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GESUNDHEITSSYSTEMEUNDPOLITIKANALYSE GRUNDSATZPAPIER Wie lässt sich ein ausgewogenes Verhältnis zwischen den verschiedenen Pflegesettings für ältere Menschen herstellen? Peter C. Coyte, Nick Goodwin und Audrey Laporte SchlüsselWörter: ©Weltgesundheitsorganisation2008bzw. WeltgesundheitsorganisationimNamendesEuropäischen HEALTHSERVICESFORTHE ObservatoriumsfürGesundheitssystemeund AGED-organizationand Gesundheitspolitik2008 administration HEALTHCAREFACILITIES, MANPOWER&SERVICES AnfragenzuVeröffentlichungendesWHO-Regionalbüros fürEuroparichtenSiebittean: DELIVERYOFHEALTHCARE- trends Publications WHORegionalOfficeforEurope HEALTHPOLICY Scherfigsvej8 DK-2100KopenhagenØ,Dänemark OderfüllenSieaufderWebsitedesRegionalbürosfür EuropaeinOnline-FormularfürDokumentation/ Informationbzw.dieGenehmigungzumZitieren/ Übersetzenaus (http://www.euro.who.int/PubRequest?language=German). AlleRechtevorbehalten.DasRegionalbürofürEuropader WeltgesundheitsorganisationbegrüßtAnträgeauf Genehmigungzurteilweisenodervollständigen ReproduktionoderÜbersetzungseinerVeröffentlichungen. DieindieserPublikationbenutztenBezeichnungenunddie DarstellungdesStoffesbeinhaltenkeineStellungnahme DiesesGrundsatzpapierwurde seitensderWeltgesundheitsorganisationbezüglichdes fürdieEuropäische rechtlichenStatuseinesLandes,einesTerritoriums,einer MinisterkonferenzderWHO StadtodereinesGebietsbzw.ihrerRegierungs- zumThemaGesundheits- /VerwaltungsinstanzenoderbezüglichdesVerlaufsihrer systeme(25.bis27.Juni2008, Staats-oderGebietsgrenzen.GestrichelteLinienaufKarten Tallinn,Estland)verfasst.Es bezeichneneinenungefährenGrenzverlauf,überden erscheintineinerneuen möglicherweisenochkeinevollständigeEinigkeitbesteht. Reihe,diesichanpolitische Entscheidungsträgerund DieErwähnungbestimmterFirmenoderErzeugnisse Gesundheitssystemmanager bedeutetnicht,dassdiesevonder wendet. Weltgesundheitsorganisationunterstützt,empfohlenoder gegenüberähnlichen,nichterwähntenbevorzugtwerden. InihremRahmensollen SoweitnichteinFehleroderVersehenvorliegt,sinddie zentraleAussagenentwickelt NamenvonMarkenartikelnalssolchekenntlichgemacht. werden,welchedie GestaltungvonPolitikaufder DieWeltgesundheitsorganisationhatalleangemessenen GrundlagevonErkenntnissen Vorkehrungengetroffen,umdieindieserPublikation unterstützen.DieHerausgeber enthaltenenInformationenzuüberprüfen.Dennochwird beabsichtigen,dieReihedurch dieVeröffentlichungohneirgendeineexpliziteoder kontinuierliche impliziteGewährherausgegeben.DieVerantwortungfür Zusammenarbeitmitden dieDeutungunddenGebrauchdesMaterialsliegtbeider Autorenauszubauenunddie Leserschaft.DieWeltgesundheitsorganisationschließt Berücksichtigungvon jeglicheHaftungfürSchädenaus,diesichausdem Grundsatzoptionenund GebrauchdesMaterialsergeben.DievondenAutoren, Umsetzungsfragenweiterzu RedakteurenoderExpertengruppengeäußertenAnsichten verbessern. sindnichtunbedingtAusdruckderBeschlüsseoderder erklärtenPolitikderWeltgesundheitsorganisation. Inhalt Seite ZentraleAussagen Kurzfassung Grundsatzpapier LangzeitpflegebedarfältererMenschen: KonsequenzenfürdiePolitik 1 Herausgeber GrundsatzmaßnahmenzurGewährleistung WHO-Regionalbürofür ausgewogenerDienstleistungenfür EuropaundEuropäisches ältereMenschen 7 Observatoriumfür Grundsatzmaßnahmenzur Gesundheitssysteme (Wieder-)Herstellungderausgewogenen undGesundheitspolitik LeistungserbringungfürältereMenschen 13 Redakteur VeränderungenanlokaleUmstände GovinPermanand anpassen 19 Ko-Redaktion Literatur 23 JosepFigueras JohnLavis DavidMcDaid Autoren EliasMossialos PeterC.Coyte,DepartmentofHealthPolicy, Redaktionsassistenz ManagementandEvaluation,Universityof KateWillows Toronto,Kanada JonathanNorth NickGoodwin,King’sFund,Chairofthe InternationalNetworkofIntegratedCare, DieAutorenundRedakteure London,VereinigtesKönigreich dankendenGutachternfür AudreyLaporte,DepartmentofHealthPolicy, dieManuskriptdurchsicht ManagementandEvaluation,Universityof unddievielenfachlich Toronto,Kanada wertvollenBeiträge. ISSN1998-4219 AusgewogenesVerhältniszwischenPflegesettingsfürältereMenschen Zentrale Aussagen GrundsatzpolitischerKontext • AngesichtsderZunahmederZahlabhängigerältererMenschenmit chronischenLangzeiterkrankungenrechnenalleeuropäischenLändermit einemdrastischenAnstiegderKostenundderInanspruchnahmeformeller undinformellerPflege. • DiewachsendezukünftigefinanzielleBelastungdurchdiePflegeälterer MenschenerfordertdieOptimierungdesRessourceneinsatzessowieden ZuschnittaufunddieindividuelleAnpassungderPflegesettingsansowohl PersonenalsauchGemeinschaften. • DerprognostizierteRückgangdesAngebotsaninformellerPflegewird InvestitionenindiehäuslicheSelbstversorgungunddieintensivere UnterstützungpflegenderAngehörigerimhäuslichenUmfelderfordern. • DiestärkereInanspruchnahmeunddiehöherenKostenstationärerPflege, dieprognostiziertwerden,könnenzumTeildurchInvestitioneninformelle häuslichePflegeundAlternativenimhäuslichenUmfeldabgefangenwerden. Grundsatzoptionen,DividendenundUmsetzung EineintellektuellePlanungsplattformschaffen • Grundsatzmaßnahmen,dieUnabhängigkeitfördernunddengesundheit- lichenVerfallvonMenschenmitweitverbreitetenchronischenKrankheiten verhindern,könnenwirksamdieKosteneindämmenunddieGesundheit sowiedasWohlergehenfördern. • DiePflegeplanungerfordertausgefeilterePlanungsprozessemiteiner KombinationvonbevölkerungsbezogenerBedarfsermittlung,Ressourcen- zuweisungundindividuellemZuschnittderPflege. • DieAnspruchsvoraussetzungensolltendieindividuellenBedürfnisse berücksichtigenundaneinenstärkerintegriertenundpersonalisierten KreisvonPflegeanbieterngebundenwerden. OrganisationsformenfürdieLeistungserbringungentwickeln • DerindividuellePflegebedarfsolltevoneinereinzigenkoordinierten Entscheidungsstellebegutachtetwerdenundumfassendsowiefachüber- greifendsein.DieVerbindungderindividuellenPflegebegutachtungmit allgemeineren(nationalen)Anspruchsvoraussetzungenistvorteilhaft. Grundsatzpapier • DieindividualisiertePflegeplanungsolltedenDienstenermöglichen,den Bedarfbesserzudecken,undkannvielleichtdieKostensteigerungen begrenzen.InformationsstellenzuamOrtverfügbarenDiensten ermöglichenälterenMenschen,PflegepersonenundAnbietern häuslicherPflege/pflegendenAngehörigen,Pflegepaketewirksam individuellzuzuschneiden. KundenorientierteFinanzierungsformeneinführen • DieindividuelleFinanzierungkanndieindividualisiertePflegeermöglichen, erfordertjedochUnterstützungsstrukturen,diezurOptimierung zweckmäßigerEntscheidungenbeitragenunddieUnterstützungder Pflegepersonenermöglichen. • DieRollederinformellenPflegemussoffiziellanerkanntunddurch finanzielleAnreizeundUnterstützungsprogrammefürPflegepersonen gefördertwerden. AnreizefürinformellePflegeentwickeln • AndieStellevonfragmentierterundzeitlichbegrenzterPflegeim BedarfsfallsolltenIntegrationundKoordinierungüberdasgesamte SpektrumanPflegeanbieterntreten,unddieBegutachtungsstelle sollteeinenindividualisiertenPflegepfadausarbeiten.Dieskanndurch Finanzierungs-undAuftragsvergabeprozessegefördertwerden,die AnreizezurIntegrationderLeistungserbringungeinesNetzwerksvon Pflegeanbieternschaffen. AusgewogenesVerhältniszwischenPflegesettingsfürältereMenschen Kurzfassung DasoptimaleVerhältniszwischenstationärer,häuslicherundgemeindenaher PflegefürältereErwachseneerforderteinenwirksamenMixvonOrganisations-, Finanzierungs-undDurchführungsmechanismenfürZielgruppen.Diesgilt fürdieKranken-unddieSozialpflege,undbeiderKoordinierungderPflege müssendiePflegepräferenzenältererMenschensowieihrerFamilienund Freunde,aberauchdieGrenzenderverfügbarenRessourcenzurUnterstützung undFinanzierungderLeistungserbringungberücksichtigtwerden. InnerhalbEuropasbestehengroßeUnterschiedederPflegesettingsfürdie DurchführungvonLangzeitpflegefürältereMenschenunddarin,wiesiedefiniert werden.ThemadiesesGrundsatzpapiersistdasausgewogeneVerhältniszwischen dendreiHauptkomponentenderLangzeitpflege:häuslichePflegedurch professionellePflegedienste,stationärePflege(imformellenundinformellen Sektor)undPflegedurchAngehörigeundFreunde(informellePflege). DerdramatischeAufwärtstrendbeidenKostenundderInanspruchnahmevon Langzeitpflege,dieprognostiziertenAuswirkungenalternderBevölkerungen sowiederHäufigkeitaltersbedingterchronischerErkrankungenunddie AltenquotientenwarenAuslöserfürVorschlägezurNeugestaltungder Finanzierung,OrganisationundLeistungerschwinglicher,wirksamerund gerechterKranken-undSozialpflegefürältereMenschen. ErkenntnisseausEuropalassenvermuten,dassdieZahlabhängigerälterer Menschen,dieLangzeitpflegebenötigen,indennächsten50Jahren beträchtlichsteigenwird.WenngleichdieBehandlungunddieVerhinderung chronischerErkrankungendieInanspruchnahme-undAbhängigkeitsraten senkenkönnten,wirddieKranken-undSozialpflegedennochstärkerunter Druckgeraten.KonsequenterweisekönnennebenderFörderunggesunden AlternsmehreregrundsatzpolitischeSchlussfolgerungengezogenwerden. • DerprognostizierteRückgangdesAngebotsaninformellerPflegefür ältereMenschenwirdineinerstärkerenNachfragenachprofessioneller häuslicherPflegeundPflegeinEinrichtungenresultieren.Diesunterstreicht dieBedeutungvonStrategienfürdieSelbstversorgungundvonhäuslichen DienstleistungenzurUnterstützungältererMenschen. • DerprognostizierteAnstiegderZahlabhängigerältererMenschenmit chronischenErkrankungenundderresultierendeBedarfanformellerPflege werdeneineAusweitungdernichtstationärenVersorgungwiehäuslicher, ambulanterundentlastenderPflegedringendnotwendigmachen. • AufgrundvonRessourcenknappheitwerdenEffizienzaspektewichtiger werdenundeinebessereAnpassungderLeistungenandenBedarfder Empfängererfordern. Grundsatzpapier • AndieStellefragmentierterundzeitlichbegrenzterPflege,wiesieinder Vergangenheitgeleistetwurde,mussdieüberdasgesamteSpektruman PflegeanbieternstärkerintegrierteundkoordinierteLangzeitpflegetreten. • Entscheidungsträgermüssenvorausplanen,umtechnologische Innovationenzuberücksichtigen,diezuVeränderungenvonPflegepfaden und-settingsführen. • DiePolitikmusssichderungewissenNachfrageaufgrundvonMorbiditäts- undLebensführungstrendsmiteinemEinflussaufzukünftigeMusterder InanspruchnahmevonLangzeitpflegebewusstsein. EinausgewogenesVerhältniszwischenstationärerPflegeundanderen,weniger intensivenPflegeformenerforderteinenKompromisszwischenderVerbesserung derLebensqualitätundderpotenziellenEffizienzverbesserung.Wennältere PersonenwenigPflegebrauchen,verbessertdieErbringungderPflegeinihrer eigenenWohnungihreGesundheitundihrWohlergehenwahrscheinlichmehr undzuniedrigerenKostenalsäquivalentestationärePflege.Überschreitetder PflegebedarfderBetreffendenirgendwanneinehöhereSchwelle,sprechen Effizienz-undLebensqualitätsaspekteinBezugaufsowohldiePflegeempfänger alsauchihreFamilieundFreundewahrscheinlicheherfüreinstationäres Setting.DieHöhedieserSchwellehängtvondenkontextabhängigenUmständen derPflegeempfänger,ihrenPflegepersonenunddenverfügbarenLeistungs- anbieternab.DieangemessenePflegewirdalsoabhängigvondenMerkmalen derzuversorgendenBevölkerungundderRegion,inderdiePflegegeleistet werdensoll,variieren.WennGesellschaftenihreknappenRessourcen bestmöglichnutzenwollen,solltenkonsequenterweisediePflegesettingsauf dieOptimierungderLeistungenzurDeckungdesBedarfsältererMenschen zugeschnittenwerden. Grundsatzoptionen EszeichnetsicheinKonsensdahingehendab,dassdieintegriertegemeindenahe VersorgungvoneinerzustarkenBetonungderakutenVersorgung(imKranken- haus)oderderstationärenVersorgung(imPflegeheim)abrückenundzueinem Ansatzübergehenmuss,derdasManagementunddieKoordinierungsowohldes BedarfsanLangzeitpflegealsauchderVersorgungchronischerErkrankungen beiälterenMenschenermöglicht.Wirkonzentrierenunsaufvierwichtige Grundsatzoptionen,diedieseWiederherstellungderAusgewogenheitinBezug aufdieErbringungvonPflegeunterstützen. • EineintellektuellePlanungsplattformschaffen.Diesumfasstdie EntwicklungundEinführungvonInformationssystemenzurÜberwachung vonLeistungen,EvaluierungenundPlanungen(dasheißt,dieInvestitionen indieSteuerungdesSystemssolltenbeträchtlichsein).DieLeistungs- AusgewogenesVerhältniszwischenPflegesettingsfürältereMenschen planungistwenigstandardisiertunduneinheitlichsowiehäufignicht ausgefeiltgenug,undgrundsatzpolitischeEntscheidungenberuhenselten aufErkenntnissen. • EsbedarfstärkerintegrierterAnsätzezurErmittlungdesBedarfs anunddesAnspruchsaufLangzeitpflege.DieFinanzierungs-und Organisationsmechanismen,dieüberdieArtdesAnspruchsälterer PersonenaufLangzeitpflege,dasSettingfürdieLeistungserbringungund letztlichüberdieQualitätihrerErfahrungenentscheiden,sindgewöhnlich fragmentiert.DiebesteKombinationsolcherMechanismenwurdebislang nichtermittelt,aberdieArgumentefürstärkerintegrierteModellesind stichhaltig.UmzueinerAngebotspalettemitaufdieindividualisierten BedürfnissevonsowohlPflegeempfängernalsauchPflegepersonen zugeschnittenenLangzeitpflegealternativenzugelangen,bedarfes einesstärkerintegriertenAnsatzeszurBeurteilungvonLeistungsbedarf undLeistungsansprüchen,verknüpftmiteinerstärkerintegriertenund personalisiertenAuswahlanLeistungsanbietern. • KundenspezifischeFinanzierungsformen.DiesekönnendieEffizienz unddieWirksamkeitderLeistungensteigern.EinediesbezüglicheOption istdieindividuelleFinanzierung,beiderälterenMenschendieMöglichkeit gebotenwerdenkann,anStelleformellerPflegeGeldleistungenoder einpersönlichesBudgetzuerhalten,sodasssieihreeigeneSozialpflege auswählen,organisierenundvergütenkönnen.Dazukannvielleichteine aufErkenntnissenbasierendeAngebotspaletteaufihrebesonderen Umständezugeschnittenwerden. • EswerdenAnreizefürinformellePflegebenötigt.WeildieGesellschaft überzuwenigeRessourcenverfügt,umsichaufformellePflegeleistungen beschränkenzukönnen,müssenunbezahltePflegepersonenander UnterstützungältererMenschenbeteiligtwerden.DieVerfügbarkeit unbezahlterPflegedürftejedochabnehmen.FinanzielleZuwendungen anPflegepersonen,entlastendePflege,flexibleBeschäftigungsformen undSachleistungenwurdenalsmöglicheUnterstützungsmechanismen vorgeschlagen. DiesesGrundsatzpapierbetontdielokalenÜberlegungenundAnpassungen, dieerforderlichseinkönnen,umjededergenanntenGrundsatzoptionenan dieUmständevorOrtanzupassen. AusgewogenesVerhältniszwischenPflegesettingsfürältereMenschen Grundsatzpapier LangzeitpflegebedarfältererMenschen:KonsequenzenfürdiePolitik DasoptimaleVerhältniszwischenstationärer,häuslicherundgemeindenaher PflegefürältereErwachseneerforderteinenwirksamenMixvonOrganisations-, Finanzierungs-undDurchführungsmechanismenfürZielgruppen.DiesesGrund- satzpapierbehandeltmindestensdreiDimensionenderPflegeältererMenschen: erstensGesundheitsversorgungundSozialpflege,zweitensinnerhalbderGesund- heitsversorgung(dasVerhältniszwischenpräventiverVersorgung,kurativer VersorgungundGesunderhaltung)unddrittensinnerhalbderSozialpflege(das VerhältniszwischenformellerundinformellerPflege).IndiesemGrundsatzpapier wirduntersucht,wieeinausgewogenesVerhältnisinBezugaufdiePflege ältererMenschenherbeigeführtwerdenkann.DieunterschiedlichenMethoden, umVeränderungendesPflegeangebotsfürältereMenschenherbeizuführen, werdenuntersucht,undeswirderörtert,wiesolcheModelleflexibelangepasst werdenmüssen,umlokalenGegebenheitenRechnungzutragen. PflegesettingsfürältereMenschendefinieren InnerhalbEuropasbestehengroßeUnterschiedederPflegesettingsfürdie DurchführungvonLangzeitpflegefürältereMenschenunddarin,wiesie definiertwerden.ImAllgemeinengibtesjedochdreiHauptvarianten. ÄltereMenschenerhalteninformellePflegedurchSelbstversorgung,Familien- angehörigeoderFreundeinnerhalbderWohnung.Imbeiweitemgrößten UmfangistdiePflege,dieältereMenschenerhalten,informell.EingroßerTeil davonentfälltaufgrundlegendeSozialpflegewieFüttern,Waschen,Anziehen undemotionaleBetreuung(1).InformellePflegewirdnichtberufsmäßigund gewöhnlichohnefinanzielleVergütunggeleistet.VieleLänderhabenjedoch anerkannt,dassPersonen,dieinformellePflegeleisten,maßgeschneiderte Unterstützung,BeratungundAufklärungbrauchen,damitsieihrePflegeaktivitäten wirksamdurchführenkönnen.EingroßerTeilvondem,wasalsvergütete häuslichePflegedefiniertwerdenkönnte,wirdhäufigsogarangeboten,um informellePflegeaktivitätenzuunterstützen,undnicht,umandieStellesolcher Pflegezutreten. ProfessionellehäuslichePflegekanninvielerleiFormerfolgen,lässtsichim Allgemeinenjedochaufteilenin:unmittelbarimhäuslichenUmfeldgeleistete Pflege(beispielsweiseentlastendePflege)undPflege,dieineinemUmfeld erbrachtwird,dasderWohnumgebungähnelt(beispielsweiseSicherungspflege und/oderambulantePflegeinderGemeinde).HäuslichePflegewirdüberwiegend inderWohnungeinesPflegeempfängersdurcheinenvergüteten(privatenoder öffentlichen)AnbietervonGesundheitsversorgungoderSozialpflegegeleistet. 1 Grundsatzpapier Siedientgewöhnlichdazu,dieUnabhängigkeitaufrechtzuerhaltenund dieVerschlechterungdesGesundheitszustandszuverhindern(fortgesetzte Versorgung),kannjedochRehabilitationsdienstleistungennacheinemKranken- hausaufenthaltumfassen(EmpfängerpostakuterhäuslicherPflegeeinschließlich Personen,diebeiBedarffüreinenbegrenztenZeitraumPflegeerhalten). StationärePflegeistgekennzeichnetdurchkontinuierlicheLangzeitpflegein einemPflegeheim-oderKrankenhaussettingmitdemZielderGesunderhaltung. DieGrenzenzwischendenverschiedenentraditionellenSettingsstationärer undhäuslicherPflegesindfließend.BeispielsweisesindneueFormderWohn- organisationwieWohnanlagenmitintegrierterPflegestationimVereinigten Königreich(2)inWirklichkeitMischformen,diedieAussagestützen,dass zwischenhäuslichenundstationärenSettingseinKontinuumexistiert. TrendsbeiderInanspruchnahme,denKostenunddenSettingsder PflegeältererMenschen DerAltenquotientistinsogutwiealleneuropäischenLänderngestiegen(ein GegenbeispielwarIrland).Fürdie25LänderderEuropäischenUnionvordem 1.Januar2007zusammengenommenstiegderAltenquotientalleinimletzten Jahrzehntvon22,7auf25,3%unddürfteweitersteigen.DieserTrendgeht mitdemUmstandeinher,dassdieKostenunddieInanspruchnahmevon LangzeitpflegedurchältereMenscheninalleneuropäischenLänderndrastisch zugenommenhabenundPrognosenzufolgezukünftigexponentiellzunehmen werden.DieseTrendshabenZweifelanderzukünftigenErschwinglichkeitund derTragfähigkeitbestehenderFormenderLeistungserbringunglautwerden lassen.PrognosendesBedarfsanundderKostenvonLangzeitpflegeundder BehandlungaltersbedingterchronischerKrankheiteninderZukunftbilden deshalbeinewichtigeGrundlagefürdieanhaltendeDebatteüberdiebesten FormenderFinanzierungundDurchführungderPflegeältererMenschen(3). InternationaleUnterschiedederSystemeundDefinitionenvonLangzeitpflege fürältereMenschenstellenwichtigeHürdenfürdieEntwicklungunddie InterpretationvonPrognosenhinsichtlichderInanspruchnahmeundder KostenderLangzeitpflegedar(4).DiesbetrifftunteranderemdieDefinition vonLangzeitpflege(einschließlichderAbgrenzungzurnormalenGesundheits- versorgung),dieLeistungsartenunduneinheitlicheAnsätzezurBegutachtung desGradsderPflegebedürftigkeitunddesPflegeumfangs(5).DieUntersuchung derTrendsbeiderInanspruchnahmevonKranken-undSozialpflegeleistungen wirdauchdurchdieunregelmäßigeunduneinheitlicheDatenerhebungund Berichterstattungerschwert.DatenzuLangzeitpflegeleistungenfürältere Menschen(insbesondereinBezugaufgesellschaftlicheBelangeimZusammen- hangmitfunktionalerAbhängigkeit)undDatenzurInanspruchnahmevon GesundheitsleistungenmitdemZiel,älterenMenschenbeiderBewältigung 2
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