004 Coc Bas RS CY27-38

12 Pages·2002·0.22 MB·Turkish

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Bafl, Boyun, Bel A¤r›lar›
Sempozyum Dizisi No: 30 • May›s 2002; s. 27-38
Çocuklarda Bafl A¤r›s›
Dr. Rahflan fiahin, Prof. Dr. Cengiz Yalç›nkaya
Baş ağrısı, çocukluk döneminde oldukça sıktır. Bille’nin 1962 yılında İs-
veç’li okul çocuklarında yaptığı kapsamlı çalışma, 7 yaşın altındaki çocukların
%40’ının ve 15 yaşın altındaki çocukların %75’inin başağrısı deneyimleri oldu-
ğunu göstermiştir. Her ne kadar çocukluk döneminde ortaya çıkan başağrısı,
tanı ve sağaltım ilkeleri açısından yetişkindekine benzese de, ayırt edici özel-
liklerinin bilinmesi gerekir.
BAfi A⁄RISININ TANIMLANMASI
Baş ağrısının nedenini ortaya koymak iyi bir anamnez almayı gerektirir.
Ancak çocuklarda özellikle küçük olanlarında, baş ağrısının özelliğine, süresi-
ne, sıklığına, lokalizasyonuna yönelik sorulara yeterli yanıtlar alınamayacak-
tır. Bu nedenle, baş ağrısının patternini tanımlamada şu dört sorunun özellik-
le sorulması gerekir:
1. Bafl a¤r›s› kronik ve hastay› günlük aktivitelerinden al›koymayan karakterde
mi yoksa ataklar halinde gelip kiflinin normal aktivitesini engelliyor mu?Bu sorunun
cevabını almak için çocuğun kaç gün anaokuluna veya ilkokula gitmediği so-
rulur. Kaçırılan okul günlerinin sayısı ağrının sıklığı ve şiddeti hakkında bilgi
verir.
2. Hastan›n bafl a¤r›s›n›n olmad›¤› en uzun zaman dilimi ne kadard›r?
3. Hastan›n kaç türlü bafl a¤r›s› vard›r?Bu sorunun alışılagelmiş yanıtı, ço-
cuğun kendiliğinden ‘kötü’ diye belirttiği, kendisini hasta hissettiği baş ağrısı-
dır, diğeri ise özellikle baş ağrısı sorulduğunda söylediği hafif, sürekli ancak
okula gitmesine engel olmayan ağrıdır. Bu yanıt alındığında, klinisyen, ebe-
veynlerin de yardımıyla ‘kötü’ baş ağrısını irdeler. 10 yaş ve üzerindeki çocuk-
larda baş ağrısına eşlik eden bulgular, süresi, sıklığı, tetikleyici ve rahatlatıcı
faktörler kolayca öğrenilir.
4. Hangi analjezikleri ne s›kl›kta kullanmaktad›r? Bu sorunun yanıtı tedavi
seçeneklerini belirlemede ve analjeziklerin kötü kullanımına bağlı baş ağrısını
dışlamada yardımcı olacaktır.
27
• Rahflan fiahin, Cengiz Yalç›nkaya
BAfi A⁄RISININ SINIFLANDIRILMASI
Çocukluk dönemi baş ağrılarını sınıflamada klinisyene ayırıcı tanıda yar-
dımcı olan Rothner’in ağrının zamanı ile ilgili sınıflaması kullanılmaktadır
(Tablo 1).
Tablo 1. Bafl a¤r›s› s›n›flamas›
a. Akut bafl a¤r›s›
b. Tekrarlay›c› akut bafl a¤r›s›
c. Kronik ilerleyici bafl a¤r›s›
d. Kronik ilerleme göstermeyen bafl a¤r›s›
AKUT BAfi A⁄RISI
Önceden sağlıklı olan bir çocuk aniden baş ağrısından şikayet etmeye baş-
ladıysa, ayırıcı tanıya gidişte Şekil 1’deki yöntemi seçmek, klinisyene sağaltı-
ma bir an önce başlama kolaylığı sağlar.
Akut baş ağrısı yakınmasıyla polikliniğe başvuran hastaların büyük bir
kısmını, merkezi sinir sistemi dışı infeksiyonu olan hastalar oluşturur. Bu tür
baş ağrıları altta yatan hastalığa yönelik tedavi sırasında üç ile dört gün için-
de geriler.
Burada özellikle kronik veya tekrarlayıcı baş ağrılarında yanlış tanı olarak
karşımıza çıkan sinüzitin irdelenmesi gerekecektir. Sinüzitli çocuğun ateşi, ke-
yifsizliği ve solunum yolu problemleri vardır. İnflamasyonun olduğu frontal
ya da maksiller sinüs üzerinde hassasiyet vardır. Derin yerleşimli etmoid ve
sfenoid sinüslerde inflamasyon varsa, hassasiyet genellikle burun arkasında-
dır. Ağrı, burun veya çevresine vurmakla ya da başın özellikle ani öne hare-
ketiyle artış gösterir. Frontal sinüsün havalanması 5-6 yaşından sonra olduğu
için, inflamasyonu erken çocukluk döneminde görülmez. Akut baş ağrısına
bilinç değişiklikleri ve nörolojik bulgular eşlik ediyorsa, klinisyenin oldukça
hızlı hareket etmesi gerekir (Şekil 1). Bu bulgular, dalgınlık, uykuya eğilim,
huzursuzluk, ense sertliği, fokal nörolojik bulgular, papilla stazı, retina kana-
maları şeklinde olabilir.
Subaraknoid kanamanın (SAK), çocukluk döneminde en önemli nedeni
travma, özellikle dayaktır. Çocuklar retrograd amneziden dolayı travmayı
anımsamayabilirler. Bu nedenle, çürük ve bere açısından hastanın iyi bir ins-
peksiyonu şarttır. Travma önemsiz bile olsa klinik gözlem gerektirir. Küçük
travmalar, damar anomalilerinin kanamasına, özellikle hidrosefalisi olan ço-
cuklarda BOS dinamiğinin bozulmasına yol açar. Travma ya migreni tetikle-
28
Çocuklarda Bafl A¤r›s› •
Akut Bafl A¤r›s›
Atefl var Atefl yok
Ense sertli¤i var Ense sertli¤i yok Anormal nörolojik Nörolojik
bulgu, ense sertli¤i bulgu yok
Lomber ponksiyon Sist. enf. (Sinüzit) BBT ‹laç, toksin,
hipertansiyon,
egzersiz, nöbet,
açl›k, sist. enf.
aç›s›ndan inceleyin
Menenjit Normal BOS Kitle var Kitle yok
Meningoensefalit
Bafl-boyun enf. Lomber ponksiyon Sonuçlar normal
PA, AC Grafisi, T‹T ise, migren, yer
kaplayan lezyon
aç›s›ndan takip
Akyuvar Alyuvar
Menenjit Subaraknoid
kanama
fiekil 1. Akut bafl a¤r›s›nda tan›ya gidifl
yebilir ya da baş dönmesinin eşlik ettiği travmadan bir iki gün sonra ortaya çı-
kan ve kendiliğinden geçen posttravmatik baş ağrısına neden olabilir. Yetiş-
kinde subaraknoid kanamadan sorumlu olan anevrizma ya da arteriyö-venöz
malformasyon (AVM), çocukluk döneminde nadiren görülür. AVM'lerin
%10'u ilk on yılda, anevrizma da 10 yaşından sonra bulgu verir. Tümörlerin
akut baş ağrısına yol açması, ancak habis tümörlerin kendi içlerine kanaması
ya da üçüncü ventrikül yerleşimli tümörlerin BOS dolanımında tıkanıklığa ne-
den olmasıyla gerçekleşir.
Akut baş ağrısı egzersiz, ilaç ve toksin alınımı, hipertansiyon, hipoglisemi-
ye bağlı olabileceği gibi, migren, epilepsi nöbeti ya da kronik baş ağrısının ilk
atağı olabilir.
Egzersiz baş ağrısı egzersiz sırasında ya da hemen sonra çıkıp, en fazla
dört saat içinde geriler. Alkol ya da nitrit, monosodyum glutamat gibi yiyecek
katkı maddeleri alındıktan yaklaşık 20 dakika içinde bulgular ortaya çıkar.
Yoğun kahve ve çay alışkanlığı olan gençlerin, bunları aniden kestiklerinde
29
• Rahflan fiahin, Cengiz Yalç›nkaya
baş ağrıları olur. Yukarıda bildirilen türden baş ağrıları vasküler tipte olup,
genellikle bitemporal ya da yaygın ve zonklayıcıdır. Ağrı baş hareketleri ile ar-
tış gösterir. Migrenden ayrılmasında tetikleyici faktörlerin öğrenilmesi yol
gösterir.
TEKRARLAYICI AKUT BAfi A⁄RISI
Tekrarlayan akut baş ağrılarının en önemli grubunu migren oluşturur
(Tablo 2). Trigeminal nevralji çocuklarda oldukça nadir olup, 20 yaşın altında
idyopatik vakaların görülme sıklığı %1 olarak bildirilmiştir.
Tablo 2. Tekrarlay›c› akut bafl a¤r›s› nedenleri
a. Migren
b. Epilepsi nöbeti
c. Feokromasitoma
d. Küme (çocuklarda nadir)
e. Trigeminal nevralji (çocuklarda nadir)
f. Hidrosefali
g. Subaraknoid kanama
Migren
Migrenin prevalansı 7 yaşın altındaki çocuklarda %2.5, 7 yaş ile puberte
arasında %5 ve puberte sonrası erkeklerde %5, kızlarda %10'dur. Puberte ile
birlikte kızlarda migren görülme oranının yükselmesi, menstrüyel siklusun
migren ataklarını tetiklemesine bağlanmaktadır. Migreni tetikleyen diğer fak-
törler ise üç kategoride incelenebilir: Organik, çevresel ve psikojenik. Organik
nedenler arasında travma, kızlarda allerjik hastalıklar, erkeklerde bronşiyal
astım ve her iki cinste eşit olarak rastlanan epilepsi nöbetleridir.
Çevresel tetikleyici faktörler arasında stroboskopik etkiler, dondurma, fi-
ziksel stres, açlık, gürültü, sıcak-soğuk hava, bazı yemekler ve kokular sayıla-
bilir. Tiramin yetişkin populasyonda tetikleyici bir faktör olarak kabul edilme-
sine karşın, çocukluk çağı migrenlerinde kolaylaştırıcı bir faktör olarak görül-
memektedir. İtalya’da yapılan bir çalışmada çocuklarda migren ataklarından
sorumlu yiyecekler arasında kakao, muz, yumurta ve fındık gösterilmektedir.
Psikojenik faktörler arasında ise aile içi problemler, anne-baba ayrılığı,
okuldaki arkadaş çevresi, stres, korku, anksiyete, yorgunluk ve uyku bozuk-
lukları yer almaktadır.
Migren tanısı, değişken şiddet, süre ve sıklıkta tekrarlayıcı, zonklayıcı ka-
rakterde başağrısı epizodlarına eşlik eden bulantı, kusma, fotofobi ve/veya fo-
30
Çocuklarda Bafl A¤r›s› •
nofobinin varlığı ile konur. Bu amaçla Uluslararası Baş Ağrısı Komitesi
(IHS)’nin 1988’de oluşturduğu kriterler kullanılır. Bu kriterler:
A. B-D arasındaki kriterleri dolduran 5 veya daha fazla atak
B. 2-48 saat süren baş ağrısı
C. Aşağıdaki 4 özellikten en az 2’sinin bulunması:
1. Unilateral veya bilateral yerleşim (frontal/temporal)
2. Zonklayıcı karakter
3. Orta-şiddetli başağrısı
4. Rutin fiziksel egzersiz ile aktive olma
D. Aşağıdakilerden en az birinin ağrıya eşlik etmesi:
1. Bulantı ve/veya kusma
2. Fotofobi ve fonofobi
Migren başlığı altında bir dizi farklı klinik tablo yer almaktadır (Tablo 3).
Tablo 3. Migren s›n›flamas›
1. Auras›z migren (Basit migren)
2. Aural› migren (Klasik migren)
3. Komplike migren
a. Oftalmoplejik migren
b. Hemiplejik migren
c. Baziler migren
d. Konfüzyonlu migren
e. Retinal migren
4. Migren ekivalanlar›
a. Tekrarlay›c› kusma ataklar›
b. Abdominal migren
c. Bebekli¤in selim tortikollisi
d. Bebekli¤in selim paroksismal vertigosu
e. Alternan hemipleji
f. Tekrarlay›c› ekstremite a¤r›lar›
Auras›z ve aural› migren, muhtemelen aynı gen defektinin bir varyasyonu-
dur. Aynı ailenin farklı bireylerinde aurasız ya da auralı migrenin bulguları
bulunur. Her iki migren türü, çocukluk döneminde yetişkindekine göre bazı
farklılıklar içerir. Yetişkinlerde migren ataklarının süresi 4-72 saat arasında
31
• Rahflan fiahin, Cengiz Yalç›nkaya
değişirken, 15 yaşın altındaki çocuklarda bu süre daha kısadır (2-48 saat), an-
cak atak sıklığı daha fazladır. Çocuklarda çok seyrek olarak tipik bir hemik-
ranyal ağrı görülmekte, sıklıkla iki taraflı frontal lokalizasyonlu ağrı bildiril-
mektedir. Ağrıya bulantı, karın ağrısı, fotofobi ve/veya fonofobi eşlik eder;
prodromal faz kısa sürer; bulgular uykudan sonra düzelir. Auralı migrende
aura yakınmaları çocukluk döneminde görece olarak seyrek görülür ve buluğ
çağında artar. Bir aura semptomu en fazla 60 dakika devam eder. Auralı mig-
rende karşımıza en sık çıkan aura tipi göz çevresinde parlak ışıklar, görme bu-
lanıklığı, görme alanı bozuklukları ya da görsel halüsinasyonlardır. Görsel ha-
lüsinasyonlar ve diğer görsel bozukluklar zaman kavramı ve beden imajının
bozulmasıyla birlikte olabilir. Çocuklar mikropsi, makropsi, metamorfopsi ve
teleopsi gibi tuhaf ilüzyonlar tarif edebilir. Migrendeki bu semptom komplek-
sine ‘Alice Harikalar Diyarında Sendromu’ denilir. Diğer aura tipleri duysal
ya da motor bulgulardır. Ekstremitelerde ve perioral bölgedeki disesteziler en
sık karşılaşılan duysal özelliklerdir.
Fokal motor bozukluklar, hemipleji ya da oftalmopleji ise o zaman komp-
like migren ismi verilir.
Oftalmoplejik migren, baş ağrısının zirvesinde ya da uzun süreli ağrının so-
nuna doğru, ağrının olduğu tarafta 3. nadiren de 4. ve 6. kraniyal sinirlerin tu-
tulumu ile ortaya çıkar. Pitoz genellikle oftalmoplejiden önce görülür. Hasta-
ların %60’ında pupil tutulumu ile karşılaşılır. Ortalama başlangıç yaşı 15 ol-
makla birlikte infantil dönemde ağrısız oftalmopleji veya pitoz migren atağı-
nın tek bulgusu olabilir, genelde bu çocukların gözlerini ovaladıkları dikkati
çekmektedir. Daha büyük çocuklarda oftalmopleji genellikle ağrıyla aynı an-
da ortaya çıkar. Bulgular günler veya haftalar içinde ortadan kalkar, nadiren
devam eder. Aylar veya yıllar sonra ataklar tekrarlayabilir. Tekrarlayan atak-
lar kalıcı defisitlere yol açabileceğinden steroid ile akut tedavinin yapılması ve
sonra profilaktik tedaviye geçilmesi gerekir.
Hemiplejik migrende, kol ağırlıklı hemiparezi, baş ağrısı atağının prodromal
döneminde (ağrıdan 30-60 dakika önce) ağrının olduğu tarafın kontralatera-
linde belirir, saatler veya günlerce sürer. Motor defisitlerin yanısıra duyusal
(hemianestezi, hemihipoestezi), görsel (hemianopi, kuadronopsi) defisitler;
konfüzyon, psikoz, afazi, disfazi ve dizartri gibi bulgular da tabloya eşlik ede-
bilir. Genellikle hastalarda ateş ve ense sertliği de mevcuttur. Atak sona erdi-
ğinde nörolojik defisitler genellikle tamamen düzelir. Tek ya da iki taraflı ola-
bilen baş ağrısı, bazen atağa eşlik etmeyebilir. Ailesel ve sporadik tipleri var-
dır. Ailesel formu otozomal dominant geçişli olup etyolojide kalsiyum kana-
lopatisi suçlanmaktadır. Birçok kanalopatide profilaktik ajan olarak kullanılan
asetazolamid burada da denenmektedir. Migren benzeri baş ağrısı ve strok
tablosu ile mitokondrial hastalıklardan MELAS ayırıcı tanıda akla gelmelidir.
32
Çocuklarda Bafl A¤r›s› •
Baziler migren, daha çok buluğ çağı ya da öncesinde kız çocuklarında gö-
rülen, en sık rastlanan migren varyantıdır. Tüm migren başağrılarının %3-
19’unu oluşturur. Bir saatten az süreli, iki taraflı görme ve his kusuru, ayakta
dururken veya yürürken beliren ani yerleşimli ataksi, baş dönmesi, tinnitus,
taraf değiştiren veya çarpraz felçler, 6., 7. ve 8., nadiren 12. kraniyal sinir tutu-
lumu bulgularını oksipital yerleşimli baş ağrısı izler. Çocuklarda tekrarlayan
baziler migren atakları zamanla klasik migren ataklarına dönüşebilir. Ayırıcı
tanıda çocukluğun selim oksipital epilepsisi, vertebrobaziler yetmezlik, arter-
yovenöz malformasyonlar, kavernöz anjiyomalar, tümörler (medulloblastom,
beyin sapı gliomu), konjenital malformasyonlar (Chiari, Dandy-Walker) düşü-
nülmelidir.
Konfüzyonlu migren, 5-16 yaş arası erkeklerde sıktır. Konfüzyon, auradan
sonra ya da baş ağrısı öncesinde veya sonrasında ortaya çıkar. Ajitasyon, ha-
fıza kusurları, zaman ve mekan oryantasyonu kaybı, küfürlü konuşma ve kö-
tü davranışlar nadir değildir. Tablo bazen migren stuporu şeklinde 2 – 5 gün
devam edebilir. Atakla birlikte hasta derin bir uykuya dalar, kalktığında
semptomlar kaybolmuştur, ancak hasta bu dönemi hatırlamaz. Kafa travması
ile belirgin bir ilişki söz konusudur. Ayırıcı tanıda ensefalit, beyin absesi, ilaç
intoksikasyonları, SVH ve metabolik ensefalopatiler yer alır.
Retinal migren, çocuklarda oldukça nadirdir. Hastalarda daha önceden au-
ralı migren öyküsü vardır. Atak sırasında muayene ile izlenebilen veya hasta
tarafından bildirilen 60 dakikadan kısa bir süre içinde tamamen geri dönüşlü
mono-oküler skotom veya körlük ortaya çıkar. Bunu 60 dakikadan kısa bir sü-
re içinde ipsilateral baş ağrısı takip eder. Atak dışında oftalmoplejik muayene
tamamen normaldir. En etkin ajanın Verapamil olduğu bildirilmiştir.
Migren ekivalanları başlığı altında ağrısız migren aurası ve periyodik
sendromlar toplanmaktadır. Bunlar ileri yaşlarda tipik migrene dönüşebilir.
Tekrarlay›c› kusma ataklar›, özellikle gece ve sabahın erken saatlerinde orta-
ya çıkan beraberinde bulantı hissinin de bulunduğu, ortalama 24 saat süren
kusma ataklarıyla karakterizedir. Her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla 5
yaş civarında ortaya çıkar. Başlangıçta kusmalar saatte 4-6 kez tekrarlarken
atak ilerledikçe kusma sayısı azalır. Emosyonel stres ve enfeksiyonlarla tetik-
lenir. Bu çocukların ailelerinde migren öyküsüne sıklıkla rastlanır. Gastroin-
testinal patolojiler (obstrüksiyon, dublikasyon), KİBAS, üre siklus defektleri
dışlanmalıdır.
Abdominal migren, çocuklarda özellikle sabah uyandıktan hemen sonra
başlayan, beraberinde iştahsızlık, mide bulantısı görülebilen, 2-72 saat arası
devam eden başka herhangi bir nedenle açıklanamayan, tekrarlayıcı karın ağ-
rısı ataklarıdır. Çocukların bir kısmında fotofobi, fonofobi ve baş dönmesi gö-
rülebilir. Karanlık bir odada uyumakla semptomlar ortadan kalkar.
33
• Rahflan fiahin, Cengiz Yalç›nkaya
Selim paroksismal tortikolis, kusma ve ataksi ile birlikte olabilen nadir görü-
len bir paroksismal diskinezidir. Atakların süresi saatler ile günler arasında
değişir. Ataklar ilk olarak infantil dönemde 2-8 ay arasında başlar. Teorik ola-
rak baziler migrenin veya selim paroksismal vertigonun erken başlangıçlı bir
varyantı olarak kabul edilir. Sıklıkla ailede migren öyküsü bulunur. Ayırıcı ta-
nılar arasında idyopatik torsiyonel distoni, kompleks parsiyel epilepsi ve
kranyoservikal bileşke lezyonları yer alır.
Selim paroksismal vertigo, ortalama 18 aylık bebeklerde ani ortaya çıkan şid-
detli baş dönmesi ve kusma ataklarıdır. Ataklar genellikle dakikalarla sınırlı-
dır, şuur kaybı eşlik etmez ve uyumakla düzelir. Muayenede nistagmus tespit
edilebilir. Bu bebeklerin ailelerinde %40 oranında migren saptanır ve yine bu
bebeklerin %21’inde yetişkin dönemde migren ortaya çıkar.
Alternan hemipleji, migren, epilepsi, ailesel paroksismal koreatetoz ile iliş-
kili olduğu düşünülen nadir rastlanılan bir klinik sendromdur. Genellikle 18
aylıktan önce başlar. Küçük çocuklarda distoni, büyük çocuklarda hemipleji
ile karakterize, daha çok üst ekstremiteyi tutan, süresi dakikalar ile günler ara-
sında değişen ataklarla karakterizedir. Hemipleji ve distoni uyku sırasında
kaybolur. Bu çocuklarda hemen her zaman mental retardasyon da görülür.
Hastalığın progresif seyri vardır.
Tekrarlay›c› ekstremite a¤r›lar›, çocuklarda 72 saatten kısa süreli, bacak ağır-
lıklı olmak üzere kol ve bacaklarda görülen ve başka bir nedenle açıklanama-
yan tekrarlayıcı ağrılardır. Ataklar dışında çocuğun bir şikayeti yoktur. Sıklık-
la bu ağrılar büyüme ağrıları olarak nitelendirilir. Hastaların 1/3‘ünde baş ve
karın ağrıları da eşlik eder.
Migrende Akut Atak Tedavisi
Hastaların yaklaşık yarısında ilk görüşmeden sonra atakların sayısında
%50 oranında bir azalma söz konusudur. Bunun genellikle çocuğun beyin tü-
mörü olmadığını öğrenen ebeveynlerin rahatlaması ve bunun da çocuğa yan-
sımasıyla sağlandığı düşünülmektedir. Çocukluk dönemi migreninin tedavi-
sinde ilk aşama tetikleyici faktörlerin belirlenmesi, bu etkenlerden kaçınılma-
sı ve migrene neden olan yaşam tarzında değişikliklere gidilmesidir.
Akut migren atağı esnasında ebeveynler çocuğu dış uyaranlara karşı koru-
malı, gevşemeyi ve sakinleşmeyi sağlayacak bir çevre oluşturmalıdır. Atak sı-
rasında çocuğun uyumasını sağlamak oldukça etkili olmaktadır. Akut atak sı-
rasında 250-500 mg parasetamol, 100-500 mg asetilsalisilik asit ve bulantı var-
sa 10 mg domperidon yeterli olmaktadır. Dirençli durumlarda 25-50 mg/gün
indometasin önerilir. Analjezikler mümkün olduğunca erken verilmelidir.
Asetilsalisilik asit ateşli durumlarda ve 8 yaşın altındaki çocuklara verilmeme-
li ve özellikle eğer eş zamanlı bir enfeksiyon (Reye sendromu) olmadığı kesin
olarak kanıtlanamamış ise verilmemelidir. Triptanlar da akut atak tedavisinde
34
Çocuklarda Bafl A¤r›s› •
kullanılmaktadır. 6-18 yaş arası çocuklarda yapılan bir çalı_mada sumatripta-
nın subkutan enjeksiyon formu 0.06 mg/kg dozunda uygulandığında çocuk-
ların %78‘inin baş ağrısının şiddetinde 60 dakika içersinde belirgin bir azalma
olduğu görülmüştür. Daha sonra geliştirilen oral formunun 25 mg/gün do-
zunda okul çağındaki çocuklarda etkili ve güvenli olduğu bildirilmiştir. Son
olarak geliştirilen nazal sprey formunun çocuklarda kullanımına ilişkin klinik
bir deneyim olmamasına rağmen yetişkinlerde en etkili formun bu olduğu bi-
linmektedir.
Profilaktik Tedavi
Çocukluk dönemi migreninin profilaktik tedavisinde tetikleyici faktörlerin
tanınması ve migren ile beraber bulunan etkenlerin ve bozuklukların (ör.
stres, sorunlu aile yapıları ve psikiyatrik hastalıkların) belirlenmesi gerekmek-
tedir. Ayrıca uygun davranış biçimlerinin ve kurallarının anlatılması, öncelik-
le yeterli uyumanın, düzenli beslenme ve sıvı alımının gereği hastaya ve aile-
sine anlatılmalıdır. Bu önlemler alındıktan sonra ilaçla yapılacak bir migren
profilaksisi sadece çocukların küçük bir bölümünde gerekli olmaktadır. Profi-
laktik tedavi, ataklar ayda ikiden fazla ve çocuğun günlük aktivitesini ortadan
kaldıracak şekildeyse, atakların sayısı ikiden az olduğu halde çok şiddetli olu-
yorsa ve nörolojik semptomlar 48 saatten daha uzun süre devam ediyorsa dü-
zenlenir. En sık kullanılan ajanlar propranolol, kalsiyum kanal blokörleri ve
amitriptilindir. Tedavi süresi en az 3 ay olmalıdır. Astım sorunu olmayan ço-
cuklarda propranolol 1 – 2 mg/kg günde üç doz şeklinde uygulanır. Depres-
yon ilaç kesilmesinin en sık rastlanılan nedeni olduğundan bu yan etkiye kar-
şı aileler uyarılmalıdır. Kalsiyum kanal blokörlerinden flunarizin 5 mg/gün
dozunda özellikle komplike migren tiplerinde uygulanmaktadır. Son zaman-
larda flunarizin ve düşük doz aspirin (2-5 mg/kg)‘nın birlikte kullanıldığında
etkin bir profilaktik tedavi sağladığına dair yayınlar bulunmaktadır.
Epilepsi nöbeti olarak ya da epilepsi nöbeti sonrası görülen akut baş ağrı-
sı, bifrontal yerleşimli, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği sonunda letarji veya
uykunun takip ettiği, paroksizmal bir ağrı olup,uyku sırasında ya da herhan-
gi bir anda ortaya çıkmasıyla, ailede migren anamnezi olmamasıyla ve epilep-
siye özgü EEG bulguları taşımasıyla ayırt edilir. Bu tür baş ağrısı antiepilep-
tiklere iyi cevap verir.
KRON‹K ‹LERLEY‹C‹ BAfi A⁄RISI
Bu tür baş ağrısının sıklığı ve şiddeti zamanla artış gösterir. Baş ağrısına
yol açan nedenler arasında (Tablo 5) yer kaplayıcı kitle söz konusuysa, bu ço-
cukların %90’ı dört ay içinde nörolojik bulgu verirler. Bu nedenle başı ağrıyan
her çocuğun bu kritik süre içinde yakından takibi gerekmektedir.
35
• Rahflan fiahin, Cengiz Yalç›nkaya
Tablo 5. Kronik ilerleyici bafl a¤r›s› nedenleri
a. Tümör
b. Beyin absesi
c. Subdural hematom
d. Psödotümör serebri
Baş ve boyun bölgesinde ağrıya duyarlı intrakranial yapılar serebral ve du-
ral arterler ile büyük venler ve venöz sinüsler; ekstrakranyal yapılar ise servi-
kal kökler, kranial sinirler (V, VII, IX, X), ekstrakranyal arterler, periost ve si-
nüslerdir. Beyin parenkimi ağrıya duyarsızdır. Kafa içi yer kaplayıcı kitleler,
damarların gerilmesine ve çekilmesine yol açarak baş ağrısına neden olurlar.
Baş ağrısı buna paralel olarak supratentoriyel kitlelerde trigeminal sinirin in-
nerve ettiği damarların gerilmesi sonucunda başın ön tarafında göz ve alın
bölgesine lokalizedir, infratentoriyel yerleşimli kitlelerde ise ilk üç servikal si-
nirin innerve ettiği damarların gerilmesi sonucunda başın arka tarafında his-
sedilir. Ağrı, hapşırma ve ıkınma gibi durumlarda artış gösterir. Beyin ödemi
ve tıkanıklığa bağlı BOS dolaşım bozukluğunda ağrı tüm başa yayılır. Özellik-
le sabahları bulantısız, fışkırır tarzda kusmalar başlar. Çift görme, papilla sta-
zı, on yaşın altındaki çocuklarda süturların açılması ilerleyen dönemlerde or-
taya çıkar.
Çocukluk döneminde kafa içi tümörleri çoğunlukla orta hat yerleşimli
olur. Bu nedenle, fokal nörolojik bulgular yerine BOS sirkülasyonunun bozul-
masına bağlı kafa içi basınç artışı görülür.
KRON‹K ‹LERLEME GÖSTERMEYEN BAfi A⁄RISI
Bu grup içinde karşımıza en sık çıkan baş ağrısı tipi, gerilim tipi baş ağrı-
sıdır. Bu gruptaki diğer baş ağrısı tipleri küme baş ağrısı, indometasine yanıt
veren hemikranyal ağrılar, analjezik rebound baş ağrısı, kafein kullanımına
bağlı baş ağrısı, hipertansiyona bağlı baş ağrısı ve posttravmatik baş ağrıları-
dır. Organisiteyi dışlamak amacıyla kronik baş ağrısı olan her çocuğun bilgi-
sayarlı beyin tomografisi tetkiki yapılmalıdır.
Gerilim tipi bafl a¤r›s› genellikle iki taraflı ve yaygın, künt ya da basınç his-
si şeklindedir. Ağrı sabah uyandıktan sonra başlar ve gün içinde devam eder.
Ağrısız dönemlerin süresi kısadır. Bulantı, kusma ve nörolojik bulgu ağrıya
eşlik etmez. Bu çocuklarda depresyon ve anksiyete gözlenir. Bunlara yol açan
nedenler içinde ebeveynlerin ayrı yaşaması, istenmeyen okul, fizik ya da cin-
sel taciz söz konusu olabilir. Bunlara yönelik önlemler alınmazsa, baş ağrısı-
nın ağrı kesiciler ile ortadan kaldırılması mümkün olmaz. Ayrıca yazının ba-
şında belirtildiği gibi, bu çocuklara mutlaka birden fazla baş ağrılarının olup
36