Prämedikation im Kindesalter PDF
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Kinderanasthesie Mit freundlicher Empfehlung Ihre ELI LILLY GmbH Abteilung Spezialpraparate Pramedikation im Kindesalter Herausgegeben von K. Kuhn und J. Hausdorfer Vnter Mitarbeit von V. Bauer-Miettinen G. Kraus F. J. Kretz S. Piepenbrock H. SueS M. Tryba F. Yildiz Mit 34 Abbildungen und 15 Tabellen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo 1983 Dr. Klaus KUhn Prof. Dr. Jiirgen Hausdorfer Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Anasthesiologie III Konstanty-Gutschow-StraBe 8 3000 Hannover 61 ISBN-13: 978-3-540-12472-6 e-ISBN-13: 978-3-642-45564-3 001: 10.1007/978-3-642-45564-3 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Pramedikation im Kindesalter/hrsg. v. K. Kuhn u. J. Hausdorfer; unter Mitarb. von U. Bauer-Miettinen. - Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1983. (Kinderanasthesie) NE: Kuhn, Klaus [Hrsg.]; Bauer-Miettinen, U. [Mitverf.] Das Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begriindeten Rechte, ins besondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbildun gen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergutungsanspruche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Munchen, wahrgenommen. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften. Produkthaftung: Fur Angaben uber Dosierungsanweisungen und Applikations formen kann vom Verlag keine Gewahr ubernommen werden. Derartige Anga ben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literatur stellen auf ihre Richtigkeit uberpriift werden. 2119/3140-543210 Vorwort Die Entwicklung von Spezialgebieten hat sich auch in der Anasthe sie in den letzten J ahren mehr und mehr durchgesetzt. 1m Gegensatz zu den angloamerikanichen Liindem begann die Spezialisierung der Kinderanasthesie in Deutschland erst relativ spat. Die physiologischen, pathophysiologischen und pharmakodyna mischen Reaktionen des Kindes sind unterschiedlich zu denen des Erwachsenen. Nur unter Beriicksichtigung dieser Unterschiede kann eine sichere und adaquate Narkose im Kindesalter durchgefiihrt werden. Das vorliegende Buch greift aus dem Gesamtgebiet der Kinder anasthesie einen Problemkreis heraus, um ihn von allen Seiten zu durchleuchten. In lockerer Folge werden weitere Ausgaben der Reihe die Kin deranasthesie betreffende Ergebnisse aus Forschung und Klinik referieren und diskutieren. Auf diese Weise solI versucht werden, Fortschritte und Trends aus einem Spezialgebiet der Anasthesie allen Interessierten und Beteiligten nahezubringen. Deshalb wiinschen wir dieser Broschiire eine weite Verbreitung. Hannover, im Miirz 1983 Klaus Kiihn Jiirgen Hausdorfer Inhaltsverzeichnis J. Hausdorfer Einfiihrung . 1 K. KUhn und J. Hausdorfer Rektale Narkoseeinleitung bei Kindem . 3 U. Bauer-Miettinen Narkoseeinleitung bei Kindem durch i.m.-Verabreichungen von Methohexital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 18 H. SueS Ein Alternatives Verfahren zu i.m.-Priimedikation im Kindesalter: Die orale Priimedikation ......... 28 F. J. Kretz und S. Piepenbrock Narkoseeinleitung bei Kleinkindem durch rektale Applikation von Methohexital .......... . 40 F. Yildiz und M. Tryba Cimetidin als Adjuvans zur Priimedikation 45 G. Kraus Rektale Narkoseeinleitung mit Methohexital bei Kindem im ambulanten Bereich . 58 Sachverzeichnis . . . 65 Autorenverzeichnis U. Bauer-Miettinen Anasthesieabteilung, Kinderspital, Ronergasse 8, CH-4005 Basel G. Kraus Institut flir Anasthesiologie der Universitat Erlangen-Numberg, Maximiliansplatz 1, 8520 Erlangen F. J. Kretz Klinik flir Anasthesie, Operative Intensivmedizin, FU, Berlin, Klinikum Steglitz, Hindenburgdamm 30, 1000 Berlin 45 s. Piepenbrock Klinik flir Anasthesie, FU, Berlin, Klinikum Steglitz, Hindenburgdamm 30, 1000 Berlin 45 H. SueB Abteilung flir Anasthesie, Johanniter-Kinderklinik, 5205 St. Augustin M. Tryba Abteilung Anasthesiologie III, Klinikum Sud, Medizinische Hochschule, Konstanty-Gutschow-StraBe 8, 3000 Hannover 61 F. Yildiz Abteilung Anasthesiologie III, Klinikum Sud, Medizinische Hochschule, Konstanty-Gutschow-StraBe 8, 3000 Hannover 61 Einfiihrung J. Hausdorfer Die Tatsache, daB uber die Pramedikation im Kindesalter ein Symposion abgehal ten wird, signalisiert eine gewisse Problematik auf diesem Gebiet. Wir haben es mit 2 Fragenkomplexen zu tun. Einmal mit dem Medikament selbst, das, abhiingig vom Alter des Kindes und von dessen psychischer Einstellung zur Umwelt, verabreicht werden kann und solI. Zum anderen mussen wir uns uber die beste Applikations form Gedanken machen. Nach meinem Lehrer Dripps ist die beste Medikation bei der Narkosevorberei tung der Anasthesist selbst. Dies gilt sowohl fUr Kinder als auch fUr Erwachsene. Gerade im Kindesalter ist der ein- oder auch mehrmalige Besuch des Kindes und womoglich auch seiner Eltem langere Zeit vor der geplanten Operation wiinschens wert. Hier kann das notwendige Vertrauensverhaltnis sowie auch die Empathie, die die Arzt-Patienten-Relation auszeichnen sollte, aufgebaut werden. Wabrend der Erwachsene ganz bestimmte Angste im Hinblick auf das Gelingen der Operation, das Uberstehen der Narkose, womoglich auch auf die Wiedereinglie derung in den ArbeitsprozeB als belastende Gedanken mit in den Operationssaal nimmt, ist fUr das Kind hauptsachlich die Trennung von den Eltem und der vertrau ten Umgebung ein maBgeblicher Belastungsfaktor kurz vor und bei Ubemahme des Kindes in den eigentlichen Operationstrakt. Bei Kindem bis zum Schulalter steht deshalb eine Sedierung im Gegensatz zur Anxiolyse durch Tranquilizer.im Vordergrund. Bei Sauglingen bis zu einem Jahr kann bei entsprechender Zuwendung des Anasthesisten haufig auf eine medikamen tose Pramedikation ganz verzichtet werden. 1m Kleinkindalter dagegen haben sich bei uns die Barbiturate recht gut bewahrt. Die optimale Vorbereitung sollte ein Kind die Narkosevorbereitung im Operationssaal und die Einleitung schlafend durchleben lassen. Wegen der besonderen Verhrutnisse bei der Einleitung emer Allgemeinanasthesie in diesem Alter, - hier denke ich besonders an die MOglichkeit der Regurgitation bei nicht ganz entleertem Magen, sollte auch die Kanulierung einer Vene ohne Belastung des Kindes in der Anfangsphase der Einleitung moglich sein. Bei sehr angstlichen Kindem wird es sich nicht umgehen lassen, diese bereits im Beisein der Eltem mit Barbiturat oder Ketanest rektal soweit zu anasthesieren, daB eine Ubemahme in den Operationstrakt ohne psychische Traumen fUr Eltem und Kind moglich ist. Der 2. Fragenkomplex, den ich bereits angedeutet habe, soIl sich mit der Appli kationsart der ausgesuchten Medikamente befassen. Wabrend sich bei alteren Kindem weiterhin die Lm.-Pramedikation, z. B. mit Dolantin, Atosil, Atropin bewahrt und von diesen alteren Kindem auch durchaus toleriert wird, ist gerade im Alter zwischen 1 und 6 Jahren die Applikationsform fUr 2 J. Hausdorfer die Kinder von entscheidender Bedeutung. Spritzen zur Pamedikation sind nicht optimal, dagegen bietet sich der rektale und auch der orale Verabreichungsweg an. Die rektale Verabreichung, z. B. von Barbituraten aber auch von Ketanest oder anderen Medikamentkombinationen, hat den Nachteil der erratischen Resorption, wobei der erwiinschte Effekt nicht immer eintritt. Auf der anderen Seite konnen lange Uberhiinge nach kurzen Operationen diese Methode fUr den geordneten Nar koseablauf, der sich ins Krankenhausleben notwendigerweise einfiigen muS, in Frage stellen. Der orale Pramedikationsweg durchbricht - und das ist der entscheidende Nach teil - die Nahrungskarenzschranke. Fiir alle Beteiligten kommt hier ein unguter psychologischer Enthemmungsfaktor ins Spiel. Eine Aspiration nach einer derarti gen Pramedikation wiirde die Methode sofort in MiBkredit bringen, wenn sie womoglich selbst auch gar nicht auslosend fUr die Katastrophe war. Eine entschei dende Rolle iibemehmen jetzt die neuartigen Hz-Rezeptorenblocker. Sie konnen effektiv sowohl Magenrestvolumen als auch Magensaftaziditiit giinstig beeinflussen. In Kombination mit einem Sedativum oral verabreicht, kann eine neue Welt fUr die kindliche Narkosevorbereitung erschlossen werden. Es ist jedoch unerliiBlich, zuerst die Wirkung der H -Blocker im genannten Kindesalter genauestens zu eruieren, 2 bevor man mit einer oralen Pramedikation eine weitere, womoglich optimale Vor bereitung der Kinder zur Narkose und Operation anstrebt. In diesem Sinne wiinsche ich dem Leser moglichst groBen Gewinn aus den hier referierten Beitriigen. Mogen diese unsere Bemiihungen eine Verbesserung der heute zugegebenermaBen immer noch problematischen Priimedikation im Kindesal ter unterstiitzen. Wir danken der Firma Eli Lilly GmbH, Bad Homburg, fUr die freundliche Unterstiitzung des Symposiums. Rektale N arkoseeinleitung bei Kindern K. Kuhn und J. Hausdorfer Narkose ohne Tranen - das ist ein Schlagwort aus der Friihzeit der Aniisthesie [7]. Dies ideale Vorstellungsbild der Narkoseeinleitung in der Kinderaniisthesie ist bis heute leider noch nieht Wirklichkeit. Es ist nieht nur die Angst vor dem Ungewohnten, vor dem nieht Begreifbaren, die die Tranen der kleinen Patienten hervorruft [8], sondem es kommt hinzu der abrupte Entzug aus der elterliehen Geborgenheit, die vollig fremde Umgebung, laute, unbekannte, bOs klingende Geriiusche und nieht zuletzt die Injektion, sei es die intramuskuliire der Priimedikation oder die zusiitzliche i.v.-Nadel, die vor Ein leitung der Narkose im Operationssaal gelegt wird. Immer wieder sind neue Arten der Pramedikation, sei es auf oraler, rektaler oder der ublichen i.m.-Basis, vorgetra gen worden, die diese Aniisthesie ohne Tranen gewabrleisten sollen. ledoch fiihrten aIle bisher angegebenen Methoden nicht zu dem gewiinschten Ziel, da sie entweder in der Wirkung nicht ausreichend waren, oder aber bei entsprechender medikamen tOser Sedierung das Risiko der Unsieherheit betreffs Atmung und Kreislauf anho ben. Fur Kinder bis zum Schul alter bieten sich eigentlich nur 2 Methoden der Prii medikation an: entweder die orale oder die rektale. Eine intramuskuliire Injektion zur priioperativen Vorbereitung ist sicherlich nicht zeitgemiiB, wenn wir auf die kindliche Psyche in der Kinderaniisthesie so viel Rucksicht nehmen. Hinzu kommt, daB von den Kindem immer wieder glaubhaft versichert wird, die intramuskuliire Spritze sei schmerzhafter als das Legen des intravenosen Zugangs mit einer Teflonverweilkaniile. Aus diesem Grund ist der Verzieht auf jegliche Injektion zur Priimedikation, wenn irgend moglich, anzuraten. Nun ist die rektale Priimedikation als solche niehts Neues, sondem wird seit langerer Zeit mehr oder weniger erfolgreich mit verschiedenen Medikamenten angewandt. Zu erwiihnen sind hier insbesondere Chloralhydrat, Diazepam und Luminal. Parenteral gegeben, zeigen Luminal und Diazepam auch die erwartete Wirkung. Dennoch bleibt diese nach der rektalen Gabe bei einem groBen Teil der Patienten aus. Eine Untersuchung an unserem Krankengut demonstriert, daB bei 80% der Patienten die rektale Priimedikation keinen ausreichenden Effekt zeigt (Abb. 1). Zuriickzufiihren ist dies sicherlich auf die verzogerte Resorption des eigentlich wirksamen Pharmakons, welches in die Ziipfchenmasse eingebettet ist. Die zeitlich und quantitativ nieht exakt absehbare Resorption macht dieses Verfah ren unsieher. Das Schaubild (Abb. 2), es handelt sieh urn ein Diagramm von Bakker [1], verdeutlicht das anhand der Wirkungsspiegel verschiedener Applikationsfor men bei Diazepam. Es weist aber auch darauf hin, daB mit dieser Methode genau dosierte Mengen, bezogen auf das Korpergewieht, nieht zu verabreichen sind. 4 K. Kuhn und J. Hausdorfer ~ gut-Kind schlaft 18 •• D maBlg-Kind weint ab Ubergabe - 34 % D schlecht-Kind kommt weinend - 48 % Abb. 1. Wirkung der reklaien Pramedikalion mil Chioralhydral Steward [9] propagiert seit geraumer Zeit eine Form der Narkoseeinleitung mittels Methohexital, das rektal verabreicht wird. Die von ihm vorgeschlagene Dosis betragt 20 mglkg KG, gegeben als waBrige L6sung. Es handelt sich hier nicht urn eine iibliche Pramedikation, sondern urn eine Pramedikation mit narkotischen Dosen und damit urn eine vorgezogene Einleitung. Wir griffen diese Methode auf, variierten die Dosis und standardisierten die rektale Instillation. Inzwischen wurden bei uns mehr als 350 Narkosen auf diese Weise, d. h. rnittels rektaler Methohexitaleinleitung durchgefiihrt. Komplikationen oder Zwischenfalle hat es bei keinem Patienten gegeben. Urn die Wirksamkeit der rektal verabreichten Methohexitalgabe priifen zu k6n nen, wurden 60 Kinder in 2 Gruppen aufgeteilt. Gruppe I erhielt die Pramedikation mit Chloralhydratrectiolen (Dosierung: Kleinkinder bis 10 kg 1 Rectiole, Kinder bis 20 kg KG 2 Rectiolen, das entspricht einer Dosierung von etwa 50 mglkg KG). Gruppe II erhielt Methohexital rektal. Folgende Laborparameter wurden be stimmt: Diazepam (ng/ml Plasma) Diazepam 10 mg 0----0 Intravenos (n - 9) 600 • • --. Rektale Losung (n - 9) .. Intramuskular (n = 6) ~ Oral (n - 7) 400 . Anal (n-9) .: .... - ,; 41 -";'-i V/~---'>~-:-:"'-:- 200 !. I I'::' . ,•r I II 1': ,, I : .: , : O~~-'--r-~---'r----r--------------~ o 15 30 45 60 90 120 mln __ Abb. 2. WirkungsspiegeJ der verschiedenen Applikationsformen fur Diazepam. (Nach [2])
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