Toxische Arzneiwirkungen am Herzmuskel: Cardiovaskuläre Therapie aus der Sicht der pathologischen Anatomie

39 Pages·1977·1.73 MB·German

by  Professor Dr. med. Wilhelm Doerr, Privatdozent Dr. Johannes Albrecht Roßner (auth.)

Sitzungsberichte der Heidelberger Akademie der Wissenschaften
Mathematisch-naturwissenschaftliche Klasse
Die Jahrgänge bis 1921 einschließlich erschienen im Verlag von Carl Winter, Universitätsbuch
handlung in Heidelberg, die Jahrgänge 1922-1933 im Verlag Walter de Gruyter & Co. in Berlin,
die Jahrgänge 1934-1944 bei der We;ßschen Universitätsbuchhandlung in Heidelberg. 1945, 1946
und 1947 sind keine Sitzungsberichte erschienen.
Ab Jahrgang 1948 erscheinen die "Sitzungsberichte" im Springer-Verlag.
Inhalt des Jahrgangs 1960/61:
1. R. Berger. Über verschiedene Differentenbegriffe. (vergriffen).
2. P. Swings. Problems of Astronomica1 Spectroscopy. (vergriffen).
3. H. Kopfermann. Über optisches Pumpen an Gasen. (vergriffen).
4. F. Kasch. Projektive Frobenius-Erweiterungen. (vergriffen).
5. J. Petzold. Theorie des Mößbauer-Effektes. (vergriffen).
6. O. Renner. WilliamBateson und Carl Correns. (vergriffen).
7. W. Raub. Weitere Untersuchungen an Didiereaceen. (vergriffen).
Inhalt des JahrgangS 1962/64:
1. E. Rodenwaldt und H. Lebmann. Die antiken Emissare von Cosa-Ansedonia, ein Beitrag
zur Frage der Entwässerung der Maremmen in etruskischer Zeit. (vergriffen).
2. Symposium über Automation und Digitalisierung in der Astronomischen Meßtechnik. Her
ausgegeben von H. Siedentopf. (vergriffen).
3. W. Jehne. Die Struktur der symplektischen Gruppe über lokalen und dedekindschen Ringen.
(vergriffen).
4. W. Doerr. Gangarten der Arteriosklerose. (vergriffen).
5. J. Kuprianoff. Probleme der Strahlenkonservierung von Lebensmitteln. (vergriffen).
6. P. Colak-Antic. Dreidimensionale Instabilitätserscheinungen des laminarturbulenten Um
schlages bei freier Konvektion längs einer vertikalen gebeizten Platte. (vergriffen).
Inhalt des Jahrgangs 1965:
1. S. E. Kuss. Revision der europäischen Amphicyoninae (Canidae, Carnivora, Mam.) aus-
schließlich der voroberstampischen Formen. (vergriffen).
2. E. Kauker. Globale Verbreitung des Milzbrandes um 1960. (vergriffen).
3. W. Raub und H. F. Schölch. Weitere Untersuchungen an Didieraceen. (vergriffen).
4. W. Felscher. Adjungierte Funktoren und primitive Klassen. (vergriffen).
Inhalt des Jahrgangs 1966:
1. W. Raub und I. Jäger-Zürn. Zur Kenntnis der Hydrostachyaceae. 1. Teil. (vergriffen).
2. M. R. Lemberg. Chemische Struktur und Reaktionsmecbanismus der Cytocbromoxydase
(Atmungsferment). (vergriffen).
3. R. Berger. Differentiale höherer Ordnung und Körpererweiterungen bei Primzahlcbarak
teristik. (vergriffen).
4. E. Kauker. Die Tollwut in Mitteleuropa von 1953 bis 1966. (vergriffen).
5. Y. Reenpää. Axiomatische Darstellung des phänomenal-zentralnervösen Systems der sinnes
physiologischen Versuche Keidels und Mitarbeiter. (vergriffen).
Inhalt des Jahrgangs 1967/68:
1. E. Freitag. Modulformen zweiten Grades zum rationalen und Gaußschen Zablkörper.
(vergriffen).
2. H. Hirt. Der Differentialmodul eines lokalen Prinzipalrings über einem beliebigen Ring.
(vergriffen).
3. H. E. Suess, H. D. Zeh und J. H. D. Jensen. Der Abbau schwerer Kerne bei hohen Tem
peraturen. (vergriffen).
4. H. Puchelt. Zur Geochemie des Bariums im exogenen Zyklus. (vergriffen).
5. W. Hückel. Die Entwicklung der Hypothese vom nichtklassischen Ion. (vergriffen).
Sitzungsberichte der Heidelberger Akademie der Wissenschaften
Mathema tisch-na turwissenschaftliche Klasse
Jahrgang 1977, 4. Abhandlung
w.
Doerr J.A. Roßner
Toxische Arzneiwirkungen am
Herzmuskel
Cardiovasculäre Therapie aus der Sicht
der pathologischen Anatomie
Mit 20 zum Teil farbigen Abbildungen
(Vorgelegt in der Sitzung vom 29. Oktober 1977)
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New Y ork 1977
Professor Dr. med. Wilhelm Doerr
Privatdozent Dr. Johannes Albrecht Roßner
Pathologisches Institut der Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 220-221
6900 Heidelberg
ISBN-13: 978-3-540-08604-8 e-ISBN-13: 978-3-642-46367-9
DOl: 10.1007/978-3-642-46367-9
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Universitätsdruckerei H. Stürtz AG, Würzburg
2123/3140-543210
Dr. Franz Heinrich Gross
o. Professor der Pharmakologie und Toxikologie
an der Universität Heidelberg
o. Mitglied der mathemat.-naturwissenschaftl. Klasse
der Heidelberger Akademie der Wissenschaften
dem Begründer der modernen Lehre von der Pathogenese
des arteriellen Bluthochdruckes
zur Vollendung des 65. Lebensjahres
am 14. Februar 1978
dank bar zugeeignet
Toxische Arzneiwirkungen am Herzmuskel
Dieser Abhandlung liegt ein Referat zugrunde, das W. DOERR unter dem Vorsitz
von FRANZ GROSS auf dem 25. internationalen Fortbildungskongreß für Ärzte, veranstaltet
durch die Bundesärztekammer, am 29. August 1977 in Meran erstattet hatte. Die Ausführun
gen haben durch ein am 30. August 1977 durchgeführtes Round-Table-Gespräch, gemeinsam
mit den Herren H.-D. BOLTE (München), F.H. EpSTEIN (Zürich), O. KRAUPP (Wien) und
F. NAGER (Luzern), - wiederum unter Leitung von F. GROSS - eine Ergänzung gefunden.
J.A. ROSSNER hat die unerläßlich wichtigen elektronenmikroskopischen Befunde vorgelegt.
Diese Geburtstagsgabe für Prof. Dr. FRANZ GROSS hat sich in mancher Hinsicht über
den Status der Meraner Verhandlungen fortentwickelt. Sie ist bewußt kurz gehalten, bringt
aber, wie wir hoffen, das Wesentliche.
Wird der Pathologe aufgefordert, etwas zu den Folgen einer Therapie
zu sagen, erwartet man eine Stellungnahme zu zwei Fragen:
1. War eine bestimmte Therapie erfolgreich? War sie imstande, be
kannte Krankheiten aus dem Panorama des Sektionsgutes zu eliminieren?
2. Hatte eine Therapie, möglicherweise zur falschen Zeit und in fal
schem Ausmaß angewandt, den Charakter einer Krankheit verändert
(Pathomorphose) oder eine eigene pathologische Leistung verrichtet ("Pa
thologie der Therapie")?
Der Gestaltwandel des Krankheitspanorama einerseits, die Pathologie
bestimmter unerwünschter Therapiefolgen andererseits hatten die
Deutsche Gesellschaft für Pathologie schon mehrfach beschäftigt: In
Zürich (1955) wurde über Pathomorphose durch chemische Therapie,
in Graz (1972) über Therapieschäden schlechthin gesprochen. Wer den
Standort unseres Themas genauer bestimmen will, sei auf den Ver hand
lungsbericht der 56. Tagung (unserer Fachgesellschaft), S. 1, Tabelle 1
(Stuttgart: G. Fischer 1972) verwiesen.
Wie oft hat es der Pathologe mit unerwünschten Therapiewirkungen
zu tun?
In 10% aller Fälle des Leichenöffnungsgutes großer Kliniken lassen
sich Nebenwirkungen durch chemische, durch Strahlen- und durch chir
urgische Therapie nachweisen. In mindestens 1/3 dieser Fälle haben unsere
Befunde eine ursächliche Bedeutung für den Todeseintritt. In etwa 40%
können sie als Nebenbefunde übergangen werden. Bei dem Rest aller
Beobachtungen beanspruchen die durch den Obduzenten nachgewiesenen
Befunde eine eigene Wertigkeit, und zwar im Verbande aller Untersu
chungsergebnisse ; sie sind also mitbestimmend für einen unerwünschten
Krankheitsverlauf.
175 -
8 W. Doerr und J .A. Roßner
Der Pathologe möchte mitwirken bei der therapeutischen Urteilsbil
dung ; er möchte durch seine Erfahrungen dem Arzte helfen, die V ertret
barkeit eines therapeutischen Risiko besser abschätzen zu lernen. Es
wird vieles zu bedenken sein, was den Schaden oder vielleicht auch Nut
zen der Arzneimittel (F. GROSS, 1977) charakterisieren könnte. Der Jubi
lar spricht als Pharmakologe "Vom Nutzen und Schaden der Arzneimit
tel". Der Pathologe ist der Mann mit den schlechten Erfahrungen; er
stellt die Kenntnis von Schädigung und Schaden an den Anfang, und
er versucht, per exclusionem den Nutzen sichtbar werden zu lassen.
Wir bringen eine kurze Übersicht, was alles dem Pathologen begegnet,
prüft er ·die Folgen der cardiovasculären Therapie mit seiner Methode
(Tabelle 1).
Es ist natürlich, daß die "drug-explosion", die eminente Vermehrung
der medikamentös-therapeutischen Möglichkeiten, die Auswahl der Bei
spiele mitbestimmt. Es wird unvermeidlich sein, starke Vereinfachungen
vorzunehmen, um den Rahmen eines "Sitzungsb erichtes" nicht zu spren
gen.
Tabelle 1. Cardiovasculäre (vorwiegend cardiale) Therapie aus der Sicht der Pathologie
Pathischer Grundvorgang Beobachtungsgegenstand
Coronarinsuffizienz Coronarthrombose
Anastomosenfrage
Myokardia1e Insuffizienz Digitalis-Strophantus-Wirkungen
Elektrolytsteroidcardiopathie "ESCH"
"ESCN"
Katecholaminwirkungen "Epinephrinmyokarditis"
Glukokortikoidwirkungen "Cortison-Cardiomyopathie"
Zytostatica und Myocard "Adriblastin-Cardiomyopathie"
Psycholytica und Myocard "Lithium-Cardiomyopathie"
Vergiftungen schlechthin Alkoholische Cardiomyopathie
Rauschgifte und Herzmuskel
Strahlenschädigung Herzbeutel- }
Myokard- Veränderungen
Coronargefäß-
Schrittmacher- und Herzkatheter-Verletzungen Mechanische Läsionen
Mikrobielle Infektionen
Elektrische Gewebeschäden
(Die Veränderungen unter dem "Strich" sind zwar wichtig, sollen aber im gegebenen Zusam
menhang nicht eigentlich erörtert werden. Wir wollten sie aber genannt haben, um diese
iatrogene Pathologie im gedanklichen Ansatz zu behalten).
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Toxische Arzneiwirkungen am Herzmuskel 9
Die Aorta eines 25jährigen Mannes wiegt etwa 80 g, alle Schlagadern
des Menschen, die man mit der Methode des anatomischen Präparierens
darstellen kann, wiegen zusammen 300 g, die Länge aller menschlichen
Blutgefäße (Arterien, Venen, Capillaren) beträgt rund 50000 km, also
mehr als dem Äquatorialumfang unserer Erde entspricht. Das Herz des
erwachsenen Menschen wiegt in Tagen der Gesundheit 4 Promille des
Körpergewichtes. Präpariert man Arbeitsmuskulatur und zugehörige Ca
pillaren an korrespondierenden Stellen der linken und rechten Kammer,
gelangt man zu folgenden Daten (Tabelle 2) :
Tabelle 2
Linke Kammer Rechte Kammer
Gewicht der Arbeitsmuskulatur 150 g 50 g
Länge der zugehörigen Muskelfasern 350 km 240 km
Oberfläche dieser Muskelfasern 25 m2 12 m2
Oberfläche der zugehörigen Capillaren 8,6 m2 6m2
Capi lIaroberfläche 1 1
Relation ---- ----------
Muskelfaseroberfläche 2,9 2
Der eine von uns (W.D.) hatte diese Befunde schon 1951 mitgeteilt
und ihre Auswertung immer wieder vertreten. Sie dürfen im Grundsatz
als richtig gelten (Kritik bei C.M. BÜSING, 1976). Wenn man also die
Relation zwischen der die Nährstoffe abdiffundierenden Oberfläche der
Capillaren und der diese Stoffe aufnehmenden Oberfläche der Muskelfa
sern bildet, erkennt man leicht, daß dieser Quotient für den Bereich
der rechten Kammerwand günstiger liegt als für den der linken. Anders
ausgedrückt: Die Kammerwände sind verschieden gebaut. Die Muskelfa
sern stehen links in Reih und Glied, die Muskelfasern rechts sind ge
geneinander versetzt. Die Stoffabgabe aus den Capillaren der linken
Kammerwand überstreicht per diffusionem gerade soeben die benachbar
ten Querschnittsflächen der Muskulatur. Die Diffusion im Bereich der
rechten Kammerwand leistet dies jedoch spielend. Sauerstoffmangel spielt
in der rechten Kammerwand, eine normale Coronararterienversorgung
vorausgesetzt, keine, in der linken - phylogenetisch bedingt - eine
schicksalhafte Rolle. Was für die Sauerstoffversorgung ein kritisches Fa
tum darstellt, hat für humorale Schädigungen, also für solche durch
Toxine und Arzneistoffe, einen echten Gefahrenwert.
Die um 1/3 günstigere Relation zwischen der Capillaroberfläche und
der Muskelfaseroberfläche rechts ist die Ursache für eine besondere
Organdisposition der rechtsventrikulären Muskulatur gegenüber den
verschiedensten toxischen Belastungen.
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10 W. Doerr und J.A. Roßner
Abb. I. Längsschnitt von Herzmuskelzellen als orthische Prämisse eines strukturell und
funktionell gesunden Arbeitsmyokardes : Regelmäßige und gleichmäßige Anordnung der
Myofibrillen, regelrechte Verteilung und Struktur der Mitochondrien. Elektr.-mikr. Auf-
nahme. Vergr. 3000: I
Abb. 2. Zellen des Reizleitungssystemes des Herzens mit typischem Aufbau: In der Mitte
der Zellkern, intermediär ein lockerer Saum von Mitochondrien, in der Zellperipherie,
subsarkolemmal, zarte Myofilamentbündel. Elektr.-mikr. Aufnahme. Vergr. 3400: I
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Z Streifen Pseudo- Z Streifen
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Abb. 3. Schema der Fibrillenorganisation. Dünne und dicke Fibrillen werden gegeneinander
verschoben; die dünnen sind in der Z-Membran verankert. Eine Verkürzung der Muskelfa
ser, die über die deckungsgleiche Position, d.h. über die Amplitude hinausginge, die durch
geometrische Aneinanderlagerung von dünnen und dicken Filamenten markiert wird, ist
nicht möglich. Verwendung eines Schema von PAGE, mit freundlicher Genehmigung;
verändert
Das menschliche Myokard kontrahiert sich Jahr für Jahr 42 Millionen
mal. Diese phänomenale Leistung wird technisch durch eine Maschine
realisiert, die man sich immer wieder einmal ansehen muß. Was am
meisten imponiert, ist die völlige Regelmäßigkeit der Anordnung der
kontraktilen Fibrillen und der für alle oxydoreduktiven Prozesse wichti
gen Mitochondrien (Abb. 1). Die spezifische Muskulatur des RLS ist
weniger auf Kontraktionsleistung, sondern mehr auf Membranpotential
bildung eingestellt. Sie trägt die Mitochondrien nicht außen, sondern
im Inneren der Muskelfasern (Abb. 2). Es gibt daher auch zwei Formen
von Muskelzellkontakten, "strukturelle" und "elektrische". Erstere nennt
man Raumfaltenmembranen, letztere Maculae adhaerentes. Erstere "arti-
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