Die aktive Rolle des PAtienten am Beispiel der Therapie arterieller Hypertonie PDF
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Die aktive Rolle des Patienten am Beispiel der Therapie arterieller Hypertonie Ergebnisse des strukturierten Hypertonie- Behandlungs- und Schulungsprogramms Peter T. Sawicki 1.Einleitung Strukturierte Therapie- und Schulungsprogramme stellen heute einen festen Bestandteil in der Behandlung des Typ-1-wieauchdesTyp-2-Diabetesmellitusdar.Diedrin- gende Notwendigkeit, den chronisch Stoffwechselkranken aktivinseineBehandlungmiteinzubeziehen,unddiehier- fürerforderlicheSchulungdesPatientenwurdebereitsvon denPionierenderInsulintherapie,allenvoranElliotP.Jos- lin (1869 bis 1962), erkannt und in seinerzeit völlig neuartigen Therapiekonzepten umgesetzt.1 Inzwischen wurden strukturierte Diabetes-Therapie- und Schulungs- programme entwickelt2, in ihrer Effizienz evaluiert3 und in dieGrundversorgung vielerGesundheitssysteme imple- mentiert4. Die Bedeutung der Patientenedukation ist je- doch keineswegs auf den Diabetes mellitus beschränkt. DieDiabetologiehatdiesbezüglichvielmehrindenvergan- genenJahrzehnteneineVorreiterrolleinderinnerenMedi- zin gespielt. Sie hat Maßstäbe gesetzt für die erfolgreiche Langzeittherapie weiterer chronischer internistischer Er- krankungen, für die effektive Therapien zwar verfügbar sind, jedoch, um langfristig erfolgreich zu sein, eine regel- 188 DieaktiveRolledesPatienten mäßige Miteinbeziehung des Patienten in seine Behand- lungerfordern.5 Eine dieser Erkrankungen, die arterielle Hypertonie, weist eine hohe Koinzidenz mit beiden Formen des Dia- betes mellitus auf. 30–40% der Typ-1-Diabetiker haben nach 20-jähriger Diabetesdauer eine Nephropathie ent- wickelt, die in fortgeschrittenen Stadien fast regelhaft mit hypertensivenBlutdruckwerteneinhergeht.6 DiePrävalenz der arteriellenHypertoniebeiTyp-2-Diabetikern beträgtin Deutschland 70–80%.7 Ungeachtet der Unterschiede hin- sichtlichÄtiologieundPathophysiologiegehtdasBestehen einerarteriellenHypertoniebeibeidenFormendesDiabetes miteinererheblichenSteigerungdeskardiovaskulärenMor- biditäts- und Mortalitätsrisikos einher.8 Inzwischen wurde in kontrollierten prospektiven Studien gezeigt, dass sich dieses Risiko durch eine effektive antihypertensive Thera- pienichtnurbeiessenziellerHypertonie9,sondernauchbei Diabetikern effektiv senken lässt, und zwar sowohl bei Typ110alsauchbeiTyp211.Somitkommteinerkonsequen- ten Senkung des Blutdrucks bei allen hypertensiven Dia- betikerneinewichtigeprognostischeBedeutungzu.Ineiner von unserer Klinik durchgeführten populationsbezogenen Querschnittsuntersuchung ergaben sich jedoch ernüch- terndeDatenzurtatsächlichenQualitätderBlutdruckkon- trolle von Diabetikern auf Bevölkerungsebene.12 Von 636 untersuchten Patienten wiesen 149 (23,4%) eine arterielle Hypertonieauf.22%derBetroffenenwusstennichtsvonih- remHochdruck,undbeiweiteren27%warderHochdruck zwar bekannt, wurde aber nicht behandelt. Von den 51% behandeltenPatientenlagderBlutdrucktrotzantihyperten- siverTherapiebei44%über140/90mmHgundbei34%so- gar über 160/95mmHg. Nurbeiinsgesamt 7% derPatien- ten war die Hypertonie also bekannt, behandelt und auch zufriedenstellendeingestellt(Abb.1).VergleichbareZahlen belegen die mangelhafte Versorgungsqualität auch von Pa- 189 PeterT.Sawicki tienten mit essenzieller Hypertonie.13 Diese besorgniserre- gende Situation hat sich bis heute nicht wesentlich geän- dert, obschon seitens der pharmazeutischen Industrie in denvergangenenJahrenerheblicheSteigerungsratenbezüg- lich der Zahl neu verfügbarer Medikamente und auch der Verordnungshäufigkeit verzeichnet wurden. Die in dieser Arbeit vorgestellten Behandlungskonzepte basieren auf der Hypothese, dass eine langfristig effektive antihypertensive Therapie entscheidend von der Compliance der Patienten zur regelmäßigen nichtmedikamentösen und medikamen- tösenTherapieabhängtunddassdies,inAnalogiezurDia- betesbehandlung, am ehesten durch die aktive Einbezie- hung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden kann, mit Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten und mit der eigenen Kontrolle des Therapieerfolges durch diekorrekteSelbstmessungdesBlutdrucks. An Patienten mit Diabetes stellt dieses Konzept zwei- felsohne hohe Anforderungen, bedenkt man, dass bereits die mehrfache tägliche Blutzuckerselbstkontrolle, Dosis- anpassung und Protokollierung der Messergebnisse dem Patienten ein erhebliches Maß an aktiver Beschäftigung mitseinerGrunderkrankungabverlangt.InderPraxiszeigt sich häufig, dass viele Patienten einer antihypertensiven Therapie zunächst ablehnend gegenüberstehen, was ver- ständlich ist, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die Hypertonie meist asymptomatisch ist, vorbestehende Be- schwerden wie orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, Potenzprobleme etc. aber durch die potenziellen Neben- wirkungen einer antihypertensiven Therapie verschlech- tertwerdenkönnen. Voruntersuchungen in unserer Klinik mit Befragung hypertensiver Typ-1- und Typ-2-Diabetiker zeigten seitens der Patienten jedoch ein großes Informati- onsbedürfnis bezüglich des Hochdrucks und der verschie- denenmedikamentösenundnichtmedikamentösenThera- pieoptionen. Nach entsprechender Aufklärung waren die 190 DieaktiveRolledesPatienten Abb.1:QualitätderantihypertensivenTherapiebei636unselek- tiertenTyp-1-Diabetikern.149Patienten(100%)hattenhyper- tensiveBlutdruckwerte(Blutdruck>160/95mmHgund/odereine antihypertensiveMedikation).UnzureichendeBlutdruckkon- trollewurdedefiniertin(A)alsBlutdruck>140/90mmHgundin (B)alsBlutdruck>160/95mmHg(Mühlhauseretal.1992). MehrzahlderbefragtenPatientendurchausbereit,aktivan ihrer Behandlung teilzunehmen und hierfür auch regel- mäßigeBlutdruckselbstmessungendurchzuführen.14 In unserer Klinik wurde daraufhin im Jahre 1984 ein strukturiertes Hypertonie-Behandlungs- und Schulungs- programm (HBSP) entwickelt,15 dessen Effizienz in den vergangenen Jahren bei Patienten mit essenzieller Hyper- tonie sowie Typ-1- und Typ-2-Diabetes evaluiert wurde. Im Folgenden sollen zunächst der Aufbau des Programms, dann die Ergebnisse seiner Evaluation und abschließend die aktuellen Bestrebungen zur Implementierung des HBSPvorgestelltwerden. 191 PeterT.Sawicki 2.DasstrukturierteHypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm(HBSP) Das für eine ambulante Durchführung konzipierte Pro- grammbestehtausvierUnterrichtseinheitenà90Minuten und erstreckt sich über vier aufeinanderfolgende Wochen (1 UE/Woche) (Tab. 1).16 Die Patienten treffen sich an ei- nem Wochentag, meist in den frühen Abendstunden, in Kleingruppen vonvierbis sechs Personen und werdenvon einer speziell ausgebildeten Schulungsschwester sowie ei- nem Arzt betreut. Als Unterrichtsmaterialien stehen Flip- charts, Schulungskärtchen und Nahrungsmittelabbildun- gen zur Verfügung. Außerdem erhält jeder Teilnehmer ein Patientenbuch, das von der Deutschen Liga zur Bekämp- fungdeshohenBlutdrucksmiteinemGütesiegelversehen wurde.17HeutestelltdiesesProgrammdasoffiziellePatien- tenschulungsprogramm des Ausschusses „Patienteninfor- mation“derDeutschenHochdruckligadar. In dererstenUnterrichtseinheit werden mitdenPatien- ten zunächst allgemeine Aspekte zur Hypertonie bespro- chen, u.a.dieDefinitiondesBlutdrucks, seineNormwerte und Regulation sowie die wichtigsten Risikofaktoren für dieEntwicklungeinesHochdrucksundseinegesundheitli- chenGefahren(ÜbersichtsieheTab.1).Danachwerdendie Teilnehmer praktisch in die korrekte Technik der Blut- druckselbstmessungeingewiesen.Patienten,diekeinGerät zur Blutdruckselbstmessung besitzen, wird ein Gerät zu- nächst leihweise zur Verfügung gestellt. Gegen Vorlage ei- ner entsprechenden Bescheinigung über die Teilnahme an demKurserhaltendiePatientendanninderRegeleineige- nes GerätvonderKrankenkasse bewilligt. DieTeilnehmer lernenabschließend,ihreselbstgemessenenmorgendlichen undabendlichenBlutdruckwerteineinemTagebuchzupro- tokollieren,undwerdenangehalten,diesesTagebuchbiszur nächstenKursstunderegelmäßigzuführen. 192 DieaktiveRolledesPatienten Die zweite Unterrichtseinheit beginnt mit der Parallel- messung des Blutdrucks durch Patient und Schulungs- schwester zur Kontrolle und gegebenenfalls Korrektur der Messtechnik. Anschließend werden zunächst die nicht- medikamentösen Therapieoptionen (Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion, Steigerung der körperlichen Aktivität und Verminderung eines erhöhten Alkoholkonsums) be- sprochen.DiePatientenwerdenamEndedieserKursstunde angehalten,biszumdrittenTreffendienichtmedikamentö- sen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung einzuhalten. Nur im Falle stark erhöhter Blutdruckwerte wird bereits jetzt mit einer medikamentösen Blutdrucksenkung begonnen bzw.dievorbestehendeMedikationerweitert. InderdrittenUnterrichtseinheitwirddurchdieerneute DiskussionderprotokolliertenWerteüberprüft,obsichdie Blutdruckeinstellung durch die nichtmedikamentösen Maßnahmen verbesserthat.Währenddiesbeiübergewich- tigen Typ-2-Diabetikern recht häufig der Fall ist, sind die Werte bei schlanken Typ-1-Diabetikern häufig weiterhin erhöht.InderRegelsinddiePatientennunsehrdaraninte- ressiert, mehr über die Möglichkeiten der medikamentö- sen Blutdrucksenkung zu erfahren. Hierzu wurden sie be- reits in der zweiten Kursstunde aufgefordert, im Falle einer vorbestehenden Medikation die Beipackzettel ihrer Medikamente zu lesen und mitzubringen. Den Schwer- punkt der dritten Kursstunde bildet dann die Besprechung von Wirkungsweise, potenziellen Nebenwirkugen und Be- sonderheiten der verschiedenen antihypertensiven Sub- stanzklassen. Dabei wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass es durch die Blutdrucknormalisierung per se zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Allgemeinbefin- dens (Müdigkeit, verminderte Leistungsbereitschaft) kom- menkann,dasichderOrganismusjenachvorbestehenden Blutdruckwerten erstwiederannormotoneWerteadaptie- ren muss. Angesprochen werden ferner die Möglichkeiten 193 PeterT.Sawicki zur Vermeidung bzw. Verminderung etwaiger Nebenwir- kungen, etwa durch einschleichende Dosierung oder die Kombination mehrerer Präparate in jeweils submaximaler Dosierung. Auch das Gespräch über die häufig geäußerte (und häufig ebenso unbegründete) Angst der Patienten vor Potenzstörungen wird nicht tabuisiert. Am Ende der StundewirddanndieIndikationzurEinleitungbzw.Inten- sivierung der medikamentösen Behandlung individuell überprüft, und in Absprache mit dem Patienten werden auf der Basis einer aufgeklärten Entscheidung („informed consent“) etwaige Therapieentscheidungen getroffen. Je nach den individuell vorrangigen Problemen werden die Teilnehmer dann für die letzteKursstunde in unterschied- licheGruppengeteilt. In dieser vierten Unterrichtseinheit, für die das Pro- gramm verschiedene austauschbare Module (z.B. Adiposi- tas, fortgeschrittene Nephropathie) vorsieht, kann dann nocheinmalaufspeziellereProblemeeingegangenwerden. Soliegtz.B.beiTyp-1-DiabetikernmitmanifesterNephro- pathie der Schwerpunkt dieser Stunde in den diätetischen Maßnahmen zur Normalisierung der Eiweißzufuhr, wäh- rend bei adipösen Typ-2-Diabetikern noch einmal detail- liert und praxisnah Aspekte der Gewichtsreduktion und derkörperlichenAktivitätimVordergrundstehen. Am Ende des Programms wird die Weiterbetreuung der Patienten festgelegt, die entweder durch den Hausarzt er- folgt, oder – insbesondere bei Bestehen diabetischer Folge- erkrankungen – durch Anbindung an die Ambulanz unse- resZentrumsgewährleistetwird. 194 DieaktiveRolledesPatienten Tab.1:AufbauundInhaltdesHypertonie-Behandlungs-und Schulungsprogramms(HBSP) SCHWER- THEORETISCHE PRAKTISCHE PUNKT INHALTE INHALTE 1.STUNDE EINFÜHRUNG WasistBluthoch- –Technikder BLUTDRUCK- druck? korrektenSelbst- SELBST- –Wieistder messungdes MESSUNG Normwertfür Blutdrucks denBlutdruck? –richtigesPro- –Wiewirdder tokollierender Blutdruckregu- gemessenenBlut- liert? druckwerteim –Wassinddie Blutdruck-Pass wichtigstenRisi- derDeutschen kofaktorenfür Hochdruckliga Bluthochdruck? –WelcheFolgen kannlangjähriger hoherBlutdruck haben? 2.STUNDE NICHTMEDIKA- –Gewichts- –Kontrolleder MENTÖSE reduktion korrektenMess- BEHAND- –Kochsalz- technikdurchPa- LUNGS- restriktion rallelmessungen MÖGLCH- –Steigerungder desBlutdrucks KEITEN körperlichenAk- mitderSchu- tivität lungsschwester –Einschränkung –Aufforderung, desAlkoholkon- dienichtmedika- sums mentösenBe- –Einschränkung handlungsmög- desRauchens lichkeitenbiszur nächstenUnter- richtseinheitan- zuwenden (FortsetzungderTab.aufdernächstenSeite) 195 PeterT.Sawicki 3.STUNDE MEDIKAMEN- –Wirkmechanis- –Kontrolleder TÖSEBEHAND- musundhäu- korrektenMess- LUNGS- figsteNebenwir- technikdurchPa- MÖGLCH- kungender rallelmessungen KEITEN verschiedenen desBlutdrucks Medikamenten- mitderSchu- gruppen lungsschwester. –Möglichkeiten Erfolgskontrolle zurVermeidung dernicht-medi- bzw.Vermin- kamentösen derungvon Therapie Nebenwirkungen –Besprechung –Wichtigkeitre- dervondenTeil- gelmäßigerMedi- nehmernmit- kamentenein- gebrachtenMedi- nahme kamenten-Bei- packzettel –Anpassungder Medikamenten- dosis –gemeinsames Festlegendervor- läufigenmedika- mentösen Therapie 4.STUNDE SPEZIELLE –kalorienredu- –Umgangmit (optional) SCHWER- zierteMischkost einerNährwert- PUNKTE –körperlicheBe- Tabelle –BEIÜBER- wegung –Führeneines GEWICHT Kalorien-Tage- buchs –BEINEPHRO- –Normalisierung –Umgangmit PATHIE derEiweißzufuhr einerEiweiß- –(0,8g/kgKör- Tabelle pergewicht/Tag) –individuelles Zusammenstel- lenvonMahl- zeitenanhand vonAbbildungen (FortsetzungderTab.aufdernächstenSeite) 196 DieaktiveRolledesPatienten 3.ErgebnissederEvaluationdesProgramms Vor dem Hintergrund der angespannten ökonomischen Si- tuationunseresGesundheitswesenshatsichindenvergan- genenJahrenzunehmenddieNotwendigkeitvonMaßnah- men zur Qualitätssicherung gezeigt. Nur nach Nachweis der langfristigen Wirksamkeit und Effizienz einer thera- peutischen Intervention ist es zu rechtfertigen, diese in die Regelversorgung eines Gesundheitssystems einzufüh- renundsomitflächendeckendzufinanzieren. Das vorgestellte Hypertonie-Behandlungs- und Schu- lungsprogramm wurde daher in mehreren prospektiven kontrollierten Studien, die im Folgenden vorgestellt wer- den sollen, an verschiedenen Patientenkollektiven evalu- iert. Eine Übersicht über diese Evaluationsstudien gibt die Tabelle2. Tab.2:ÜbersichtüberdieStudienzurEvaluierungdes HypertonieBehandlungs-undSchulungsprogramms(HBSP) (DieZahlenangabeninderletztenSpaltegebendieZitatnum- merimLiteraturverzeichnisan.) Jahr Studien- Studien- Studien- Effektderin- Zitat design kollektiv dauer tensivierten antihyperten- sivenTherapie HypertensiveTyp-1-DiabetikermitundohnediabetischeNephropathie 1993 prospektiv, 71hyper- 18Monate Verbesserung 36 Referenz- tensiveTyp- derBlutdruck- gruppe 1-Diabeti- einstellung ker (FortsetzungderTab.aufdernächstenSeite) 197
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