Praxisnaher Behandlungspfad Psoriasis vulgaris

16 Pages·2016·1.02 MB·German

SEITE 1 Behandlungspfad Psoriasis 2016
Aktualisierte Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis-Patienten
Praxisnaher Behandlungspfad Psoriasis vulgaris
R. von Kiedrowski, T. Dirschka, H. Kurzen, R. Ostendorf, H. Petering, U. Reinhold, M. Sebastian, C. Termeer
Abb. 1: Beispiele einer sehr schweren Psoriasis vulgaris (PASI 30,2; BSA: 23%, DLQI 24). Fotos: v. Kiedrowski
Die 2011 publizierte S3-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Pso-
ka ab einer mittelschweren/schwe-
riasis vulgaris gibt Empfehlungen für die Behandlung der Psoriasis,
ren Psoriasis. Nach den nationalen
die umfassend und wissenschaftlich fundiert sind. Die bundesweite
Versorgungszielen sollten Dermato-
Autorengruppe des Netzwerkes onkoderm e.V. hat auf Basis dieser
logen für ihre Patienten die krank-
S3-Leitlinie und unter Berücksichtigung seitdem neu zugelassener
heitsbezogenen Einschränkun-
Therapieoptionen eine konkrete Handlungsempfehlung für die ambu-
gen der Lebensqualität reduzieren,
lante Versorgung von erwachsenen Patienten mit Psoriasis entwickelt
Psoriasis-Arthritis und Begleiter-
(inklusive ergänzender Anmerkungen zur Behandlung von Kindern),
krankungen frühzeitig erkennen
um Dermatologen einen einfachen Zugang zu einer den Leitlinien
und behandeln und auch Kinder
entsprechenden Versorgung dieser Patienten zu ermöglichen.
früh therapieren [2]. In den letz-
ten 5 Jahren wurden Verbesserun-
Besonders die mittelschwere bis den der Erkrankung für die Induk- gen in der Versorgung der Psori-
schwere und die hier erstmals tionsphase (12-16 [-24] Wochen). asis-Patienten erreicht. Dennoch
von der Autorengruppe eingeführ- Dazu gehört beispielsweise der besteht bei zunehmender Anzahl
te Abgrenzung sehr schwere Ver- Einsatz systemischer Therapeuti- zur Verfügung stehender klinisch
laufsform der Psoriasis (Tab. 1,
Abb. 1, Seite 3) sowie die oft zu-
sätzlich bestehende Komorbidität Schwere der Body Surface Psoriasis Area And Dermatology Life
Erkrankung Area (BSA) Severity Index (PASI) Quality index (DLQI)
erfordern eine intensive Betreu-
ung der betroffenen Patienten und
Mild < 10 < 10 < 10
ein interdisziplinäres Therapie-
konzept. Bei der Versorgung mit- Mittelschwer/ ≥ 10 / < 20 ≥ 10 / < 20 ≥ 10 / < 20
schwer
tels Koordinierung von Diagnostik
und Therapie sollte dem behan- Sehr schwer ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20
delnden Dermatologen idealerwei-
Spezielle klinische Situationen können eine Einstufung einer nach diesen Kriterien
se eine zentrale Rolle zukommen. milden Erkrankung in den höheren Schweregrad begründen, zum Beispiel wenn
Die S3-Leitlinie zur Diagnose und sichtbare Körperbereiche besonders betroffen sind oder die Nagelbeteiligung
ausgeprägt ist.
Therapie der Psoriasis vulgaris [1]
gibt ausführliche Empfehlungen
zu den Behandlungsoptionen bei Tab. 1: Schweregradeinteilung der Psoriasis vulgaris (mod. nach [5] und
den verschiedenen Schweregra- ergänzt nach [6, 9]).
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hoch wirksamer systemischer The- Inhaltsverzeichnis
rapieoptionen weiterhin ein nicht
1. Diagnostik: Schweregrad und Komorbidität 2
akzeptables Maß der Unterversor-
2. Therapieziele und Indikationsstellung 4
gung. Der vorgelegte Behand-
3. Topische Therapie 5
lungspfad basiert auf dem bereits
4. Fototherapie 6
2011 publizierten wissenschaft-
5. Systemische Therapie 8
lich fundierten Expertenkonsens
5.1. Firstline-Therapie 8
[3], der unter besonderer Berück-
5.2. Secondline-Therapie 10
sichtigung seitdem neu zugelas-
5.3. Biosimilars – gleich und doch nicht gleich 11
sener Therapieoptionen und Kon-
6. Kinder mit Psoriasis 12
sensusempfehlungen sowie der
6.1. Topische Therapie 12
Themen „Kinder mit Psoriasis“ so-
6.2. Systemische Therapie 12
wie „Screening und Komorbidität“
7. Screening und Komorbidität 13
überarbeitet wurde.
7.1. Fettstoffwechsel und Körperfettverteilung 13
7.2. Hämatologisches und serologisches Screening 14
7.3. Blutdruckkontrollen 14
1. Diagnostik:
7.4. Infektscreening 14
Schweregrad und
7.5. Entzündliche Darmerkrankungen 14
Komorbidität 7.6. Psoriasis-Arthritis 14
8. Herausforderungen meistern 14
Bei der Erstvorstellung eines Pa-
8.1. Schübe 14
tien ten ist zunächst die Komplexi-
8.2. Therapieumstellung 15
tät der Erkrankung möglichst voll-
8.3. Praxis- und Versorgungsmanagement 15
ständig zu erfassen. Dazu gehört
9. Fazit 15
neben der exakten Schweregrad-
10. Literatur 16
beurteilung (Tab. 1) auch die Be-
rücksichtigung von Sonderformen
der Psoriasis (Tab. 2), da diese oft unerheblich das therapeutische (Physicianʹs Global Assessment)
spezielle, von dem hier abgebilde- Konzept beeinflusst. Zur Schwe- durchgesetzt. Die auf die Haut-
ten Behandlungspfad abweichen- regradbestimmung bei Psoriasis krankheit bezogene Lebensquali-
de Therapiemaßnahmen erfordern. vulgaris stehen verschiedene In- tät wird mit dem DLQI (Dermato-
Die mittelschwere/schwere bis sehr strumente zur Verfügung. Neben logy Life Quality Index) ermittelt.
schwere Psorias is ist in besonde- der Abschätzung der betroffenen Diese Indices lassen sich standar-
rem Maße mit Komorbidität ver- Körperoberfläche in Prozent (Body disiert erfassen und bei entspre-
knüpft. Neben den internistischen Surface Area, BSA) [4] hat sich in- chender Schulung auch regelmä-
Erkrankungen gilt es dabei eventu- ternational zur Bestimmung des ßig an nicht-ärztliches Personal
elle Gelenkbeteiligungen abzufra- Schweregrads der Psoriasis vul- delegieren.
gen und interdisziplinär abzuklä- garis der PASI (Psoriasis Area and Es wird empfohlen, neben dem
ren, da diese Komorbidität nicht Severity Index) neben dem PGA BSA die Bestimmung und Doku-
mentation von PASI und DLQI re-
gelhaft in die Praxisorganisation
onkoderm e.V. zu integrieren. Nach einem euro-
Das bundesweite Netzwerk wurde Ende 2009 von Dermatologen gegrün- päischen Konsensuspapier [5] ist
det, zunächst mit dem Anspruch, neueste Erkenntnisse zum Thema Haut- bei einem BSA von < 10% und
krebs zu vermitteln und in die niedergelassene Praxis zu tragen. Übergrei- einem PASI- und DLQI-Wert < 10
fendes Ziel von onkoderm ist es aber auch, die Dermatologie als integralen Punkten die Diagnose einer milden
Bestandteil der Gesamtmedizin zu stärken und somit das Image des Psoriasis zu stellen. Bei BSA oder
Gesamtfaches Dermatologie durch hochwertige, nachhaltige und fach- PASI ≥ 10 und DLQI ≥ 10 liegt eine
lich kompetente Qualität in der Versorgung zu optimieren. Folgerichtig mittelschwere bis schwere Form
hat sich das Netzwerk weiterentwickelt vom anfänglichen Fokus auf die vor.
Hautkrebs-Therapie hin zur Systemtherapie dermatologischer Erkran- Die Autorengruppe schlägt jedoch
kungen und zur Entwicklung praxisnaher Werkzeuge zur Verbesserung vor, weiter zu differenzieren bzw.
der Versorgungssituation in Deutschland. die Einteilung zu ergänzen, und
bei einem BSA bzw. einem PASI-
Behandlungspfad Psoriasis 2016 SEITE 3
oder DLQI-Wert von ≥ 10 und < 20 Für die Patienten so wichtige Symp- auch diese Symptome abgebildet
Prozent/Punkten von einer mit- tome wie Juckreiz oder Missempfin- werden.
telschweren/schweren Psoriasis dungen, Brenngefühl oder Schmerz Zudem ist die Berücksichtigung
auszugehen, ab einem Wert von werden von den etablierten Instru- von besonderen Psoriasis-Ma-
≥ 20 Prozent/Punkten eine sehr menten allerdings bislang nur indi- nifestationen und Lokalisationen
schwere Psoriasis zu diagnostizie- rekt und nicht standardisiert erfasst (Tab. 2) wichtig, da diese die Le-
ren (Tab. 1) [6]. Fakultativ kann die (allerdings dürften diese Sympto- bensqualität in besonderem Maß
globale Einschätzung der Schwere me den DLQI ggf. beeinflussen) beeinträchtigen können. Gera-
der Erkrankung mittels des PGA- und gehen nicht separat in die Be- de hierfür ist die Bestimmung des
Scores erhoben werden, der auch urteilung der Krankheitsschwere DLQI hilfreich, da er die Schwe-
als zusätzlicher Parameter bei ein. Die Autoren befürworten da- re der Erkrankung besser wider-
leichter Ausprägung zur Verlaufs- her die Entwicklung von einfachen spiegelt. Besondere Psoriasis-Ma-
dokumentation dienen kann. und praktikablen Scores, mit denen nifestationen und Lokalisationen
Sonderformen
Psoriasis guttata (L40.4) Lichttherapie (Schmalband UVB oder Balneofototherapie*) plus topisches Kortikosteroid
Psoriasis inversa und Geni- Sehr kurzfristig moderates Kortikosteroid, alternativ Vitamin-D3-Analoga oder Kombination
talbefall (L40.8) (Zulassung beachten). Topische Calcineurin-Inhibitoren im Genitalbereich möglich, allerdings
off label; ggf. Biopsie, Pilzinfektion ausschließen; Cave: keine Salizylsäure.
Psoriasis pustulosa Lokale PUVA als Monotherapie oder in Kombination mit Retinoiden („Re-PUVA“). In Einzelfäl-
palmoplantaris (L40.3), len wurden Erfolge mit Biologika oder anderen Systemtherapeutika (Acitretin mit Zulassung)
Acrodermatitis continua erzielt.
suppurativa Hallopeau
Psoriatische Erythroder- Systemische Therapieoptionen der Wahl sind wie bei der akuten Intervention Cyclosporin A
mie, Psoriasis pustulosa und Biologika.
generalisata (L40.1)
Besondere Lokalisationen
Gesicht (L40.0) Initial Kortikosteroid extern, zur Erhaltungstherapie versuchsweise Calcitriol-Salbe (andere
Vitamin-D-Analoga kontraindiziert) oder Calcineurin-Inhibitoren, die zwar für diese Anwen-
dung nicht zugelassen sind, aber im Gesichtsbereich in Einzelfallen angezeigt bzw. hilfreich
sein können.
Kopfhaut (L40.0) Die Behandlung folgt der Therapie der Psoriasis vulgaris, d.h. bei einem DLQI < 10 topisch,
bei einem DLQI ≥ 10 systemisch. Potentes Kortikosteroid extern plus Salicylat oder Dimeti-
con zur Keratolyse, z. B. über Nacht.
Nägel (L40.8) Die Zahl der betroffenen Nägel ist festzuhalten (z. B. NAPSI). Aufgrund der hohen Assoziation
mit einer Psoriasis-Arthritis ist danach zu suchen. Ansonsten gelten die Therapieempfeh-
lungen für die Psoriasis vulgaris: Bei DLQI < 10 und Nagelbettbefall erfolgt die Therapie nur
topisch (Sililevo Nagellack, Onyster Nagellack ggf. mit eingemischtem Clobetasolpropionat
0,1%), bei DLQI ≥ 10 und Nagelmatrixbefall systemisch (Methotrexat, Apremilast, Biologika).
Isolierte Tüpfel- und Ölflecken müssen per se nicht behandelt werden. Eine histologische
und mykologische Abklärung kann angezeigt sein.
Psoriasis-Arthritis (L40.5) Die Früherkennung der Psoriasis-Arthritis durch Dermatologen ist wichtig, da häufig Haut-
und vor allem Nagelsymptome vor Gelenksymptomen auftreten. Das Vorscreening wird
möglichst vom Rheumatologen bestätigt. Je nach Ausprägung sollte der Dermatologe bei
der Therapieführung eine zentrale Rolle spielen. Das Therapieziel ist besonders die Verhin-
derung von Gelenkdestruktionen.
Tab. 2: Der vorgestellte Behandlungspfad legt wie die S3-Leitlinie den Schwerpunkt auf die Psoriasis vulgaris (L40.0). Nur
für diese verbreitete Form ist die Evidenzlage zu einzelnen Therapieoptionen ausreichend, nicht aber für Sonderformen und
besondere Lokalisationen. In der Behandlungspraxis der Autorengruppe wurden mit dem hier aufgelisteten Vorgehen gute
Erfahrungen gesammelt, ohne dass es im Einzelfall eine Zulassung der Medikamente in dieser Indikation gibt.
*Cave: keine Kassenleistung, Zulassung nur für Psoriasis vulgaris.
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können die Auswahl der Therapie nach der Induktionsphase gelten sehr unterschiedlich sein kann. Beim
entscheidend beeinflussen. (Abb. 2a). Wird diese „niedrigste Wechsel auf eine Biologika-Therapie
Hürde“ nach einem festgelegten kann nach den klinischen Daten aus
Zeitpunkt nicht erreicht, muss die Studien der letzten Jahre sogar eine
2. Therapieziele und Therapie im Rahmen der Label- mehr als 90%ige PASI-Reduktion
Vorgaben angepasst werden, etwa realisierbar sein. Daher empfehlen
Indikationsstellung
durch Dosissteigerung, Verminde- die Autoren, im Fall einer Biologika-
Grundsätzlich zielt jede (externe rung der Dosisintervalle, Einleiten Therapie als Mindestziel der Erhal-
oder interne) Therapie auf eine Er- einer Kombinationstherapie oder tungstherapie eine PASI-75-Reduk-
scheinungsfreiheit, jede System- Wechsel der Therapie. tion und bei einer PASI-Reduktion
therapie zusätzlich auf eine Absen- Hinsichtlich der Lebensqualität soll zwischen 75% und 90% und ei-
kung der gesamten systemischen der DLQI herangezogen werden [1]. nem DLQI-Wert von mehr als 5 die
Entzündungsaktivität der Psoria- Wichtig hierbei ist, dass bei Erhe- Optimierung der Therapie in Be-
sis ab. Aus klinischen Studien ist bung bzw. Auswertung des DLQI tracht zu ziehen (Abb. 2b).
eine mindestens 75%ige Reduk- gegebenenfalls der Krankheitsbe- Die Autorengruppe regt mittelfristig
tion der Schweregradparameter zug hinterfragt wird. Ein DLQI von 0 die Fokussierung der Therapieziele
vom Ausgangswert (z.B. PASI- oder 1, der anzeigt, dass keine Be- auf einen absoluten PASI-Wert an,
75-Antwort/ PASI-75-Reduktion) einträchtigung der Le bensqualität da die prozentualen Verbesserun-
als Therapieziel abgeleitet worden. durch die Hauterkrankung (mehr) gen die Ausgangsschwere unzu-
Diese deutliche Symptombesse- vorliegt, ist anzustreben. Ein DLQI- reichend abbilden. In der täglichen
rung bedeutet in der Regel auch Wert von weniger als 5 kann hier Praxis ist zu beobachten, dass in
eine relevante Verbesserung der als „niedrigste Hürde“ angesehen der Dauertherapie zufriedenstellen-
Lebensqualität (gemessen als Ver- werden (Abb. 2a/b). de DLQI-Werte von 0 oder 1 nur
besserung des DLQI). Eine PASI- Die Therapieziele sollten im Ver- bei PASI-Werten unter 3 zu errei-
75-Antwort im Vergleich zum Aus- lauf der Behandlung regelmä- chen sind.
gangsbefund erscheint daher nach ßig überprüft und gegebenenfalls Bei einer insgesamt kleinflächigen
der S3-Leitlinie [1] als sinnvolles nachju s tiert werden. Dies muss Ausdehnung psoriatischer Herde
Therapieziel zum Ende der Induk- in Abstimmung mit den Patienten (BSA < 10%) ohne komplizierende
tionsphase. Zur Bewertung des geschehen, denn neben der Defi- Faktoren oder besondere Psoria-
Ansprechens ist aber auch die De- nition einer PASI-Reduktion oder sis-Manifestationen (Tab. 2) liegt
finition eines Mindestziels wichtig. gar dem Ziel der Erscheinungsfrei- eine milde Psoriasis vulgaris vor, bei
Laut S3-Leitlinie [1] kann als ein heit, ist die Zufriedenheit der Pa- der eine topische Therapie einzu-
solches Mindestziel zunächst das tienten mit dem Therapieergebnis leiten ist. In diesem Fall muss der
Erreichen einer PASI-50-Antwort zu berücksichtigen, die individuell PASI und DLQI nicht erhoben wer-
Abb. 2a
Reduktion PASI Reduktion PASI Reduktion PASI Therapieziele Psoriasis vulgaris in
< 50% 50-75% > 75% der Induktionsphase (mod. nach
Konsensustreffen [9] und [5], [6]).
Therapie Fortführen der
>5 DLQI ≤5
modifizieren Therapie
Abb. 2b
Therapieziele Psoriasis vulgaris Reduktion PASI Reduktion PASI Reduktion PASI
in der Biologika-Langzeittherapie < 75% 75-90% > 90%
(mod. nach Konsensustreffen [9]
und [5], [6]).
Therapie >5 DLQI ≤5 Fortführen der
modifizieren Therapie
Behandlungspfad Psoriasis 2016 SEITE 5
1. Screening beim Erstkontakt den. Es werden lediglich alle drei
Anamnesebogen im Wartezimmer ausfüllen lassen. Idealerweise liegt Monate Therapieansprechen bzw.
der Anamnesebogen bereits dem Hausarzt vor. Patientenzufriedenheit als Erfolgs-
– Basisdaten (Größe, Gewicht, BMI oder Bauchumfang, Hip-Waist- parameter der Therapie dokumen-
Ratio) tiert. Fakultativ kann zusätzlich der
– RR, HF
PGA- oder DLQI-Score erhoben
– Familienanamnese Psoriasis / Psoriasis-Arthritis
werden, da eine objektive Doku-
– Krankheitsdauer
mentation des Behandlungserfolgs
– Vortherapien, wenn möglich nachvollziehbar (Vorbehandler, Entlass-
wünschenswert ist. Ab einer mit-
briefe etc.)
– Dauermedikation telschweren / schweren Psoriasis
– Impfstatus ist eine Fototherapie oder syste-
– Bekannte Begleiterkrankungen (explizit abfragen) mische Therapie indiziert [1, 5].
– Subjektiver Gelenkstatus / Anamnese / Fragebogen entsprechend Dabei sind unterschiedliche Eva-
Behandlungspfad PSA luationszeitpunkte bei den ver-
2. Screening vor einer Systemtherapie und zur Verlaufskontrolle schiedenen Therapien zu beach-
jährlich. Dermatologe steuert über Laboranforderungsbogen an ten.
Zuweiser oder Eigenlabor Das Therapieansprechen wird am
– Obligatorisch Ende der Induktionsphase evaluiert
– HbA1c (Tab. 4). Anders als bei klinischen
– Transaminasen, LDH
Studien, die aus Gründen der Ver-
– TBC (Quantiferon®-TB Gold/ELISPOT, nicht für Fumaderm und
gleichbarkeit die klinischen End-
Apremilast)
punkte schon in Woche 12 bzw.
– Röntgen-Thorax empfohlen. Zwingend, wenn Quantiferon®-TB
Woche 16 beurteilen, sollte in der
Gold/ELISPOT positiv
- Diff.-BB Praxis die individuelle Wirkstoff-
– Nüchtern-Lipide Charakteristik beachtet werden,
– Harnsäure, Kreatinin um vorzeitige Therapieabbrüche
– CRP bzw. -umstellungen zu vermeiden.
– Fakultativ: Die Dokumentation des Verlaufs
– Hepatitis-Serologie nur bei Transaminasen-Erhöhung
erfolgt regelmäßig, z.B. einmal im
– β-HCG / Urinstreifentest zum Schwangerschaftsausschluss bei
Quartal (Abb. 3), wobei geschul-
Frauen im gebärfähigen Alter
tes nicht-ärztliches Assistenzper-
– Borrelien (IgM): in Risikogebieten
sonal die Erfassung der Scores
– ANA-Titer
übernehmen kann. Innerhalb der
3. Monitoring Systemtherapie nach der Induktionstherapie
Evaluierungsintervalle stattfinden-
– Pro Quartal:
de Routineuntersuchungen dienen
– Zwischenanamnese alle drei Monate gezielt abfragen:
dem Monitoring. Sie sind je nach
– Infektionen
gewähltem Therapeutikum unter-
– Änderungen der Dauermedikation
– Neue Erkrankungen, stationare Aufenthalte schiedlich und nach der Fachinfor-
– Routine-Labor in Abhängigkeit vom Systemtherapeutikum mation durchzuführen.
– Diff-BB, Transaminasen, LDH, Harnsäure, CRP
Präparatespezifische Anmerkungen (siehe auch Kapitel 7):
- Unter Fumarsäuretherapie sehr engmaschig Diff. BB, hierbei unbe- 3. Topische Therapie
dingt auf die absoluten Lymphozytenzahlen achten, bei Werten unter
500/µl Therapie sofort beenden, bei Werten von 700/µl im Verlauf Die topische Anwendung wirk-
Lymphozytenzahlen kontrollieren. stofffreier Salbengrundlagen so-
- Unter Cyclopsorin A auf Anstieg der Nierenwerte achten. wie topischer Zubereitungen von
- Unter Methotrexat können Leberwertsteigerungen bis zum 3-fachen Harnstoff (3–10%) und Salicylsäu-
der Norm akzeptiert werden.
re (3–10% zur Keratolyse) gilt als
- Unter Apremilast ist laut Fachinformation kein serologisches Scree-
Standard für die begleitende Be-
ning vorgeschrieben.
handlung aller akuten Psoriasis-
- Unter Infliximab BB-Kontrolle immer direkt vor der Infusion.
Schübe sowie in der Intervallthe-
rapie. Eine solche phasengerechte
Basispflege wird von der S3-Leitli-
Tab. 3: Checkliste Screening und Monitoring zur systemischen Therapie
nie ebenso wie in diesem Behand-
SEITE 6 Behandlungspfad Psoriasis 2016
lungspfad als notwendig erachtet. mit Vitamin-D3-Analoga kann da- Sie ist daher nach Ansicht der Au-
Bei milder Psoriasis ist zunächst gegen als Erhaltungstherapie über toren keine zeitgemäße, adäqua-
die alleinige topische Therapie einen längeren Zeitraum fortge- te Therapie mehr. Die Kombination
indiziert. Sie ist aber auch bei setzt werden [1]. von UV- und systemischen The-
schweren Formen begleitend zu Innerhalb der Expertengruppe rapien kann im Einzelfall erwogen
systemischen Therapien sinnvoll. wurden gute Erfahrungen mit einer werden, die Indikationsstellung
Als pragmatisches Therapieziel bei intermittierenden Erhaltungs- ist aber kritisch zu prüfen. Im Fal-
milder Psoriasis ist die Erschei- therapie gesammelt. Dabei wird le einer Balneofototherapie (Fo-
nungsfreiheit oder ein akzeptabler nach einer Induktionstherapie mit to-Sole, Bade-PUVA) ist diese im
Befund im Einvernehmen mit dem einer Kombination aus Vitamin-D3- Leistungskatalog der gesetzlichen
Patienten anzustreben. Damit ist Analoga und Kortikosteroiden die- Krankenkassen auf 35 Anwendun-
die Patientenzufriedenheit neben se Therapie lokal auf die abge- gen mit anschließender 6-monati-
dem BSA-Score bei der Evalua- heilten Plaques ein- bis zweimal ger Pause eingeschränkt.
tion der Therapie auch ohne eine wöchentlich weiter appliziert. Die Der Einsatz von Excimer-Lasern,
systematische Dokumentation des intermittierende Kombination von die im Wellenlängenbereich von
DLQI-Wertes entscheidend. Steroiden mit Vitamin-D3-Analoga 308 nm emittieren, stellt für die
Zur topischen Induktionsthera- scheint wirksamer zu sein als eine gezielte Behandlung einzelner
pie sind potente Klasse-III- oder Dauertherapie mit Vitamin-D3- psoriatischer Plaques eine weitere
kurzfristig sehr potente Klasse- Analoga allein und dem bedarfs- Option im ambulanten Bereich dar
IV-Kortikosteroide [1] und Vita- weisen Einsatz von Steroiden im (Nachteil: Nur in wenigen Behand-
min-D3-Analoga erste Wahl. Die erneuten Schub. Allerdings ist die lungseinrichtungen verfügbar und
Wirksamkeit einer initialen Kom- Evidenzlage hierzu noch nicht aus- keine GKV-Leistung) [1].
bination beider Optionen konnte reichend. Durch die Beschränkung Aufgrund der potenziell karzino-
in Studien mit hoher Evidenz be- der Applikation auf kleinere Areale ge nen Wirkung der UV-Strah-
legt werden [1]. Dabei ermöglicht und längere Applikationsintervalle lung sind Maßnahmen zur
die fixe Kombinationstherapie ei- ist dieser Ansatz aber auch unter Haut krebsprävention und -früh-
nen besonders schnellen Wirkein- dem Blickwinkel der Therapieko- erkennung besonders wichtig [7].
tritt innerhalb von vier Wochen bei sten vertretbar. Diese umfassen unter anderem
hoher Patientenakzeptanz. Da die den Augenschutz durch UV-Brillen,
milde Psoriasis mit einer gerin- den UV-Schutz erscheinungsfreier
gen Krankheitsausdehnung (BSA Areale sowie den therapiebeglei-
4. Fototherapie
< 10%) einhergeht, ist der Ver- tenden adäquaten Sonnenschutz
brauch der Topika in der Indukti- Als erste Eskalationsstufe zur to- durch den Patienten selbst. Die
onstherapie begrenzt, sodass die pischen Therapie und bei (rela- Autoren verweisen diesbezüglich
Behandlung mit einer Kombination tiver) Kontraindikation für eine auf das vierstufige Lichtschutz-
aus Vitamin-D3-Analoga und Kor- Systemtherapie sind im ambulan- Konzept zum standardisierten
tikosteroiden als kosteneffektiv zu ten Bereich Fototherapien wich- Lichtschutz des eigenen Netzwer-
bewerten ist. Die Begrenzung des tige Optionen, in der Regel unter kes [8].
Verbrauchs kann durch Anwen- Fortführung der topischen Thera- Bei der Indikationsstellung ist das
dung der Finger-Tip-Methode un- pie. Das UV-Licht definierter Wel- individuelle Hautkrebsrisiko zu
terstützt werden (1 Finger-Tip für lenlängenbereiche (z.B. selektive berücksichtigen. Die Indikation
ca. 1% Körperoberfläche). UVB-Therapie mit 311 nm, Foto- sollte bei für Hautkrebs prädesti-
Dithranol ist in der ambulanten chemotherapie mit Psoralen plus nierten Patienten mit positiver
Versorgung bei Verwendung als UVA-Strahlen [PUVA] oder Balneo- Hautkrebseigenanamn ese oder
Minutentherapie oder in Form ei- fototherapie) triggert dabei ver- Familienanamnese, starker addi-
ner Mikroemulsion durch die Re- schiedene psoriasisrelevante bio- tiver beruflicher oder freizeitbezo-
duktion von Verfärbung von Haut logische Wirkungen mit dem Effekt gener UV-Exposition und hellem
und Wäsche begrenzt einsetzbar. der Hemmung der Entzündung Hauttyp besonders streng erfol-
Steinkohlenteer und Tazaroten und der gesteigerten epidermalen gen. Bei der Einnahme fototoxisch
werden nicht empfohlen. Bei be- Proliferation. oder fotoallergisch wirksamer Me-
friedigendem Therapieansprechen Dabei birgt die systemische PUVA dikamente sollte vor Einleitung ei-
empfiehlt die S3-Leitlinie ein lang- gegenüber der topischen Anwen- ner Fototherapie eruiert werden,
sames Ausschleichen der Kortiko- dung ein höheres Risiko für Unver- ob ein Absetzen vertretbar ist. Das
steroid-Behandlung. Die Therapie träglichkeiten und Malignome [1]. Führen eines UV-Bestrahlungspas-
Behandlungspfad Psoriasis 2016 SEITE 7
PsA PsA Therapie
Psoriasis Therapie der
Sonderformen
Patient Sonderformen
Plaque BSA o. PASI BSA u. PASI
Psoriasis ≥10 u. DLQI u. DLQI <10
Systemtherapie Topische Therapie
Fototherapie
BSA o. PASI
e ≥20 u. DLQI <20
Evaluation
n
— +
alle 3 Monate
i
l
t
s
r SEC, ADA MTX, FSE, ABFT, CSA
i
F Therapie Erhaltungs-
modifizieren therapie
Evaluation alle
+ —
3-6 Monate
ABFT ambulante Balneofototherapie
Fortführung der Dosisanpassung* ADA Adalimumab
Therapie Substanzwechsel
APR Apremilast
CSA Ciclosporin
ETA Etanercept
FSE Fumarsäureester
SEC, UST, IFX, ADA, ETA, APR
e IFX Infliximab
n
MTX Methotrexat
i
l
d PsA Psoriasis Arthritis
Evaluation alle
n + — SEC Secucinumab
3 -6 Monate
o
UST Ustekinumab
c
e * im Rahmen der Fachinformation
S
Fortführung der Dosisanpassung* + besser
Therapie Substanzwechsel — schlechter
Abb. 3 Behandlungspfad Psoriasis vulgaris (erstellt nach [9], zur Behandlung bei Kindern siehe Text).
SEITE 8 Behandlungspfad Psoriasis 2016
ses zur Überwachung der kumu- und als wirtschaftlich anzusehen Therapieoptionen nach Ausschluss
lativen UV-Exposition für den Pa- (zu Kosten von Systemtherapien etwaiger Kontrai ndikationen infrage
tienten wäre wünschenswert, hat siehe Tab. 5). Therapieziel ist das (alphabetische Reihenfolge): Adali-
sich aber bislang nicht durchge- bestmögliche Ansprechen in der mumab, Balneofototherapie (siehe
setzt. Induktionsphase und eine lang- Kapitel 4), Ciclosporin A (bei akuten
fristige Krankheitskontrolle (Tab. 4) Schüben), Fumarsäureester, Me-
sowie die Steigerung der Lebens- thotrexat sowie Secukinumab (zu
qualität (DLQI). Ansprechraten und Krankheitskon-
5. Systemische
Bei Einstieg in die Systemtherapie trolle siehe Tab. 4, Besprechung in
Therapie kommen für die Autoren folgende alphabetischer Reihenfolge).
Im Bereich der Systemtherapien
erweitert sich das Spektrum mo- Substanz Dosierung Mittlere Mittlere Krankheits-
derner Psoriasis-Therapeutika in Ansprechrate* kontrollrate* nach
den letzten Jahren permanent. An- Induktions phase 40–52 Wochen
hand eines standardisierten Fra- Adalimumab Initial 80 mg s.c., dann 71% ca. 58% (Woche 48)
gens nach und Screenings auf in- [11, 12] nach einer Woche 40 (16 Wochen)
mg alle zwei Wochen,
ternistische Komorbidität (Tab. 3
Intervallverkürzung
und Kap. 7) und unter Beachtung
möglich
der relativen und absoluten Kon-
Apremilast Ab Tag 6: 2 x 30 mg 29-33% keine Angaben
traindikationen sind die Anforde-
[13, 14] täglich oral (Filmtab- (16 Wochen)
rungen an die Therapieführung in letten), morgens und
jeder dermatologischen Praxis zu abends im Abstand
erfüllen. Dabei sollte sichergestellt von etwa 12 Stunden**
werden, dass der Patient kognitiv Etanercept 2 x 25 mg/Woche s.c., 34% (12 Wochen) ca. 45% (Woche 48)
in der Lage ist, die Anforderungen [15-19] 1 x 50 mg/Woche, 38% (12 Wochen)
2 x 50 mg/Woche*** 49% (12 Wochen)
der systemischen Therapie zu ver-
stehen. Fumarsäure- Oral 120 - 720 mg/Tag 50-70% ca. 50% (Woche 52)
Darüber hinaus ist eine gute inter- ester (individuelle Dosisan- (16 Wochen)
[1, 20, 21, 29] passung)
disziplinäre Zusammenarbeit mit
dem Hausarzt und den verschiede- Infliximab 5 mg/kg KG 80% ca. 71% (Woche 50)
[22] Initial i.v. Infusion an (10 Wochen)
nen internistischen Fachgebieten
Tag 0, Woche 2 und
anzustreben. Die Autoren betonen,
Woche 6;
dass eine funktionierende und den Erhaltungstherapie:
Therapiezielen genügende System- alle acht Wochen
therapie kontinuierlich durchgeführt Methotrexat s.c. 15 -25 mg/Woche, 25-50% ca. 45% (Woche 52)
werden soll, da nach Absetzen eine [1, 34] max. 30 mg/Woche (16 Wochen)
Wiederanwendung oft nicht mit ei-
Secukinumab 300 mg (2 Dosen zu je 77-91% ca. 80% (Woche 52)
nem gleich guten Ansprechen ver-
[23, 24] 150 mg) s.c. in Woche (12 Wochen)
bunden ist und vielfach mit einem 0-3, ab Woche 4 mo-
Wiederaufflammen der systemi- natlich
schen Inflammation zu rechnen ist
Ustekinumab 45/90 mg**** s.c. in 67–74% ca. 71% (Woche 40)
[9, 10]. Im Folgenden führt der Text [25, 26] Woche 0 und 4, dann (12 Wochen)
durch den neu entwickelten Al- alle 12 Wochen
gorithmus zur Systemtherapie bei * Therapieansprechen bzw. Krankheitskontrolle = Anteil der Patienten mit PASI-75-An-
Psoriasis (Abb. 3). sprechen gegenüber Ausgangswert
** 6-tägige Aufdosierung um jeweils 10 mg/Tag
*** 2 x 50 mg/Woche bei Psoriasis vulgaris begrenzt auf 12 Wochen
5.1. Firstline-Therapie **** 45 mg bis 100 kg; 90 mg bei Patienten >100 kg
Bei Nicht-Ansprechen der topischen
Therapie sowie ab einem BSA ≥ Tab. 4: Ansprechraten und Krankheitskontrolle unter systemischer The-
10% bzw. einem PASI und/oder rapie. Die hier gezeigte Auflistung ist kein direkter Studienvergleich,
DLQI ≥ 10 (mittelschwer/schwer e sondern zeigt lediglich die besten bzw. zulassungsrelevanten Literatur-
Plaque-Psoriasis) ist grundsätzlich werte zur Effektivitat der Präparate.
eine systemische Therapie indiziert
Behandlungspfad Psoriasis 2016 SEITE 9
Adalimumab ist ein rekombinan- Erkrankungen und chronisch-ent- Einsatz bei sehr schweren Formen
ter humaner monoklonaler Antikör- zündlichen Darmerkrankungen zu- der Psoriasis (BSA oder PASI ≥ 20)
per gegen TNFα. Seit 2016 steht gelassen. ohne Vortherapie analog zur Zulas-
mit Adalimumab aufgrund der Da- Adalimumab ist nach Bewertung sung von Secukinumab zu recht-
tenlage nach Secukinumab das der S3-Leitlinie eines der wirk- fertigen [9].
zweite Biologikum zur Firstline- samsten Medikamente in der In- Bei gleichzeitigem Vorliegen ei-
System therapie der Psoriasis vul- duktionstherapie der Psoriasis ner PsA ist die Gabe von TNFα-
garis zur Verfügung (auch bei Kin- vulgaris und für die Langzeitthera- Antagonisten wie Adalimumab
dern ab dem 4. Lebensjahr, siehe pie geeignet. Unter Beachtung des sinnvoll. Patienten unter TNFα-
Kap. 6). Es ist zudem bei PsA so- Wirtschaftlichkeitsgebots ist nach Antagonisten sind generell für
wie weiteren muskulo -skelettalen Einschätzung der Autoren dessen schwere Infektionen empfängli-
Substanz Applikation Dosierung Jahrestherapie (€) DDD in Euro
Adalimumab (1) s.c. 40 mg jede 2. Wo. 22671,83 62,11
Apremilast (2) (3) oral 2x 30 mg/d 15547,26 42,61
Ciclosporin oral 5 mg/kg KG (6) Therapie nur für 3-6 M 17,10
Mon. empfohlen W 15,20
Etanercept (4) s.c. 50 mg/Wo. 22.669,23 62,11
Etanercept Biosimilar s.c. 50 mg/Wo. 18.335,85 50,24
Fumarsäureester (5) oral 120 - 720 mg/d 1.139,13 - 6.832,80 3,12 - 18,72
Infliximab (7) i.v. 5 mg/kg KG (6) M 28.487,42 M 78,05
W 24.530,83 W 67,21
Infliximab Biosimilar i.v. 5 mg/kg KG (6) M 22.400,05 M 61,37
W 19.242,95 W 52,83
Methotrexat s.c. 15 mg/Wo. 1.118,39 3,06
Secukinumab (8) s.c 300 mg/ alle 4 Wo. 22.731,52 62,28
Ustekinumab (9) s.c. 45/90 mg alle 12 Wo. (10) 20.085,64 55,03
(1) Induktion mit 80 mg Woche 0, 40 mg Woche 1, dann alle 2 Wochen (Erhaltungstherapie), Mehrkosten im 1. Jahr 2.606,94€ entsprechend
DDD 64,28 €. Bei Therapieintensivierung (wöchentliche Applikation) entsprechende Kostensteigerung.
(2) 6-tägige Aufdosierung um jeweils 10 mg/d; (3) Im 1. Jahr durch Starterpackung Reduktion der Kosten um 88,28€
(4) Bei Nutzung der Option von 2x 50 mg in der Induktionsphase (12 Wochen) erhöhen sich die Kosten im ersten Jahr um 5231,36€ - DDD = 76,44€.
(5) Die Jahrestherapiekosten sind äußerst variabel; durch die langsame Aufdosierung über mindestens 9 Wochen verringern sich die Jahresthe-
rapie-Kosten im 1. Jahr; die durchschnittliche Dosierung beträgt 360 mg/d.
(6) Zur Berechnung wurde das durchschnittliche Körpergewicht der Patienten im PsoBest-Register herangezogen: Männer 90,7 kg, Frauen 77,5 kg.
(7) Rein mathematische Therapiekosten, da je nach Körpergewicht Subs tanz verworfen werden muss; höhere Kosten auch durch unterschiedl i-
che Gebindegrößen; in der Induktionsphase zusätzliche Infusionen in Woche 0, 2 und 6 mit Mehrkosten von 7707,28€ bzw. 7429,17€.
(8) Induktionsphase mit 300 mg in Woche 0, 1, 2, 3 und 4, dann Übergang in 4-wöchige Erhaltungstherapie, durch die Mehrkosten von
5.682,88€ entstehen; Steigerung der DDD-Kosten auf 77,85€ im ersten Jahr.
(9) Induktionsphase mit zusätzlicher Injektion nach 4 Wochen, dadurch Mehrkosten von 5021,41€ - Steigerung der DDD auf 68,79 € im 1. Jahr.
(10) Preis für beide Dosierungen gleich; 90 mg bei KG > 100 kg.
Tab. 5: Kosten von Systemtherapien: Berechnung auf der Basis der Apotheken-Verkaufspreise (AVP) nach Lauer-Ta-
xe (Stand 10.04.2016), DDD: Defined Daily Dose
SEITE 10 Behandlungspfad Psoriasis 2016
cher, bei chronischen Infektionen Nach den Rote-Hand-Briefen 2015 im Vergleich zu Plazebo häufiger
sind diese kontraindiziert [1]. hat sich die Situation hinsichtlich mukosale oder kutane Candido-
Ciclosporin A (CSA), ein Immun- der Patientenaufklärung und -do- sen auf, die in der Regel jedoch
suppressivum, wird nur interme- kumentation, des Screenings und topisch zu beherrschen waren. Die
diär zur akuten Intervention für der Therapieanpassung verändert Verschreibung von Secukinumab
maximal drei bis sechs Monate in [9]. Zu beachten sind vor allem bei Patienten mit Morbus Crohn
einer gewichtsadaptierten Dosie- mögliche Risiken einer Lympho- sollte mit Vorsicht erfolgen.
rung von 3-5 mg/KG empfohlen penie (auf Anzeichen und Symp- Acitretin wird als Therapieoption
(optional mit 3 mg/KG beginnen tome von Infektionen achten) oder bei Psoriasis vulgaris nicht mehr
und bei mangelnder Wirksamkeit neurologische Symptome, wie mo- empfohlen.
höher dosieren oder mit 5 mg/KG torische und kognitive Störungen, Systemische Kortikosteroide
beginnen und bei zufriedenstellen- die auf eine progressive multifoka- stellen in der Langzeitanwendung
dem Ansprechen niedriger dosie- le Leukenzephalopathie (PML) hin- ebenfalls keine Option bei mittel-
ren). Die Wirkung tritt bereits nach deuten können. schwerer bis schwerer Plaque-
etwa vier Wochen ein. Eine Kom- Methotrexat (MTX) ist ein Folsäure- Psoriasis dar [1]. Der Grund sind
bination mit topischen Präparaten antagonist und wirkt immunsuppres- die zu erwartenden systemischen
ist sinnvoll. siv. Es ist Therapie der Wahl, vor Nebenwirkungen und die Gefahr
Bei der Indikationsstellung sind allem bei gleichzeitigem Vorliegen eines Reboundphänomens nach
zahlreiche Kontraindikationen einer Psoriasis-Arthritis (PsA). We- dem Absetzen/Ausschleichen.
zu beachten. Wegen potenzi- gen des Vorteils eines schnelleren
ell schwerer Nebenwirkungen ist Wirkungseintritts und geringerer 5.2. Secondline-Therapie
ein regelmäßiges und umfangrei- gastrointestinaler Nebenwirkungen Bei ausbleibendem Erfolg von bis
ches Monitoring notwendig. Unter empfehlen die Autoren die subku- zu zwei systemischen Firstline-
Ciclosporin ist UV-Schutz zu be- tane Applikation ohne Titration mit Therapieoptionen, bei Unverträg-
achten. Auch eine hohe kumula- 15 – 25 mg/Woche (17,5 mg bei lichkeiten oder Kontraindikatio-
tive UV-Dosis in der Vorgeschich- Übergewicht/BMI > 25). nen für diese Therapien, ist eine
te stellt eine Kontraindikation dar. Auf das teratogene Risiko und die Behandlung mit Biologika oder
Wegen des zunehmenden Risi- reversible Störung der Spermato- Apre milast indiziert. Dabei sind die
kos für unerwünschte Wirkungen, genese (bei nicht abgeschlosse- Zulassungen der Medikamente ent-
insbesondere Hypertonie (selbst ner Familienplanung) von MTX ist sprechend den Fachinformatio-
unter medizinischer Therapie), entsprechend den Angaben in der nen und regionale Besonderheiten
Nephrotoxizität und Malignome, Fachinformation hinzuweisen. Als im Hinblick auf das Wirtschaftlich-
empfiehlt die Autorengruppe kei- Komedikation zur Prophylaxe des keitsgebot (u.a. bei der Richtgrö-
ne Therapie über sechs Monate Folsäuremangels werden 5 mg ßenprüfung und bei Mindestquoten
hinaus, obwohl die S3-Leitlinie bei Folsäure 24 oder 48 Stunden nach von Bios imilars, siehe Tab. 5) zu be-
strenger Indikationsstellung die MTX-Gabe empfohlen (Literatur achten. Im Folgenden werden die
Möglichkeit einer Therapie bis zu da zu nicht einheitlich). aktuell verfügbaren Secondline-
zwei Jahren vorsieht [1, 9]. Secukinumab ist ein gegen Inter- Therapien in alphabetischer Rei-
Fumarsäureester (FSE) stellen in leukin-17A gerichteter, rekombi- henfolge dargestellt (zu Ansprech-
Deutsch land das meist verwende- nanter humaner monoklonaler An- raten und Krankheitskontrolle
te Anti-Psoriatikum dar (bei PsA tikörper. Seit Juni 2015 steht mit sie he Tab. 4).
nicht indiziert). Die Dosisfindung Secukinumab aufgrund der aktuell Adalimumab siehe Firstline-The-
erfolgt durch wöchentliche Stei- stärksten Wirksamkeitsdaten und rapie. Neben dem Firstline-Einsatz
gerungen bis zu einer Maximal- des schnellen Ansprechens ein bei sehr schwerer Poriasis kann
dosis von 720 mg pro Tag. Für Biologikum zur Firstline-System- Adalimumab neben Secukinumab
eine genügende Compliance der therapie der Psoriasis vulgaris zur und Ustekinumab aufgrund der gu-
Patienten ist eine entsprechende Verfügung. Es ist zusätzlich indi- ten (Langzeit-)Wirksamkeitsdaten
Information und Beratung wich- ziert bei PsA. Unter Beachtung des für viele Patienten als erste Wahl in
tig – auch hinsichtlich spezifischer Wirtschaftlichkeitsgebots ist nach der Secondline-Therapie gesehen
Nebenwirkungen. Die häufigsten Einschätzung der Autoren dessen werden [9]. Seit November 2015
Nebenwirkungen sind Flush und Einsatz bei sehr schweren For- bietet Adalimumab die Option einer
Diarrhoe. Letzteres kann durch die men der Psoriasis (BSA oder PASI individuellen Dosis steigerung durch
Einnahme mit Milchprodukten ab- ≥ 20) ohne Vortherapie zu recht- wöchentliche Applikation bei un-
geschwächt werden. fertigen [9]. In den Studien traten zureichender oder nachlassender