Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat

190 Pages·2018·3 MB·Dutch

by  Arianne Verhagen, Jeroen Alessie

Evidence-based
diagnostiek van het
bewegingsapparaat
Tweede, herziene druk
Arianne Verhagen
Jeroen Alessie
Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat
Arianne Verhagen
Jeroen Alessie
Evidence-based
diagnostiek van het
bewegingsapparaat
Tweede, herziene druk
ISBN 978-90-368-2122-3 ISBN 978-90-368-2123-0 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0
© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever
te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 894
Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India
Eerste druk, 2014
Bohn Stafleu van Loghum
Walmolen 1
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
V
Voorwoord
Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat biedt een overzicht van de weten­
schappelijke onderbouwing van het diagnostisch klinisch redeneerproces in de eerstelijns­
zorg (van fysiotherapeuten en huisartsen) bij patiënten die met een klacht aan het
bewe gingsapparaat op consult komen. Diagnostiek vormt de basis van het (para)medisch
handelen. Volgens de World Health Organisation (WHO) bedraagt het diagnostisch
handelen 5 % van de totale kosten van de gezondheidszorg, maar heeft invloed op 60–70 %
van de kosten van de gezondheidszorg. Het belang van adequate diagnostiek wordt daarmee
onderkent. Onder diagnostische tests verstaan we niet alleen specifieke testen (zoals de
McMurrey), maar ook anamnestische vragen en lichamelijk onderzoek.
De afgelopen jaren is er een toename van wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van
veelgebruikte diagnostische testen bij mensen met klachten aan het bewegingsapparaat,
zowel van de individuele testen als van de combinatie van testen. Bijvoorbeeld een syste­
matische review naar de waarde van specifieke schoudertesten uit 2008 bevatte 45 studies
en een update van deze systematische review in 2012 bevatte 32 nieuwe studies. Ook de
Cochrane Collaboration is rond 2008 begonnen met ‘diagnostic test accuracy’ reviews en
sindsdien zijn er tientallen diagnostische reviews gepubliceerd in de Cochrane Database.
Diagnostiek van het bewegingsapparaat is niet eenvoudig. Van oudsher was het grootste
probleem het gebrek aan een gouden standaard. Ook bleek dat de zgn. gouden standaar­
den niet echt van goud waren (ze hadden vaak ook zo hun gebreken) waardoor men lie­
ver spreekt van een referentiestandaard. De beste referentiestandaard is veelal een operatie
(bijvoorbeeld arthroscopie). Dit heeft als gevolg dat het meeste wetenschappelijke diagnos­
tische onderzoek bij een selecte groep patiënten plaatsvindt, namelijk degenen die in aan­
merking komen voor die operatie. Je kan nu eenmaal niet iedereen die bij de fysiotherapeut
langskomt opereren. Diagnostisch wetenschappelijk onderzoek bij eerstelijnspatiënten is
om die reden (nog) niet veel uitgevoerd.
Oorspronkelijk was de doelgroep voor evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat
fysiotherapeuten en studenten fysiotherapie. Tevens bleek dat ook huisartsen en studenten
huisartsgeneeskunde grote interesse hadden in dit boek omdat op hun spreekuur patiënten
met klachten aan het bewegingsapparaat een grote patiëntengroep omvat. Waar ‘fysiothera­
peut’ staat kan even goed ook ‘huisarts’ staan.
Allereerst beschrijven we in de introductie de verschillende mogelijke strategieën van het
klinisch redeneerproces die binnen de eerste lijn kunnen worden toegepast. De onderbou­
wing hiervan komt uit huisartsgeneeskundig onderzoek. Op deze strategieën wordt in elk
hoofdstuk teruggegrepen.
In 7 H. 1 tot en met 7 H. 3 bespreken we vervolgens een aantal basisbegrippen van diagnos­
tisch wetenschappelijk onderzoek. 7 Hoofdstuk 1 gaat over ‘validiteit’ en daarin geven we aan
dat wanneer een individuele test een sensitiviteit of specificiteit van 90 % of meer haalt we
de test waardevol vinden voor de eerste lijn. Dit afkappunt is hoger dan in veel systemati­
sche reviews wordt gebruikt. De reden daarvoor is dat veel diagnostisch wetenschappelijk
VI Voorwoord
onderzoek is uitgevoerd bij specifieke patiëntengroepen, veelal op de wachtlijst voor een ope­
ratie of beeldvormende diagnostiek. Bij die specifieke patiëntengroepen doen de testen het
altijd beter dan binnen een eerstelijnspopulatie. 7 Hoofdstuk 2 gaat over ‘reproduceerbaarheid’
en in 7 H. 3 bespreken we de verschillen tussen diagnostisch wetenschappelijk onderzoek voor
een specifieke test of een combinatie van testen (prediction rule). Dit laatste wordt in toe­
nemende mate populair en vergt een (iets) andere methodologie, maar kan wel makkelijker
worden uitgevoerd in de eerste lijn.
Vervolgens komen acht hoofdstukken, namelijk over de lage rug, heup, knie, enkel/voet,
nek, schouder, elleboog en pols/hand. In elk hoofdstuk bespreken we de wetenschappelijke
onderbouwing van veelgebruikte testen (anamnese, lichamelijk onderzoek, specifieke testen
en een combinatie van testen). Daarnaast besteden we ook aandacht aan de diagnostische
waarde van beeldvormende technieken. Dit omdat in het onderlinge overleg tussen huis­
artsen en fysiotherapeuten het ons goed lijkt dat men weet wat de diagnostische waarde van
beeldvormende diagnostiek is.
Elk hoofdstuk gaat uit van een casus die begint met: “Er kwam een man/vrouw bij de fysio­
therapeut(e) …”. Vervolgens is de opbouw van elk hoofdstuk vergelijkbaar aan de opbouw
van het klinisch redeneerproces, namelijk eerst uitsluiten dat er iets ernstigs aan de hand is
en vervolgens het verfijnen van de (hypothetische/voorlopige) diagnose tot er behandelbare
grootheden overblijven op basis waarvan een behandeling kan worden ingezet. In de con­
clusie wordt de casus van het begin verder uitgewerkt met de informatie die in het hoofd­
stuk is gepresenteerd. We gaan bij de opbouw van de hoofdstukken nadrukkelijk niet uit
van een bekend pathologisch anatomisch substraat (bijvoorbeeld, testen voor een meniscus­
letsel) omdat dit ook niet bekend is als de patiënt binnenkomt.
Idealiter zou in de conclusie een ‘diagnose – behandel combinatie’ moeten worden gepre­
senteerd. Omdat aanvulling van dit boek met effectieve behandelstrategieën voor alle
mogelijke diagnoses te ver voerde wordt er verder niet ingegaan op de verschillende behan­
delmogelijkheden.
Het boek geeft naast een overzicht van de wetenschappelijke onderbouwing van het dage­
lijkse diagnostisch handelen, structuur aan en inzicht in het klinisch redeneerproces in de
eerstelijnszorg. Hierdoor kunnen fysiotherapeuten en huisartsen gestructureerd en expli­
ciet komen tot een diagnose welke een keuze naar een effectieve behandelstrategie verge­
makkelijkt en de zorg voor de patiënt verbetert. De onderbouwing wordt geleverd door
systematische reviews, aangevuld met recente studies, waarbij zoveel mogelijk wordt reke­
ning gehouden met de methodologische kwaliteit van de studies en in welke mate het resul­
taat generaliseerbaar is naar de eerstelijnszorg. Elk hoofdstuk bevat kernboodschappen en
de diagnostische tests die we goed genoeg vinden om aan te bevelen zijn middels een video
verduidelijkt. De uitvoering op de video komt overeen met de uitvoering die is geëvalueerd
in de diverse studies.
Dit betreft de tweede druk. In alle hoofdstukken is de evidence geüpdatet en zijn de aanbe­
velingen (enigszins) gewijzigd. Er zijn 5 video’s extra en er is er een geschrapt op basis van
de evidence.
VII
Voorwoord
Graag willen we de volgende mensen die een of meerdere hoofdstukken van deze tweede
druk hebben meegelezen en van commentaar hebben voorzien hartelijk danken voor hun
medewerking (op alfabetische volgorde): Sita Bierma­Zeinstra, Marienke van Middelkoop,
Bert Mutsaers, Dennis van Poppel, Wendy Scholten­Peeters, Maurits van Tulder, Riekie de
Vet en Danielle van der Windt. We hopen dat dit boek een diagnostische steun is voor de
fysiotherapeut (huisarts) in de dagelijkse eerstelijnszorg.
Arianne Verhagen, Jeroen Alessie
Rotterdam/Sydney/Breda, februari 2018
Inhoud
1 Validiteit ...............................................................................1
1.1 Kenmerken ..............................................................................3
1.2 Sensitiviteit/specificiteit ................................................................5
1.3 Voorspellende waarde ..................................................................7
1.4 Likelihood ratio .........................................................................8
1.5 Diagnostische odds ratio ................................................................9
1.6 ROC-curves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
1.7 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Literatuur ..............................................................................11
2 Reproduceerbaarheid ...............................................................13
2.1 Kenmerken .............................................................................14
2.2 Categoriale/dichotome variabelen .....................................................15
2.3 Continue variabelen ....................................................................18
2.4 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Literatuur ..............................................................................23
3 Test versus model ....................................................................25
3.1 Kenmerken .............................................................................26
3.2 Voor- en nadelen .......................................................................28
3.3 Interpretatie ...........................................................................29
3.4 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Literatuur ..............................................................................31
4 Lage rug ..............................................................................33
4.1 Epidemiologie .........................................................................34
4.2 Diagnostisch proces ....................................................................36
4.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Literatuur ..............................................................................49
5 Heup ..................................................................................55
5.1 Epidemiologie .........................................................................56
5.2 Diagnostisch proces ....................................................................57
5.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Literatuur ..............................................................................67
6 Knie ...................................................................................71
6.1 Epidemiologie .........................................................................72
6.2 Diagnostisch proces ....................................................................75
6.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Literatuur ..............................................................................88
IX
Inhoud
7 Enkel/voet ............................................................................93
7.1 Epidemiologie .........................................................................94
7.2 Diagnostisch proces ....................................................................96
7.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Literatuur .............................................................................104
8 Nek ...................................................................................109
8.1 Epidemiologie ........................................................................110
8.2 Diagnostisch proces ...................................................................112
8.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Literatuur .............................................................................123
9 Schouder ............................................................................129
9.1 Epidemiologie ........................................................................130
9.2 Diagnostisch proces ...................................................................132
9.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Literatuur .............................................................................146
10 Elleboog .............................................................................151
10.1 Epidemiologie ........................................................................152
10.2 Diagnostisch proces ...................................................................154
10.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
Literatuur .............................................................................161
11 Pols/hand ............................................................................165
11.1 Epidemiologie ........................................................................166
11.2 Diagnostisch proces ...................................................................169
11.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Literatuur .............................................................................177
Bijlage ...............................................................................181
Register ...............................................................................182
Introductie
Diagnostiek is één van de hoekstenen van de fysiotherapie, eigenlijk van het medisch en
paramedische handelen in zijn algemeenheid, en vormt de start van een eventueel behan­
deltraject. Een diagnose geeft maar zelden een 100 % zekerheid, en zeker in de eerstelijns­
zorg is het stellen van diagnoses en eventuele behandelbare grootheden lastig. Tijdens het
eerste consult ontwikkelt de fysiotherapeut een (of meerdere) hypothese(n) over mogelijke
diagnoses. Vervolgens wordt deze hypothese (of hypothesen) getoetst. Tijdens zo’n eerste
consult vindt een anamnese plaats, waarin de patiënt aangeeft welke klachten worden erva­
ren en wat de hulpvraag is. Vaak wordt daarna lichamelijk onderzoek uitgevoerd. In dit
lichamelijk onderzoek gaat de fysiotherapeut op zoek naar bevestiging of ontkrachting van
de hypothese(n). Voor fysiotherapeuten zijn anamnese en lichamelijk onderzoek de belang­
rijkste diagnostische instrumenten. Het lichamelijk onderzoek kan worden aangevuld met
het aanvragen (bij de huisarts) van een verwijzing voor beeldvormende technieken zoals
röntgenfoto’s of artroscopie.
Het primaire doel van diagnostiek in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk is het onderscheid
maken (discriminatie) tussen iemand met een aandoening en iemand zonder aandoening.
Bijvoorbeeld, is er wel of niet sprake van een tenniselleboog, of een meniscusletsel bij de
patiënt die binnenkomt met respectievelijk pijn in de arm of rond de knie? Een ander doel
van diagnostiek is dat het ook mogelijkheden geeft om iets te zeggen over de prognose. Bij­
voorbeeld, men kan een inschatting maken of de betreffende patiënt een hoog, gemiddeld
of laag risico heeft op het ontwikkelen van chronische klachten. Het belangrijkste doel van
diagnostiek (zowel discriminatie als prognose) is dat het aanknopingspunten geeft tot het
al of niet instellen van een gerichte behandeling, advies of verwijzing. Zowel de anamnese
als het lichamelijk onderzoek, inclusief eventueel de specifieke testen en/of aanvullend
onderzoek (röntgenfoto of artroscopie), leveren een aantal diagnostische kenmerken op.
Op basis hiervan kan een diagnose worden gesteld. In de praktijk verschaffen de anam­
nese en het lichamelijk onderzoek samen vaak bruikbare aanwijzingen om een uitspraak te
kunnen doen over de aard en ernst van de aandoening, de mogelijke prognose en aangrij­
pingspunten voor de keuze van de behandelstrategie. Zowel elementen uit de anamnese, de
verschillende handelingen van het lichamelijk onderzoek, als het gebruik van vragenlijsten
(meetinstrumenten) kunnen worden opgevat als diagnostische tests. In dit boek gaan we
verder in op de anamnese en het lichamelijk onderzoek als diagnostische tests.
Diagnostische strategieën
Onderzoek uitgevoerd in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw liet zien dat diag­
nostiek door clinici in de eerstelijnszorg eigenlijk bestaat uit drie fasen: het initiëren van de
diagnostische hypothese, het verfijnen ervan en ten slotte het formuleren van de definitieve
diagnose (Heneghan et al. 2009).