Les traitements du trouble obsessionnel compulsif

94 Pages·2007·0.712 MB·French

by  Bruno Aouizerate, Jean-Yves Rotgé

Les traitements du trouble
obsessionnel-compulsif
CHEZ LE MÊME ÉDITEUR
Dans la collection:
LE DIAGNOSTIC EN PSYCHIATRIE: QUESTIONS ÉTHIQUES, par A. DANION-GILLIAT, 2006.
LES REPRÉSENTATIONS SOCIALES DE LA SCHIZOPHRÉNIE, par F.-S. KOHL, 2006.
ADDICTIONS ET PSYCHIATRIE, par M. REYNAUD, 2005.
PSYCHOTRAUMATISMES: PRISES EN CHARGE ET TRAITEMENTS, par G. VAIVA et al., 2005.
MESURER LES ÉVÉNEMENTS DE VIE EN PSYCHIATRIE, par Ph. GORWOOD, 2004.
Retrouvez tous les ouvrages du Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française sur
www.masson.fr.
CONGRÈS DE PSYCHIATRIE ET DE NEUROLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE
Les traitements du trouble
obsessionnel-compulsif
Bruno AOUIZERATE, Jean-Yves ROTGÉ
DANGER Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente
pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du «photocopillage».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les
établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs
de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement
est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans
LE autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.
PHOTOCOPILLAGE
Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées
TUE LE LIVRE à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie:
20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél.: [phone].
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle par quelque procédé que ce soit des pages
publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefa-
çon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et
non destinées à une utilisation collective, et d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère
scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et
L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
© 2007, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ISBN: 978-2-294-70195-5
ELSEVIER MASSON SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
CONGRÈS DE PSYCHIATRIE ET DE NEUROLOGIE
DE LANGUE FRANÇAISE
Responsables d’édition
Rédacteur en chef: Docteur J.-P CHABANNES, Secrétaire général
Comité d'édition:
Professeur J. TIGNOL
Docteur F. CAROLI
Docteur J.-P CHABANNES
Professeur D. BAILLY
Docteur C. SPADONE
Professeur L. SCHMITT
Docteur H. WEIBEL
Professeur J. PALAZZOLO
Docteur J. BURGONSE
Docteur P. MARTIN
Docteur D. SZEKELY
Conseiller pour le Prix «Premières Communications»:
Docteur V. AUBIN-BRUNET
Comité scientifique:
Président: Professeur L. SCHMITT
Membres:
Professeur D. BAILLY
Professeur M. ANSSEAU
Professeur C. MILLE
Professeur M. DELAGE
Auteurs
Aouizerate B., psychiatre, praticien de recherche associé, docteur en neurosciences
et pharmacologie, service de psychiatrie d’adultes du Pr Tignol, centre hospitalier
Charles-Perrens, laboratoire «Mouvement, Adaptation et Cognition» (CNRS UMR
5227), université Victor-Segalen Bordeaux 2.
Rotgé J.-Y., psychiatre, service de psychiatrie d’adultes du Pr Tignol, centre hospi-
talier Charles-Perrens, laboratoire «Mouvement, Adaptation et Cognition» (CNRS
UMR 5227), université Victor-Segalen Bordeaux 2.
Abréviations
BDI inventaire de dépression de Beck
CCA cortex cingulaire antérieur
CGI-I Clinical Global Impression-Improvement
COF cortex orbitofrontal
CPRS-OC Obsessive-Compulsive subscale of the Comprehensive Psycho-
logical Rating Scale
ECA Epidemiologic Catchment Area
EEG électroencéphalogramme
EPI inventaire de personnalité d’Eysenck
EPR exposition à la situation anxiogène avec prévention de la réponse
compulsive
HAM-D échelle de dépression de Hamilton
IRM imagerie par résonance magnétique nucléaire
IRMf imagerie par résonance magnétique nucléaire fonctionnelle
IRN inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
IRS inhibiteur de la recapture de la sérotonine
ISRS inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
KSP Karolinska Scales of Personality
NIMH National Institute of Mental Health
SCP stimulation cérébrale profonde
TCC thérapie cognitivocomportementale
TDM tomodensitométrie
TEMP tomographie d’émission monophotonique
TEP tomographie par émission de positrons
TOC trouble obsessionnel-compulsif
Y-BOCS Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale
1
Présentation du trouble
obsessionnel-compulsif
De la phénoménologie à la neurobiologie
B. AOUIZERATE
Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une affection psychiatrique rela-
tivement fréquente. En population générale, des études comme l’Epidemiologic
Catchment Area (ECA), réalisées aux États-Unis sous l’égide de l’Institut national de
la santé mentale (National Institute of Mental Health [NIMH]), indiquent une préva-
lence du TOC de 1,9 à 3,3% sur la vie entière [246, 292] et de 0,7 à 2,1% sur 6 mois
[25]. Il figure ainsi au quatrième rang derrière la dépression majeure, les phobies et
l’abus/dépendance des substances psychoactives [236]. Si le TOC semble affecter de
façon égale hommes et femmes [238], des différences sont malgré tout observées
pour ce qui est de l’âge de début de la maladie, plus précoce chez les hommes (17-
18 ans) que chez les femmes (21-23 ans) [235, 32].
Le TOC est rarement une pathologie isolée, mais est le plus souvent associé à
d’autres affections psychiatriques parmi lesquelles les troubles de l’humeur, avec la
dépression majeure (67%) ou le trouble bipolaire (13%), et les troubles anxieux,
qu’il s’agisse des phobies spécifiques (22%), de la phobie sociale (18%) ou du
trouble panique (12%). Une forte comorbidité vie entière est également retrouvée
avec les troubles des conduites alimentaires (17%) ou ceux liés à l’utilisation de
Ce chapitre de présentation doit également faire l’objet d’une publication dans le journal
L’Encéphale (n° 2, avril 2007).
2 Les traitements du trouble obsessionnel-compulsif
substances psychoactives comme l’alcool (14%), sans oublier un lien privilégié avec
la maladie de Gilles de la Tourette dans 7% des cas [225, 236].
En dépit de l’hétérogénéité clinique de la maladie, les symptômes obsessionnels-
compulsifs répondent à une classification en quatre facteurs. Le premier regroupe les
obsessions à thèmes agressif, sexuel, religieux ou somatique et compulsions de vérifi-
cation. Le second correspond aux obsessions de symétrie, d’ordre et d’exactitude ou
encore à celles dites «à pensées magiques», faisant intervenir la notion d’un malheur
qui pourrait frapper les proches du sujet, ainsi qu’aux conduites compulsives d’ordre,
de rangement et de comptage. Le troisième comprend les obsessions de contami-
nation, saleté et souillure, et les compulsions de lavage et de nettoyage. Le quatrième
enfin est constitué des obsessions/compulsions centrées sur l’accumulation/collection
[164]. En termes de fréquence et par ordre décroissant, sont retrouvées les obsessions
de contamination (45%), les obsessions somatiques (36%), les obsessions d’ordre et
de symétrie (31%), puis les obsessions à thématique agressive (28%) et sexuelle
(26%). Les compulsions de vérification sont les plus fréquentes (63%). Viennent
ensuite les rituels de lavage/nettoyage (50%), puis ceux ayant pour objet le fait de
compter (36%), d’aligner/ranger (28%) et d’accumuler/collectionner (18%) [236].
Les obsessions/compulsions appartenant aux premier et deuxième facteurs sont asso-
ciées à un âge de début assez précoce de la maladie, avant 16 ans [104, 198]. Les
obsessions/compulsions correspondant au premier facteur se caractérisent aussi par
une comorbidité plus importante, notamment avec la dépression, alors que les obses-
sions/compulsions liées aux second et troisième facteurs entretiennent des relations
plus étroites avec, respectivement, les troubles bipolaires et le trouble panique avec
agoraphobie d’une part, et les troubles des conduites alimentaires de l’autre [104].
Si le TOC, après un début le plus souvent insidieux, s’exprime initialement par inter-
mittence avec des phases d’exacerbation symptomatique entrecoupées de périodes de
rémission, son évolution tend davantage vers la chronicité après plusieurs années. Ceci
n’exclut pas la possibilité d’une aggravation des manifestations au fil du temps [238,
264]. Le retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel et familial est alors
important, d’où une fréquence plus marquée des sujets séparés, divorcés ou sans emploi
[138], et une détérioration majeure de la qualité de vie [151]. Mais le développement
récent de la psychopharmacologie, avec l’avènement des antidépresseurs de la classe
des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), et l’essor des thérapies cognitivo-
comportementales (TCC), ont permis de transformer le pronostic péjoratif de la
maladie dans un nombre non négligeable de cas (70-80%) [75, 230].
Dans ce contexte, on comprend mieux l’engouement croissant des neurosciences
cliniques et expérimentales, ces deux dernières décennies, pour une meilleure
compréhension de l’étiopathogénie du TOC. La recherche, et notamment l’enrichis-
sement permanent de nos connaissances sur les relations structure-fonction, ainsi que
l’apport récent de la neuro-imagerie permettent actuellement de mieux appréhender
la physiopathologie de ce trouble et de proposer une hypothèse basée essentiellement
sur l’approche anatomofonctionnelle. Cette démarche vise, dans un premier temps, à
essayer de définir les processus cognitifs et/ou émotionnels occupant une place
centrale dans la pathogénie du TOC, au vu de ce que l’on sait de sa clinique. Elle
tente ensuite d’identifier les régions ou structures cérébrales sous-tendant ces divers
processus et dont le fonctionnement serait a priori altéré dans le TOC, en confrontant
les données de la neurophysiologie expérimentale chez l’animal à celles de la neuro-
imagerie fonctionnelle chez l’homme. En perspective, certains déterminants de ces
perturbations sont abordés avec un bref regard porté sur les aspects neurochimiques
comme trait d’union entre processus dysfonctionnels et régions cérébrales d’intérêt.
Présentation du trouble obsessionnel-compulsif 3
C’est cette réflexion physiopathologique, faisant référence de façon incessante à la
clinique, que nous tentons de développer dans les chapitres qui suivent.
BASES PHÉNOMÉNOLOGIQUES
Les obsessions sont définies par l’irruption intrusive et incessante dans la pensée
d’une idée, d’une impulsion ou d’une représentation apparaissant le plus souvent au
sujet comme un phénomène pathologique, émanant de sa propre activité psychique et
persistant malgré tous ses efforts pour s’en débarrasser. Elles sont ainsi le plus
souvent de caractère «égodystonique» en ce sens que le sujet interprète le contenu
des pensées obsédantes comme étranger à lui-même, en désaccord avec ses propres
croyances et valeurs. Les compulsions sont des comportements répétitifs auxquels le
sujet ne peut résister, se sentant dans l’obligation de les accomplir. Elles traduisent,
en général, la lutte contre les obsessions, leur seul but étant de réduire et/ou neutra-
liser la charge anxieuse résultant de l’émergence des pensées obsédantes.
Ces définitions amènent à considérer que les obsessions sont plus précisément liées
à une surestimation des conséquences négatives auxquelles une action peut exposer
dans certaines situations [225, 236]. Le doute obsessionnel, qui est à distinguer du
contenu même des pensées obsédantes, peut être conçu comme la perception perma-
nente ou récurrente par le sujet d’être en situation d’erreur («something is wrong» des
Anglo-Saxons) [256]. En d’autres termes, le doute naît de l’erreur que le sujet aurait
commise en surévaluant le risque de survenue d’un événement défavorable et préjudi-
ciable suite à l’exécution d’un comportement donné. À titre d’exemple, dans le cas
d’obsessions à thème d’exactitude, dont le contenu est parfois mental, le sujet peut être
assiégé par la peur de ne pas comprendre précisément ce qu’il lit ou ce que l’interlocu-
teur peut dire lors d’un échange verbal. Il perçoit alors des signaux d’erreur qui
viennent alimenter le doute obsessionnel le conduisant à s’interroger sur ses capacités
même de compréhension. Dans le cadre d’obsessions portant sur des thèmes agressifs,
le sujet émet la crainte, par exemple, de provoquer en conduisant, par négligence, un
accident de la voie publique. La question que le sujet se pose alors, sans pouvoir y
apporter de réponse, porte sur la qualité de l’évaluation qu’il a pu faire de la probabilité
de survenue du supposé accident. Il est clair que ce cheminement de la pensée, de
forme purement interrogative et probabiliste, s’applique parfaitement aux autres types
d’obsession précédemment évoqués. C’est précisément sur cette absence de réponse
précise à la question posée que repose le doute obsessionnel générant l’anxiété.
Les compulsions apparaissent alors comme des réponses comportementales desti-
nées à soulager l’anxiété provoquée par la mise en situation en tentant de mettre fin aux
signaux d’erreur que le sujet repère. Elles visent soit à prévenir, comme c’est le cas des
compulsions de collection et d’accumulation, soit à réduire, par la réalisation de rituels
de lavage et de nettoyage, les conséquences prédites comme négatives de certaines
actions. Il s’agit aussi de s’assurer, par la vérification, que le risque de survenue d’un
événement grave dans une situation donnée est réellement surestimé. Le sujet porte
toute son attention sur l’acte compulsif qu’il est en train d’accomplir afin de s’affran-
chir de la moindre erreur dans son exécution, de pouvoir en extraire toutes les
informations indispensables à la levée du doute obsessionnel et en conserver une trace
mnésique. En ce qui concerne les exemples choisis, le sujet se doit de lire et relire de
façon inlassable ce qui lui semble échapper à sa propre compréhension, de la même
façon qu’il va demander à l’interlocuteur de répéter à plusieurs reprises ce qu’il a pu
dire, afin d’avoir plus de certitude sur sa capacité à comprendre. Il en sera de même