Tamsulosin ve Deflazacort Tedavisinin 4 ile 10 mm Arasındaki Distal Üreter Taşlarında Tedavi ...

41 Pages·2008·0.21 MB·Turkish

T.C.
S.B. (cid:1)stanbul E(cid:2)itim ve Ara(cid:3)tırma Hastanesi
Üroloji Klini(cid:2)i
(cid:4)ef: Doç. Dr. Erdinç ÜNLÜER

Tamsulosin ve Deflazacort Tedavisinin
4 ile 10 mm Arasındaki Distal Üreter
Ta(cid:3)larında Tedavi Etkinli(cid:2)inin
De(cid:2)erlendirilmesi

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Ramazan Kocaaslan

(cid:1)stanbul - 2008

(cid:1)
(cid:1)
TE(cid:4)EKKÜR
Uzmanlık e(cid:1)itimim süresince de(cid:1)erli bilgi ve deneyimlerinden yararlanma
olana(cid:1)ı buldu(cid:1)um, her konuda deste(cid:1)ini bizlerden hiç esirgemeyen, medikal ve
sosyal açılardan çok (cid:2)ey ö(cid:1)rendi(cid:1)im, klinik (cid:2)efimiz Sayın Doç. Dr. Erdinç Ünlüer’e
te(cid:2)ekkürü bir borç bilirim.
Tez çalı(cid:2)mamda oldu(cid:1)u gibi, di(cid:1)er konularda da de(cid:1)erli destek ve katkılarını
esirgemeyen Op. Dr. Gökhan Tok ta(cid:2)’a te(cid:2)ekkür ederim.
(cid:3)htisas sürem boyunca bilgi ve birikimlerini benimle payla(cid:2)an, yeti(cid:2)memde
eme(cid:1)i geçen klini(cid:1)imiz uzmanlarından Sn. Op. Dr. Vural Saçak, Op. Dr. Suat
Özkan, Op. Dr. Cemalettin Murat, Op. Dr.H. Kulaksızo(cid:1)lu, Op. Dr.C. Sarı, Op.
Dr.E. Erkan, Op. Dr. G. Gidemez’e te(cid:2)ekkürlerimi sunarım.
Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalı(cid:2)maktan büyük zevk duydu(cid:1)um
klini(cid:1)imiz asistanlarından Dr.M. Emin Özyalvaçlı, Dr.G. Ça(cid:1)rı Öktem, Dr.Murat
Demiray, Dr.Salim Küçükpolat, Dr.Aziz Toker, Dr. Hüseyin Koçan’a ayrıca
te(cid:2)ekkür ederim.
Asistanlı(cid:1)ım süresince, rahat ve huzurlu bir çalı(cid:2)ma ortamı sa(cid:1)lamaya çalı(cid:2)an
eski ba(cid:2)hekimlerimizden Sayın Doç.Dr. Gazi Zorer’e ve mevcut ba(cid:2)hekimimiz Sayın
Op. Dr. Özgür Yi(cid:1)it’e te(cid:2)ekkürlerimi sunarım.
Ayrıca ihtisas sürem boyunca yardım ve güler yüzlerini esirgemeyen servis,
ameliyathane ve poliklinik hem(cid:2)ire ve personeline, te(cid:2)ekkür ederim.
Ya(cid:2)amım boyunca sevgi ve yardımlarını esirgemeyen A(cid:3)LEM’ ve ihtisas sürem
boyunca tüm zorluklarda yanımda olan sevgili e(cid:2)im Fatma’ya en içten
te(cid:2)ekkürlerimi sunarım.
Dr. Ramazan Kocaaslan
Ekim 2008, (cid:3)stanbul

(cid:1)
(cid:1)
(cid:1)Ç(cid:1)NDEK(cid:1)LER

Sayfa No:
G(cid:1)R(cid:1)(cid:4) ............................................................................................. 1
GENEL B(cid:1)LG(cid:1)LER...................................................................... 2
MATERYAL METOD................................................................. 23
BULGULAR ................................................................................. 25
TARTI(cid:4)MA................................................................................... 27
SONUÇ........................................................................................... 31
KAYNAKLAR............................................................................... 32
(cid:1)
(cid:1)
(cid:1)
(cid:1)
I. G(cid:1)R(cid:1)(cid:4)
Alfa-1 adrenoreseptörler dokularda yaygın bir da(cid:1)ılım göstermektedirler. mRNA ve
proteinler üzerine yapılan çalı(cid:2)malar alfa-1adrenoreptörlerin dokularda homojen bir
da(cid:1)ılım göstermedi(cid:1)ini ve daha çok selektif ekspresyon (cid:2)ekilleri gösterdiklerine i(cid:2)aret
etmektedir. Alfa-1adrenoreseptörlerinin normal fonksiyonundaki de(cid:1)i(cid:2)iklikler
hipertansiyon, konjestif kalp yetmezli(cid:1)i ve selim prostat hipertrofisi gibi bir dizi hastalı(cid:1)ın
patofizyolojisine katkıda bulunmaktadır. (cid:3)nvivo ve invitro reseptör ara(cid:2)tırmalarında üreter
distal kesiminde de, prostatta oldu(cid:1)u gibi, sempatik aktivitenin var oldu(cid:1)u saptanmı(cid:2)tır.
BPH da kullanılan alfa-1 antagonistlerin di(cid:1)er alt üriner sistem disfonksiyonu
türlerinde de yararlı olabilece(cid:1)ine dair kanıtlar giderek artmaktadır. Prostatta yer alan alfa-
1 A ve alfa-1 D adrenoreseptörlerden, alfa-1 D nin üreterin distal segmentinde de yo(cid:1)un
olarak bulunması üreter alt uç ta(cid:2)larında düz kas tonusunu azaltarak tedavi seçene(cid:1)ini akla
getirmi(cid:2)tir. Son zamanlarda düz kas tonusunu azaltıcı alfa-1adrenoreseptör
antagonistlerinin üreter alt uç ta(cid:2)larının medikal tedavisinde kullanımı ile ilgili yayınlar
bulunmaktadır.
Hemen hemen tüm alfa-1 selektif antagonistler bu yayınlarda irdelenmi(cid:2)tir. Birçok
yayında ba(cid:2)arılı bulunan, bazı yayınlarda ise sadece analjezi ihtiyacını azalttı(cid:1)ı söylenen
“medikal ekspulsif tedavi”(MET),2008 in ba(cid:2)ında güncellenen EAU kılavuzlarının üreter
ta(cid:2)ı tedavisi bölümünde de ele alınmı(cid:2)tır.
Komplike olmayan ve 10 mm nin altında bu tür tedavilerin uygulanabilece(cid:1)ini
belirten kılavuz, özellikle hangi preparatın daha etkin oldu(cid:1)una dair kesin bir sunmamı(cid:2)tır.
Bizde bu çalı(cid:2)mamızda özellikle üreter alt ucunda yer alan alfa-1 D reseptörlerine
selektif olan tamsulosini, anti ödem tedavi içinde oral olarak kullanılabilen ve iyi tolere
edilen bir kortikosteroid olan deflazacort kullanıp “medikal ekspulsif tedavi”(MET) de
etkinliklerini irdelemeyi amaçladık.
1(cid:1)
(cid:1)
II. GENEL B(cid:1)LG(cid:1)LER
1-ÜRETER(cid:1)N ANATOM(cid:1)S(cid:1)
Her bir üreter renal toplayıcı sistemin tübüler devamı olup; böbrekleri mesaneye
ba(cid:1)lar. Eri(cid:2)kinlerde her bir üreter boyu 22-30 cm uzunlu(cid:1)undadır. Üreterler ve renal
toplayıcı sistem transizyonel hücreli epitelyum ile dö(cid:2)enmi(cid:2) olup epitelyum altında lamina
propria denilen ba(cid:1)dokusu tabakası bulunmaktadır. Bu iki tabaka üreter mukozasını
olu(cid:2)turur (1,2,7). Üreterlerin etrafı üreteral sheat adı verilen yumu(cid:2)ak bir kılıfla sarılmı(cid:2)tır.
Bu kılıf özel bir yapıya sahiptir.”Üreteral sheat”(üreteral kılıf) retroperitoneal ba(cid:1)
dokusunun stratum intermediate tabakası tarafından korunur, hemen peritonun arkasında
uzanır ve peritona yapı(cid:2)ık olarak seyreder. Proksimalde hem üreteral kılıf hem de
adventisya tabakası renal pelvisin bu katlara kar(cid:2)ılık gelen yapıları ile devam eder. Distal
de ise bu yapılar üreter alt uca yakın Waldeyer kılıfına karı(cid:2)ırlar ve buradan da derin
trigonu olu(cid:2)turmak üzere mesane duvarına katılırlar. Kadınlarda ise üreteral sheat
parametrium içinde vezikovajinal ve uterovajinal pleksuslar ile yakın ili(cid:2)kilidir. Uterus
operasyonları sırasında üreter alt uç kesimini serbestlemek daha zor oldu(cid:1)u gibi bu bölge
cerrahi travma açısından risk altındadır (2).Üreteral kılıf’ın hasar gördü(cid:1)ü durumlarda,
üreter kom(cid:2)u organlara yapı(cid:2)ıklık gösterebilir ve bu da bir fonksiyonel obstrüksiyona
neden olabilir. Bu nedenle üreter kılıfı periüreteral neoplazmalar ve inflamatuar olaylarda
invazyona kar(cid:2)ı bir bariyer olu(cid:2)turur. Bu kılıfın bir özelli(cid:1)i de retroperitonda inflamasyon
olsa bile peristaltik hareketin devamlılı(cid:1)ının sa(cid:1)lanmasında etkilidir (2).
Üreterosubperitoneal arterler üreter ile periton arasında bulunur ve bunlar üreter ile
peritona dallar verir. Üreteral dallar distale ve proksimale do(cid:1)ru seyrederek adventisya
tabaksına sekonder dal verirler. Bu arterial dallarda, üreterde pleksus olu(cid:2)turur ve kas
tabakasına penetran damarlar verirler. Bu nedenle üreter operasyonlarında iskemi görülme
olasılı(cid:1)ı dü(cid:2)üktür (2).
2(cid:1)
(cid:1)
Üreter Duvarı
Üreteral duvar içten dı(cid:2)a do(cid:1)ru sırasıyla mukoza(Tunica Mucosa), lamina propria,
musküler tabaka(Tunica Muscularis), kan damarları ve lenfatik pleksuslardan zengin
adventisya tabakası olmak üzere katlara ayrılır. Adventisya tabakası longitudinal olarak
seyreden kollajen liflerinden olu(cid:2)ur. Bu tabaka da kan damarları ve sinirler longitudinal
olarak seyreder. Üreterin musküler tabakası düz kas hücrelerinden olu(cid:2)ur. Bu kas tabakası
içte longitudinal seyrederken, dı(cid:2)ta ise sirküler ve oblik lifler olmak üzere ikiye ayrılır.
Sirküler lifler papilla çevresinde belirgindir ancak, üreter giriminde, gerçek bir sfinkter
olu(cid:2)turmaz.(UPJ: üreteropelvik junction) Longitudinal liflerse intramural üreterde
belirgindir (1,3).Üreterde akım pasif olarak de(cid:1)il de, bu kasların aktif kasılması sonucu
olu(cid:2)an peristaltik hareketle olur ve böylece idrar bolusu renal pelvisten mesaneye ta(cid:2)ınır.
Böbrek pelvisin deki idrar, düz kasta gerilme yaratarak peristaltizmin ba(cid:2)lamasını
sa(cid:1)lar(Trigger zone) .Bu nedenle peristaltizm ve idrar ta(cid:2)ınmasında otonomik sinir
stimulasyonuna gerek yoktur. Yani üreter peristaltizmi otonomdur. Sinirlerin üreter
fonksiyonlarında sadece düzenleyici rolü bulunmaktadır (1,3).
Üreterin kan dola(cid:3)ımı
Üreterin arteryel kan dola(cid:2)ımı çok zengindir ve boylu boyunca anastomozlar vardır.
Arterler, üreterlere geldikten sonra longitudinal olarak adventisya içinde seyreder ve
yaygın anastomozlar yaparlar. Bu longitudinal arteryel ba(cid:1)lantılar, üreter disseksiyonu
adventisyayı soymadan yapıldı(cid:1)ında, beslenme bozuklu(cid:1)una yol açmadan disseksiyonun
emniyetli yapılmasını sa(cid:1)lar.(1) Üreter duvarındaki arteryel beslenmeyi peri üreteral arter
pleksusu ve subperitoneal arterler sa(cid:1)lar. Üreterin uzun bir segmenti disseke edilece(cid:1)i
zaman üreter kılıfı içindeki damar trunkusunun korunması gerekir. Subperitoneal arterler,
periüreteral dokuya ve aynı zamanda peritona dallar verirler. Küçük dalların kesilmesi ve
peritondan üreterin ayrılması özellikle distal üreterde beslenmeyi tehlikeye sokabilir.(2)
Abdominal üreteri besleyen arterler:(1)
1) Renal arter
2) Abdominal aorta
3) Common iliak arter
4) Gonadal arter

Pelvik üreteri besleyen arterler(4)
1) (cid:3)nternal iliak arter
2) Süperior vezikal arter
3) Uterin arter
3(cid:1)
(cid:1)
4) Medial rektal arter
5) (cid:3)nferior vezikal arter
6) Vajinal arter

Pelvik üreter arteria iliaka communis ve internal iliak arterin birçok dalından
beslenir. (cid:3)nferior vezikal ve uterin arterler üreterleri en büyük pelvis dalları ile
beslerler. Pelvik üreterin beslenmesi lateralden olur ve bundan dolayı pelvik üreter
medialden insize edilmelidir. Üreterin intramural damarları adventisyanın içinde
seyrederler. Hemen hemen %75’inde damarlar longitudinal seyrederler ve
segmental üreteral damarlarla anastomoz yaparlar. Pelvik üreter ço(cid:1)unlukla
pleksiform damarlar ile beslenir(damar pleksusları) ve iskemiye maruz kalma riski
yüksek oldu(cid:1)undan üreteroüreterostomi için daha az uygundur.(2,4) Üreterlerin
venöz ve lenfatik drenajı genellikle arteryel da(cid:1)ılıma paralellik arz eder. Üreteral
lezyonların primer lenfatik drenajı lezyonun lokalizasyonuna göre de(cid:1)i(cid:2)ir. Üst
üreter ve renal pelvisin lenfatik drenajı ipsilateral böbre(cid:1)in lenfatikleri ile birle(cid:2)ir.
Pelviste ise distal üreterin lenfatikleri internal, eksternal ve common iliak lenf
nodlarına drene olur.
(cid:3)nternal iliak ve iliaka communisin patolojik lenf nodu büyümelerinde üreter
obstrüksiyonu olabilir.(4)

Üreterin Sinirleri
Üretere preganglionik sempatik sinirler T10-S2 spinal segmentlerden gelirken
postganglionik sinirler üst üretere aortorenal pleksus, orta üretere süperior hipogastrik
pleksus, distal üretere ise inferior hipogastrik pleksustan lifler gelir. Parasempatik sinir
lifleri ise S2-S4’den gelir. Bu sinirler üreter adventisyadaki kollajen lifler içinde
nonmyelinize bir biçimde sonlanırlar. Sinir gövdelerinin lokalizasyonu distal üreterde
boylu boyunca ve medialde seyrederek üreterovezikal bile(cid:2)keyi kaudal olarak sarar. Bu
bölge cerrahilerinde ve üreterin mesaneye reimplantasyonunun yapıldı(cid:1)ı tekniklerde
olu(cid:2)abilecek sinir hasarı mesane disfonksiyonuna yol açabilece(cid:1)inden dikkat edilmesi
gereken bir konudur (5,6). Otonomik sinirlerin üreter fonksiyonuna etkisi net olarak
bilinmemektedir.Normal üreteral peristaltizmi için otonom sinir sisteminin uyarısına gerek
yoktur. Minör kaliksler de bulunan düz kaslara yerle(cid:2)en “pacemaker”(Trigger
zone=impulsun kaynak aldı(cid:1)ı ve kontrol edildi(cid:1)i bölge) bölgeleri vardır. Otonom sinir
4(cid:1)
(cid:1)
sistemi bu bölgeleri modüle eder. Böbrek, pelvis renalis ve üreterin a(cid:1)rı lifleri sempatik
sinirler ile seyreder. Renal kapsülde, toplayıcı sistemde ya da üreterde olu(cid:2)an distansiyon
ilk olarak nossiceptörleri(sadece genle(cid:2)meyle uyarılan sinir uçları) uyarır. Üst üriner
sistemde direkt irritasyon bazı nossiceptörleri stimüle edebilir. Böbrek ve üreterdeki spinal
segmentlerin sa(cid:1)ladı(cid:1)ı sempatik da(cid:1)ılım T8-L2 aracılı(cid:1)ı ile direkt organ a(cid:1)rısı veya
yansıyan a(cid:1)rı olu(cid:2)turur. A(cid:1)rı subkostal, iliohipogastrik, ilioinguinal ve genitofemoral
sinirlerinin da(cid:1)ılım alanlarında olu(cid:2)ur (1).

Üreterin normal varyasyonları
Normal üreter seyri boyunca aynı kalibrede de(cid:1)ildir. Üreterin boylu boyunca üç
farklı yerinde darlık bulunmaktadır. Bunlardan birincisi, üreteropelvik bile(cid:2)kedir. Çapı 2
mm.dir. Birçok olguda; renal pelvis ile proksimal üreterin geni(cid:2)lik farkından dolayı, daha
fazla daralmı(cid:2) sanılabilir. Bazı olgularda lokal olarak artmı(cid:2) kas tonusu bu görünüme yol
açabilir. Bu durum normal üreterde sabit bir darlık olmadıkça fizyolojik ya da fonksiyonel
olarak kabul edilir. (cid:3)kinci darlık bölgesi üreterin pelvise girdi(cid:1)i yerde kıvrılmaya ve iliak
damarların ekstrensek basısı nedeni ile olu(cid:2)an darlık yeridir. Bu bölgede üreterde intrensek
kalibre de(cid:1)i(cid:2)ikli(cid:1)i yoktur. Çapı 4 mm’ dir. Üçüncü darlık bölgesi üreterovezikal bile(cid:2)kedir.
Burada üreter lümeninde gerçek fiziki bir sınırlama vardır. Bu fikse bölgede üreter
anatomik olarak daha dar olup kalibresi intramural üreter boyunca üreter orifisine kadar
dar olarak devam eder. Bu üç fonksiyonel üreter darlı(cid:1)ı klinik olarak çok önemlidir. Üriner
sistem ta(cid:2)larının belirgin olarak takıldı(cid:1)ı potansiyel obstrüksiyon bölgeleridir(1,3,8).

Anatomik Kom(cid:3)uluklar
Üreter retroperitoneal seyri boyunca posteriorda psoas kası ile kom(cid:2)udur.
Bifurkasyon düzeyinde iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Nadiren sa(cid:1) üreter vena
kava inferioru arkadan çaprazlar(retrokaval üreter) bu durumda üreteral bası ve
obstrüksiyon olu(cid:2)ur. Orta hatta ki retroperitoneal kitleler, lenfadenopati ve aort
anevrizmaları üreteri dı(cid:2)a iter. Gonodal damarlar retroperitonda üretere paralel seyreder.
Pelvise girmeden önce üreteri önden, içten dı(cid:2)a do(cid:1)ru çaprazlar. Sa(cid:1) üreter, önde terminal
ileum, çekum, appendiks, çıkan kolon ve bunların mezenterleri ile sol üreter, inen kolon,
sigmoid ve mezenterleri ile kom(cid:2)udur. Buralara yapılacak cerrahilerde üreter tehlikede
olabilir. Üreter önde peritona yapı(cid:2)ık olarak uzanır. Terminal ileum, appendiks, sa(cid:1) ve sol
kolon ve sigmoid kolonun tümöral ve inflamatuar lezyonlarında aynı taraf üreter etkilenir.
5(cid:1)
(cid:1)
Bu tip vakalarda mikroskobik hematüri, fistül, total obstrüksiyon meydana gelebilir
(1).Üreterler iliak damarları çaprazlarken birbirlerine 5 cm mesafededirler. Fakat üreterler
pelvise girdiklerinde birbirlerinden uzakla(cid:2)ırlar. Erkeklerde üreter mediale döndü(cid:1)ünde
önden vas deferens tarafından çaprazlanır ve lateral vezikal ligamanlar içinde inferior
vezikal arter ve sinirlerle seyreder. Peritoneal taraftan bakıldı(cid:1)ında, retrogenital katlantının
tam lateralinde ve derinli(cid:1)indedir (4).Pelvik cerrahi kadında daha fazla oldu(cid:1)undan dolayı
pelvik üreterin seyri daha fazla önem arz eder. Kadınlarda, üreter önce overin
posteriorunda seyreder. Kardinal ligamenti vasıtasıyla gev(cid:2)ek ba(cid:1) dokusu tüneline
girmeden önce broad ligamentin derinli(cid:1)inde mediale do(cid:1)ru döner. Erkeklerde oldu(cid:1)u gibi
üreter peritonun rektouterin katlantısının lateralinde ve derinli(cid:1)indedir. Üreter, ön tarafta
uterin arterle çaprazla(cid:2)ır. Histerektomi esnasında yaralanması kolaydır. Vajenin önünden
geçerken serviks uteriyi1,5 cm yanda ve önde çaprazlar. Yaralanmasında üreterovajinal
fistül geli(cid:2)ebilir. Üreter mesaneye ula(cid:2)mak için ön vajinal duvarda 1-4 cm arasında
seyreder. Bu nedenle distal üreter ta(cid:2)ları ön vajinal duvardan palpe edilebilir (4).

Üreterin segmentleri
Üreter cerrahi ve radyolojik olarak segmentlere ayrılır. Cerrahi olarak abdominal
üreter: Pelvis renalisten iliak damarlara kadar olan bölümdür. Pelvik üreter: (cid:3)liak
damarlardan mesaneye kadar olan bölümdür. Radyolojik olarak genellikle üst üreter, orta
üreter, alt üreter olmak üzere 3 segmente ayrılır. Renal pelvisten sakrumun üst kenarına
kadar olan bölüm üst üreter, sakrumun alt kenarına kadar orta üreter, sakrum alt
kenarından mesaneye kadar olan bölüm ise alt üreter olarak adlandırılır (1).

Üreterovezikal bile(cid:3)ke anatomisi
Üreter mesaneye yakla(cid:2)tıkça spiral mural düz kas lifleri longitudinal hale gelir.
Mesaneye 2-3 cm mesafede üreterin üzerinden longitudinal olarak fibromüsküler bir
kılıf(Waldeyer) uzanır ve trigona kadar devam eder. Üreter mesane duvarını oblik olarak
deler ve duvar içinde 1,5-2 cm ilerledikten sonra üreteral orifisle sonlanır. (cid:3)ntramural
üreter, detrussör hiatusundan geçerken daralır. Üreterin mesane içindeki bölümü
yumu(cid:2)aktır ve bu kısım detrussör kas pla(cid:1)ı ile desteklenmi(cid:2)tir. Bu olu(cid:2)umlar
üreterovezikal reflünün önlenmesinde valf mekanizması olarak i(cid:2)lev görür. (cid:3)ki üreter
orifisi ve internal üretral meatus arasında kalan üçgen (cid:2)eklindeki bölüm mesane trigonu
olarak adlandırılır. Üreterlerin vezikal yanlarındaki ince longitudinal düz kas lifleri lateral
6(cid:1)
(cid:1)
ve posterior üreter duvar fibrillerine katılmak için kendilerine uyan orifislerine do(cid:1)ru
ilerler ve mesane tabanında yelpaze gibi açılırlar. Mesane trigonu 3 kas tabakasından
olu(cid:2)ur. Üreterin longitudinal liflerinin üretraya uzanan ve veru montanuma yapı(cid:2)an
superfisyal tabaka, Waldeyer kılıfından ba(cid:2)layıp mesane boynuna yapı(cid:2)an derin tabaka ve
mesanenin detrussör tabakasıdır. Superfisyal trigon kasları üreteri mesaneye ba(cid:1)lar.
Üreteral reimplantasyonda bu kas Waldeyer ile üreter arasına girmek için kaldırılır ve
kesilir. Bu bo(cid:2)lukta fibröz ve musküler ba(cid:1)lantılar vardır. Bu anatomik olu(cid:2)um mesane
dolumu esnasında üreteral orifisleri fikse ve gergin tutarak reflüyü önler ( 4,9).

2-ÜRETER F(cid:1)ZYOLOJ(cid:1)S(cid:1)
Üreterlerin görevleri idrarın böbreklerden mesaneye ta(cid:2)ınmasıdır. Normal (cid:2)artlarda,
üreteral peristaltizm üriner toplayıcı sistemin proksimal kısmında bulunan pacemaker
noktalarından çıkan elektriksel aktivite sonucu olu(cid:2)ur. Olu(cid:2)an elektrik sinyali distale do(cid:1)ru
iletilirken peristaltizmin mekanik hareketine neden olur. Üreter kasılarak idrar bolusunun
distale do(cid:1)ru iletilmesi gerçekle(cid:2)ir (10,11).(cid:3)drar ile dolmaya ba(cid:2)layan renal pelvis içinde
basıncın artmasıyla idrar, içi bo(cid:2) ve lümeni kapalı durumda bulunan üreter üst bölümüne
atılır. Bu andan itibaren üreter içi basınç artmaya ba(cid:2)lar. Üreteropelvik bile(cid:2)ke kapalı
oldu(cid:1)undan üreter içi basınç böbre(cid:1)e yansımaz. Üreterin en üst bölümünden ba(cid:2)layan
kontraksiyon dalgası önüne kattı(cid:1)ı idrarı bir alt üreter segmentine iletir. (cid:3)drarın etkili bir
biçimde ilerletilebilmesi için kontraksiyon dalgasının tüm üreter etrafını sarması gereklidir.
(cid:3)stirahat halindeki üreter içi basınç 0-5 cmH2O kadardır. Kontraksiyon esnasında bu basınç
20-80 cmH2O arasında de(cid:1)i(cid:2)ir. Kontraksiyon sayısı dakikada 2-8 kadardır (12).Üreterin
belirli bir zamandaki ta(cid:2)ıyabilece(cid:1)i maksimal idrar miktarı bellidir. Normal akım
hızlarında üreterde ta(cid:2)ınan idrar miktarı üreterin maksimum ta(cid:2)ıma miktarından çok daha
azdır. Standart perfüzyon çalı(cid:2)malarında oldu(cid:1)u gibi(whitaker) akım hızının a(cid:2)ırı arttı(cid:1)ı
durumlarda, üreter duvarı çökmez ve bolus tarzı ileti yerine devamlı bir idrar akımı
sa(cid:1)lanır. Artan idrar akımıyla birlikte üreterin ilk cevabı peristaltik hareketini arttırması ile
olur. Maksimal sıklı(cid:1)a ula(cid:2)ıldı(cid:1)ında, idrar ta(cid:2)ınmasındaki artı(cid:2) idrar yükünün hacminin
arttırılması ile sa(cid:1)lanır (11,13).

7(cid:1)
(cid:1)