP1A1, CSTM1, GSTT1, and GSTP1). According
to the earlier data on the effect of CYP1A1alleles on predisposition to pneumonia, haplotypes were determined by 3
polymorphic sites of this gene. Results. Protective and predisposing geno< and haplotypes were described by the
above loci and their combinations. Homozygotes for the deletion at the ACE locus (OR=1.8; p=0.013); GSTM1<pos<
itive genotypes (OR=1.7; p=0.010) and homozygotes for 606T allele in the CYP1A1gene (OR=1.6; p=0.020) were
found to have a higher predisposition to pneumonia. A combination of the two latter genotypes (OR=1.9 at p=0.006;
its frequency in the control was more than 20%) proved to be prognostically most effective. Conclusion: three poly<
morphic markers were identified in the CYP1A1, GSTM1, and ACEgenes associated with the development and course
of ACAP. Key words:gene polymorphism, xenobiotic detoxification genes, pneumonia.
Стремительное накопление знаний о генетичес(cid:2) гия, хирургия, трансплантология, психиатрия, пульмо(cid:2)
кой основе многих патологических процессов обогаща(cid:2) нология и др. В последнее десятилетие наметилась по(cid:2)
ет представления об этиологии и патогенезе распрост(cid:2) зитивная тенденция к поиску точек взаимодействия
раненных болезней человека, существенно повышает фундаментальной и прикладной молекулярной генети(cid:2)
возможности их диагностики. Сегодня достижения мо(cid:2) ки в подходах к ранней диагностике патологических
лекулярной генетики весьма эффективно используются процессов и созданию прогностических моделей и ве(cid:2)
клиницистами в таких разделах медицины, как онколо(cid:2) рификации критериев эффективности лечения заболе(cid:2)
ваний [1, 2].
Болезни органов дыхания были и остаются в числе
Адрес для корреспонденции (Correspondence to):
наиболее часто встречающихся [3]. К наиболее распрост(cid:2)
раненным заболеваниям относится острая внебольнич(cid:2)
Смелая Тамара Валерьевна
E(cid:2)mail: [email protected] ная пневмония (ОВП). Проблема диагностики и лечения
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 1 5
www.niiorramn.ru
Таблица 1
Частоты однолокусных генотипов для исследованных групп
Локусы Генотипы Контроль Внебольничная Пневмония
(n=178) пневмония (n=243) с осложнениями (n=193)
абс. знач (%) абс. знач (%) абс. знач (%)
CYP1A14889 A/A 167 (93,8) 218 (89,7) 178 (92,2)
A/G 11(6,2) 25 (10,3) 15 (7,3)
CYP1A13801 C/C 0 1 (0,4) 1 (0,5)
T/C 39 (21,9) 46 (19,0) 30 (15,6)
T/T 139 (78,1) 195 (80,6) 161 (83,9)
CYP1A1606 T/T 77 (43,2) 134 (55,1) 115 (59,6)
T/G 74 (41,6) 81 (33,3) 62 (32,1)
G/G 27 (15,2) 28 (11,5) 16 (8,3)
ACE D/D 40 (22,5) 82 (33,7) 61 (31,6)
D/I 89 (50,0) 103 (42,4) 79 (40,9)
I/I 49 (27,5) 58 (23,9) 53 (27,5)
CCR5 D/D 1 (0,6) 1 (0,4) 1 (0,5)
I/D 31 (17,4) 40 (16,5) 36 (18,7)
I/I 146 (82,0) 202 (83,1) 156 (80,8)
GSTM1 D/D 92 (51,7) 94 (38,7) 74 (38,3)
I/* 86 (48,3) 149 (61,3) 119 (61,7)
GSTT1 D/D 32 (18,0) 49 (20,2) 42 (21,8)
I/* 146 (82,0) 194 (79,8) 151 (78,2)
GSTP1 A/A 78 (44,1) 45 (48,4) 32 (54,2)
A/G 87 (49,1) 45 (48,4) 26 (44,1)
G/G 12 (6,8) 3 (3,2) 1 (1,7)
MTHFR C/C 74 (41,6) 40 (44,0) 23 (39,0)
C/T 88 (49,4) 43 (47,2) 32 (54,2)
T/T 16 (9,0) 8 (8,8) 3 (6,8)
Примечание. Серая заливка выделяет случаи достоверного отклонения от распределения Харди(cid:2)Вайнберга (дефицит гетерозигот).
Полужирным шрифтом — генотипы, ассоциированные с пневмонией.
острой пневмонии относится к числу весьма актуальных Ранее нами была показана роль генов первой и вто(cid:2)
вопросов современной медицины. Наряду с повсемест(cid:2) рой фаз системы детоксикации ксенобиотиков в возник(cid:2)
ным повышением заболеваемости, устойчиво сохраня(cid:2) новении и течении пневмонии различного генеза [11].
ются показатели летальности, возрастает число ослож(cid:2) Среди изученных нами генов лишь для носителей минор(cid:2)
ненных и затяжных форм острого легочного воспаления ного аллеля (4889G) гена первой фазы детоксикации ксе(cid:2)
[4]. В структуре летальности пневмония входит в десят(cid:2) нобиотиков CYP1A1 выявлена предрасположенность к
ку наиболее частых причин смерти, а среди инфекцион(cid:2) заболеванию острой внебольничной пневмонией, и это
ных заболеваниях занимает первое место. Клиническая единственный эффект, который был зарегистрирован на
картина внебольничной пневмонии характеризуется уровне единичного локуса. Частота носителей аллеля
большим разнообразием: от мало(cid:2) или бессимптомного 4889G в гомо(cid:2) или гетерозиготном состоянии не превы(cid:2)
течения до молниеносных форм с развитием инфекцион(cid:2) шает 10%, что существенно снижает прогностическую эф(cid:2)
но(cid:2)токсического или септического шока. Помимо фективность этого полиморфизма. В данном исследова(cid:2)
свойств самого возбудителя, его вирулентности и пато(cid:2) нии на значительно расширенной выборке больных мы
генности, на возникновение и течение пневмонии влияет продолжили изучение влияния полиморфизма гена
способность организма противостоять инфекции. CYP1A1на возникновение и течение пневмонии, добавив
В настоящее время не вызывает сомнений значение дополнительные, более полиморфные сайты этого же ло(cid:2)
индивидуальных генетических особенностей человека куса. Выбор других генов детоксикации (GSTM1, GSTT1)
как фактора риска развития различных заболеваний. На(cid:2) также обусловлен полученными ранее результатами. Ана(cid:2)
иболее активно в этой связи изучают онкологические, лиз литературных данных по генетической обусловлен(cid:2)
сердечно(cid:2)сосудистые и системные хронические заболева(cid:2) ности риска развития острых и хронических заболеваний
ния [5]. По данным ряда авторов реакции организма на дыхательных путей позволил включить в исследование
течение и исход инфекционного процесса наследственно ген хемокинового рецептора 5 (CCR5) [12] и ключевой
детерминированы [6]. Роль генетического полиморфизма ген ренин(cid:2)ангиотензиновой системы — ACE[13].
в возникновении и развитии острых инфекционных забо(cid:2)
леваний изучена недостаточно, так как в данных ассоциа(cid:2) Материалы и методы
тивных исследованиях круг изучаемых генов(cid:2)кандидатов
Проведено ассоциативное исследование полиморфизма
достаточно узок и ограничивается, в основном, генами ДНК у 243(cid:2)х больных с ОВП, находившихся на лечении в Глав(cid:2)
цито(cid:2) и хемокинов [7]. Однако общая устойчивость орга(cid:2) ном военном клиническом госпитале Внутренних войск МВД
низма зависит от многих факторов, в частности, от актив(cid:2) РФ (г. Балашиха) и ГВКГ МО имени Н. Н. Бурденко (г. Моск(cid:2)
ва). Контрольную группу составили 178 здоровых людей (до(cid:2)
ности генов детоксикации ксенобиотиков [8—10].
6 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 1
Острая дыхательная недостаточность
чий частот всегда использовали двусторонний
точный критерий Фишера. Частоты гаплотипов
и их эффектов оценивали с помощью общедос(cid:2)
тупной on(cid:2)line программы SNPStats [16].
Результаты и обсуждение
1. Анализ частот однолокусных ге<
нотипов. В табл. 1 сопоставлены частоты
встречаемости генотипов 9 полиморфных
сайтов для: контрольной популяции
(n=178), больных острой внебольничной
(n=243) и группы больных с осложненным
течением внебольничной пневмонией
(n=193). Из таблицы видно, что повышен(cid:2)
Рис. 1. Значимые эффекты генотипов предрасположенности к пневмонии.
Приведены значения относительных рисков (OR) и соответствующие уров< ную предрасположенность к пневмонии
ни значимости. CYP606 — сокращенное обозначение полиморфного сайта обнаруживают гомозиготы по делеции в
CYP1A1T606G. локусе ACE (OR=1,8; p=0,013), «положи(cid:2)
тельные» генотипы локуса GSTM1
(OR=1,7; p=0,010) и гомозиготы по аллели
606Тгена CYP1A1(OR=1,6; p=0,020).
Косвенным подтверждением этих на(cid:2)
блюдений является сильное нарушение рас(cid:2)
пределения Харди(cid:2)Вайнберга (дефицит ге(cid:2)
терозигот, p<10(cid:2)6) в группе больных именно
для локусов ACEи CYP1A1 T606G(и только
для них). В контрольной популяции все
изученные локусы находились в состоянии
равновесия по Харди(cid:2)Вайнбергу.
Группа больных с осложнениями до(cid:2)
стоверно не отличалась по частотам гено(cid:2)
типов от всей совокупности больных пнев(cid:2)
монией.
2. Анализ частот комбинаций геноти<
Рис. 2. Значимые эффекты протективных генотипов. Приведены значения
пов. В ряде случаев однолокусные эффекты
относительных рисков (OR) для пневмонии и соответствующие уровни зна<
усиливались при рассмотрении комбинаций
чимости. CYP606 — сокращенное обозначение полиморфного сайта CYP1A1
T606G. локусов. Совокупность соответствующих
результатов с указанием значимости эффек(cid:2)
норов) в возрасте от 18 до 55 лет, (в среднем 21,53±5,49 года),
тов представлена на рисунках 1 (генотипы предрасполо(cid:2)
которые ранее не болели пневмонией.
женности) и 2 (протективные генотипы). Прогностичес(cid:2)
Диагноз пневмонии устанавливали на основании бакте(cid:2)
риологических, клинико(cid:2)рентгенологических и лабораторных кая эффективность генетических маркеров определяется
данных. С помощью шкалы Clinical Pulmonary Infection Score не только величиной OR, но и частотой встречаемости по(cid:2)
(CPIS) [14] оценивали тяжесть пневмонии. Все больные полу(cid:2) следних в реальных популяциях. С этой точки зрения на(cid:2)
чали комплексную интенсивную терапию, согласно патогенеза
иболее эффективной оказалась комбинация локусов
основной нозологии, тяжести состояния и развившихся ос(cid:2)
GSTM1(cid:2)CYP1A1 T606G. Генотип GSTM1 I/* — CYP1A1
ложнений.
Было проведено выделение ДНК и ПЦР(cid:2)генотипирование 606T/T обнаруживает предрасположенность к пневмо(cid:2)
методом аллель(cid:2)специфической гибридизации по ранее опи(cid:2) нии (OR=1,9 при p=0,006). Соответственно альтернатив(cid:2)
санной методике [15]. В случае делеционно(cid:2)инсерционного по(cid:2) ный генотип GSTM1D/D — CYP1A1606G/* демонстри(cid:2)
лиморфизма (GSTM1, GSTT1) выявлялись два генотипа: «нуле(cid:2)
рует протективный эффект (OR=0,50 при p=0,003).
вой» — гомозигота по делеции (D/D) и «положительный»,
Частота встречаемости обоих генотипов в контрольной
несущий функциональную аллель в гомо(cid:2) или гетерозиготном
состоянии (I/*). Здесь и далее «*» означает произвольную ал(cid:2) популяции превышает 20%.
лель. Полный список изученных локусов приведен в табл. 1. 3. Анализ гаплотипов гена CYP1A1. В связи с по(cid:2)
Кроме генов детоксикации ксенобиотиков была изучена лученными нами ранее данными о влиянии аллелей
генетическая изменчивость для локусов ренин(cid:2)ангиотензино(cid:2)
CYP1A1 на предрасположенность к пневмонии [11], в
вой системы ACEи хемокинового рецептора CCR5. Генотипиро(cid:2)
настоящем исследовании был предпринят анализ час(cid:2)
вание инсерционно(cid:2)делеционного полиморфизма по локусам
ACE(делеция 287 п. о.) и CCR5(делеция 32 п. о.) осуществляли тот гаплотипов по сайтам T606G (rs2606345), T3801C
мультиплексной ПЦР. (rs4646903) и A4889G (rs1048943) гена CYP1A1 для
Степень ассоциации генотипов с заболеваниями охаракте(cid:2) больных пневмонией и контрольной популяции. Выяв(cid:2)
ризована традиционным показателем OR (odd ratio — отноше(cid:2)
лено сильное сцепление указанных сайтов (табл. 2) и
ние рисков). Для проверки статистической значимости разли(cid:2)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 1 7
www.niiorramn.ru
Таблица 2
Приведенные неравновесия по сцеплению D'(над диагональю) и соответствующие уровни значимости
(под диагональю) для трех сайтов гена CYP1A1(выделено заливкой)
и остальных изученных полиморфных локусов
Локусы MTHFR GSTP1 CYP1A1 ACE CCR5
4889 3801 606
MTHFR — 0,0018 0,2436 0,3638 0,0121 0,014 0,0901
GSTP1 0,9846 — 0,26 0,2337 0,0037 0,0028 0,0833
4889 0,3991 0,0511 — 0,6618 0,7318 0,1485 0,1492
3801 0,0428 0,0048 0 — 0,7712 0,0765 0,1728
606 0,7885 0,9697 0 0 — 0,0294 0,0699
ACE 0,8117 0,9644 0,3453 0,4348 0,5768 — 0,1748
CCR5 0,3546 0,6918 0,7748 0,5945 0,3492 0,126 —
Таблица 3
Встречаемость различных гаплотипов локуса CYP1A1среди больных пневмонией и в контрольной выборке.
Заливкой выделены редкие гаплотипы (менее 1%)
CYP1A1 Контроль Пневмония OR (95% довери< p
4889 3801 606 (n=2х178) (n=2х243) тельный интервал)
A T T 0,629 0,6863 1,00 —
A T G 0,2552 0,1965 0,75 (0,54—1,03) 0,079
A C G 0,0812 0,0427 0,47 (0,25—0,90) 0,024
G C G 0,0214 0,0337 1,59 (0,63—3,98) 0,32
A C T 0,0037 0,0231 6,33 (0,78—51,73) 0,086
G T T 0,0045 0,0087 1,76 (0,46—6,82) 0,41
G T G 0,0017 0,009
G C T 0,0033 0
получены оценки частот наиболее распространенных меньшей каталитической активности полиморфных ва(cid:2)
гаплотипов (табл. 3). Напомним, что число изученных риантов ферментов 2(cid:2)й фазы, так и при большей актив(cid:2)
гаплотипов всегда равно удвоенному объему выборки. ности ферментов 1(cid:2)й фазы.
Далее проводили регрессионный анализ зависимо(cid:2) В настоящей работе изучены три сайта локуса
сти заболеваемости от заданного гаплотипа (логистиче(cid:2) CYP1A1, которые по нашим данным оказались тесно
ская регрессия), результаты которого представлены в сцепленными, то есть совместно передающимися от ро(cid:2)
табл. 3. Достоверный протективный эффект был выяв(cid:2) дителей потомству. Эти 3 сайта CYP1A1характеризуют(cid:2)
лен для достаточно редкого гаплотипа 4889A(cid:2)3801C(cid:2) ся функциональным полиморфизмом, то есть, аллель(cid:2)
606G (OR=0,47; р=0,024). Дальнейший анализ показал, ные варианты либо кодируют измененное количество
что максимальный протективный эффект оказывает белка, либо белок с измененной активностью. Наиболь(cid:2)
гаплотип 4889A(cid:2)606G (OR=0,66; р=0,005), частота кото(cid:2) шее количество литературных данных касается поли(cid:2)
рого в контрольной популяции превышает 30% (табл. 4). морфизма CYP1A1A4889G. Замена аминокислоты изо(cid:2)
Вероятно, эффекты, связанные с этим гаплотипом, были лейцин на валин в 462 позиции у носителей минорного
зарегистрированы нами в предыдущей работе (повы(cid:2) аллельного варианта 4889G сопровождается значитель(cid:2)
шенная частота аллеля 4889G для больных пневмони(cid:2) ным повышением активности фермента [18]. Полимор(cid:2)
ей). В настоящем исследовании эти различия оказались физм T3801C не связан с изменением аминокислотной
незначимыми: частота гетерозигот по 4889G среди боль(cid:2) последовательности, однако характеризуется увеличен(cid:2)
ных составила 10,3 против 6,2% в контроле (табл. 1). ной индуцибельностью фермента у обладателей геноти(cid:2)
Мы подтвердили полученные ранее данные о зна(cid:2) па T/C и C/C [19]. Полиморфизмы А4889G и T3801C
чимости функциональных полиморфизмов в гене описаны в литературе как сцепленные, однако в гло(cid:2)
CYP1A1в развитии внебольничной пневмонии. CYP1A1 бальном проекте HapMap (буквально: гаплоидное кар(cid:2)
— индуцибельный фермент 1 фазы детоксикации, кото(cid:2) тирование) [20], который представляет собой каталог
рый под воздействием многих вредных факторов в наибо(cid:2) вариаций человеческого генома, соответствующие дан(cid:2)
лее высоких концентрациях регистрируется в легких [17]. ные отсутствуют. Мы проверили сцепление между эти(cid:2)
В 1(cid:2)й фазе детоксикации ксенобиотиков происхо(cid:2) ми сайтами и подтвердили его наличие (табл. 2).
дит активация фермента CYP1A1посредством цитохро(cid:2) По литературным данным для третьего изученного
мов P(cid:2)450 и ряда других ферментов с образованием нами сайта G606Tбыли получены достоверные эффекты
промежуточных электрофильных метаболитов, облада(cid:2) в ассоциативных исследованиях по раку легких [21], в
ющих токсическими свойствами. Во 2(cid:2)й фазе происхо(cid:2) работах по гормонально(cid:2)зависимым опухолям [22], при
дит собственно детоксикация, для эффективности кото(cid:2) изучении уровня метаболитов половых гормонов, кото(cid:2)
рой необходим баланс в работе ферментов каждой рые являются субстратом для CYP1A1[23]. В литературе
фазы. Нарушение этого процесса возникает как при обсуждается вопрос о разнонаправленном влиянии ал(cid:2)
8 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 1