I Aus dem Zentrum für Operative Medizin der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Allgemein

113 Pages·2014·5.16 MB·German

Aus dem Zentrum für Operative Medizin der Universität zu Köln
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. A. H. Hölscher

Häufigkeit und prognostische Wertigkeit des Kapseldurchbruchs metastatisch befallener
Lymphknoten beim Kolonkarzinom

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln

vorgelegt von

Waged Frayje

aus Bagdad/Irak

promoviert am

10.09.2014

I
Dekan: Universitätsprofessor. Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg

1. Berichterstatter: Professor Dr. med. R. O. Metzger
2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. J. B. L. Wolf

Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe
Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus
fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich
gemacht.

Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes
habe ich Unterstützungsleistungen von Herrn Prof. Dr. med. R. O. Metzger und von Herrn
Dr. med. H. Alakust erhalten.

Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt.
Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in
Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte
Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorliegenden
Dissertation stehen.

Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher
oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.

Köln, den 10.12.2013

Waged Frayje

II
Zu der Doktorarbeit gehört zunächst das Zusammentragen der erforderlichen klinischen Daten
der untersuchten Patienten. Nach der persönlichen Akkumulation dieser Daten aus dem
Archiv der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie der
Universität zu Köln habe ich diese Daten in einer Datenbank dokumentiert, die von Seiten der
chirurgischen Klinik zu Verfügung gestellt wurde.

Dr. H. Alakus half mir bei der statistischen Auswertung der Daten mit Unterstützung von
Herrn Prof. Dr. med. R. O. Metzger.

III
Danksagung

Zunächst gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. med. A. H. Hölscher, Direktor der Klinik und
Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie der Universität zu Köln, der mir die
Möglichkeit zur Dissertation gegeben hat.

Mein besonderer Dank geht an Herrn Prof. Dr. med. R. O. Metzger für die Überlassung des
Themas zu dieser Dissertation.

Ferner danke ich besonders Herrn Dr. med. H. Alakus für die außergewöhnlich sorgsame
Betreuung.

IV
Meiner Familie gewidmet

V
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ........................................................................................................................... 1
1.1 Das kolorektale Karzinom .......................................................................................... 1
1.1.1 Definition des Kolorektalen Karzinoms ............................................................... 1
1.1.2 Anatomie des Kolon ............................................................................................. 1
1.1.2.1 Makroskopische Anatomie ................................................................................... 1
1.1.2.2 Mikroskopische Anatomie ................................................................................... 3
1.1.2.3 Blutversorgung des Kolon .................................................................................... 4
1.1.2.4 Innervation des Kolon .......................................................................................... 6
1.1.2.5 Funktion des Kolon .............................................................................................. 7
1.1.3 Epidemiologie ...................................................................................................... 8
1.1.4 Ätiologie ............................................................................................................... 9
1.1.5 Pathogenese ........................................................................................................ 14
1.1.6 Klassifikation und Einteilung ............................................................................. 17
1.1.7 Ausbreitung und Metastasierung ........................................................................ 21
1.1.8 Klinik .................................................................................................................. 25
1.1.9 Diagnose ............................................................................................................. 26
1.1.10 Therapie .............................................................................................................. 32
1.1.11 Prognose ............................................................................................................. 41
1.1.12 Rezidive .............................................................................................................. 42
1.1.13 Komplikation ...................................................................................................... 43
1.1.14 Prophylaxe .......................................................................................................... 44
1.1.15 Nachsorge ........................................................................................................... 46
1.2 Kapseldurchbruch ...................................................................................................... 48
1.3 Fragestellung ............................................................................................................. 60
2 Material und Methoden ..................................................................................................... 60
2.1 Studienprotokoll ........................................................................................................ 60
2.2 Datenerhebung ........................................................................................................... 61
2.3 Statistische Analyse der Daten .................................................................................. 62
3 Ergebnisse ......................................................................................................................... 62
3.1 Patientengruppe ......................................................................................................... 62
3.2 Lymphknotenmetastasen ........................................................................................... 63
3.3 Häufigkeitsverteilung der Gesamtgruppe nach histopathologischen Parametern ..... 64
3.4 Korrelationsanalysen ................................................................................................. 68
VI
3.4.1 Korrelation zwischen Kapseldurchbruch und Geschlecht der Patienten............ 68
3.4.2 Korrelation zwischen Kapseldurchbruch und histopathologischen Parametern 69
3.5 Prognostische Bedeutung histopathologischer Parameter ......................................... 72
3.6 Prognostische Bedeutung des Kapseldurchbruchs .................................................... 75
4 Diskussion ......................................................................................................................... 77
5 Zusammenfassung ............................................................................................................. 84
6 Literaturverzeichnis .......................................................................................................... 86
7 Anhang ............................................................................................................................ 100
7.1 Tabellenverzeichnis ................................................................................................. 100
7.2 Abbildungsverzeichnis ............................................................................................ 101
7.3 Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................... 103

VII
1 Einleitung
1.1 Das kolorektale Karzinom
Das kolorektale Karzinom stellt sich mit über 70.000 Neuerkrankungen (89; 88; 28) und
ca. 30.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland (89; 88; 9; 84) als die zweithäufigste
maligne Tumorerkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen dar (81; 69; 40; 84;
24).
Die häufigste Ursache für die Entstehung der Erkrankung ist überwiegend das Vorhanden-
sein von Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz) (88; 80), daher ist die endoskopische
Untersuchung als Präventionsmaßnahme und die Entfernung der Adenome in hohem Maße
wichtig, um die Erkrankung rechtzeitig zu diagnostizieren und die passende Therapie
einzuleiten (89).
Aus diesem Grund übernehmen die Krankenkassen in Deutschland seit 2002 die Kosten der
Vorsorgekoloskopie (Darmspiegelung) für alle Versicherten ab dem 55. LJ. im Abstand
von mindestens 10 Jahren (69), insbesondere weil die Früherkennung der Erkrankung für
die Prognose und damit für die Senkung der Gesamtmortalität eine entscheidende Rolle
spielt (89).

1.1.1 Definition des kolorektalen Karzinoms
Das kolorektale Karzinom ist ein maligner epithelialer Tumor der Dickdarmschleimhaut
(112). Eine Distanz von 16 cm zwischen ab oralen Tumorrand und Anokutanlinie gilt in
Europa als Grenzmarke zwischen Kolon- und Rektumkarzinom, d.h. man spricht von einem
Kolonkarzinom, wenn das Karzinom oberhalb von 16 cm ab der Anokutanlinie liegt (40;
72) und von Rektumkarzinom, wenn das Karzinom bis zu 16 cm ab der Anokutanlinie
lokalisiert ist (40; 91; 72).

1.1.2 Anatomie des Kolon
1.1.2.1 Makroskopische Anatomie
Der Dickdarm teilt sich in folgende Darmabschnitte:
• Caecum (Blinddarm) (86)
• Colon (Grimmdarm) (66)
• Rektum (Mast- oder Enddarm) (66; 86).

1
Das Kolon wiederum wird unterteilt in folgende Abschnitte:
• Colon ascendens (aufsteigender Teil) (66), retroperitoneal gelegen (69; 66; 8; 11; 72)
• Colon transversum (querverlaufender Teil) (66), intraperitoneal gelegen (69; 66; 8; 72)
• Colon descendens (absteigender Teil) (66), retroperitoneal gelegen (69; 66; 8; 11; 72)
• Colon sigmoideum (S-bogenförmiger Teil) (66), intraperitoneal gelegen (69; 66; 8; 72)
(s. Abb. 1).

Abbildung 1: Anatomie des Dickdarms (70)
2
1.1.2.2 Mikroskopische Anatomie
Die Wandschicht des Dickdarmes besteht wie beim übrigen Magen-Darm-Trakt aus
folgenden Schichten (s. Abb. 2; 3):
• Tunica mucosa wird unterteilt in:
o Lamina epithelialis mucosae: Das Epithel enthält Becherzellen und enteroendokrine
Zellen (7; 55; 78; 86). Die Becherzellen sind für die Schleimproduktion zuständig,
welche zur besseren Gleitfähigkeit des Darminhaltes führt (55; 78).
o Lamina propria mucosae: Sie enthält Lymphozyten (86) und solitäre Lymphfollikel
(78).
o Lamina muscularis mucosae: Sie verändert das Relief der Schleimhaut (35).
• Die Tela submucosa besteht aus lockerem Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäßen
sowie dem Plexus submucosus (Meissner-Plexus) als Teil des enterischen Nerven-
geflechts (35). Sie ist relativ breit und reich an Fettgewebe. Sie ermöglicht, die
Schleimhaut gegenüber der Tunica muscularis zu bewegen (12).
• Die Tunica muscularis besteht aus dem Stratum circulare (innere Ringmuskelschicht)
und dem Stratum longitudinale (äußere Längsmuskelschicht) (78). Zwischen beiden
Schichten befindet sich der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus) als weiterer Teil des
enterischen Nervengeflechts. Dieser Plexus ist für die Peristaltik des Magen-Darm-
Traktes verantwortlich (69).
• Die Tela subserosa ist reich an Bindegewebe und Fettzellen (78) und ist für die Bildung
der zottenartigen Vorstülpungen der Serosa (Appendices epiploicae) zuständig (12; 120;
86).
• Tunica serosa (69; 35)

Der Dickdarm ist charakterisiert durch Taenien, Haustren, Appendices epiploicae und
Plicae semilunares (66; 86). Die Mukosa des Kolon ist geprägt durch einschichtiges hoch-
prismatisches Epithel (12; 78; 82). Sie enthält nur Krypten und keine Zotten wie beim
Dünndarm (66; 12; 7; 120; 55; 78; 82; 86). Zwischen den Kryptenmündungen und dem
Kryptenepithel sind Saumzellen zu finden. Diese Zellen enthalten einen Bürstensaum,
welcher die vermehrte Rückresorption im Dickdarm ermöglicht (7). Die Zellerneuerung
geht beim Dickdarm vom Kryptengrund aus (7; 120; 78).
Die Plicae semilunares coli entstehen durch die Kontraktion der Ringmuskulatur des Dick-
darmes (66; 12) und verursachen die Bildung der nach außen sichtbaren Haustren (66; 12).
An ihrer Bildung sind alle Wandschichten beteiligt (66).
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