EinBlick ins Gehirn : eine andere Einführung in die Psychiatrie ... 16 Tabellen PDF
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EinBlick ins Gehirn Eine andere Einführung in die Psychiatrie Dieter F. Braus 63Abbildungen 16Tabellen GeorgThiemeVerlag Stuttgart·NewYork IV BibliografischeInformationder Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die DeutschenBibliothek MedizinständigenEntwicklungenunterworfen.For- schungundklinischeErfahrungerweiternunsereEr- DieDeutscheBibliothekverzeichnetdiese kenntnisse,insbesonderewasBehandlungundme- PublikationinderDeutschenNationalbibliografie; dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem detailliertebibliografischeDatensindimInternet WerkeineDosierungodereineApplikationerwähnt überhttp://dnb.d-nb.deabrufbar. wird,darfderLeserzwardaraufvertrauen,dassAu- toren,HerausgeberundVerlaggroßeSorgfaltdarauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens- standbeiFertigstellungdesWerkesentspricht. 1.Auflage2004 Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewährübernommenwerden.JederBenutzeristan- gehalten,durchsorgfältigePrüfungderBeipackzet- tel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen Prof.Dr.DieterF.Braus oderdie Beachtung von Kontraindikationengegen- HSK–Dr.HorstSchmidtKlinikenGmbH überderAngabeindiesemBuchabweicht.Einesol- Ludwig-Erhard-Straße100 chePrüfungistbesonderswichtigbeiseltenverwen- 65199Wiesbaden deten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder ApplikationerfolgtaufeigeneGefahrdesBenutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. ©2011GeorgThiemeVerlagKG Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden Rüdigerstraße14 nichtbesonderskenntlichgemacht.AusdemFehlen 70469Stuttgart einessolchenHinweiseskannalsonichtgeschlossen Deutschland werden,dassessichumeinenfreienWarennamen Telefon:+49/(0)711/8931-0 handelt. UnsereHomepage:http://www.thieme.de DasWerk,einschließlichallerseinerTeile,istur- heberrechtlich geschützt. 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Umschlaggrafik:MartinaBerge,Erbach Satz:Ziegler+Müller,Kirchentellinsfurt gesetztmitAPP/3B2,V.9(Unicode) Druck:GrafischesCentrumCuno,Calbe ISBN978-3-13-133352-0 1 2 3 4 5 6 V Vorwort NachdemunerwartetgroßenErfolgvon„EinBlick VertragensichNeurowissenschaftenüberhaupt insGehirn:ModerneBildgebunginderPsychiatrie“ mit den gängigen Klassifikationssystemenpsychi- habe ich auf Anregung des Georg Thieme Verlags atrischerErkrankungen?Vielessprichtdafür,dass und mit tatkräftiger Unterstützung beim Trans- neurowissenschaftliche Ergebnisse aus der Gene- skriptvonHerrnHaraldRasssowieinspiriertdurch tik,ausderBildgebungundausTiermodellendazu GesprächemitMitarbeiternmeinerKlinikinWies- führenwerden,dassderbisherigekategorialeAn- badendieseszweiteBuchverfasst.DieThematikbe- satzzugunsteneinesdimensionalenverlassenwer- wegtsichwiederimTheoriegebäudederHirnfunk- den wird. Das wird ein Umdenken im klinischen tion(-en).DiesesTheoriegebäudewirdgespeistvon Alltagerfordern,waswahrscheinlichvonlangwie- den Neurowissenschaften, den Naturwissenschaf- rigen„Grabenkriegen“zwischendenProtagonisten ten sowie den sog. Lebens- und Kognitionswis- deraltenEinteilungunddeseherhypothesengelei- senschaften.EsistjedochabzugrenzenvomTheo- teten,neuendimensionalenDenkensbegleitetsein riegebäude der Geist-Seele-Funktion(-en) bzw. wird.EinenkleinenBeitragdazu,diesesUmdenken demjenigenderGeisteswissenschaften. vorzubereitenundzuerleichtern,willdiesesBuch Das Buch soll Interesse an der Psychiatrie des leisten. 21.Jahrhundertsweckenodererhalten,zumaldie UndzumSchluss:VergessenSiebeiallerErnst- „Biologie der geistigen Prozesse“ für Psychiater haftigkeit der Thematik nicht das Lachen, auch undPsychotherapeuteninKlinikundPraxisimAll- über sich selbst. Möglicherweise ist einmal zu la- tag z.B. für Psychoedukation und Entstigmatisie- chennichtganzsogesundwie10minjoggen,aber rung eine immer größere Rolle spielen und auch dasLachenhateinewichtigeFunktionfürunserBe- aufdie neuen Klassifikationssysteme (DSM-Vund lohnungssystem und damit für unsere psychische ICD-11) Einfluss nehmen wird (Miller u. Holden GesundheitalssozialesWesen.Einpositiveremo- 2010)[16].ImKurrikulumderPsychiatrieundPsy- tionalerStil,alsoz.B.auchmehralseinmalamTag chotherapieistderAnteilneurowissenschaftlicher zulachen,hatgünstigeEffekteaufdasImmunsys- InhalteimLaufederletzten5Jahreständiggestie- tem,dasmitdemNervensystemengverknüpftist, gen. In den kommenden Jahren werden diese In- und stärktdamit u.a. die Widerstandskraftgegen halte im Rahmen der psychiatrischen Ausbildung ViruserkrankungenundmancheandereUnbill.Es weiter an Bedeutung gewinnen. In diesem Buch kommtabernochbesser:Optimismustrotzkollek- werdeneinige„Highlights“derneurowissenschaft- tiverTrübsinnsorgienreduziertdiekardiovaskuläre lichenForschungsergebnissederletzten5–10Jahre Mortalität,undechteFreundschaftunterMenschen präsentiert,wobeidieAuswahlnatürlichsubjektiv isteingesundheitsfördernderFaktor. ausderSichtdesAutorserfolgte. AlldiesegutenNachrichtenberuhenaufernst- Gleichzeitigwirdversucht,denPraxisbezugder hafterForschung,diezudemnochherausgefunden neuen Erkenntnisse herzustellen, wobei es nicht hat,dassUnzufriedene undUnzuverlässigefrüher nurumdenPatienten,seineErkrankungundderen sterben und sich in ihrer kürzeren Lebensfrist Behandlung geht, sondern auch um einen „Ein- auchnochmitunzufriedenenZeitgenossenumge- Blick“indasVerständnisderWelt,inderPatienten, ben, während glückliche und zuverlässige Men- Angehörige und Behandelnde gleichermaßen le- schen,ebensowiediejenigen,diepositivüberdas ben.EinBeispielistdieausführlicheBeschäftigung Älterwerden denken, nicht nur längerleben, son- mit dem „Social Brain“, das sowohl Beziehungen dern in ihrem längeren Leben auch noch eher zurmenschlichenEvolutionundzu(aktuellen)po- glückliche Menschen um sich scharen. Viel Spaß litisch-ökonomischen Vorgängen als auch zum beimLesen! EmpfindenundVerhaltendespsychiatrischenPa- tientenhat. Wiesbaden,imHerbst2010 DieterF.Braus VI Abkürzungen A F ABCB ATP-bindingCassetteSub-familyB fMRT funktionelleMagnetresonanz- Member tomografie ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper- aktivitätsstörung G AMPA α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4- GABA γ-Aminobuttersäure Isoxazol-Propionsäure M B MRA Magnetresonanzangiografie BDNF BrainderivedneurotrophicFactor MRS Magnetresonanzspektroskopie BMI BodyMassIndex MRT Magnetresonanztomografie BMP BonemorphogeneticProtein BOLD BloodOxygenLevelDependency N NINCDS-ADRDA NationalInstituteofNeurological C andCommunicativeDisorders cAMP zyklischesAdenosinmono- andStroke–Alzheimer’sDisease phosphat andRelatedDisordersAssociation COMT Katechol-O-Methyltransferase NMDA N-methyl-D-aspartat-Glutamat CREB cAMPResponseElement-binding Protein P CT Computertomografie PET Positronenemissionstomografie D R DAT-10R 10-Repeat-(10R-)Variantedes REM RapidEyeMovement Dopamintransportergens DAT1-440 440er-Risikovariantedes S Dopamintransportergens SPECT Single-Photon-Emissions- DNA Desoxyribonukleinsäure computertomografie DRD4-3R 3er-Repeat-Variantedes SWS SlowWaveSleep Dopaminrezeptorgenotyps4 DTI Diffusions-Tensor-Imaging W DWI diffusionsgewichteteBildgebung WHO WorldHealthOrganisation E EPI Echo-Planar-Imaging-Technik VII Inhaltsverzeichnis 1 PsychiatrieimKontext 3 Plastizität–biologische derNeurowissenschaften ........ 1 GrundlagederVeränderung ..... 44 1.1 DerMensch,einebesondereSpezies .. 1 3.1 WiearbeitetdasmenschlicheGehirn? 44 1.2 VomWurmzum„SocialBrain“: EinteilungderNervenzellen ......... 44 assoziativesLernen,Vorurteil,Weltbild 2 EinteilungderneuronalenVerbindungen 44 Reiz,Assoziation,Reaktion ........... 4 3.2 Zusammenspielzwischenlokalen AssoziativesLernenundVorurteile ..... 4 Spezialistenundglobalintegrierenden Weltbilder ....................... 5 Arealen ....................... 46 1.3 Psychiatrieundihre 3.3 Neuroplastizität ................. 46 gesellschaftlicheRelevanz .......... 7 3.4 Gliazellen–weitmehralsnur 1.4 PathophysiologischesModell StützgewebefürNeuronen ........ 47 fürpsychischeStörungen ........... 9 3.5 GrundmoduleneuronalerPlastizität .. 48 1.5 Bildgebung:wichtigerWegbereiter AktionspotenzialundNeurotransmission 48 derPsychiatriedes21.Jahrhunderts . 10 NeurotransmitterundNeuromodulatoren 49 GeschichtederBildgebung Endocannabinoidsystem: inderPsychiatrie ................. 10 „neuronaleNotbremse“ ............ 50 Ausblick ....................... 11 Long-TermPotentiation(LTP) 1.6 ErkenntnistheoretischeÜberlegungen 12 undLong-TermDepression(LTD) ..... 51 BiologiedesLernens– dopaminergeStimulation ........... 52 2 Hirnentwicklung SynaptischeReorganisation– undNeuroanatomie ............ 14 VerankerungaufderDNA‑Ebene ...... 53 FunktionenvonSynapsen ........... 53 2.1 Entwicklungspsychobiologie ....... 14 3.6 MutationinderPromotorregion Hirnentwicklungintrauterin ......... 14 desBDNF‑GensstörtNeuroplastizität . 54 HirnentwicklungnachderGeburt ..... 16 3.7 Genregulationund FrüheErfahrungen ................ 17 psychiatrischeErkrankungen ....... 55 „Frühjahrsputz“inderPubertät ...... 19 3.8 TiermodellefürPlastizitätundLernen 55 GenotypunddieFolgen KalifornischeNacktschnecke ......... 55 früherErfahrungen ............... 20 Languste ....................... 56 HirnentwicklungundAlterung ....... 21 Maus/Ratte ..................... 56 2.2 FunktionelleNeuroanatomie ....... 23 Affe .......................... 56 Frontallappen ................... 23 3.9 Stress,Immunsystem Temporallappen ................. 28 undNeuroplastizität ............. 57 Okzipitallappen .................. 30 Parietallappen ................... 31 Der„emotionaleApparat“ .......... 31 Inselregion:„Wiefühleichmich?“ ..... 37 Thalamus:„TorzumBewusstsein“ ..... 39 Basalganglien:MotorikundBelohnung . 39 Hirnstamm ..................... 41 Kleinhirn ....................... 42 VIII Inhaltsverzeichnis 4 Grundlagenforschungfürdie 4.8 DasGehirnvonMannundFrau ...... 83 Psychiatriedes21.Jahrhunderts .. 60 Unterschiedeinder MikrostrukturdesGehirns ........... 84 4.1 Genetik ....................... 60 UnterschiedeimHirnfunktionsmuster .. 85 Grundlagen ..................... 60 EinflussderErwartungshaltung Familien-undZwillingsforschung, aufdieForschungsergebnisse ........ 86 HumanGenomeProject ............ 61 4.9 Ernährung:mehralsEnergiezufuhr ... 86 Gene,HirnfunktionundKognition 4.10 SchlafundGehirn ................ 89 bzw.Emotion .................... 61 Schlafverhalten .................. 89 Arzneimittelwirkungen AuswirkungenvonSchlafdeprivation ... 90 und‑nebenwirkungen .............. 62 KomplexegenetischeStrukturvariationen 63 GeneImprintingundEpigenetik ...... 63 5 PsychiatrischeErkrankungen ..... 92 Transposonen:MobileDNA‑Elemente machenjedesGehirneinzigartig ...... 64 5.1 Aufmerksamkeitsdefizit-/ GenetischeReprogrammierung: Hyperaktivitätsstörung(ADHS) ...... 92 PrimärpräventionpsychischerStörungen? 65 EpidemiologieundKlinik ........... 92 Ausblick ....................... 65 PersistenzundFlexibilität ........... 92 4.2 BedeutungvonTiermodellen BefundebeiADHS ................ 93 fürdiePsychiatrie ................ 65 Neurotransmitterunddiegenetische 4.3 WastreibtunsbeiEntscheidungenan? 66 BasisderADHS .................. 94 UnbewussteProzesse Gen-Umwelt-Interaktion ............ 94 und„freie“Entscheidung ........... 67 NormalisierunggestörterHirnreifung Wiegelangtmanzueiner inderPubertät ................... 95 befriedigendenEntscheidung? ....... 67 TherapiemitMethylphenidat Entschlosseneund oderAtomoxetin ................. 96 unentschlosseneWähler ............ 68 5.2 Schizophreniespektrum ........... 97 Denkenhilftzwar, Krankheitsbild–Historie nütztaberhäufignichts ............ 68 undheutigesKonzept .............. 97 LassensichAngstundLustbei NeuronaleKorrelatevonPsychose Entscheidungenbeeinflussen? ....... 69 undkognitivenDefiziten ............ 98 4.4 DieBiologiedesMenschlichen– NeuronaleKorrelatevon MenschundSocialBrain ........... 70 NegativsymptomenundStörungen KooperationalsEvolutionsvorteil ...... 70 imSozialverhalten ............... 101 SozialeEvaluationundInteraktion– Hirnentwicklungsstörung–funktionelle hoheKompetenzschondesKleinkinds .. 70 undtherapeutischeAuswirkungen .... 102 SozialerAusgleich ................ 72 JusttheFacts–Genetikdes Geldausgebenfürandere schizophrenenSpektrums .......... 103 machtglücklicher ................ 74 Konsequenzenfürdieaktuelle „WärenSieglücklicher, undzukünftigeTherapie ........... 105 wennSiereicherwären?“ ........... 74 5.3 AffektiveStörungen ............. 106 SozialeStrafen,NeidundAusgrenzung . 75 KlinischeDaten ................. 106 4.5 ProsozialitätundReligion .......... 76 Stimmung,SerotoninundDopamin ... 106 4.6 Ich-ErlebenundIch-Einheit ......... 77 AspektederGrundlagenforschung 4.7 Bindung,Entspannungund zurPathogenese ................ 108 PlazeboeffektalsmöglicheGrundlagen TiermodellederDepression ........ 109 vonTherapieerfolg ............... 79 BefundebeiDepression ........... 110 Bindung ....................... 79 Therapie ...................... 112 Plazeboeffekt .................... 80 MeditationundEntspannung ........ 83 Inhaltsverzeichnis IX 5.4 Demenzen .................... 114 6 Ausblick ..................... 126 DiagnostischeVerfahren– prognostischeAussagen .......... 114 6.1 DerzeitigerStandinDeutschland ... 126 RevidierteNINCDS‑ADRDA‑Leitlinien .. 117 6.2 Quovadis,Psychiatrie Therapie ...................... 118 undPsychotherapie? ............ 126 5.5 Suchterkrankungen ............. 118 6.3 Epilog ....................... 128 Erkrankungdes heranwachsendenGehirns ......... 119 GibteseinneuronalesSystem Literatur ..................... 129 derSucht? .................... 119 Kokain–rascheundlanganhaltende Sachverzeichnis ............... 141 DesensitivierungdesDopaminsystems 119 Nikotin ....................... 120 Alkohol ....................... 121 5.6 Zwangsstörungen .............. 123 SerotoninundDopamin ........... 123 ReversalLearning ................ 124 1 1 Psychiatrie im Kontext der Neurowissenschaften „OhneUngleichheithättedieMenschheitweder jemalsihregegenwärtigeGrößeerreichenkönnen, nochkönntesiedieseheutebewahren.“ FriedrichAugustvonHayek Lebenslang verfügenwir durch unseren „emo- 1.1 Der Mensch, eine tionalen Apparat“ über Resonanz- und Schwin- besondere Spezies gungsfähigkeit;erschenktunsdesWeiterenauch Kreativität,Neugier,denWunschnachWeissagung DieSpeziesHomosapiensistalsGruppeundIndi- überdieZukunftundnachExplorationsverhalten, viduum außergewöhnlich und gleichzeitig auch birgtaberauchdieGefahrvonSucht,Impulsivität das nachverfolgbare Ergebnis einer biologischen undPsychose.WirgeneriereneineVielzahlvonAf- (Miller2009)undparallelabgelaufendenkulturel- fekten (von lat. „affectus“: Leiden, Leidenschaft) lenEvolutionmitgemeinsamen,verlässlichen,aber undEmotionen(vonlat.„ex“:herausund„motio“: beliebigen symbolischen Markern (Efferson et al. Bewegung, Erregung) – basale und soziale –, wie 2008). In uns stecken die Prinzipien des Lebens Lust, Zorn, Angst sowie Geborgenheit, Stolz, Neid derEinzellerundderPilzesowieneuronaleFunk- und Ärger. Aggressivität bis hin zu Suizid und tionsmodulewiebeiSeeanemone,Seeigel,Blasen- Amoklauf mit erweitertem Suizid, Angsterkran- mützenmoos oder Würmern. Gleichzeitig erleben kungoder Depressionen sind die Kehrseitedieser wirunsmitunseremjungenVerstandsoganzan- Medaille. Nicht zuletzt sind wir zu Liebe fähig, ders.ZumindestseitSokratesundPlatonspekulie- einersozialenEmotion,dieüberdenbiologischen renwir über die Natur geistiger Prozesse, die wir Altruismus hinausgeht. Der Philosoph Richard D. subjektiv bei uns und anderen erleben. Wie die Precht bezeichnet diese Emotion als „unordent- AmeisenunddieBienenlösenwirkomplexeProb- lich“, mit dem Hinweis, dass wir durch die Liebe lemeambestenmittelsKoordinationundKoopera- ammeistenüberdiesonderbarenEigenheitenun- tion (Wiltermuth u. Heath 2009). Wie Nager und serer Spezies erfahren. Er reiht sich damit in die SchimpansensynchronisierenwirunszumAufbau große Zahl von Veröffentlichungen vor allem aus interpersoneller Bindung (Paukner et al. 2009). dem Bereich der „echten“ Literatur ein, die sich ArchaischeNeuropeptide,wieOxytozinundVaso- mitdiesemmenschlichenPhänomenseitJahrtau- pressin, helfen, die Beziehung und damit die senden beschäftigt. Mit der Liebe ist jedoch auch Kooperationsbereitschaft aufrechtzuerhalten, Ver- der Liebeskummer mit allen seinen vegetativen, trauen, Empathie und Großzügigkeit zu fördern emotionalen und kognitiven Symptomen ver- (Donaldson u. Young 2008), aber auch Angst, knüpft,diemanebensobeidepressivenStörungen FurchtundterritorialeAggressionzutriggern(Zink findet. etal.2010). DiePsychiatrieundPsychotherapiedes21.Jahr- Besonders Oxytozin spielt bei Autismus eine hunderts erlebt, wie keine andere medizinische pathophysiologische Rolle (Andari et al. 2010) Disziplin,jedenTag,wievielgestaltigsichBewusst- undisteinewichtigeWirkvariableinderPsycho- sein,Wahrnehmen,Fühlen,DenkenundVerhalten therapiederaffektivenStörungen(Heinrichsetal. beim Menschen entwickeln und ausdrücken kön- 2009). Zusätzliche kulturelle Faktoren, wie Reli- nen. All diese Phänomene sind Ausdruck unseres gionsgemeinschaften mit ihren Symbolen und Ri- faszinierenden Nervensystems, seiner viele Mio. ten, fördern Altruismus unter Fremden (Culotta Jahrealtenbiologischenundca.100000Jahrealten 2009). kulturellenEvolutionsowieimEinzelfallderindi-
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