Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen

178 Pages·2016·2.945 MB·Dutch

by  E.S. van der Ploeg, R.J.J. Gobbens

Werken met
thuiswonende
kwetsbare
ouderen
onder redactie van
E.S. van der Ploeg
R.J.J. Gobbens
Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen
E.S. van der Ploeg
R.J.J. Gobbens
Werken met
thuiswonende
kwetsbare ouderen
ISBN 978-90-368-1155-2 ISBN 978-90-368-1156-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-90-368-1156-9
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever
te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 748/752
Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India
Bohn Stafleu van Loghum
Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
V
Voorwoord
Samenwerken in wijk en buurt; een lonkend perspectief op weg naar
een duurzame proactieve ouderenzorg
Recentelijk verscheen in het gezagwekkende tijdschrift JAMDA een artikel met de titel:
Frailty; an emerging public health priority. In dit artikel werd gesteld: The absolute and rela-
tive increases in the number of older persons are evident worldwide. Multimorbidity and need
for social support increase with age. Age-related conditions and, in particular, disabilities are
a significant burden for the person, his or her family, and public health care systems. To gua-
rantee the sustainability of public health systems and improve the quality of care provided, it is
becoming urgent to act to prevent and delay the disabling cascade. In this scenario, the ‘frailty
syndrome’ is a condition of special interest. Frailty is a status of extreme vulnerability to endo-
genous and exogenous stressors exposing the individual to a higher risk of negative health-rela-
ted outcomes. Frailty may represent a transition phase between successful aging and disability,
and a condition to target for restoring robustness in the individual at risk. Given its syndro-
mic nature, targeting frailty requires a comprehensive approach. The identification of frailty
as a target for implementing preventive interventions against age-related conditions is pivotal.
Every effort should be made by health care authorities to maximize efforts in this field, balan-
cing priorities, needs, and resources. Raising awareness about frailty and age-related conditions
in the population is therefore important. Cesari et al. JAMDA 2016;17(3):188–192.
In lijn met deze duidelijke boodschap is er de afgelopen jaren in Nederland, mede van-
uit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO), hard gewerkt om een ontwikkeling
in gang te zetten richting een meer proactieve ouderenzorg; een ouderenzorg waarin het
accent ligt op aging in place, dat wil zeggen het zo lang mogelijk thuis blijven wonen van
(kwetsbare) ouderen, primair omgeven door een goed informeel zorgnetwerk en secundair
door een met name ondersteunende en niet overnemende formele community care, in de
vorm van een doelmatig werkende multidisciplinaire eerstelijnszorg. De zorginstelling voor
langdurig verblijf krijgt in dit model enerzijds een functie op het gebied van de geriatrische
revalidatie en anderzijds een functie als last resort.
Een andere kijk op kwetsbaarheid
In een dergelijk zorgmodel geldt voor het fenomeen ‘kwetsbaarheid’ vooral ‘voorkomen is
beter dan genezen’. Dat betekent niet alleen het voorkomen van kwetsbaarheid, maar ook
het tijdig opsporen van reeds aanwezige kwetsbaarheid om vervolgens de juiste ondersteu-
ning te bieden om deze kwetsbaarheid te verminderen en ongewenste uitkomsten, zoals
onnodige ziekenhuisopname en verpleeghuisopname, te voorkomen. Waar primaire pre-
ventie van kwetsbaarheid vooral vraagt om programma’s op het gebied van healthy aging,
die vaak al op vroegere leeftijd beginnen, zijn we de afgelopen jaren in ons land vooral bezig
geweest met het opsporen van kwetsbare ouderen. We deden dit door de wetenschappelijke
ontwikkeling en implementatie van frailty-instrumenten die nog sterk uitgingen van het
‘deficit-model’, en vervolgens ook door het aanbieden van interventies die vooral uitgingen
van het nogal sterk aanbodgerichte ‘deficit-suppletie-model’. De uitkomsten van het NPO
hebben ons inmiddels geleerd dat een dergelijke strategie niet echt werkt, omdat het per-
spectief van de kwetsbare oudere zelf en diens omgeving daarbij onvoldoende uitgangspunt
VI Voorwoord
zijn. Veel door meetinstrumenten als kwetsbaar geduide ouderen zijn immers helemaal
niet zo kwetsbaar. Ze hebben intrinsiek en met hun omgeving vaak nog voldoende veer-
kracht, power en regie om ook als zogenaamd kwetsbare personen in balans te blijven en
een aanvaardbaar en zinvol leven te leiden. Het evenwicht in hun ‘frailty-balans’ of ‘kwets-
baarheidsbalans’ stelt hen ook in staat om sociaal te blijven participeren. De inmiddels
populaire positieve definitie van gezondheid van Machteld Huber geeft dit eveneens prima
weer: Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht
van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. De term positieve gezond-
heid staat ook voor een brede kijk op gezondheid en welbevinden. In deze benadering is
er primair ruimte voor de (kwetsbare) oudere zelf, alsook voor diens informele omgeving.
Zij zijn in de lead en maken nadrukkelijk zelf de keuzes. De gezondheidszorg is waar nodig
ondersteunend en dichtbij aanwezig, maar niet in een overnemende rol. Dat vraagt om een
proactieve, niet betuttelende, hoog kwalitatieve, generalistische eerstelijnszorg (medisch en
sociaal), die op zijn beurt weer adequaat ondersteund wordt door specialistische expertise
(o.a. uit ziekenhuis, zorginstelling of GGZ).
Zonder onrecht te willen doen aan de eerder goed bedoelde preventieve pogingen bin-
nen de gezondheidszorg en ook aan het achterliggende motief dat ‘echt kwetsbare ouderen’
zo vroeg mogelijk opgespoord moeten worden, ben ik van mening dat vanuit een andere
organisatorische insteek, ook een andere, minder eenzijdige, inhoudelijke benadering nood-
zakelijk is.
Op weg naar een andere organisatie van de ouderenzorg
In een tijdsbeeld waarin we de ouderenzorg vooral dichtbij en samen met de ouderen willen
organiseren, betekent dit vooral het nastreven van een wijk- en buurtgerichte ouderenzorg.
Dat houdt in het realiseren van een ‘lokaal wijk/buurt-zorgnetwerk rondom elke huisart-
senvoorziening’, waarin alle noodzakelijke zorgprofessionals goed met elkaar samenwerken
en waarin deze zorgprofessionals ook goed samenwerken met de werkers van het eveneens
vaak aanwezige sociale wijkteam; kortom, een situatie waarin wijkzorgteam en sociaal wijk-
team geïntegreerd werken en iedere netwerkprofessional op de hoogte is van de sociale
kaart. Samenwerken betekent dan feitelijk het zo laagdrempelig mogelijk samenwerken met
direct persoonlijk contact waar nodig (warme overdracht en/of multidisciplinair overleg) en
verder het optimaal gebruikmaken van digitale hulpmiddelen (zoals een digitaal zorgleef-
plan; digitaal bilateraal/multilateraal overleg) en het vermijden van onnodige bureaucratie.
Optimale communicatie, complementariteit, coördinatie en continuïteit van zorg zijn mede
uitgangspunten in deze proactieve ouderenzorg, om uiteindelijk de (kwetsbare) oudere en
diens informele systeem in de eigen kracht van optimaal zelfmanagement te laten, waarbij
op basis van goede wederkerigheid en shared decision making (SDM) alleen de echt noodza-
kelijke integrale formele zorgondersteuning geboden wordt en vooral ook overbodige zorg
vermeden wordt.
In dit model van proactieve ouderenzorg wordt in de eerste lijn, rondom elke huisart-
senvoorziening, een generalistische basis gelegd door de huisarts, de POH en de wijkver-
pleegkundige. Zij vormen het kernteam dat in nauwe dialoog met de oudere en ook met
valide meetinstrumenten de kwetsbaarheidsbalans beoordeelt en bekijkt wat er op basis
van deze analyse en de eventuele verstoring van de kwetsbaarheidsbalans aan aanvullende,
ondersteunende zorgacties van het lokale zorgnetwerk nodig is. Rondom dit kernteam is
een vaste groep van zorgprofessionals aanwezig als adviseur, consulent en eventueel mede-
VII
Voorwoord
behandelaar. Afhankelijk van de vraag, zijn dit bijvoorbeeld een vaste specialist ouderenge-
neeskunde, de betrokken paramedici, de aan de praktijk gekoppelde zorgtrajectbegeleider
dementie of (via de wijkverpleegkundige) een teamlid van het sociaal wijkteam. Waar
nodig, is een vertegenwoordiger van het Steunpunt Mantelzorg betrokken of iemand van
de ambulante GGZ. Verder kan ter ondersteuning van aging in place op indicatie besloten
worden tot korte doorverwijzing naar de tweede lijn, met name de geriater/internist oude-
rengeneeskunde, of naar de afdeling Geriatrische Revalidatie; in beide gevallen ondersteund
door een goede en soms warme overdracht. In dit model moeten er locoregionaal boven-
dien goede respijtzorgmogelijkheden zijn voor de mantelzorgers, zoals mogelijkheden voor
tijdelijke opname, dag- en nachtopvang. Als er dan toch een moment komt dat definitieve
opname in een zorginstelling onvermijdelijk is, moet ook dat naadloos geschieden. Op
deze wijze wordt automatisch een win-winsituatie gerealiseerd in de samenwerking tussen
de zorgvoorzieningen en professionals in eerste, tweede en derde lijn. Het zal duidelijk zijn
dat zo uiteindelijk een situatie van geïntegreerde zorg kan ontstaan waarbij de oudere zelf
nadrukkelijk in de lead is en blijft. De uitdagingen op weg daarnaar toe zijn duidelijk! Elk
relevant hulpmiddel is dan erg welkom. Zo ook dit boek, dat, op basis van recentelijk in ons
land verrichte transitieprojecten en onderzoeksprojecten, inzicht probeert te verschaffen in
wat er op dit moment bekend is over de opsporing en identificatie van kwetsbare ouderen
die nog thuis wonen. Aanvullend wordt verslag gedaan van interventies die bij deze doel-
groep kunnen worden toegepast om hun kwetsbaarheid te verminderen en/of de gevol-
gen ervan te voorkomen of uit te stellen. Uitgangspunt is dat een betere kwaliteit van zorg
ongetwijfeld bijdraagt aan een hogere kwaliteit van leven van ouderen in onze samenleving.
Meer is niet nodig!
Prof. dr. J.M.G.A. Schols
Hoogleraar ouderengeneeskunde
Universiteit Maastricht
Inleiding – werken met thuiswonende
kwetsbare ouderen
In 2009 en 2010 promoveerden we beiden op het onderwerp kwetsbaarheid bij ouderen. We
stonden toen aan de vooravond van het Nationaal Programma Ouderenzorg, waarvan wij,
en velen met ons, hoopten dat het de gewenste antwoorden zou opleveren voor het blijvend
verbeteren van de zorg voor kwetsbare ouderen. Alle inspanningen ten spijt is de opbrengst
tot op heden minimaal, in ieder geval wat betreft het identificeren van één hanteerbare
definitie, één bruikbaar meetinstrument en succesvolle interventies voor kwetsbare oude-
ren. Dit boek is bedoeld om inzichtelijk te maken wat we nu wél weten over kwetsbaarheid,
met een nadruk op de bruikbaarheid van het begrip in de praktijk. Ondanks de moeizame
totstandkoming van de wetenschappelijke onderbouwing, is namelijk voor iedereen in het
veld de bruikbaarheid van het begrip evident. Mensen die met ouderen werken, herkennen
kwetsbaarheid als ze het zien. Wij doelen hierbij dan met name op de herkenbaarheid van
fysieke kwetsbaarheid. Sociale en psychische kwetsbaarheid zijn op het oog minder herken-
baar en zullen of kunnen ook niet altijd worden geuit.
Maatschappelijke en demografische ontwikkelingen maken dat we in de toekomst steeds
meer kwetsbare ouderen krijgen. Allereerst is de veroudering van de Nederlandse bevolking
in volle gang. Momenteel zijn er iets meer dan 3 miljoen 65-plussers in Nederland (StatLine
Centraal Bureau voor de Statistiek, peiling d.d. 18 oktober 2015). Over vijftien jaar, in 2030,
is dat aantal toegenomen tot 4,2 miljoen. Een toename van 40 %. Volgens het Sociaal Cultu-
reel Planbureau waren er in 2010 690.000 kwetsbare mensen van 65 jaar en ouder (27 % van
de toenmalige 65-pluspopulatie). Wanneer we de veranderingen van leeftijd en geslacht op
populatieniveau meenemen, dan groeit het aandeel kwetsbare 65-plussers tot 1,16 miljoen
in 2030 – een toename van 68 % (rapport Kwetsbare Ouderen, SCP, pag. 71–72). Dat deze
toename groter is dan de toename van het aantal 65-plussers is met name toe te schrijven
aan een grote groei van het aantal oude ouderen (85 ) vanaf 2025. Als we echter ook reke-
+
ning houden met veranderingen in opleidingsniveau (gemiddeld hoger), samenstelling van
huishoudens (meer alleenstaanden) en multimorbiditeit, dan is de verwachting dat het aan-
tal kwetsbare ouderen met 50 % toeneemt en dit leidt tot een absoluut aantal van ongeveer
1 miljoen kwetsbare 65-plussers in 2030. Tegelijkertijd vindt momenteel een verplaatsing
van de zorg voor ouderen plaats. Zorgcentra sluiten en ouderen worden geacht langer zelf-
standig thuis te wonen. Hoewel dat vaak aansluit bij de wens van ouderen zelf, vereist het
een verandering van de inrichting van de thuiszorg, zowel in volume als taakinhoudelijk. Zo
bleek uit een recente publicatie van Robbert dat mensen die in woonzorgcentra verbleven,
vele malen kwetsbaarder waren dan een vergelijkbare thuiswonende populatie ouderen: 76,5
vs. 47,1 % werd als kwetsbaar beschouwd. Het verschil wat betreft disability was nog groter:
92,5 vs. 34,8 %. Tevens is een nieuwe ontwikkeling dat er een beroep wordt gedaan op de
omgeving om in eerste instantie de ondersteuning en zorg voor hulpbehoevende ouderen
op zich te nemen. Verpleeghuizen worden grotendeels bevolkt door ouderen met complexe
en/of cognitieve problematiek. Het ligt voor de hand dat het aantal kwetsbare ouderen dat
zelfstandig (alleen) thuis woont, exponentieel toeneemt.
Ondanks het gebrek aan eenduidigheid qua definities en meetinstrumenten van kwets-
baarheid, wordt één gemene deler keer op keer vastgesteld: kwetsbaarheid verhoogt de kans op
negatieve uitkomsten, zoals vallen, beperkingen in (instrumentele) algemene dagelijkse levens-
IX
Inleiding – werken met thuiswonende kwetsbare ouderen
verrichtingen, ziekenhuisopname, verpleeghuisopname en overlijden. Zowel op persoonlijk als
op maatschappelijk niveau is het wenselijk dat zulke uitkomsten worden voorkomen. Uiteinde-
lijk is het doel natuurlijk niet dat mensen zo oud mogelijk worden én het zo lang mogelijk thuis
‘volhouden’. Het gaat erom dat mensen plezierig ouder worden. We bedoelen daarmee niet het
overdreven ‘Zwitserlevengevoel’, we bedoelen een zelfstandig, betekenisvol leven, waarbij ieder
individu kan functioneren zoals hij/zij wenst. Een goede fysieke en mentale gezondheid, een
sociaal netwerk en dagelijkse bezigheden dragen daar alle in meer of mindere mate aan bij.
Dit boek richt zich op professionals die in hun dagelijks werk te maken hebben met
(veel) kwetsbare ouderen. Aan de hand van enkele vragen proberen we handvatten te geven
wat betreft de herkenning en behandeling van oudere mensen die kwetsbaar zijn. In ieder
hoofdstuk zijn één of twee praktijkvoorbeelden leidend om inzichtelijk te maken hoe profes-
sionals met kwetsbaarheid omgaan. De praktijkvoorbeelden ondersteunen we met theoreti-
sche kaders, waarin we streven een breder inzicht te geven in wat er voor handen is. In Deel 1.
beschrijft Carolien Sino hoe kwetsbaarheid zich verhoudt tot aanverwante begrippen, te weten
polyfarmacie (het gebruik van meerdere medicamenten) en multimorbiditeit (de aanwezig-
heid van twee of meer ziekten). Erik van Rossum en Linde Op het Veld geven in dit deel een
inkijkje in de meest gangbare definities van kwetsbaarheid. In Deel 2. gaat Nienke de Vries
in op de vertaling van die definities in meetinstrumenten om antwoord te geven op de vraag
‘Hoe herken ik een kwetsbare oudere?’ Rolinka Schim van der Loeff, Rene Melis, Marcel Olde
Rikkert, Christa Hummelen, Anke Persoon en Marleen Lenkens én Jeanet Blom en Jacobijn
Gussekloo beschrijven twee voorbeelden van hoe meetinstrumenten in de praktijk zijn
gebruikt. In Deel 3. staan we dan stil bij de behandeling van kwetsbare ouderen. Ton Bakker
en Ramon Daniëls en Silke Metzelthin beschrijven twee projecten waarin kwetsbare oude-
ren succesvolle ondersteuning en hulp kregen, te weten het Zorgprogramma voor Preventie
en Herstel en het Zorg uit Voorzorg. Ramon Daniëls en Silke Metzelthin verzorgen een the-
oretisch overzicht van bestaande interventies en hun effectiviteit. In Deel 4. verlaten we het
perspectief van wetenschappers en professionals om de vraag ‘Wat willen kwetsbare oude-
ren eigenlijk zelf?’ te beantwoorden. Cretien van Campen kruipt in het hoofd van ouderen,
die sowieso weinig blijken op te hebben met het begrip ‘kwetsbaarheid’. Tot slot gaan we in
Deel 5. in op de vraag wat de omgeving kan betekenen voor kwetsbare ouderen. Annema-
rie Keij beschrijft in dit kader het project ‘Vroegsignalering Kwetsbare Ouderen’ en Marleen
Goumans het project ‘Even Buurten’. Hanneke Drewes, Simone de Bruin en Caroline Baan
schetsen hierbij enkele zorgmodellen en mogelijkheden tot samenwerking tussen verschil-
lende disciplines. In Deel 6. vatten wij de bevindingen uit deze delen samen in conclusies en
aanbevelingen.
Eva van der Ploeg
Robbert Gobbens
Inhoud
Deel 1: Hoe onderscheidt kwetsbaarheid zich van andere begrippen?
1 Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk) ......................................3
Carolien Sino
2 Definities van kwetsbaarheid (theorie) ...........................................17
Erik van Rossum en Linda Op het Veld
Deel 2: Hoe herken ik een kwetsbare oudere?
3 Het gebruik van Easycare (praktijk) ...............................................29
Rolinka Schim van der Loeff, Rene Melis, Marcel Olde Rikkert, Christa Hummelen, Anke
Persoon en Marleen Lenkens
4 De ISCOPE-methode (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Jeanet Blom en Jacobijn Gussekloo
5 Het meten van kwetsbaarheid (theorie) ..........................................51
Nienke de Vries
Deel 3: Hoe behandel ik een kwetsbare oudere?
6 Zorg uit Voorzorg (praktijk) ........................................................67
Silke Metzelthin en Ramon Daniëls
7 Zorgprogramma voor preventie en herstel (praktijk) ...........................81
Ton Bakker
8 Interventies en effectiviteit (theorie) .............................................97
Silke Metzelthin en Ramon Daniëls
Deel 4: Wat willen ouderen?
9 Ouderen aan het woord (praktijk en theorie) ...................................115
Cretien van Campen