Therapie und Prognose von Hyperurikämie und Gicht PDF
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IN Fcjrol ENST !.. . " Harnsäurestoffwechsel Hyperurikämie und Gicht 5 Herausgegeben von N. Zöllner Therapie und Prognose von Hyperurikämie und Gicht w. F.-D. Goebel, Gröbner, R. Hartung W. Löffler, W. Spann, N. Zöllner Mit 60 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1982 Prof. Dr. med. N. Zöllner Vorstand der Medizinischen Poliklinik der Universität München Pettenkoferstr. 8 a D-8000 München 2 Prof. Dr. med. F.-D. Goebel Dr. med. W. Löffler Dipl.-Ing. W. Spann Medizinische Poliklinik der Universität München Pettenkoferstr. 8 a D-8000 München 2 Prof. Dr. med. W. Gröbner Kreiskrankenhaus Tübinger Str. 70 D-7 460 Balingen 1 Prof. Dr. med. R. Hartung Urologische Klinik und Poliklinik der Universität Essen Hufelandstr. 55 D-4300 Essen Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte. insbe sondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen. Dieses Buch ist ein Vorabdruck aus dem Werk "Hyperurikämie und Gicht", Zöllner, N. (Hrsg.) © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1982 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1982 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der An nahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetz gebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Satz-und Bindearbeiten: G. Appl, Wemding. Druck: aprinta, Wemding 2121/3140-543210 ISBN 978-3-662-37426-9 ISBN 978-3-662-38178-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-38178-6 Inhaltsverzeichnis 1 Behandlungsprinzipien bei Hyperurikämie und Gicht (N. Zöllner) 1 1.1 Verringerung der Harnsäurebildung 2 1.2 Erhöhung der Harnsäureausscheidung 5 1.3 Ausblick 6 2 Diät (W. Spann) 8 2.1 Diät als Therapie - wann? 8 2.2 Welche Nahrungsmittel beeinflussen den Harnsäurestoffwechsel ? 9 2.2.1 Purinkörper 9 2.2.1.1 Mechanismen der Resorption 9 2.2.1.2 Wirkung exogener Purine 11 Wirkung purinarmer und purinfreier Diäten unter Versuchsbedingungen 11 Wirkung verschiedener oral zugeführter Purinkörper auf den Harnsäurestoffwechsel 12 Purinkörper in Lebensmitteln 15 Eßgewohnheiten und Gicht 17 2.2.2 Alkohol 17 Alkohol und Harnsäurestoffwechsel 17 Alkohol in der Hyperurikämiediät 18 2.2.3 Kohlenhydrate . 19 2.2.3.1 Fruktose 19 Fruktose und Harnsäurestoffwechsel 19 Fruktose in der Hyperurikämiediät 21 2.2.3.2 Glukose 22 2.2.3.3 Xylit 23 2.2.3.4 Sorbit 24 2.2.4 Fett 25 Fettreiche Kost und Harnsäurestoffwechsel 25 Fettreiche Kost in der Hyperurikämiediät 26 V 2.2.5 Fasten und Hyperurikämie 27 2.2.6 Übergewicht und Hyperurikämie 29 2.2.7 Eiweiß ............. . 30 Eiweiß und Harnsäurestoffwechsel 30 Eiweiß in der Hyperurikämiediät 31 2.3 Praktische Diätempfehlungen . . . 32 2.3.1 Indikation von Diätempfehlungen bei Hyperurikämie und Gicht ..... . 32 2.3.2 Diäten bei Hyperurikämie und Gicht 32 2.3.2.1 Streng purinarme Diät 33 2.3.2.2 Purinarme Diät 33 2.4 Lebensmitteltabellen 34 3 Pharmakologische Hemmung der Harnsäure- bildung (W. Gröbner) ........ . 38 3.1 Allopurinol (1 H-Pyrazolo (3,4-d) pyri- midin-4-ol) ............... 38 3.1.1 Resorption, Verteilung, Metabolismus und Ausscheidung ............... 38 3.1.2 Beeinflussung des Purinstoffwechsels durch Allopurinol ............... 42 3.1.3 Beeinflussung des Pyrimidinstoffwechsels 47 3.1.4 Klinik .................. 53 3.1.5 Interaktion von Allopurinol mit anderen Arzneimitteln .............. 55 3.1.6 Nebenwirkungen einer Allopurinoltherapie 56 3.2 Thiopurinol. . . . . . . . . . . . . . .. 57 3.3 6-Mercaptopurin. . . . . . . . . . . .. 57 3.4 Azathioprin (6- [1-Methyl-4-nitro-imidazol- 5-yl]-thiopurin) 58 3.5 Orotsäure. . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4 Die renale Harnsäureausscheidung (W. Löffler) ......... . . . . . 59 4.1 Tubulärer Harnsäuretransport ...... 59 4.2 Isolierte Störungen des tubulären Harnsäure- transports beim Menschen . . . . . . . .. 67 4.3 Maßnahmen zur Verbesserung der renalen Harnsäureausscheidung . . . . . . . . .. 69 VI 4.3.1 Steigerung der glomerulären Filtrationen 70 4.3.2 Verbesserung der tubulären Harnsäure- sekretion . 70 4.3.3 Hemmung der tubulären Harnsäurerück- resorption 71 4.3.4 Der Einfluß von Blut-und Harn-pH 71 5 Urikosurika (W. Löffler) 73 5.1 Allgemeine Eigenschaften der Urikosurika 73 5.1.1 Renale Ausscheidung und Wirkungs- mechanismus der Urikosurika ...... . 75 5.1.2 Paradoxe Harnsäureretention durch Urikos- urika ..................... 79 5.1.3 Additive und antagonistische Wirkungen von Urikosurika ................ 80 5.1.4 Harnsäurestoffwechsel unter urikosurischer Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.2 Die Behandlung der Hyperurikämie mit Urikosurika .............. 82 5.2.1 Indikationen und Kontraindikationen zur urikosurischen Therapie . . . . . . . . . 83 5.2.2 Komplikationen urikosurischer Therapie und ihre Prophylaxe 84 5.2.2.1 Gichtanfälle . . . . . . . 84 5.2.2.2 Renale Komplikationen . 85 5.3 Die einzelnen Urikosurika 87 5.3.1 Probenecid 87 5.3.1.1 Resorption und Ausscheidung 87 5.3.1.2 Urikosurische Wirkung und Dosierung 88 5.3.1.3 Weitere biologische Wirkungen, Arzneimittelinteraktionen . . . 89 5.3.1.4 Nebenwirkungen und Toxizität 90 5.3.2 Sulfinpyrazon ........ . 91 5.3.2.1 Resorption und Ausscheidung . 91 5.3.2.2 Urikosurische Wirkung und Dosierung 92 5.3.2.3 Weitere biologische Wirkungen, Arzneimittelinteraktionen . . . 93 5.3.2.4 Nebenwirkungen und Toxizität 93 5.3.3 Benzbromaron . . . . . . . . . 94 5.3.3.1 Resorption und Ausscheidung . 94 5.3.3.2 Mechanismus der harnsäure senkenden Wirkung ............... . 95 VII 5.3.3.3 Urikosurische Wirkung und Dosierung 96 5.3.3.4 Weitere biologische Wirkungen, Arzneimittelinteraktionen . . . . . 97 5.3.3.5 Nebenwirkungen und Toxizität 98 5.4 Therapieverlauf unter Urikosurika 99 6 Kombinierte Behandlung der Hyperurikämie (W. Löffler und W. Gröbner) ........ 101 6.1 Kombinierte Behandlung mit purin armer Diät und harnsäuresenkenden Arzneimitteln ............. . 10 1 6.2 Kombinierte Anwendung verschiedener harnsäure senkender Arzneimittel . . . .104 6.3 Stellenwert verschiedener Methoden der kombinierten Behandlung der Hyperurikämie ............... 105 7 Behandlung und Prophylaxe des Gichtanfalls (F.-D. Goebel) . 108 7.1 Kolchizin . 109 7.1.1 Chemische Struktur .109 7.1.2 Pharmakokinetik .110 7.1.3 Wirkungsmechanismus .112 7.1.4 Therapeutische Anwendung .115 7.1.4.1 Die Behandlung des akuten Gichtanfalls . .115 7.1.4.2 Prophylaxe des Gichtanfalls . . . . .117 7.1.4.3 Kolchizinwirkung als diagnostisches Kriterium .117 7.1.5 Toxikologie .118 7.2 Indometacin .119 7.2.1 Pharmakokinetik .119 7.2.2 Wirkungsmechanismus .119 7.2.3 Klinische Anwendung .120 7.2.4 Toxizität ..... .120 7.3 Phenylbutazon . . . . .121 7.3.1 Pharmakokinetik . 121 7.3.2 Klinische Anwendung .122 7.3.3 Toxizität ...... . .123 7.4 Andere Medikamente .124 7.5 Weitere Maßnahmen .125 VIII 8 Therapie und Prophylaxe der Nephrolithiasis bei der Gicht (R. Hartung) . 126 8.1 Einleitung . . . . . . . . · 126 8.2 Der Harnsäurestein .,. .126 8.2.1 Der nicht obstruierende Harnsäurestein .126 8.2.1.1 Therapie - Allgemeine Maßnahmen .127 8.2.1.2 Therapie - Spezielle Maßnahmen .128 8.2.2 Der obstruierende Harnsäurestein . .129 8.2.2.1 Therapie ............. . .129 8.2.3 Die bilaterale Harnsäuresteinverstopfung .130 8.2.4 Kontrolle der Lysetherapie ..... . .130 8.3 Der kalziumhaltige Stein ...... . · 130 8.3.1 Der kleine asymptomatische Stein ohne Harnstauung . . . . . . . . . . . . .. . 130 8.3.2 Der obstruierende Stein . . . . . . ., . 132 8.3.2.1 Der obstruierende Stein im Nierenhohlsystem 132 8.3.2.2 Der obstruierende Stein im Harnleiter . 132 8.4 Prophylaxe .............. . 133 8.4.1 Prophylaxe beim Harnsäurestein . 133 8.4.2 Prophylaxe beim kalziumhaltigen Stein . 133 9 Wahl der Therapie (N. Zöllner) . . .. .. 134 9.1 Die Behandlung der asymptomatischen Hyperurikämie ............ . 135 9.2 Die Behandlung der Hyperurikämie mit Gicht und/oder Nephrolithiasis . 139 10 Prognose der Hyperurikämie und Gicht (F.-D. Goebel) ...... . 142 10.1 Häufigkeit der Gichtanfälle .143 10.2 Häufigkeit der Nephrolithiasis · 144 10.3 Arbeitsfähigkeit . .146 10.4 Lebenserwartung .148 10.4.1 Hypertonie · 149 10.4.2 Gichtniere . . . . .150 10.4.3 Hyperurikämie als Risikofaktor für kardio vaskuläre Krankheiten . . . . . . . . . . . .152 Literatur . 154 IX 1 Behandlungsprinzipien bei Hyperurikämie und Gicht N. Zöllner Als Einleitung in das Bändchen über die Therapie werden im folgen den einige Bemerkungen über die Prinzipien der Therapie gemacht. Die Wahl der Therapie und die Frage, welche Fälle überhaupt thera piewürdig sind, wird erst später, nachdem die einzelnen therapeuti schen Möglichkeiten ausführlich dargestellt sind, erörtert. Eine Hyperurikämie entsteht, wenn die Mechanismen der renalen und enteralen Ausscheidung die im Körper gebildete Harnsäure erst dann bewältigen können, wenn die Harnsäurekonzentration im Plasma und im Interstitium auf Werte über 6,5 mg/dl ansteigt. Dies wurde in Hy perurikämie u. Gicht 1, Harnsäurestoffwechsel, erläutert (Abb. 1). Hy perurikämie kann sowohl durch eine vermehrte Harnsäurebildung als auch durch eine Einschränkung der Ausscheidungsmechanismen be dingt sein. Es ist in der Therapie notwendig, sich stets daran zu erin nern, daß - unabhängig von der Ursache einer Hyperurikämie -letzten Endes ein Fließgleichgewicht zwischen Harnsäurebildung und Harn säureausscheidung entsteht, wenngleich bei verschiedenen Harnsäure spiegeln. Insofern als der Therapeut bei der Behandlung der Hyper urikämie nicht in Stunden oder wenigen Tagen sondern in Wochen, Abb.1. Ein etwas ungebräuchlicher Brunnen, wie er vor allem in südlicheren Ländern gefunden wird, mit je zwei Zuflüssen und Abflüssen; leicht schematisiert 1
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