Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal

381 Pages·2016·3.38 MB·Portuguese

Diretriz Nacional de Assistência ao

Parto Normal

No xxx

Janeiro/2016
2016 Ministério da Saúde.
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Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
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CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n° 12.401, que altera diretamente a Lei nº
8.080 de 1990 dispondo sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em
saúde no âmbito do SUS. Essa lei define que o Ministério da Saúde, assessorado pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC, tem como atribuições
a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos,
bem como a constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos que visam a
garantir o melhor cuidado de saúde possível diante do contexto brasileiro e dos recursos
disponíveis no Sistema Único de Saúde. Podem ser utilizados como material educativo dirigido
a profissionais de saúde, como auxílio administrativo aos gestores, como parâmetro de boas
práticas assistenciais e como documento de garantia de direitos aos usuários do SUS.
Os PCDT são os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critérios para o
diagnóstico de uma doença ou agravo à saúde; o tratamento preconizado incluindo
medicamentos e demais tecnologias apropriadas; as posologias recomendadas; os cuidados
com a segurança dos doentes; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a
verificação dos resultados terapêuticos a serem buscados pelos profissionais de saúde e
gestores do SUS.
Os medicamentos e demais tecnologias recomendadas no PCDT se relacionam às
diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde a que se aplicam, bem como
incluem as tecnologias indicadas quando houver perda de eficácia, contra-indicação,
surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento,
produto ou procedimento de primeira escolha. A nova legislação estabeleceu que a
elaboração e atualização dos PCDT será baseada em evidências científicas, o que quer dizer
que levará em consideração os critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade
das intervenções em saúde recomendadas.
Para a constituição ou alteração dos PCDT, a Portaria GM n° 2.009 de 2012 instituiu na
CONITEC uma Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT, com as seguintes competências:
definir os temas para novos PCDT, acompanhar sua elaboração, avaliar as recomendações
propostas e as evidências científicas apresentadas, além de revisar periodicamente, a cada
dois anos, os PCDT vigentes.
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Após concluídas todas as etapas de elaboração de um PCDT, a aprovação do texto é
submetida à apreciação do Plenário da CONITEC, com posterior disponibilização do
documento em consulta pública para contribuição de toda sociedade, antes de sua
deliberação final e publicação.
O Plenário da CONITEC é o fórum responsável pelas recomendações sobre a
constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, além dos assuntos
relativos à incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias no âmbito do SUS, bem como
sobre a atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). É composto
por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde – sendo o
indicado pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) o presidente do
Plenário – e um representante de cada uma das seguintes instituições: Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Conselho
Nacional de Saúde - CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS e Conselho Federal de Medicina -
CFM. Cabe à Secretaria-Executiva da CONITEC – exercida pelo Departamento de Gestão e
Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE) – a gestão e a coordenação das
atividades da Comissão.
Conforme o Decreto n° 7.646 de 2011, a publicação do PCDT é de responsabilidade do
Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos após manifestação de anuência do
titular da Secretaria responsável pelo programa ou ação, conforme a matéria.
Para a garantia da disponibilização das tecnologias previstas no PCDT e incorporadas
ao SUS, a lei estipula um prazo de 180 dias para a efetivação de sua oferta à população
brasileira.
APRESENTAÇÃO DA DIRETRIZ
O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoção de várias tecnologias
e procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a mulher e seu filho ou filha. Se
por um lado, o avanço da obstetrícia moderna contribuiu com a melhoria dos indicadores de
morbidade e mortalidade materna e perinatais, por outro permitiu a concretização de um
modelo que considera a gravidez, o parto e o nascimento como doenças e não como
expressões de saúde, expondo as mulheres e recém-nascidos a altas taxas de intervenções,
que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa e apenas em situações de necessidade e
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não como rotina. Esse excesso de intervenções deixou de considerar os aspectos emocionais,
humanos e culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistência ao nascimento se
reveste de um caráter particular que vai além do processo de adoecer e morrer. Quando as
mulheres procuram ajuda, além da preocupação sobre a sua saúde e a do seu filho ou filha,
estão também em busca de uma compreensão mais ampla e abrangente da sua situação, pois
para elas e suas famílias o momento da gravidez e do parto, em particular, é único na vida e
carregado de fortes emoções. A experiência vivida por eles neste momento pode deixar
marcas indeléveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas.
Por isso, torna-se imprescindível a qualificação da atenção à gestante, a fim de garantir
que a decisão pela via de parto considere os ganhos em saúde e seus possíveis riscos, de
forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a equipe de saúde que a
atende.
A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal é um esforço da Coordenação
Geral de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde para a qualificação do modo de nascer no
Brasil. Este documento, em conjunto com Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação
cesariana, visa orientar as mulheres brasileiras, os profissionais de saúde e os gestores, nos
âmbitos público ou privado, sobre importantes questões relacionadas às vias de parto, suas
indicações e condutas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis.
Esta Diretriz foi elaborada por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador da
Diretriz ou GED, composto por médicos obstetras, médicos de família, clínicos gerais, médico
neonatologista, médico anestesiologista e enfermeiras obstétricas, convidados pela CONITEC
e pela Coordenação Geral da Saúde da Mulher (CGSM) do Ministério da Saúde.
O escopo da Diretriz e as perguntas a serem respondidas foram definidas com a
participação de um grupo ampliado de interessados (grupo consultivo), entre eles, sociedades
e associações médicas, de enfermagem e das mulheres, agências reguladoras, pesquisadores,
profissionais e conselhos de profissionais de saúde, além de áreas técnicas do Ministério da
Saúde - da Mulher e da Criança - e a CONITEC.
O documento resultante do consenso obtido pelo grupo ampliado, foi apresentado à
CONITEC na 42 ª Reunião da CONITEC, realizada nos dias 02 e 03 de dezembro de 2015, onde
os membros da CONITEC apreciaram a proposta da Diretriz do Parto Normal que será
disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável.
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SUMÁRIO

1 Introdução e contexto........................................................................................................................... 17
2 Escopo e finalidades .............................................................................................................................. 19
2.1 Objetivos gerais.............................................................................................................................. 19
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................................................... 19
3 A quem essa diretriz se destina ............................................................................................................ 19
Profissionais/usuários da diretriz ......................................................................................................... 21
4 Quem desenvolveu esta diretriz ........................................................................................................... 21
5 Metodologia para elaboração desta diretriz ........................................................................................ 22
5.1 Elaboração do escopo .................................................................................................................... 22
5.2 Processo para elaboração da diretriz............................................................................................. 22
5.2.1 Estratégia de busca da literatura ............................................................................................ 22
5.2.2 Avaliação, síntese e classificação da evidência ....................................................................... 25
5.2.3 Considerações sobre utilização de recursos e análises econômicas ...................................... 26
5.2.4 Das evidências às recomendações .......................................................................................... 27
5.2.5 Revisão externa ....................................................................................................................... 27
5.2.6 Desfechos considerados nesta diretriz ................................................................................... 27
5.2.7 Atualização desta diretriz........................................................................................................ 28
6 Sumário de recomendações ................................................................................................................. 28
Local de assistência ao parto ............................................................................................................... 28
Profissional que assiste ao parto ......................................................................................................... 29
Cuidados gerais durante o trabalho de parto ...................................................................................... 29
Informações e comunicação ................................................................................................................ 29
Apoio físico e emocional ...................................................................................................................... 31
Dieta durante o trabalho de parto ....................................................................................................... 31
Medidas de assepsia para o parto vaginal ........................................................................................... 31
6
Avaliação do bem-estar fetal ............................................................................................................... 31
Manejo da dor no trabalho de parto ................................................................................................... 32
Analgesia inalatória .......................................................................................................................... 33
Analgesia intramuscular e endovenosa ........................................................................................... 33
Analgesia regional ............................................................................................................................ 33
Ruptura prematura de membranas (RPM) no termo .......................................................................... 36
Eliminação de mecônio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto ................................. 37
Assistência no primeiro período do parto ........................................................................................... 38
Definição e duração das fases do primeiro período do trabalho de parto ...................................... 38
Observações e monitoração no primeiro período do parto ............................................................ 39
Intervenções e medidas de rotina no primeiro período do parto ................................................... 41
Falha de progresso no primeiro período do trabalho de parto ....................................................... 41
Assistência no segundo período do parto ........................................................................................... 42
Ambiente de assistência, posições e imersão em água ................................................................... 42
Puxos e manobra de Kristeller ......................................................................................................... 42
Definição e duração do segundo período do trabalho de parto ..................................................... 43
Falha de progresso no segundo período do parto ........................................................................... 44
Cuidados com o períneo .................................................................................................................. 45
Assistência no terceiro período do parto ............................................................................................ 45
Retenção placentária ....................................................................................................................... 48
Cuidados maternos imediatamente após o parto ............................................................................... 48
Observação e monitoração da mulher imediatamente após o parto ............................................. 48
Cuidados com o períneo .................................................................................................................. 48
Assistência ao recém-nascido .............................................................................................................. 51
Assistência imediatamente após o parto ......................................................................................... 51
7 Local de assistência ............................................................................................................................... 55
7.1 Introdução ...................................................................................................................................... 55
7
7.2 Benefícios e riscos associados com o local do nascimento ........................................................... 55
7.2.1 Questão de revisão: ................................................................................................................ 55
7.2.2. Evidências Científicas ............................................................................................................. 56
7.2.3 Domicílio comparado com Centro de Parto Normal extra-hospitalar (CPNE) manejado por
enfermeiras obstétricas ou obstetrizes (“freestanding midwifery unit”) ....................................... 56
7.2.4 Domicílio comparado com centro de parto normal intra ou peri-hospitalar (CPNI) (“alongside
midwifery unit”) ............................................................................................................................... 60
7.2.5 Domicílio comparado com uma maternidade baseada em hospital ...................................... 64
7.2.6 Centro de Parto Normal extra-hospitalar comparado com centro de parto normal intra ou
peri-hospitalar manejado por enfermeiras obstétricas ................................................................... 74
7.2.7 Centro de Parto Normal extra-hospitalar comparado com maternidade baseada em hospital
......................................................................................................................................................... 76
7.2.8 Centro de parto normal intra ou peri-hospitalar comparado com maternidade baseada em
hospital............................................................................................................................................. 86
7.2.9 Conclusões em relação aos riscos e benefícios sobre o local do parto .................................. 94
7.2.11 Nota explicativa e interpretação da evidência desta diretriz adaptada para o Brasil .......... 95
7.2.12 Recomendações em relação ao local do parto dessa diretriz adaptada para o Brasil ......... 97
7.2.13 Recomendações sobre necessidade de pesquisa ................................................................. 99
7.3 Critérios para nortear a seleção do local de parto ...................................................................... 100
7.3.1 Questão de revisão ............................................................................................................... 100
7.3.2 Evidências científicas ............................................................................................................ 100
7.3.3. Recomendações em relação aos critérios para a seleção do local do parto ....................... 101
8 Profissional que assiste ao parto ........................................................................................................ 105
8.1 Introdução .................................................................................................................................... 105
8.2 Questões de revisão ..................................................................................................................... 105
8.3 Evidências Científicas ................................................................................................................... 105
8.3.1 Resumo da evidência e conclusões ....................................................................................... 107
8.3.2 Outras considerações ............................................................................................................ 107
8.3.3 Recomendação em relação ao profissional que assiste ao parto ......................................... 107
8
9 Cuidados gerais durante o trabalho de parto ..................................................................................... 108
9.1 Informações e comunicação ........................................................................................................ 108
9.1.1 Introdução ............................................................................................................................. 108
9.1.2 Questões de revisão .............................................................................................................. 108
9.1.3 Evidências Científicas ............................................................................................................ 108
9.1.5 Recomendações sobre Informações e comunicação ............................................................ 114
9.2 Apoio físico e emocional .............................................................................................................. 115
8.2.1 Introdução ............................................................................................................................. 115
9.2.2 Questões de revisão .............................................................................................................. 115
9.2.3 Evidências Científicas ............................................................................................................ 116
9.2.4 Resumo da evidência e conclusões ....................................................................................... 117
9.2.5 Outras considerações ............................................................................................................ 118
9.2.5 Recomendações em relação ao apoio contínuo no parto .................................................... 118
9.3 Dieta durante o trabalho de parto ............................................................................................... 118
9.3.1 Introdução ............................................................................................................................. 118
9.3.2 Questão de revisão ............................................................................................................... 119
9.3.3 Evidências científicas ............................................................................................................ 119
9.3.4 Resumo da evidência e conclusões ....................................................................................... 121
9.3.5 Recomendações em relação à dieta e intervenções para reduzir aspiração gástrica .......... 121
9.4 Medidas de assepsia para o parto vaginal ................................................................................... 122
9.4.1 Introdução ............................................................................................................................. 122
9.4.2 Questões de revisão .............................................................................................................. 122
9.4.3 Evidências científicas ............................................................................................................ 122
9.4.4 Resumo da evidência e conclusões ....................................................................................... 124
9.4.5 Recomendações sobre medidas de assepsia para o parto vaginal ....................................... 124
9.5 Avaliação do bem-estar fetal ....................................................................................................... 125
8.5.1 Introdução ............................................................................................................................. 125
9
9.5.2 Questões de revisão .............................................................................................................. 125
9.5.3 Evidências Científicas ............................................................................................................ 125
9.5.4 Resumo da evidência e conclusões ....................................................................................... 128
9.5.5 Outras considerações ............................................................................................................ 128
9.5.6 Recomendações em relação à avaliação do bem-estar Fetal ............................................... 128
10 Manejo da dor no trabalho de parto ................................................................................................ 130
10.1 Introdução .................................................................................................................................. 130
10.2 Experiência e satisfação das mulheres em relação à dor no trabalho de parto ........................ 130
10.2.1 Questões de revisão ............................................................................................................ 130
10.2.2 Evidências Científicas .......................................................................................................... 130
10.2.3 Resumo da evidência e conclusões ..................................................................................... 131
10.2.4 Recomendação em relação à experiência e satisfação das mulheres com o manejo da dor
no trabalho de parto ...................................................................................................................... 131
10.3 Estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto ................... 131
10.3.1 Questões de revisão ............................................................................................................ 131
10.3.2 Evidências científicas .......................................................................................................... 132
10.3.3 Resumo da evidência e conclusões sobre estratégias e métodos não farmacológicos de
alívio da dor ................................................................................................................................... 135
10.3.3 Outras considerações em relação às estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da
dor .................................................................................................................................................. 136
10.3.4 Recomendações em relação às estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da dor
no trabalho de parto: ..................................................................................................................... 136
10.4 Analgesia inalatória .................................................................................................................... 137
10.4.1 Questões de revisão ............................................................................................................ 137
10.4.2 Evidências científicas .......................................................................................................... 137
10.4.3 Resumo da evidência sobre analgesia inalatório no trabalho de parto ............................. 137
10.4.4 Outras considerações em relação à analgesia inalatória no trabalho de parto ................. 137
10.4.5 Recomendações em relação à analgesia inalatória no trabalho de parto .......................... 137
10.5 Analgesia intramuscular e endovenosa ..................................................................................... 138
10