Die Hemmkörper-Hämophilie

122 Pages·1950·5.682 MB·German

by  Dr. Erwin Deutsch (auth.)

DIE HEMMKÖRPER=
HÄMOPHILIE
VON
DR. ERWIN DEUTSCH
ASSISTENT DER I. MEDIZINISCHEN UNIVERSITATSKLINIK
WIEN
MIT 8 TEXTABBILDUNGEN
Springer-Verlag Wien GmbH
1950
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ISBN 978-3-662-24100-4 ISBN 978-3-662-26212-2 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-26212-2
Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung in f"emde Sprachen, vorbehalten
Aus der ersten mediz. Universitätsklinik in Wien (Vorstand: Prof. Dr. Ernst Lauda).
(Auszugsweise vorgetragen in der wissenschaftlichen Sitzung der Wiener GeselIs(:haft
für innere Medizin am 7. Oktober 1948.)
Geleitwort.
Mein Assistent, Dr. Deutsch, machte bei einem Patienten der Klinik
die Beobachtung einer ungewöhnlichen Form einer hämophilie
artigen, hämorrhagischen Diathese. Er konnte in einer muster
gültigen systematischen Untersuchung den Beweis führen, daß der
Gerinnungsstörung ein Hemmungskörper zugrunde liegt, der im
Blute dieses Kranken kreist. Aus der Weltliteratur sammelte Deutsch
16 Einzelbeobachtungen, die er nach kritischer Sichtung zur gleichen
Erkrank'llngsgruppe zu rechnen berechtigt war. Auf Grund seiner
Einzelkasuistik und auf Grund des Literaturstudiums stellt Deutscll
ein neues Krankheitsbild, das der Hemmkörperhämophilie, auf.
Eine Einzelkasuistik kann im allgemeinen nicht die Grundlage für
die Aufstellung neuer Krankheitsbegriffe geben, ich glaube aber, daß
jeder, der die Ausführungen des Kollegen Deutsch studiert, zur über
zeugung gelangen muß, daß dieser Grundsatz für Krankheiten so
seltenen Vorkommens nicht Geltung haben kann und daß ein beson
ders erfahrener Fachmann auf dem einschlägigen Gebiete, der die in
der Literatur vorliegenden, offenbar gleichartigen Einzelheobach
tungen kritisch zu sichten imstande ist, doch auch die Berechtigung
hat, nach genauem Studium auch nur eines solchen seHenen Falles
und gestützt auf die Weltliteratur den Versuch zu machen, ein neues
Krankheitsbild aufzustellen. Dieser Versuch ist dem besonderen
Kenner der Gerinnungsprobleme und dem exakten Bearbeiter seines
Einzelfalles, Dr. Deutsch, vollauf gelungen und er war meiner über
zeugung nach daher auch berechtigt, zur Darstellung der Hemm
körperhämophilie die Buchform zu wählen.
Wie n, Ostern 1950.
E. Lauda.
Vorwort.
Die Gerinnungsforschung hat in den letzten zehn Jahren be
deutende Fortschritte gemacht. Es wurde eine Reihe neuer Gerin
nungsfaktoren beschrieben und ihre Beziehung zueinander erfolg
reich untersucht. Dadurch wurden neue Einblicke in die Kinetik
dieses komplizierten Geschehens erhalten. Konform mit diesen Fort
schritten erfuhren auch unsere Kenntnisse der Ursachen und Abläufe
verschiedener hämorrhagischer Diathesen eine wesentHche Erweite
rung, die auch zu einzelnen schönen therapeutischen Erfolgen
führte. Dennoch ist die Diagnostik und Therapie der hämorrhagi
schen Diathesen ein sehr unbefriedigendes Kapitel der inneren
Medizin geblieben. Immer wieder stehen wir am Krankenbett und
können die erhobenen Befunde der Gerinnungsanalyse unterein
ander oder diese mit der Anamnese des Patienten und den
dargebotenen Symptomen nicht in übereinstimmung bringen.
Sehr oft kommen wir zu keiner (befriedigenden) Abschlußdiagnose.
Die Ursache hiefür ist nicht nur in unserem beschränkten Wissen auf
diesem Gebiete und den unzulänglichen Untersuchungsmethoden ge
legen, sondern es besteht tatsächlich eine derartige Vielfalt von Varia
tionsmöglichkeiten, daß eine Unzahl ungewöhnlicher Krankheits
bilder zustandekommen kann. Ein Patient, bei dem klinisch das
typische Symptomenbild der Hämophilie bestand, Verlauf und
Anamnese aber damit nicht in Einklang gebracht werden konnten,
wurde Anlaß der vorliegenden Untersuchungen. Die genaue Gerin
nungsanalyse zeigte, daß tatsächlich ein völlig anderes, noch un
bekanntes Krankheitsbild vorlag.
Die vorliegende Arbeit wurde im Herbst 1947 begonnen und im
April 1948 beendet, knapp bevor der Patient einer septischen Kompli
kation seiner Erkrankung erlag. Wir führten diese Untersuchungen
aus zeitbedingten Gründen noch unter recht beträchtlichen techni
schen Schwierigkeiten und abgeschnitten von der modernen ausländi
schen Literatur durch. Wie sich später zeigte, waren wir in zahlreichen
Punkten völlig andere Wege gegangen als einzelne amerikanische
v
Vorwort.
Autoren in den wenigen bis zum Zeitpunkt des Abschlusses unserer
Untersuchungen beschriebenen ähnlichen Fällen. Gerade dies dürfte
jedoch den Wert der vorliegenden Untersuchungen wesentlich er
höhen und ihre ausführliche Darstellung rechtfertigen.
Bei dem Vergleich der allmählich zugänglich werdenden Krank
heitsfälle erkannten wir bald, daß hier eine besondere Gesetzmäßig
keit vorlag, die uns berechtigte, diese Fälle zusammenzufassen und
von einer neuen Krankheitseinheit zu sprechen. Wir haben uns daher
entschlossen, dieses Krankheitsbild, von dem uns bis dahin sieben
Fälle aus der Literatur zugänglich geworden waren, unter dem
Namen Hemmkörperhämophilie in der wissenschaftlichen Sitzung
der Wiener Gesellschaft für innere Medizin am 7. Oktober 1948 vor
zustellen und konnten die völlig abgeschlossene Deutung auf der
Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde vom 26. bis
. 28. September 1949 in Düsseldorf vortragen.
Nach Abschluß der Korrektur dieser Monographie ist in der Zeit
schrift "Blood", Band 4, Heft 1, 1950, von O. M. Dreskin und
N. Rosenthai ein weiterer derartiger Fall beschrieben worden. Die
Autoren kommen auf Grund des Vergleiches ihres Falles mit den
ihnen aus der Literatur zugänglichen zu denselben Schlußfolge
mngen wie wir und sind ebenfalls der' Ansicht, daß hier ein genau
umschriebenes Krankheitsbild vorliege, für welches sie die Bezeich
nung "Hämophiloid" vorschlagen. Wir möchten trotzdem bei der
von uns geprägten Bezeichnung des Krankheitsbildes bleiben, da wir
der Ansicht sind, daß der von uns vorgeschlagene Name nicht nur
die Ähnlichkeit der klinischen Symptome mit denen der Hämophilie
zum Ausdruck bringt, sondern auch auf den Charakter der Gerin
nungsstörung und die Ursache hinweist. Außerdem wird mit dem
Namen HämophiIoid seit 1926 von Mas y Magro ein vaskulär be
dingtes Blutungssyndrom bezeichnet, das vorwiegend bei jungen
Männern zur Zeit der Pubertät meist familiär, manchmal auch spora
disch auftritt, bei dem Abweichungen vom normalen Gerinnungs
ablauf fehlen und das zu miHelschweren Schleimhautblutungen ins
besondere aus der Nase führt. Die Gleichheit der Bezeichnung für
zwei völlig verschiedene hämorrhagische Diathesen würde zu neuen
Schwierigkeiten in der ohnedies schon sehr unübersichtlichen Nomen
klatur der hämorrhagischen Diathesen führen.
Ich möchte hier allen jenen danken, die durch ihren Rat und ihre
verständnisvolle Förderung den Erfolg dieser Untersuchungen er
möglicht haben, vor allem Seiner Spektabilität, Herrn Prof. Doktor
E. Lauda, Vorstand der I. Medizinischen Universitätsklinik in Wien,
sowie Herrn Prof. Dr. F. Th. Brücke, Vorstand des Pharmakologi-
VI
Vorwort.
sehen Institutes der Universität Wien, Herrn Prof. Dr. Schwarz
Wendel, Vorstand des Physiologischen Institutes der Universität
Wien, Herrn Prof. Wessely, damaligem Vorstand des Medizinisch
chemischen Institutes der Universität Wien, sowie Herrn Dozenten
Dr. Auerswald und Herrn Dr. Werner.
In diesem Zusammenhang sei auch der Firma Hoffmann La
Rüche, Basel, für die Beschaffung eines großen Teiles der mir nicht
zugänglichen OriginaIliteratur bestens gedankt.
Besonderer Dank gebührt jedoch dem Springer-Verlag, Wien, und
seinem Inhaber, Herrn Otto Lange, der zu einem Zeitpunkt, in dem
eine ausführliche Veröffentlichung der vorliegenden Untersuchungen
nahezu unmöglich schien, sie doch in dieser schönen Ausführung
ermöglichte.
Wie n, im April 1950.
Dr. Erwin Deutsch.
Inhaltsverzeichnis.
Seite
1. Die Theorien der Blutgerinnung unter besonderer Berücksichtigung
der Vorphase
H. Die Gerinnungsstörung der hämorrhagischen Diathesen unter beson-
derer Berücksichtigung der Hämophilie 15
1. Allgemeine übersicht 15
2. Die Natur der Gerinnungsstörung bei Hämophilie 21
a) Ausschluß von Veränderungen an den klassischen Gerinnungs-
faktoren 21
b) Das Verhalten der Thrombozyten bei Hämophilie 22
c) Die plasmatische Genese der Gerinnungs.störung bei Hämophilie 24
III. Die Hämophilie . 31
1. Symptomatologie der Hämophilie 31
2. Erblichkeit der Hämophilie 35
3. Die sporadische Hämophilie 37
IV. Ein Fall von atypischer hämophiler Gerinnungsstörung 37
Anamnese und klinische Befunde 37
V. Experimentelle Untersuchungen 42
A. Methodik 42
1. Blutungszeit 42
2. Gerinnungsszeit 42
3. Bestimmung der Recalcifikationszeit nach DyckerllOff, Goossens
und Schwandtke 42
4. Prothrombinbestimmung 43
5. Bestimmung des Antithrombins 44
6. Bestimmung des Prothrombinverbrauches 44
7. Darstellung der Thrombokinase nach Quick, Stanley-Brown
und Bancroft 45
8. Darstellung der Thrombozytenaufschwemmung 46
9. Darstellung der Thrombozytenthrombokinaselösullg 46
10. Darstellung des Faktors V nach Owren . 4(;
11. Darstellung eines gereinigten faktor-V-freien Pro thrombins nach
Owren 47
12. Darstellung des Fibrinogens nach Mellanby, modifiziert nach
Owren 48
VIII
Inhaltsverzeichnis.
Seite
B. Ergebnisse 49
1. Nachweis eines im Blute kreisenden Hemmkörpers als Ursache
der Gerinnungsstörung 49
2. Untersuchungen über die Identität des Hemmkörpers mit dem
physiologischen Antithrombin 5i.i
a. Untersnchungen über die Identität des Hemmkörpers mit
Heparin 53
4. Untersuchungen über die Identität des Hemmkörpers mit
Anticephalin 58
5. Das chemische Verhalten des Hemmkörpers 58
a) Fällungsmethoden . . 58
b) Elektrophoretische Untersuchung der Hemmkörperfraktion,
gemeinsam mit Dr. G. Werner . 61
c) Die Wirkung von Lipoidextraktion auf den Hemmkörper . 65
d) Widerstandsfähigkeit des Hemmkörpers gegen Lagerung
und Hitzeeinwirkung 66
e) Einfluß der Inkubationszeit 67
f) Zusammenfassung 67
6. Untersuchungen über den Angriffspunkt im Gerinnungsablauf . 68
a) Beeinflussung der II. Phase 68
b) Beeinflussung der I. Phase 69
a) Beeinflussung des Faktors V 69
ß) Beeinflussung der Gewebs-Thrombokinase 69
r) Beeinflussung der Thrombozytenthrombokinase 72
c) Beeinflussung der Vorphase der Blutgerinnung 75
d) Beeinflussung des Prothrombinverbrauches während der
Gerinnung 76
e) Zusammenfassung 77
7. Beeinflussung der Gerinnung durch Kulturfiltrate 77
VI. Vergleich der eigenen Untersuchungsergebnisse mit denen anderer
Autoren an ähnlichen Fällen 78
1. Bisher beobachtete, durch Hemmkörper bedingte Formen hämor-
rhagischer Diathesen . 78
2. Besprechung der Ergebnisse 84
3. Die Ursachen der Hemmkörperbildung 89
VII. Das Krankheitsbild der Hemmkörperhämophilie 92
1. Klinische Symptomatologie 92
2. Die Gerinnungsstörung 94
3. Das Wesen der Gerinnungsstörung 95
4. Die Ätiologie 96
5. Differentialdiagnose 97
6. Verlauf, Prognose, Therapie 98
VIII. Zusammenfassung . 99
Literaturverzeichnis 102
Namenverzeichnis. 109
·Sachverzeichnis. ltl
I. Die Theorien der Blutgerinnung
unter besonderer Berücksichtigung der Vorphase.
Sobald das Blut das Gefäßsystem verläßt, geht es aus dem flüssigen
in den festen Zustand über, es gerinnt. Dieser an sich so einfach an
mutende und so leicht zu beobachtende Vorgang ist das Ergebnis
einer Vielfalt von Reaktionen, die teils hintereinander, teils aber auch
nebeneinander und ineinander eingreifend ablaufen. Zur Deutung
dieses komplizierten Geschehens sind eine große Anzahl von Theorien
aufgestellt worden, die sich zum Teil in grundlegenden Punkten
widersprechen. Mit der Deutung des Ablaufes der Gerinnung ist aber
die Aufgabe einer Gerinnungstheorie noch nicht erschöpft. Sie muß
vielmehr darüber hinaus gleichzeitig das Flüssigbleiben des Blutes
im Gefäßsystem erklären, was oft noch größere Schwierigkeiten be
reitet und es erforderlich macht, neue Faktoren oder Vorstufen von
Gerinnungsfaktoren zu postulieren. Gestaltet schon diese Vielfalt der
Theorien, die zum Teil in den vielfachen Verunreinigungen der von
den einzelnen Autoren nach verschiedenen Methoden hergestellten
und als gereinigt bezeichneten Präparate der einzelnen Gerinnungs
faktoren ihre Ursache haben, die Beschäftigung mit den Problemen
der Blutgerinnung schwierig und unübersichtlich, so machen die
nomenklatorischen Differenzen oft die Verständigung unmöglich. Es
erscheint daher notwendig, die verschiedenen Theorien einleitend
kurz zu besprechen, da es bei der Deutung einzelner Befunde erfor
derlich sein wird, auf die verschiedenen Theorien einzugehen. 'Vir
wollen im folgenden an der Nomenklatur der klassischen Gerin
nungstheorie fest halten und bei der Besprechung der übrigen Theo
rien die Nomenklatur der einzelnen Autoren in Klammern hinzufügen.
Wo jedoch in der Diskussion verschiedene Theorien gegeneinander
abgewogen werden müssen, wollen wir jeweils die für die betreffende
Theorie charakteristische Nomenklatur anwenden, um komplizierte
Umschreibungen zu vermeiden.
Morawitz hat bereits 1905 an Hand der wichtigsten Ergebnisse
namhafter Gerinnungsforscher seine nunmehr klassisch gewordene
Gerinnungstheorie aufgestellt, deren Grundlage die Anerkennung des
Fermentcharaklers des Thrombins bildet, der b{'rt'its von Alexand{'r
D e u t s c h, Hemmkörperhämophilie.