Туберкулез. Часть 2

49 Pages·2017·2.248 MB·Russian

by  Коллектив авторов

БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Под редакцией
М.Э. ЛОЗОВСКОЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
Часть 2
Санкт-Петербург
Министерство Под редакцией
здравоохранения
Российской Федерации М.Э. ЛОЗОВСКОЙ
Санкт-Петербургский
ТУБЕРКУЛЕЗ
Г осу дарственный
Педиатрический
Медицинский
Университет
Часть 2
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Учебное
2017
пособие
УДК 616-002.5
ББК55.4
Т-81
ТУБЕРКУЛЕЗ. Часть 2. Учебное пособие для студентов педиатрического
факультета. Под редакцией М.ЭЛозовской. Издание СПбПТМУ, 2017. - 48 с.
Пособие подготовили сотрудники кафедры фтизиатрии ФГБОУ ВО
СПбГПМУ Минздрава России: М.Э.Лозовская, Е.Б.Васильева, Л.В.Клочкова,
Г.А.Степанов, Ю.АЛровая
Рецензенты:
профессор ПСПб ГМУ им. И.П.Павлова О.Н.Браженко,
профессор СПб ГПМУ Э.В.Земцовский
профессор СПбГПМУ В.Н.Кривохиж
Утверждено учебно-методическим советом Университета
©СПбГПМУ, 2017
Список сокращений
1. БЦЖ (BCG) - бацилла Кальметта Герена
2. ИФА - иммуноферментный анализ
3. ИФН-y - интерферон-гамма
4. КТ - компьютерная томография
5. КУМ - кислотоустойчивые микобактерии
6. ЛГИ - латентная туберкулезная инфекция
7. ЛУ - лекарственная устойчивость
8. МБТ - микобактерии туберкулеза
9. МЛУ — множественная лекарственная устойчивость
10. МРТ - магнитно-резонансная томография
11.МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
12. НЗЛ - неспецифические заболевания легких
13.0ДМ - обязательный диагностический минимум
14. ДМИ - дополнительные
15. ППМБ - потенциально патогенные микобактерии
16.ПТД - противотуберкулезный диспансер
17.ПТК - первичный туберкулезный комплекс
18.ГТШ - противотуберкулезные препараты
19.ПЦР - полимеразная цепная реакция
20. ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
21. УЗИ - ультразвуковое исследование
22. ФЛГ - флюорография
23. ФБС - фибробронхоскопия
24. PPD - purified protein derivate
3
Содержание
Тема 11. Вторичный туберкулез: очаговый, инфильтративный, казе­
озная пневмония, туберкулема. ЛозовскаяМ.Э................................... 5
Тема 12. Хронические деструктивные формы туберкулеза. Ослож­
нения туберкулеза легких, неотложнее состояния и помощь при
шх.. Лозовская М.Э............................................ 11
Тема 13. Лечение туберкулеза. Яровая ЮЛ.......................................... 16
Тема 14. Организация борьбы с туберкулезом. Противотуберкулез­
ный диспансер Яровая ЮЛ., Степанов Г.А........................................ 21
Тема 15. Раннее и своевременное выявление туберкулеза в различ­
ных группах населения Яровая ЮЛ...................................................... 26
Тема 16. Работа врача педиатра по профилактике туберкулеза в дет­
ских коллективах Лозовская М.Э............................................................. 31
Тема 17. Дифференциальная диагностика туберкулеза первичного
туберкулеза у детей и подростков Клочкова Л.В.................................. 36
Тема 18. Дифференциальная диагностика туберкулеза первичного
туберкулеза у детей и подростков Клочкова Л.В................................... 39
Тестовый контроль.................................................................................... 43
Список литературы..................................................................................... 48
4
Тема 11. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: ОЧАГОВЫЙ,
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ, КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ТУБЕРКУЛЕМА
Основные вопросы: Понятие о вторичных формах туберкулеза. Очаговый,
инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулема.
Понятие о вторичных формах туберкулеза
Под вторичным туберкулёзом понимается органный туберкулез легких,
возникающий в организме, давно инфицированном МВТ, не вызывающий ка-
зеоза лимфатических узлов, свойственного первичному туберкулёзу.
Вторичные формы туберкулеза возникают в результате нового контакта с
больным, выделяющим микобактериии (экзогенная суперинфекция) или в ре­
зультате обострения старых очагов первичного туберкулеза (эндогенная реак­
тивация). Возможно сочетание этих механизмов. Вторичные формы развивают­
ся на фоне относительного иммунитета к туберкулезу.
К факторам, способствующим заболеванию вторичными формами туберку­
лёза, относятся: недостаточное питание (особенно, дефицит белков и витами­
нов), сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­
ной кишки, ХНЗЛ, физическое и психическое переутомление и заболевания с
депрессивным синдромом, алкоголизм, наркомания, СПИД, длительный прием
глюкокортикоидов, перенесенные тяжелые инфекции.
Вторичный туберкулёз имеет ряд существенных особенностей по сравнению
с первичным:
1. Распространение процесса происходит в основном бронхогенным и лим­
фогенным путями, реже - гематогенно.
2. Не характерны гиперергические реакции на туберкулин и параспецифиче-
ские реакции.
3. Не вовлекаются лимфатические узлы, редко вовлекаются серозные обо­
лочки и поражаются другие органы, кроме легких.
4. Характерен распад и бактериовыделение, следствием чего является боль­
шая эпидемическая опасность клинических форм вторичного туберкулеза.
5. Болеют взрослые и подростки.
Возрастные группы риска: подростковый возраст; молодые женщины в пе­
риод беременности, родов, лактации; старческий возраст.
Осложнения вторичных форм: легочное кровотечение, спонтанный пневмо­
торакс, ателектаз, амилоидоз, легочно-сердечная недостаточность, свищи брон­
хиальные, торакальные.
Остаточные изменения: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные, плевро­
пневмосклероз, цирроз легкого, бронхоэктазы.
Очаговый туберкулез
Определение. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием не­
многочисленных очагов, различного генеза и давности, локализующихся на ог­
раниченном участке одного или обоих легких (занимающих 1-2 сегмента) и ма-
лосимптомным клиническим течением.
5
Удельный вес очагового туберкулеза в последнее время уменьшился с 30%
до 5%-10% в связи с ростом более тяжелых форм туберкулеза и вследствие
уменьшения охвата населения профилактической флюорографией.
По размерам очаги разделяются на мелкие - до 3-4 мм, средние - 4-6 мм и
крупные - 6-10 мм
Клиника очагового туберкулеза малбсимптомна. Больного могут беспоко­
ить утомляемость, расстройство сна, раздражительность, потливость, тахикар­
дия, покашливание, чувство дискомфорта в грудной клетке. Иногда при осмот­
ре отмечается отставание половины грудной клетки в акте дыхания, болезнен­
ность мышц надплечья, укорочение перкуторного звука, удлинение выдоха,
очень редко - влажные хрипы. В мокроте определяется МВТ (+) у 25-30%
больных. Анализ крови - в пределах нормы или ускорение СОЭ до 15-20
мм/час, незначительный лейкоцитоз. ФБС выявляет туберкулез бронхов у 10-
15% больных. Основной способ диагностики - рентгенологический: 80% боль­
ных выявляются при профилактической ФГ, 20% - по обращаемости (наличие
жалоб). Для уточнения диагноза используются линейная и компьютерная томо­
графия Рентгено-томографические признаки очагового туберкулеза:
• Один или несколько очагов размерами до 10 мм в групповом расположе­
нии, субплеврально;
• Локализация преимущественно в 75-80% случаев в S1.2 сегментах легких,
реже в S6;
• Очаги располагаются на фоне сетчатого или тяжистого легочного рисунка
(лимфангит).
• Корни чаще интактны;
• Уплотнение плевры - костальной, верхушечной (прилежащей к очагам).
Течение волнообразное. При прогрессировании может быть распад, появле­
ние перифокальной реакции, переход в инфильтративный туберкулез.
Лечение очагового туберкулеза проводится 3-4 противотуберкулезными
препаратами. Курс лечения не менее 6 месяцев (чаще 10-12 мес.) в условиях
стационара или (в настоящее время чаще) в амбулаторных условиях противоту­
беркулезного диспансера. Детям и подросткам целесообразно лечить очаговый
туберкулез в условиях туберкулезного санатория. Исход очагового туберкулеза
чаще благоприятный - рассасывание с малыми остаточными изменениями
(мелкие плотные очаги, ограниченный пневмофиброз). При позднем выявлении
заболевания, неадекватном лечении, лекарственной устойчивости МБТ - исход
неблагоприятный: переход в инфильтративный туберкулез, кавернозный тубер­
кулез, туберкулему.
Инфильтративный туберкулез
Определение. Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в
легких воспалительных изменений преимущественно экссудативного характе­
ра с казеозным некрозом в центре с тенденцией к быстрому распаду и бронхо­
генному обсеменению.
Туберкулезные инфильтраты, в зависимости от протяженности, разделяют
на ограниченные и распространенные.
6
К ограниченным относятся:
в Бронхо-лобулярная форма, характеризующаяся наличием двух-трех и бо­
лее слившихся свежих очагов, размеры инфильтрата 1-3 см.
• Округлый инфильтрат - инфильтрат размерами до 3-5 см, округлой или
овальной формы - инфильтрат Ассмана.
Распространенные инфильтраты:
о Облаковидный - наиболее частый вид инфильтратов, неоднородный по
структуре, не имеет определенной формы и четких контуров.
• Лобит - поражение целой доли или большей ее части, структура ин­
фильтрата может быть как гомогенной (на ранних сроках развития), так и неод­
нородной - за счет полостей распада и казеозно-некротических фокусов и оча­
гов разной плотности.
• Перисциссурит (сциссура - междолевая щель) - краевой инфильтрат или
сублобит - занимает часть доли легкого, прилежащую к междолевой щели.
Имеет вид треугольной тени с вершиной, обращенной к корню легкого.
Все типы инфильтратов, особенно распространенные, имеют тенденцию к
распаду, поэтому при их выявлении рентгенологически определяется полость в
инфильтрате и очаги обсеменения. Правосторонние верхнедолевые инфильтра­
ты быстро дают бронхогенное обсеменение в средних и нижних отделах левого
легкого. При левосторонних инфильтратах бронхогенные очаги первоначально
образуются в нижних отделах на своей стороне - «закон перекреста».
Локализуется инфильтративный туберкулез, как правило, в верхушечных
сегментах Sj и S2, а также в Se, реже имеют другую локализацию.
Клиника и диагностика. При ограниченных инфильтратах процесс часто
протекает скрыто (подобно клинике очагового туберкулеза), при распростра­
ненных - характерно пневмониеподобное течение. Отмечается повышение
температуры до 38-39 градусов, влажный кашель, кровохарканье. При осмот­
ре - укорочение перкуторного звука, везико-бронхиальное дыхание, на ограни­
ченном участке (над зоной распада) могут выслушиваться влажные хрипы не­
постоянного характера. Обращает внимание несоответствие между выражен­
ными рентгенологическими изменениями и скудностью физикальных данных.
Характер инфильтрата уточняется при помощи линейной и компьютерной то­
мографии (КТ). Рентгено-томографически определяется неоднородная ин­
фильтрация, состоящая из сливных очагов и фокусов с просветлениями в цен­
тре за счет распада, очаги обсеменения, как вокруг инфильтрата, так и в отда­
ленных участках легких. В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, палочкоя­
дерный сдвиг до 10-15%, снижение эозинофилов, лимфоцитов, может быть мо-
ноцитоз. Возможно повышение СОЭ до 20-40 мм/ч. Для обнаружения МБТ в
мокроте, промывных водах бронхов и определения спектра лекарственной чув­
ствительности используют микроскопию, посев на плотные среды, а также
«быстрые методы»: ПЦР, Bactec. При ограниченных инфильтратах - МБТ (+)
находят в 50% случаях, при распространенных инфильтратах - в 90 - 100%.
Проба Манту с 2ТЕ, как правило, положительная, нормергическая. При бронхо­
скопии часто выявляется туберкулез бронха, соответствующего локализации
инфильтрата.
7
Лечение инфильтративного туберкулеза
Лечение инфильтративного туберкулеза может проводится как в стационаре,
так и в амбулаторных условиях (дневной стационар). Госпитализация больных
необходима при выраженных симптомах интоксикации, тяжелом состоянии па­
циента, при распространенном процессе с массивным бактериовыделением, ле­
карственной устойчивости МБТ, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а так­
же по социальным, эпидемиологическим-показаниям (например, при необхо­
димости разобщения с детьми). Согласно стандартным схемам лечения, при
инфильтративном туберкулезе показано назначение 4-х противотуберкулезных
препаратов сроком на 2 месяца (интенсивная фаза), а далее 2-х препаратов на 4-
6 месяцев. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6-
8 месяцев. Однако, как показывает практика, обычно для достижения излечения
больного инфильтративным туберкулезом с удовлетворительным морфологи­
ческим результатом (малые остаточные изменения) требуется не менее 10-12
мес. Это обеспечивает меньший риск реактивации процесса в дальнейшем. Для
обеспечения стойкого излечения целесообразно завершать основной курс хи­
миотерапии лечением в туберкулезном санатории. Исходы инфильтратов при
благоприятном течении - рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные
очаги (мелкие и средние, т. е. до 6 мм в диаметре) крайне редко - полное расса­
сывание. При менее благоприятном течении происходит образование крупных
очагов (7-10 мм), туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза. При
неэффективном лечении инфильтративного туберкулеза (вследствие поздней
диагностики, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующей патологии и
др. негативных факторов) возможен переход в кавернозный, фиброзно­
кавернозный туберкулез и развитие казеозной пневмонии.
Казеозная пневмония
Определение. Казеозная пневмония - одна из наиболее тяжелых форм ту­
беркулеза, которая характеризуется наличием в легочной ткани обширного (не
менее доли) поражения по типу острого казеозного распада
Казеозная пневмония (или скоротечная чахотка по терминологии прошлых
лет) - самостоятельная клиническая форма. Она может также осложнить тер­
минальный период любой формы легочного туберкулеза. Особенностью казе­
озной пневмонии является быстрое прогрессирование и формирование множе­
ственных полостей распада. Способствуют этой форме туберкулеза нарушение
питания, сахарный диабет, длительное применение стероидов и другие состоя­
ния, ведущие к выраженному нарушению функции иммунной системы.
Начало заболевания острое, напоминающее крупозную пневмонию, сепсис.
Характерны лихорадка с гектической температурой (колебания 1-3 градуса в
сутки), профузный пот, резкая слабость, адинамия, отсутствие аппетита. Быстро
наступает истощение больного с потерей массы тела до 10-20 кг. Больных бес­
покоит одышка, кашель с выделением большого количество слизисто-гнойной
мокроты (200-500 мл/сутки), возможно кровохарканье, легочное кровотечение.
При осмотре определяются бледность и акроцианоз, отставание пораженной
стороны в акте дыхания, дыхание жесткое с выраженным бронхиальным оттен-
8
ком. Выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, переходящие в сред­
не- и крупнопузырчатые. В анализе крови: снижение гемоглобина, эритроци­
тов, лейкоциты повышены от незначительного уровня до 15-20 *10 9 /л, выра­
женная лимфопения, СОЭ резко увеличена (до 50-60 мм/час). В мокроте МБТ
(+) в большом количестве, определяется всеми методами (посев, простая с ок­
раской мазков по Цилю-Нильсену и люминесцентная бактериоскопия, Bactec,
ПЦР). Характерна лекарственная устойчивость МБТ (50% и более случаев).
Однако, в самом начале заболевания микобактерии в мокроте могут отсутство­
вать, поскольку их появление связано с развитием распада легочной ткани, к
началу второй недели заболевания. На этом сроке наблюдения анализы на МБТ
следует повторить. У больных казеозной пневмонией в 2/3 случаев из мокроты
высевается и неспецифическая микрофлора. Реакция Манту снижена вплоть до
анергии (60-70% пациентов). Рентгенологически определяется поражение доли
легкого или более, интенсивные фокусы, сливающиеся воедино, полости распа­
да, очаги бронхогенного обсеменения. Для уточнения диагноза используют КТ
легких.
Лечение казеозной пневмонии
Лечение казеозной пневмонии вызывает большие трудности в связи с высо­
кой частотой лекарственной устойчивости МБТ, тяжелым состоянием больных
и иммунодефицитом. Первый этап (интенсивной химиотерапии) проводится в
течение 4-х месяцев. При этом до получения сведений о лекарственной устой­
чивости МБТ - лечение проводится 5-ю основными противотуберкулезными
препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом и
стрептомицином. Коррекция химиотерапии проводится по мере получения све­
дений о лекарственной резистентности МБТ. В необходимых случаях прово­
дится хирургическое лечение, в том числе на ранних сроках лечения по жиз­
ненным показаниям.
Исход заболевания зависит от своевременности его диагностики. Леталь­
ность больных казеозной пневмонией высокая (50-60%), особенно при множе­
ственной лекарственной устойчивости возбудителя. Патоморфологические из­
менения в легочной ткани, развивающиеся при казеозной пневмонии, малооб­
ратимы, формируется «разрушенное легкое». Под влиянием терапии чаще всего
процесс трансформируется в фиброзно-кавернозный или цирротический тубер­
кулез легких, что можно считать относительно благоприятным исходом.
Туберкулема
Определение. Туберкулема - это вторичная форма туберкулеза, которая
представляет собой инкапсулированный фокус специфического воспаления в
легочной ткани более 1 см в диаметре. Удельный вес туберкулемы составляет
2-6% впервые выявленных больных туберкулезом.
Локализация туберкулем обычно субплевральная, чаще в Si S2, S6 сегментах,
несколько реже - в S4 и S5. Прилежащая плевра утолщена. Различают малые (1-
2 см в диаметре), средние (2-4 см), большие (4-6 см) и гигантские туберкулемы
(более б см в диаметре).
По анатомическому строению выделяют 5 вариантов туберкулем:
9