Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur: Ein Bildatlas PDF
Preview Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur: Ein Bildatlas
Umschlagbilder obere Reihe (li) Garden-I-Fraktur, mäßige Valgusposition (Abb. 213a im Buch, horizontal gespiegelt); (re) Dislozierte Garden-IV-Fraktur (mit ausgebrochenen Fragmenten) (Abb. 87a im Buch); (mi) Empfohlenes Standardverfahren zur Stabilisierung von nicht dislozierten (Garden-I- und -II-) und typischen, dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen: perkutane kanülierte Doppelver- schraubung, die kaudale Schraube ist mit einer kleinen Zuggurtungsplatte fixiert. (Abb. 155i im Buch) untere Reihe Empfohlene Verfahren zur Stabilisierung von atypischen, dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen (Mehrfragmentfrakturen, basale, steile, schwer porotische, pathologische Frakturen), klinisch eingeführte Methoden mit erhöhter Stabilität. (li) Perkutane kanülierte Dreifachverschraubung (Abb. 162c im Buch, horizontal gespiegelt); (mi) Perkutane kanülierte Doppelverschraubung. Die in die longitudinal geschlitzte kaudale Schraube eingeschobene Platte (Lamellenschraube) erhöht die Rotationsstabilität. (Abb. 138g im Buch); (re) Freilegen des lateralen Femurs, Verankerung der Schrauben mit zwei winkelstabilen DCD (Dynamischen Collo-Diaphysären) Platten. Derzeit unsere stabilste Variante. (Abb. 228b im Buch) Manninger Jen˝o Bosch Ulrich Cserháti Péter Fekete Károly György Kazár † (Hrsg.) Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur Ein Bildatlas SpringerWienNewYork Prof. em. Dr. med. Jeno˝ Manninger Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. Ulrich Bosch Zentrum für Orthopädische Chirurgie, Sporttraumatologie International Neuroscience Institute, Hannover, Deutschland Dr. med. Péter Cserháti Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. Károly Fekete Universität Debrecen, Traumatologie und Handchirurgie, Debrecen, Ungarn Prof. em. Dr. med. György Kazár † Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn Titel der Originalausgabe J. Manninger, P. Cserháti, K. Fekete und G. Kazár (Hrsg.) Acombnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt. 2002 Aus dem Ungarischen übersetzt von Dr. med. Dagmar Merkel Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. © 2005 Springer-Verlag/Wien Printed in Austria SpringerWienNewYork ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.at Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Sämtliche Angaben in diesem Fachbuch/wissenschaftlichen Werk erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung und Kontrolle ohne Gewähr. Eine Haftung des Autors oder des Verlages aus dem Inhalt dieses Werkes ist ausgeschlossen. Satz und Druck: Druckerei Theiss GmbH, 9431 St. Stefan, Österreich Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF SPIN: 10961674 Mit 276 Abbildungen Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http:// dnb.ddb.de abrufbar. ISBN 3-211-20152-1 SpringerWienNewYork GELEITWORT Schenkelhalsfrakturen sind Verletzungen, die über- Ziel ihrer Forschungsarbeiten war es, auch in wiegend bei älteren Menschen auftreten und eine der geschwächten Knochenstruktur des betagten enorme Bedeutung für das Gesundheitssystem und Patienten eine stabile Osteosynthese mit ge- unsere Gesellschaft haben. Trotz deutlicher Verbes- ringstmöglicher Schädigung der Durchblutung serungen im Bereich der Implantate, der operativen und ohne besondere Belastung des Patienten zu Technik und der Patientenbetreuung belasten hüft- erreichen. Dazu untersuchten sie die Knochen- gelenknahe Frakturen unsere volkswirtschaft- struktur des proximalen Femurs bei Betagten, die lichen Ressourcen ganz erheblich. So wird weltweit Blutversorgung des Schenkelkopfes, die Bruchfor- ein Anstieg der Schenkelhalsbrüche von 1,7 Millio- men und die Biomechanik. Mit zahlreichen Osso- nen im Jahre 1990 auf 6,3 Millionen im Jahre 2050 venographien konnten Manninger und sein Team erwartet. In Deutschland werden jedes Jahr mehr sehr eindrucksvoll nachweisen, dass der gestörte als 90 000 hüftgelenknahe Frakturen gezählt. Auf- intraossale Blutabfluss bei der dislozierten Schen- grund der zunehmenden Überalterung unserer Be- kelhalsfraktur für die Entstehung der posttrau- völkerung wird sich diese Zahl bis zum Jahr 2050 matischen Femurkopfnekrose von großer Bedeu- mehr als verdoppelt haben. tung ist. Ebenso eindrucksvoll konnten sie zeigen, Die historische Entwicklung der Behandlung dass die möglichst frühe anatomische Reposition von Schenkelhalsfrakturen reflektiert die Ent- den venösen Blutabfluss wiederherstellt und da- wicklung der Unfallchirurgie. Meilensteine waren mit das Risiko einer Femurkopfnekrose drama- zunächst die Extensionsbehandlung, das Erken- tisch abnimmt. Die sorgfältige Analyse der Ver- nen der Bedeutung der frühen anatomischen Re- läufe von mehreren Tausend Schenkelhalsfraktu- position und vor allem der wirksamen Retention. ren führte zu einer ständigen Verbesserung der Hier hat die Entwicklung zu einer Reihe von wich- Operationstechnik und zur Weiter- und Neuent- tigen Osteosynthese-Implantaten und später auch wicklung von Implantaten. So wurde zuletzt eine zur Entwicklung der verschiedensten Formen des Implantatefamilie konstruiert, mit der von den Gelenkersatzes geführt. unverschobenen Schenkelhalsbrüchen über dis- Trotz der enormen technischen Fortschritte ist lozierte Trümmerfrakturen bis hin zu den bis in die Schenkelhalsfraktur nach wie vor eine Pro- die Trochanterregion reichenden Bruchformen blemfraktur, die reichlich Stoff für Kontroversen eine Osteosynthese von ausreichender Stabilität bietet. Die Aufgaben reichen von der Epidemiolo- durchführbar ist. gie, über die Osteoporoseforschung und Präven- Der Vision und Energie von Pionieren, wie tion bis hin zu Weiter- und Neuentwicklung von Prof. Manninger, ist es zu verdanken, dass wir Implantaten, wobei es angesichts der begrenzten heute in der Behandlung von Schenkelhalsbrü- Ressourcen im Gesundheitswesen gilt, den Ge- chen eine echte, kosteneffiziente Alternative zum sichtspunkt der Kosteneffizienz nicht aus dem Gelenkersatz haben. Die vorliegende Monogra- Auge zu verlieren. phie spiegelt die Erfahrung wider, die Manninger Prof. Manninger und sein Schenkelhalsteam während seiner langjährigen leitenden Tätigkeit haben sich in der Behandlung dieser Problemfrak- am Zentralinstitut für Traumatologie und seinen tur ganz besondere Verdienste erworben. Stetige, Vorläufern in Budapest an einem großen Kran- intensivste klinische und experimentelle For- kengut erworben und an seine Schüler weiterge- schung über mehr als 5 Jahrzehnte, teils unter geben hat. Manningers „Osteosynthese der Schen- schwierigen politischen und wirtschaftlichen Be- kelhalsfraktur“ ist ein sehr bedeutendes Werk von dingungen, sind die Grundlage für dieses Werk. hoher wissenschaftlicher Qualität. In einer Zeit, VI Geleitwort wo die Indikation zur Endoprothese nur allzu herrscht wird, müssen die Unfallchirurgen den schnell gestellt und die ursprünglichste traumato- Verfassern danken, dass sie dieses Buch geschrie- logische Osteosynthesetechnik immer weniger be- ben haben. Hannover, im Mai 2004 Prof. Dr. H. Tscherne (em. Direktor der Unfallchirurgischen Klinik der Med. Hochschule Hannover) VORWORT ZUR DEUTSCHSPRACHIGEN AUSGABE Es ist uns eine große Freude, dass wir dem interes- Stellen wurde der Text auch völlig neu verfasst (z.B. sierten Leser schon zwei Jahre nach dem Erschei- auf dem Gebiet der Neuentwicklungen) oder über- nen der ersten ungarischen Ausgabe unseres Bu- arbeitet und exakter gestaltet (z.B. durch Signifi- ches auch eine deutsche Ausgabe präsentieren kön- kanzberechnungen bei der statistischen Auswer- nen. Mit diesem Werk möchten wir auch allen unse- tung). Bei der deutschen Rechtschreibung haben ren ausländischen Freunden und Lehrern (Aufzäh- wir uns an die Richtlinien der neuen deutschen lung der Namen im Anhang) danken die uns über Rechtschreibung gehalten (Duden, Deutsches Uni- den „eisernen Vorhang“ hinweg bei unseren For- versalwörterbuch 2001, Duden, Das Wörterbuch schungen unterstützt und ermutigt haben. Mit be- medizinischer Fachausdrücke, 1998). sonderer Hochachtung danken wir den Herren Pro- Wir möchten allen unseren Dank aussprechen, fessoren Lorenz Böhler und Jörg Böhler (Wien) bzw. die an der Vorbereitung der deutschen Ausgabe mit- Hans Willenegger (Basel) und Harald Tscherne gewirkt haben: Dagmar Merkel für die Übersetzung (Hannover). und den Mitarbeitern des Springer-Verlages für die Dieses Buch wäre auch ohne den jahrzehntelan- Betreuung des Buches. gen engen Kontakt zwischen diesen Zentren und In Schmerz und Trauer gedenken wir unseres dem Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) Mitherausgebers, Herrn Prof. György Kazár, der 2 kaum zustande gekommen. 1997 hat sich diese Ko- Wochen nach dem Erscheinen der ungarischen Aus- operation mit der Unfallchirurgischen Klinik der gabe unter tragischen Umständen im Alter von 85 Medizinischen Hochschule Hannover zur Arbeit an Jahren unverhofft verstorben ist. Wir werden uns gemeinsamen Projekten entwickelt, die auf deut- jedoch stets erinnern, mit welcher Freude unser lie- scher Seite von Herrn Prof. Ulrich Bosch geleitet ber Freund und Kollege das Erscheinen des Buches wurden. Die gemeinsamen Forschungen trugen, begrüßt hat, das er als Krönung seines Lebenswer- auch dank der Unterstützung durch die Regierun- kes betrachtete. gen beider Länder, zahlreiche Früchte: die Standar- Wir hoffen, auch dem deutschen Leser ein nütz- disierung der Technik und des Instrumentariums liches Buch in die Hand zu geben. Es soll unseren der Osteosynthese mit zwei kanülierten Schrauben, Weg auf der Suche nach den Gründen für die Pro- die Einführung der Methode in Deutschland und bleme der kopferhaltenden Osteosynthese der gemeinsame Publikationen mit der Auswertung der Schenkelhalsfraktur, nach der Ursache der Früh- Ergebnisse. und Spätkomplikationen und nach ihrer Lösung be- Das motivierte die Herausgeber der ungari- schreiben. schen Ausgabe dazu, Herrn Prof. Bosch um seine Das Erscheinen unseres Buches fällt mit dem Mitarbeit bei der Herausgabe einer deutschen Fas- Zeitpunkt zusammen, da Ungarn Mitglied der Eu- sung zu bitten. So hält der Leser keine einfache ropäischen Union wurde. Wir halten das für ein Übersetzung eines ungarischen Buches in der glückliches Omen, zeigt doch unser Werk ein gutes Hand, sondern eine Neufassung, bei der wir bemüht Beispiel für den Erfolg der grenzüberschreitenden waren, durch das Streichen oder Umarbeiten nicht Zusammenarbeit. Mögen dieser Arbeit noch viele relevanter ungarischer Aspekte den Ansprüchen folgen, die das Schicksal unserer (Unfall)-Patienten des deutschen Lesers gerecht zu werden. An einigen verbessern. Budapest und Hannover, im Herbst 2004 Jeno˝ Manninger, Ulrich Bosch Péter Cserháti, Károly Fekete VORWORT ZUR ERSTEN UNGARISCHEN AUFLAGE Mit der Zusammenfassung unserer Erfahrungen und Im 8. Kapitel beschreiben wir die von uns vor- Ergebnisse aus vier Jahrzehnten mit der Versorgung rangig benutzten Implantate und das Instru- von Schenkelhalsfrakturen möchten wir einen Bei- mentarium für die perkutane, kanülierte trag zur Entwicklung der Chirurgie von hüftgelenk- Schraubenosteosynthese. Es folgt die Be- nahen Frakturen leisten. Die allgemeine Entwick- schreibung der Standard-Operationstechnik lung der Unfallchirurgie und der Medizintechnik sowie der Möglichkeiten zur Erhöhung der ermöglichte die Konzeption unserer experimentell Stabilität der Osteosynthese. geprüften, dann klinisch erprobten und schließlich Im 9. Kapitel beschreiben wir unser Vorgehen nachverfolgten Behandlungsprinzipien und Metho- bei nicht dislozierten (Garden-I- und -II-Fraktu- den. Die Verbesserung der Implantate und insbeson- ren) und bei atypischen (juvenilen, Stress-, pa- dere die Entwicklung der Röntgenbildverstärker, mit thologischen) Schenkelhalsfrakturen. denen sich feine Strukturbilder von immer besserer Die postoperativen Maßnahmen und die Qualität erstellen ließen, bildeten die Grundlage für Behandlung von Frühkomplikationen werden die Verwirklichung der anspruchsvollen Technik. in Kapitel 10 behandelt. Unsere Arbeit basiert in erster Linie auf der Im 11. Kapitel stellen wirdie Ergebnisse der Analyse von Krankengeschichten und der primären 3- bis 4-jährigen Nachverfolgung der in den Versorgung sowie auf der Nachverfolgung von mehr Jahren 1993 und 1994 operierten Patienten als elftausend Patienten mit Schenkelhalsfraktu- vor. Dieses Kollektiv wurde aus mehr als 2500 ka- ren, die im Zentralinstitut für Traumatologie in nülierten Verschraubungen ausgewählt. Die Ergeb- Budapest in einem Zeitraum von 60 Jahren behan- nisse aus unserer experimentellen und klinischen delt wurden. Ebenso wichtig für unsere Arbeit war Forschung sowie aus unserer Entwicklung, die auf die experimentelle Forschung. Mit den in der Lite- unseren Erkenntnissen und Erfahrungen aus ratur diskutierten Fragen, die in engem Zu- dieser Periode aufbaut, behandeln wir anhand der sammenhang mit unserer Praxis stehen, befassen Daten des internationalen SAHFE (Standardi- wir uns eingehender. zation of Hip Fracture Audit) Projektes aus Das Buch besteht aus 11 Kapiteln: den Jahren 1997 und 1998. In den ersten drei Kapiteln sind die Grund- Die Spätkomplikationen und ihre Behand- lagen zur chirurgischen Anatomie, Biomechanik, lung wurden ebenfalls intensiv beforscht. Ihre Dar- und Blutversorgung des Hüftgelenkes sowie die stellung würde aber den Rahmen dieses Buches pathologischen Aspekteund die Diagnostikzu- überschreiten. Deshalb ist hierfür ein weiterer sammengefasst. Band vorgesehen. Dort werden wir auch unsere Er- Im 4. Kapitel ist die Entwicklung bei der fahrungen mit der Diagnostik und Therapie der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen inter- traumatischen und nicht traumatischen, asep- national und in Ungarn, dabei in erster Linie die tischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen, Entwicklung der Osteosynthesetechnik, dargestellt. deren Bedeutung ständig zunimmt, darstellen. Die Praxis im Zentralinstitut für Traumatologie Bei der Rechtschreibung der Fremdwörter ha- (Budapest) – und in seinen Rechtsvorgängern – ben wir uns an die Empfehlungen der „Ungarischen wird detailliert beschrieben. Medizinischen Rechtschreibung“ (Akademie Verlag, Die drei folgenden Kapitel (5–7) befassen 1992) gehalten. In den einzelnen Kapiteln wird eine sich mit einigen speziellen Fragen zur Fixation von große Zahl von Fällen präsentiert. Wir waren be- Schenkelhalsfrakturen – biomechanische Prinzi- müht, immer Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zu pien, Dringlichkeit, Reposition. präsentieren. Aus Platzgründen haben wir aber X Vorwort zur ersten ungarischen Ausgabe nicht informative Aufnahmen an gewissen Stellen 1993). Im Rahmen dieser Forschungen nahmen wir weggelassen. Aus denselben Gründen werden die in Ungarn als erste eine gefäßgestielte Knochen- axialen Aufnahmen in der Regel in vertikaler Form transplantation (Revaskularisation) vor. Gleichfalls gezeigt. als erste führten wir im Frühstadium der Erkran- kung regelmäßig die Herddekompression („core de- Speed (1935) hat die Schenkelhalsfraktur in compression“) durch. erster Linie wegen der häufigen Spätkomplikatio- Im 11. Kapitel streifen wir auch den Problem- nen aufgrund von Durchblutungsstörungen des kreis der ökonomischen Bedeutung. Die immer Femurkopfes als ungelöste Fraktur („the unsol- häufiger auftretenden hüftnahen Femurfrakturen ved fracture“) bezeichnet. Wir können auch stellen auch eine zunehmende finanzielle Belastung heute noch nicht sagen, dass alle Fragen beant- des Gesundheitswesens und der Gesellschaft dar. wortet wären. Wir können aber festhalten, dass Die entsprechende Vorbereitung der betagten Pa- die Nekrosenrate mit der notfallmäßigen Durch- tienten auf die Operation, die sich hinziehende Be- führung der Osteosynthese gesenkt werden kann handlung auf unfallchirurgischen Abteilungen und und sich das Ausmaß und die Folgen der Nekrose die nachfolgende stationäre Behandlung auf inter- mit der frühen Diagnose und der korrekten The- nistischen oder neurologischen Abteilungen, die rapie reduzieren lassen (Manninger et al, 1989; wegen der unzureichenden Rehabilitationsmöglich- Manninger et al, 1993). Aufgrund neuer Erkennt- keiten aus sozialen Gründen oft notwendig wird, er- nisse lässt sich mit der chirurgischen Revaskula- fordert eine große Bettenzahl und stellt hohe Anfor- risation auch die schon ausgebildete Femurkopf- derungen an das Pflegepersonal. nekrose – mit Kollaps und Deformität – bei jungen In den vergangenen Jahrzehnten wurden in Verletzten erfolgreich behandeln (Fekete et al, erster Linie in Skandinavien bedeutende Schritte 1994). Die Auswertung der rund 3000 ossoveno- zur Kostenreduktion unternommen. Es bestätigte graphischen Untersuchungen, die wir in einem sich, dass das Operationsrisiko bei der frühen Zeitraum von 25 Jahren während der primären Anwendung von modernen, weniger invasiven Osteosynthesen vorgenommen haben, hat gezeigt, Methoden in der Regel nicht zunimmt und die dass in 80% bis 85% der Fälle der Femurkopf Verweildauer im Krankenhaus (vor der Opera- nach der Fraktur vital ist, also erhalten wer- tion) kürzer wird. Gleichzeitig wird aufgrund der den könnte und dass sich der pathologisch er- stabilen, eine frühe Mobilisierung und Belas- höhte Druck im Femurkopf durch die Wiederher- tung gestattenden Fixation der Fraktur die stellung des venösen Abflusses – durch intra- Rate der bei längerer Bettlägerigkeit auftre- ossäre bzw. künstliche Drainage – senken lässt tenden allgemeinen Komplikationen wesent- (Manninger et al, 1979). lich reduziert. Das heißt, dass auch die statio- Die Ätiopathogenese der nicht traumati- näre Verweildauer nach der Operation kürzer schen, avaskulären Femurkopfnekrose des Er- wird. wachsenen unterscheidet sich von der Ätiopathoge- Es stellte sich auch heraus, dass die Organisation nese der traumatischen Nekrose. Die Möglichkeiten der effektiven häuslichen Versorgung und Re- der Behandlung und die Verfahren zur Verhütung habilitationdie Notwendigkeit der sehr teuren sta- schwererer Komplikationen stimmen jedoch über- tionären Nachbehandlung reduziert, womit eine wei- ein. Unsere Forschungsgruppe, die sich mit den tere Einsparung zu erreichen ist. In Schweden sind hüftnahen Femurfrakturen befasste, setzte ihre die Kosten durch die modernen Operationsmethoden rund fünfzigjährige diagnostische und therapeuti- sowie durch die häusliche Fürsorge und Pflege sche Erfahrung der Verletztenversorgung auch bei („home care“) insgesamt auf ungefähr die Hälfte ge- der Behandlung der seit den Sechzigerjahren immer sunken (Borgquist et al, 1991; Nilsson, 1991; Thorn- häufiger beobachteten, nicht traumatischen avas- gren, 1991a; Thorngren, 1991b; Thorngren, 1997). kulären Nekrose ein (Kazár et al, 1960; Manninger Mit der Einführung dieser Methoden können auch in et al, 1960; Szabó et al, 1961; Manninger, 1963; Ungarn die Mehrkosten durch die zunehmende Zahl Nagy et al, 1975; Fekete et al, 1992; Salacz et al, der Verletzten kompensiert werden. Vorwort zur ersten ungarischen Ausgabe XI Natürlich halten wir unsere Methode nicht für Ärzten, Assistenten und Schwestern, nicht zustan- die ausschließliche Lösung. Unser Ziel war es eher, degekommen. Dafür danken wir ihnen auch auf die- in Ungarn zu einem Konsens in Bezug auf die maß- sem Wege herzlich! geblichen Behandlungsprinzipien zu kommen. Un- Wir sind allen denen zu Dank verpflichtet, die sere Erfahrung aus der Analyse des umfangreichen während der rund 50 Jahre in unserem Institut, in Patientenkollektivs sowie unsere ununterbrochene Ungarn und im Ausland an unserer gemeinsamen experimentelle und klinische Forschungsarbeit Arbeit teilgenommen haben und unsere Forschun- über mehrere Jahrzehnte können unsere Stand- gen unterstützt haben! Die lange Liste unserer Kol- punkte stärken. legen und Freunde führen wir im Anhang (nur in Wir müssen uns auf einen weiteren, wesent- der ungarischen Ausgabe) auf. lichen Anstieg der Zahl von hüftnahen Femur- Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern frakturen vorbereiten. Auch beim Schreiben des Bu- des „Medicina“ Verlages für die sorgfältige Betreu- ches hielten wir es für das Wichtigste, die Vorberei- ung des Buches, Herrn Prof. Dr. Tamás Salacz und tungen dafür zu unterstützen. Es ist unsere Aufgabe, Herrn Prof. Dr. Zoltán Záborszky für die Lektor- die betagten Patienten mit möglichst wenig arbeiten, Frau Ottó Koltai, Frau Béla Sárközi und Schmerzen und wenig Komplikationen jedoch Herrn Miklós Manninger für die Herstellung der mit der besten Aktivität zu heilen. Für sie und Fotografien, Herrn András Tekus für das digitale ihre Angehörigen ist die schnelle Wiederherstellung Bildmaterial, den Sekretärinnen Frau Mirtill Kis, der schmerzfreien Gehfähigkeit bzw. der Fähigkeit Frau Marianna Pál Farkas und Frau Ibolya Gál Szi- zur Selbstversorgung das Wichtigste. Aus der Sicht lágyi für die Textbearbeitung! des Versorgungsnetzes für Unfallverletzte und Wir danken unseren Familien, unseren Ehe- mittelbar aus der Sicht der ganzen Gesellschaft ist es frauen und Kindern für ihre Geduld und Hilfsbe- aber auch nicht nebensächlich, dass dies unter opti- reitschaft, die es uns ermöglicht haben, neben der malen strukturellen und ökonomischen Bedingun- klinischen Tätigkeit in der Unfallchirurgie den gen erfolgt („optimal treatment“) (Thorngren, 1991a). Großteil unserer Freizeit der Fertigstellung dieses Buches zu widmen! Unser Buch wäre ohne das Engagement der Möge das Buch möglichst vielen Kollegen hel- Mitarbeiter des Zentralinstitutes für Traumatologie fen. Wir hoffen auch, dass wir die Therapie dieser (Budapest), in erster Linie der sich oft nachts, unter oft problematischen Verletzung gemeinsam voran- erschwerten Bedingungen bewährenden Kollegen, bringen können. Budapest, 28 Februar 2001 Jeno˝ Manninger, Péter Cserháti, Károly Fekete, György Kazár†
The list of books you might like
