Complicaciones y errores en la cirugía abierta de la eventración

60 Pages·2013·2.53 MB·Spanish

Nadie acierta antes de errar
y aunque la fama se juega,
el que por gusto navega
no debe temerle al mar
José Hernández (1834-1886)
Capítulo 63
Complicaciones y errores
en la cirugía abierta de la eventración
Fernando Carbonell Tatay
Omar Carreño Saenz
1. Introducción sionales era el tratamiento de referencia, pero la
técnica tenía un elevado número de recidivas, que
La eventración o hernia incisional es la complicación múltiples estudios retrospectivos (como el extenso
más frecuente de toda la cirugía abdominal. Se y aleatorizado de Luijendiijk et al. en el año 2000),
puede presentar tanto después de una laparotomía cifran entre un 25-63 %.
como en el acceso laparoscópico, en sus puertas En el año 1999, la American Hernia Society
de entrada de trocares o de salida de piezas rese- recomienda siempre el uso de prótesis para reparar
cadas. Es la complicación más frecuente después hernias incisionales. El uso de mallas sintéticas en
de la laparotomía, con un cociente de 2:1 sobre la reparación ha aumentado del 34,2 % (en 1987) al
la obstrucción intestinal, y también la indicación 65 % (en 1999).
más habitual de reintervención con un porcentaje Sin embargo, la utilización generalizada de las
de 3:1 sobre la obstrucción por adherencias del prótesis en la reparación, aunque ha reducido signi-
intestino, según la revisión de Duepree en 2003 en ficativamente el número de recidivas, ha aumentado
Estados Unidos. las complicaciones directamente relacionadas con
A pesar de los avances significativos en muchos su uso (como la infección, la extrusión de las mismas
campos de la cirugía, la reparación de estas even- y la formación de fístulas). El uso de las mallas se
traciones continúa siendo problemática y no exenta asocia, pues, a complicaciones específicas, que
de importantes complicaciones y de mortalidad. pueden ser relativamente leves pero pueden llegar
La frecuencia de recidivas tras la reparación de a amenazar la vida del operado.
eventración es de un 5 al 63 %, dependiendo del tipo Hay dos conceptos que están en el ánimo de
de reparación usada, según las publicaciones de todos nosotros, los cirujanos de pared abdominal.
mayor impacto como las de Bucknall (tras estudiar El primero es que el resultado de la reparación de
1 129 procesos) o la de Leber (con seguimiento a eventración es «cirujano-dependiente», técnicas
largo plazo de reparaciones protésicas de hernia bien conocidas practicadas por grupos de trabajo
incisional en un significativo número de casos). con experiencia obtienen mejores resultados.
Aunque con toda probabilidad la frecuencia de Por otro lado, también es muy cierta la frase
recidiva está muy infravalorada, debido a la falta para solucionar toda hernia: «si hay muchas
de seguimiento prolongado en el tiempo y de técnicas para tratar de reparar un problema,
criterios objetivos en la literatura médica para es que no hay ninguna completamente buena
determinar la recidiva real y desde luego del resto ni definitiva».
de complicaciones. En una revisión retrospectiva de 206 pacientes
Hasta los años noventa del pasado siglo, la sometidos a una reparación de eventración, Read
reparación simple con sutura en las hernias inci- y Yoder encontraron que la estrangulación o la
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Calcular mal la resección de la piel. incarceración y la obstrucción intestinal eran las 2. Algunos errores técnicos que inciden
Cerrar «a tensión» de nuevo la pared indicaciones para reparar de nuevo en el 17 % de en la presentación de complicaciones
abdominal, sin emplear recursos como los pacientes.
mioplastias, incisiones de relajación, etc. Otro de los matices importantes que desprende Los hemos recogido en la tabla 1.
Colocar prótesis no diseñadas al efecto la reparación de eventraciones es el enorme gasto La complicación más temible a corto y largo
(polipropileno, poliéster, etc.) en contacto sanitario, que debe preocupar a los gestores, di- plazo, después de la lesión visceral inadvertida, es la
con las asas intestinales. rectamente relacionado con la gran prevalencia infección de la prótesis utilizada para la reparación;
Colocar de nuevo prótesis en situación de esta patología, definida en varias ocasiones en ya se ha comentado en el capítulo correspondiente
supraaponeurótica o prefasciales para reparar los capítulos de epidemiología y valoraciones de la diferente respuesta de estas prótesis a la infección
eventraciones recidivadas con una malla gestión de este libro. según sean laminares o reticulares, por lo que no
previa en esa posición.
La eventración crece de manera gradual en entraremos en el análisis.
Manejo inadecuado en la asepsia general y el abdomen de los pacientes, y su tamaño puede Errores o imperfecciones en el seguimiento de
sobre todo en la manipulación de las prótesis dar lugar en el tiempo a una pérdida del derecho al un protocolo estricto de asepsia durante el acto
a colocar.
domicilio en casos más extremos, de la estructura quirúrgico en la manipulación de las mismas, a pesar
Apretar mucho el nudo de las suturas de
de los apoyos anatómicos del enfermo. Ambas de la profilaxis antibiótica, puede condicionar su
aproximación o fijación de las prótesis a los
tejidos. circunstancias producen efectos adversos sobre infección, que puede presentarse en el postope-
el mantenimiento de la postura que repercuten en ratorio inmediato, durante los cinco primeros días
Abarcar gran cantidad de tejido (sobre todo
la columna vertebral, e influyen también en la res- o de forma más tardía, al manifestarse al cabo del
muscular) en las suturas.
piración, en la micción y defecación; en definitiva, tiempo de manera crónica, como una biopelícula,
Dejar espacios subcutáneos sin aproximar o
en toda la biomecánica de la pared abdominal, situación esta que muchos cirujanos y pacientes
drenar con aspiración (Redón).
mermando la capacidad física y la calidad vital y denominan erróneamente como «rechazo de la
Extraer los drenajes por la misma herida. alterando el estilo de vida del paciente (tanto en su prótesis». La infección del material implantado es
No resecar o extraer totalmente una prótesis capacidad de trabajo como de estética corporal), lo temible y condiciona reintervenciones, tanto de
previa infectada, con una biopelícula. que condiciona una disminución en la autoestima forma temprana tras la reparación como mucho
Colocar prótesis laminares, hidrofóbicas en del eventrado. después, en las que a través de una fístula externa,
situaciones de posible infección del campo Desde hace solo unas décadas, la llegada de de un sinus, se manifiesta la infección crónica.
operatorio. las prótesis a la reparación de este tipo de hernias, Maniobras simples que nos evitarán problemas
Producir quemaduras extensas con el bisturí de la laparoscopia y de un mejor conocimiento de la infecciosos son los cambios de guantes para el
eléctrico para coagular. función dinámica de la pared abdominal ha llevado tiempo de pedir la prótesis y manipularla, los paños
No lavar suficientemente con suero a depurar las técnicas sin olvidar la historia, y a estériles para dejarla sobre el campo quirúrgico,
fisiológico el campo quirúrgico antes de establecer unos principios necesarios para una procurar que el material a implantar no roce con la
cerrar la piel. reparación con mejor éxito. piel y cubrir esta con nuevos paños o compresas.
Debemos distinguir también entre los términos Pero la infección puede aparecer también
Quemaduras de la piel inadvertidas con el
electrobisturí. complicación (dificultad o enredo procedentes de la cuando manejamos los tejidos «con dureza», co-
concurrencia y encuentro de cosas diversas), como mo quemaduras extensas con el bisturí eléctrico
Tabla 1. Errores técnicos
en la cirugía abierta de la eventración puede ser una perforación intestinal inadvertida para coagular hemorragias, puntos anudados
o una hemorragia postoperatoria, e incidencia fuertemente, suturas a tensión, cierre forzado de
(acontecimiento que sobreviene en el curso de un la piel mal vascularizada, etc; son circunstancias
asunto o negocio y tiene con él alguna conexión), no ortodoxas, que según nuestra opinión, producen
como puede ser el seroma, que es frecuente en las como consecuencia la necrosis de los tejidos y un
reparaciones abiertas con prótesis por el efecto caldo de cultivo para la colonización de gérmenes.
que esta produce en los tejidos donde la asenta- Debemos ser muy cuidadosos y «templar» bien los
mos y de forma casi habitual en la reparación por tejidos, como diría un torero.
laparoscopia. Por último, un buen lavado de la herida con
La reparación de hernia incisional no está exenta suero fisiológico, tras la reparación antes de cerrar
de complicaciones importantes, como la infección a la piel, arrastrará los fragmentos pequeños de grasa
corto y largo plazo y también de mortalidad; se trata y tejidos que, sueltos y desvitalizados, favorecerían
muchas veces de pacientes multioperados y con también esta grave complicación.
enfermedades crónicas que influyen negativamente La necrosis de los bordes de la herida, aunque
en su presentación postoperatoria. Errores técnicos sea segmentaria, con la formación de escaras
del cirujano también pueden influir en la aparición necróticas que hay que resecar, puede ser la con-
de las mismas. Todo ello vamos a analizarlo en este secuencia de una infección en prótesis colocadas
capítulo, atendiendo no solo a nuestra experiencia supraaponeuróticas; el mismo mecanismo sucede
como grupo acreditado en cirugía de pared de un con la evolución de una quemadura en la piel
hospital terciario en España, sino también a la suturada de la herida quirúrgica. El tacto, temple
revisión de las publicaciones de mayor contenido y suavidad de trato de tejidos por el cirujano son
y evidencia. necesarios siempre.
No habría que considerar como una compli- Los grandes despegamientos con colgajos
cación de la reparación en su sentido estricto de piel y tejido celular subcutáneo en los bordes
a la recidiva, que es variable según las series de la herida deben ser controlados para evitar
estudiadas. No obstante, se cita como tal en todas isquemias. En incisiones medias aconsejamos no
las publicaciones. despegar estos, más allá de la línea mamaria, ya que
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la vascularización lateral de los mismos discurre a 2. Postoperatorio inmediato: a corto plazo (dentro
Preoperatorias. En el acto quirúrgico
ese nivel en ambos lados. de los 30 primeros días)
Las prótesis deben colocarse cuanto más 3. Postoperatorio tardío: a largo plazo. Lesión visceral
profundas y submusculares mejor, como apuntaron Vienen recogidas en la tabla 2 .
Lesión nerviosa
Rives y Stoppa desde 1980, y todos los autores
coinciden en que deben sobrepasar más de 5 cm 3.1. Durante el acto quirúrgico. Peroperatorias Lesión vascular: hemorragia
el defecto, para ser efectivas y evitar recidivas. Durante la reparación de una eventración de pared
Cada prótesis tiene su sitio ideal de colocación, abdominal, nos podemos encontrar con dificultades
Postoperatorio inmediato
y cada técnica, su prótesis ideal a implantar. Así, importantes que hacen posible la complicación de en los primeros 30 días
no se deben colocar prótesis de PTFE (Gore-Tex®) la técnica, como adhesiolisis, despegamientos por
Seroma
en posición supraaponeurótica, ni realizar técnica adherencias del intestino, que puede estar muy
intraperitoneal con prótesis de polipropileno (PPL) incluído en antiguas prótesis o fistulizado (Figura 1). Hematoma pared
o poliéster. No es lo mismo intervenir una pequeña eventración
Infección
Hay dos frases de escritores españoles que no que una suprapúbica M5 W3, en la que participa la
Fascitis necrotizante
han encabezado este capítulo, pero que deberían vejiga de la orina, el sigma, los vasos ilíacos y los
Necrosis musculofascial
cerrar este apartado de «errores»: la primera, «El nervios genitocrurales, que tendremos muchas veces
error es un arma que acaba siempre por disparase que disecar y aislar. Las lesiones más importantes Neuralgia
contra el que la emplea», de Concepción Arenal que se pueden producir son:
Íleo prolongado
(1820-1893); la otra, genial, de Baltasar Gracián
(1601-1658) es la que aconseja «Atención a no errar a) Lesión visceral Oclusión intestinal por bridas o adherencias
una, más que acertar ciento». Incluimos aquí todos los órganos y vísceras de la
Fístula intestinal inadvertida/peritonitis/
cavidad abdominal, ya que según la gravedad, el
abscesos intraabdominales
tamaño y la localización de la eventración, todas
3. Complicaciones. Clasificación estas estructuras pueden ser lesionadas. Dehiscencia de la herida con o sin evisceración
Es díficil, tras el repaso de la literatura, recoger
TVP
No vamos a describir las complicacioes que se porcentajes. En nuestra serie de reparaciones por
pueden producir en la preparación a la cirugía, ni vía abierta, revisada en los últimos años en 300 Síndrome compartimental abdominal
por PIA elevada
cuándo necesitamos practicar un neumoperitoneo eventraciones en la unidad de cirugía de pared
terapéutico o inyectar toxina botulínica, pues esto del Hospital Universitario La Fe de Valencia, hemos Neumonía
viene descritas en su capítulo correspondiente. tenido una lesión intestinal, que pasó desapercibida
Exitus
La cifra de complicaciones para las técnicas y que llevó al exitus del paciente por una peritonitis
no protésicas viene indicada en la Guía Clínica y sepsis generalizada.
Postoperatorio a largo plazo
de nuestra Asociación Española de Cirujanos (F. La víscera que se lesiona con mayor frecuencia
Granell Vicent, 2002): entre un 15-40 %. No hay un es el intestino (según la Guía clínica para hernia Infección crónica con fístula externa
porcentaje claro para las técnicas abiertas con de la Asociación Mexicana, de 2009) , seguida por
Malla expuesta a la piel
utilización de prótesis; el trabajo de Leber (1998) da la vejiga. Puede ser agudo en el momento de la
unas cifras que oscilan entre un 18-27 %, medidas disección roma y cortante, con o sin electricidad o Dolor o neuralgia crónica
a corto y largo plazo. tardío por quemadura térmica que tras la necrosis,
Fístula enterocutánea tardía con abceso previo
La probabilidad de que aparezcan complicacio- perfora 2 a 4 días después. Cualquiera de las dos,
nes en el postoperatorio depende de tres factores de pasar desapercibida producirá un cuadro de Desplazamiento y aglomeración
fundamentales: peritonitis y sepsis severa.
Seroma crónica
1. El tipo de eventración: tamaño, localización,
forma de presentación (incarcerada, estran- b) Lesión nerviosa Disestesias de la cicatriz y zona eventrada
gulada, sepsis); En eventraciones bajas, suprapúbicas o laterales Recidiva
2. La complejidad de la técnica quirúrgica a em- se pueden lesionar –seccionando o atrapando
Tabla 2. Complicaciones de la reparación por cirugía
plear: mioplastias, varias prótesis, incisiones con suturas– nervios sensitivos o motores, que
abierta de la eventración.
de descarga, cirugía intraabdominal asociada, producirán consecuencias importantes en el
resecciones intestinales o reconstrucciones postoperatorio, traducidas como disestesias y
del tránsito, etc.; atrofias por parálisis muscular. No hay mediciones
3. El tipo y características del eventrado a inter- fiables en el repaso de la literatura, y en nuestra
venir: obeso, diabético, broncópata, desnutrido, experiencia solo hemos tenido disestesias en la
séptico, inmunosuprimido, etc. cicatriz y zonas adyacentes, en algunos casos con
gran disección y en eventraciones multirrecidivadas.
En cuanto a su clasificación, no vamos a Sí atrapamos un nervio ilioinguinal con una sutura,
distinguir las que se deben exclusivamente a la pero nos pasó inadvertido en el momento, aunque
técnica quirúrgica o son dependientes de ella de las tuvo consecuencias de reintervención por dolor
generales, como el tromboembolismo o la neumonía. (como veremos más adelante).
Atenderemos solo al periodo en el que aparecen.
c) Lesión vascular. Hemorragia
Clasificación Otro tanto ocurre con la hemorragia de los vasos
Las clasificamos de la siguiente manera: epigástricos que puede pasar desapercibida, al
1. Peroperatorias: durante el acto quirúrgico; ser puncionados o atravesados en técnicas de
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colocación de prótesis por debajo de los múscu- del tipo de técnica). Hemos tenido que transfundir a
a
los rectos (Rives-Stoppa), y produce importantes un paciente anticoagulado con Sintrom® y preparado
hematomas en la zona. Puede darse la lesión de previamente con heparina de bajo peso molecular
arterias o venas ilíacas en las técnicas preperito- por gran hematoma tras lesión inadvertida de vasos
neales para eventraciones suprapúbicas o ilíacas epigástricos producida en el curso de una sepa-
(Stoppa); es una lesión grave. El Dr. Moreno Egea, ración anatómica de componentes modificada de
en el hospital Morales Meseguer, tiene un caso de Carbonell-Bonafé, practicada en una eventración
sección completa de arteria y vena ilíaca izquierda catastrófica y reproducida (Figura 2).
en una eventración suprapúbica de presentación
urgente, en paciente obesa; al practicar esta vía c) Infección. Fascitis necrotizante.
preperitoneal, reconoce al instante la lesión y repara La infección de la herida quirúrgica o de la pared
b anastomosando de nuevo ambos vasos, sin mayor abdominal por Streptococcus pyogenes y bac-
incidencia. No hay estadística ni comunicaciones teroides spp en forma de fascitis necrotizante
en la literatura al respecto, excepto esta aportación. es una grave complicación de esta cirugía. No
es frecuente, y aparece en menos de un 0,5 %,
3.2. Postoperatorio inmediato. A corto plazo relacionada con características especiales y
a) Seroma resecciones intestinales necesarias o contami-
La reducción de la hernia deja un espacio virtual naciones inesperadas en pacientes inmunode-
para la acumulación de líquido: la combinación de primidos. Viene bien reflejada en este libro en
inflamación, rotura de los vasos linfáticos e irritación un capítulo monográfico.
continua, causada por la reacción a cuerpo extraño Infecciones menos graves de la herida quirúrgica
frente al material protético, es una situación que o autolimitadas al tejido celular subcutáneo son
c
provoca acumulación de líquido seroso. más frecuentes, y Leber habla de un 7 %. En nuestro
El seroma lo podemos considerar como una inci- medio oscilan entre 1-10 %, a pesar de la profilaxis
dencia, no como una complicación. Va a acompañar antibiótica y las medidas de asepsia, y están en
con mucha frecuencia a la reparación, sobre todo si relación con el tiempo operatorio, las dificultades
utilizamos prótesis o las implantamos encima de la técnicas, el cirujano y los factores individuales de
aponeurosis. La frecuencia en nuestra serie oscila los pacientes (Figura 3).
del 3 al 12 % (dependiendo de múltiples factores), Los gérmenes más habituales para infeccio-
y es superponible a las citas comunicadas en la nes menos graves son Staphyloccocus aureus y
literatura estudiada; supone un 16 % de todas las Epidermidis.
complicaciones según Leber. No se deben abrir las En nuestra experiencia, que está publicada
Figuras 1 a, b, c. Prótesis de polipropileno fuertemente heridas para drenarlo mechándolas, ya que pueden en Cirugía Española (2008), tras un estudio de
adherida a un asa de intestino delgado, fistulizándola.
contaminarse e infectarse. La opción de puncio- 1 055 intervenciones de hernia con prótesis (de
Ejemplo de una mala indicación: nunca se ha de
colocar una prótesis de polipropileno o poliéster en narlos de forma estéril puede aceptarse, aunque las cuales un 21 % fueros hernias incisionales),
contacto con las asas. En este caso tuvimos que hacer la observación y espera son una buena elección. el porcentaje de infección de la prótesis fue de
una resección intestinal del tramo afecto. un 1,3 %; aunque otras publicaciones –como las
b) Hematoma pared o subcutáneo de Petersen (2001)– dan una cifra del 8 %, ambos
d Supone el 3 % en la serie de Leber, pero en nuestra porcentajes, independientemente de utilizar o no
práctica es más bajo (solo del 0,5-1 %, dependiendo profilaxis antibiótica.
e
Figura 2. Paciente intervenido por eventración catastrófica (SAC modificado de Carbonell-Bonafé), que en el postoperatorio
Figuras 1 d, e. Oclusión intestinal, por adherencia a inmediato presenta dolor y caída del hematocrito. El estudio de TC demuestra un gran hematoma (*) entre la prótesis
grapas y prótesis de PTFE. (flechas) y el peritoneo que desplaza posteriormente las asas intestinales.
e
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d) Hemoperitoneo También, cuando reparamos eventraciones
Casi siempre provocado por hemorragias lentas en medias y paracolostómicas en reconstrucciones
el epiplón o mesos intestinales, y sobre todo en pa- del tránsito intestinal, después de una intervención
cientes anticoagulados o heparinizados. No tenemos de Hartman, puede haber fallo total o parcial de la
cifras recogidas en la literatura, y en nuestra serie anastomosis y severa peritonitis con contaminación
no hemos tenido ninguna complicación por esta de la prótesis.
causa. Es una circunstancia a tener muy en cuenta
y fácilmente diagnosticable con pruebas de imagen. j) Dehiscencia y evisceración
Cierres a tensión, técnicas mal ejecutadas o cierres
e) Necrosis de piel en la herida o flancos en el límite seguidos de hiperpresión abdominal
Se trata de una desagradable complicación. Al postoperatoria con íleos, tos fuerte, vómitos, etc.
destapar la herida quirúrgica podemos ver su borde pueden provocar de nuevo evisceración. La infección,
negro, necrosado en su totalidad o en segmentos. inmunosupresión, hipoproteinemias, corticodepen-
La necrosis es por isquemia, y esta puede deberse dencias, etc. suelen también favorecerla. No hemos
a mala vascularización o a puntos de «colchonero» encontrado estadística al respecto. En nuestra serie
apretados sobre una piel con escasa circulación. En no hemos tenido ninguna complicación de este tipo.
nuestra serie publicada de 300 casos con la técnica
de SAC modificado se presentó en los primeros 100 en k) TVP
el 8 %, solo en los bordes de la herida, pero tuvimos un La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo
caso de una gran necrosis en un paciente diabético, son conocidas complicaciones que acompañan a
fumador y multioperado, como aparece en la figura. la cirugía de tiempos prolongados o a pacientes Figura 3 a. Fascitis necrotizante de la pared muscular. b.
Fuimos bajando el porcentaje a medida que disecábamos con mutaciones genéticas como la enfermedad de Rx simple abdomen con enfisema subcutáneo y pared.
(Fuente: Dr. Barreiro, internet).
menos los colgajos de piel y tejido celular subcutáneo Leyden, alteraciones de la protrombina, etc. Su tasa
de los bordes de la laparotomía (Figura 4). de presentación sin utilizar profilaxis con heparinas
a
de bajo peso molecular es de un 2-10 %, según series.
f) Neuralgia postoperatoria temprana En nuestra experiencia, a pesar de tener establecido
Solo en una ocasión en nuestra experiencia hemos un protocolo de profilaxis con estas heparinas, hemos
tenido que reoperar en el inmediato postoperatorio tenido un caso en una paciente con un síndrome
a una paciente intervenida de una eventración en previo, desconocido de mutación de protrombina.
la fosa ilíaca derecha, a la que practicamos una Su incidencia ha disminuido mucho con la profilaxis
reparación con doble malla ajustada (prótesis y los protocolos de prevención.
submuscular y una segunda ajustada al defecto):
el nervio ilioinguinal se había atrapado con una l) Neumonía, atelectasia
grapa helicoidal; al soltarlo, desapareció el dolor. Complicaciones pulmonares son relativamente
frecuentes en pacientes predispuestos. Leyden da
b
g) Íleo prolongado un 1 % en su amplia serie, que coincide con nuestra
Esta incidencia viene definida por el «manoseo» experiencia. Las especiales condiciones de algunos
de las asas intestinales, adhesiolisis importantes, pacientes las facilitan; es una complicación no
tratamientos con mórficos para el dolor postopera- directamente relacionada con la técnica quirúrgica.
torio, en bomba de perfusión. La literatura da unas
cifras que oscilan entre un 2-8 % dependiendo de m) Síndrome compartimental abdominal
múltiples factores. Se resuelve bien. Se trata de una muy importante complicación, que
puede llevar a la muerte al operado y que también
h) Oclusión intestinal está influida por muchos factores, como cierres a
La que se presenta de forma temprana, en los tensión con prótesis a tensión y fijadas a todos los
primeros 30 días del postoperatorio, se debe a relieves óseos (costillas, espinas ilíacas y pubis),
adherencias a la prótesis intraperitoneal, a hernias íleos postoperatorios con dilatación de asas, etc. La c
internas, ojales en los mesos, etc. No está medida medición de la presión intraabdominal (PIA) durante
en los trabajos revisados, y en nuestra serie no la cirugía y tras el cierre es una excelente medida
hemos observado ningún caso. que nos ayudará a evitar esta fatal complicación,
que puede tener resultado de muerte del enfermo
i) Fístula intestinal (inadvertida o por fallo de sutura) por fallo multiorgánico.
Mínimas perforaciones tras la adhesiolisis al repa- Los recursos técnicos como la SAC, incisiones de
rar eventraciones con adherencias o recidivadas, relajación, prótesis Intraperitoneales «en puente» etc.
quemaduras y formación de escaras en la serosa disminuirán la aparición de este temible percance.
de los intestinos con el bisturí eléctrico al hacer En nuestra serie tuvimos un solo caso de los
Figura 3 a. Infección que aparece a los dos años
hemostasia pueden pasar inadvertidas durante primeros 100 que hemos comunicado y publicado de reparación de la eventración en un paciente
la cirugía y, tras la recuperación del movimiento en Cirugía Española. trasplantado cardíaco con tratamiento inmunosupresor.
intestinal en el postoperatorio inmediato, producir b. Paciente con prótesis biológica submuscular, e
infección con celulitis a los 15 días el postoperatorio.
fístulas con peritonitis fecaloideas. En nuestra n) Exitus
c. Celulitis a los 6 meses de reparación con prótesis de
larga serie se observa un caso que, como hemos La reparación de eventraciones tanto de mediano
eventración lateral, en una paciente a la que ya se le
comentado, terminó en un fatal exitus. tamaño como complejas, no está exenta de desenlaces había retirado una prótesis parcialmente.
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a b
Figuras 4 a. Necrosis de los bordes
de la herida. Pieza de resección
central tras una reparación compleja
xifopúbica (SAC Carbonell-Bonafé)
en un paciente de 67 años fumador
e intervenido previamente hace
un año de un Aneurisma de
Aorta abdominal. 4 b. Necrosis
de piel extensa de la zona de
separación para práctica de SAC,
en paciente fumador, diabético y
con arterioesclerosis, previamente
intervenido de una hernia hiatal.
fatales para el paciente. Nuestra larga serie tiene coagulasa negativos, resistentes a tratamientos
dos exitus (lo que supone un 0,5 % de mortalidad antibióticos por su disposición en biocapas sobre
global): una de ellas, por peritonitis fecaloidea, con el polímero implantado y que se comporta como un
sepsis; y otra, por fallo multiorgánico en el curso sinus pilonidal. Hay que resecar el trayecto, llegar
de un dudoso síndrome compartimental. a la prótesis y retirarla. La maniobra de teñirlo con
azul de metileno nos facilitará el acceso hasta el
3.3. Postoperatorio tardío. A largo plazo final. En el trabajo de revisión de Leber se da una
Estas complicaciones son las que aparecen después cifra de 5,9 % en su larga serie. En este libro hay un
de los primeros treinta días del postoperatorio. capítulo donde viene desarrollado el concepto de
biocapa-biopelícula y su relación con las prótesis,
a) Infección crónica con fístula externa en el que hemos colaborado; nos remitimos a él para
Desde el trabajo de Costerton, publicado en 1999 ampliar el concepto. En la figura 5 mostramos una
en la revista Science, conocemos la existencia de secuencia de su tratamiento.
los biofilms (en español, biopelículas de gérmenes). Nuestro grupo comunicó en una ponencia
La formación de senos supurativos intermi- en el Congreso Nacional de Cirugía celebrado en
tentes y persistentes en la pared abdominal tras la Madrid (2004) Mesa Redonda de Cirugía de Pared,
reparación es la expresión de infecciones crónicas titulada «Complicaciones de la cirugía hernias ingui-
de las prótesis, las llamadas biopelículas, colonias nocrurales: infección, intolerancia de las prótesis
de gérmenes, habitualmente staphilococcus inguinales» los primeros conceptos de biopelículas
a b c
d e f
Figura 5 a, b, c, d, e y f. Secuencia de tratamiento de un sinus crónico, desde la piel hasta cavidad abdominal, siguiendo la fístula y llegando a la prótesis infectada por
biopelícula. Se ha teñido con azul de metileno.
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a b c
d e f
Figura 6. Diferentes pacientes con distintos tipos de prótesis expuestas por infección crónica y salida a piel.
en las infecciones de prótesis implantadas en la Se pueden resolver por punción, aunque a veces
pared abdominal. es necesaria la extracción del material implantado.
Para ampliar este conocimiento, en las re- No tengo referencias de la frecuencia de aparición.
ferencias bibliográficas de este capítulo vienen
recogidos interesantes trabajos de Costerton y e) Fístula enterocutánea tardía con o sin absceso
Máximo Desyne al respecto. Es la expresión de un trayecto entre el intestino
y la piel con participación de una prótesis que ha
b) Dolor crónico tenido que ver en el proceso. Nuestro grupo ha
Atrapamientos nerviosos o fijaciones con grapas o intervenido a varios pacientes que han acudido
puntos a relieves óseos pueden producir molestias, remitidos desde otros centros, siempre por prótesis
punzadas y dolores muy selectivos a punta de dedo; su mal colocadas, en contacto con las asas o como
frecuencia no está recogida en las series consultadas. consecuencia de grapas metálicas aplicadas en
En nuestra publicación recogemos un 6 % referido a reparaciones laparoscópicas; en la figura 7 vienen
grandes eventraciones con fijaciones de la prótesis recogidos algunos casos. Otras veces, aunque las
al hueso y que desaparecieron tras infiltraciones con mallas estén colocadas más profundamente, en
Celestone Cronodose® (betametasona) y anestésico espacios retromusculares en íntimo contacto con
local Scandicaín® (mepivacaína). débiles peritoneos, estas pueden crear adherencias
por decúbito en un asa que puede fistulizar. Esta
c) Prótesis expuesta fístula puede ir labrando su túnel poco a poco,
La exposición de la prótesis es una desagradable canalizando y fustulizando el contenido intestinal
complicación. Tras la necrosis y la infección de la hacia la piel, sin producir peritonitis. Este sale a
piel (que también infecta la prótesis subcutánea), esta través de los poros de la malla que se exterioriza,
puede evertirse hacia el exterior y quedar expuesta. tal y como muestran las imágenes. La publicación
Su tratamiento es diferente, dependiendo de si se de Leber recoge una cifra de 3,5 % para esta temible
trata de una prótesis laminar (que hay que extraer) o complicación. Su tratamiento es difícil, y la mayoría
e una reticular (con la que podemos esperar o retirar de las veces necesitará una resección intestinal
parcialmente). Nos remitimos a la lectura del capítulo con retirada total de la prótesis.
del presente libro sobre prótesis y materiales sintéticos
para la reparación escrito por el Dr. Bellón (Figura 6). f) Desplazamiento de la prótesis con formación de
un «ovillo-pelota» (el llamado «malloma»)
d) Seroma crónico Son prótesis mal fijadas (sobre todo prefasciales o
Se produce como reacción crónica a una malla supraaponeuróticas) que solo están cubiertas por
enrollada, reacción a cuerpo extraño, sin clara el tejido celular subcutáneo; al retraerse y enco-
infección a pesar de los cultivos microbiológicos. ger o soltarse de uno de sus extremos, se pueden
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760 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
enrollar formando acúmulos, que son palpables y
muy molestos, y deben extirparse (Figura 8). Se le
llama «malloma», neologismo que viene de los foros
y reuniones de hernia inguinal. Su diagnóstico se
apoya no solo en la exploración física (que suele ser
suficiente), sino también en las pruebas de imagen.
g) Disestesias, parestesias de la piel de la zona
intervenida
Común a muchas intervenciones por la sección de
filetes nerviosos y neuromas. Más frecuentes en las
a
Figura 8. Malla enrollada «en ovillo» e infectada, que
reintervenciones y pacientes con varias incisiones
corresponde al caso de malla expuesta de la Figura 6a.
sobre la misma zona.
h) Oclusión Intestinal
Se origina tanto por bridas como por asas que se
cuelan por debajo de una prótesis supraaponeurótica
en una pared frágil y atrófica. La cifra que recoge
Leber en su trabajo es 5,4 %.
i) Recidiva
Como se dijo de la hernia inguinal, la recidiva es la
complicación más frecuente a largo plazo de las
b
reparaciones de eventraciones por vía abierta. Es Figura 9. Recidiva con malla
difícil de conocer su porcentaje exacto, ya que es supraaponeurótica que se proyecta hacia la piel.
casi imposible hasta hoy juzgar y estudiar grupos
homogéneos. Un 16,8 % es la cifra del trabajo de
Leber, aunque los porcentajes varían cuando se
comparan técnicas diferentes, y son siempre me- fisiología de la cicatrización normal, y la posibilidad
nores cuanto más profunda se coloca la prótesis. Ya de complicación que incluye recidiva es mayor en
está suficientemente demostrado que la reparación estos casos.
con prótesis tiene menos recidivas que sin ella. Las Todas estas circunstancias deben ser conocidas
cifras generales para todo tipo de reparación (como y valoradas antes de tomar la decisión de reparar e
hemos dicho en la introducción) varían de un 5 a informar al paciente de las posibles consecuencias.
un 63 %. La figura 9 muestra una recidiva con malla Como hemos dicho en el capítulo de protocolos de
c supraaponeurótica que se proyecta hacia la piel. preparación para la cirugía, el estudio en común
con otros especialistas y la elección del momento
de la cirugía son esenciales para obtener buenos
4. Patologías y circunstancias previas del resultados.
paciente que influyen en la aparición de Varios pacientes de nuestra serie con eventra-
complicaciones tras la reparación ciones medias grandes habían sido intervenidos por
cirugía abierta de un aneurisma de aorta abdominal
Hay una serie de enfermedades y de tóxicos (como (patología que en la actualidad cada vez tiene más
tabaco o medicamentos) que pueden influir de indicación de solución percutánea con stent). Son
manera negativa en la posibilidad de que aparezca pacientes con una arterioesclerosis de todo su
una complicación tras la reparación de la hernia árbol vascular, y que han presentado un mayor
incisional. número de necrosis en la piel e infecciones del
Conocemos cómo se altera la microcircula- espacio subcutáneo.
d
ción de los capilares en el tabaquismo y cómo los Entre las eventraciones catastróficas interve-
cirujanos plásticos nos han enseñado a no operar nidas en nuestra serie comunicada, hay un elevado
Figura 7 a. Fístula enterocutánea a través de prótesis
de PPL. b. Detalle. c. y d. La malla de polipropileno a fumadores, o a decirles que tienen mucho más porcentaje de pacientes (8 %) con psicopatías, que
colocada en contacto con las asas ha producido una riesgo de infección y necrosis de la pared. Se abandonan su físico, y llegan a tener trastornos
fístula, saliendo contenido intestinal a través de los poros niegan a practicar abdominoplastias si el paciente tróficos en la piel colonizados por staphilococcus,
de la misma que está expuesta en la piel. Fue necesaria fuma. También sabemos (la práctica nos lo ha que van a ser responsables (a pesar de las máximas
una resección del asa afecta.
enseñado) que vamos a enfrentarnos a un mayor medidas profilácticas contra ellos) de infecciones
y molesto número de hematomas en los pacientes en el postoperatorio. Por lo menos, esa es nuestra
anticoagulados, aunque la unidad de hemostasia experiencia.
los haya preparado para la cirugía con dosis casi En nuestra unidad han sido intervenidos pa-
al límite de tratamiento de heparinas de bajo peso. cientes con hepatopatías y ascitis, consensuada
Pacientes obesos o con tratamientos previos la decisión con los hepatólogos. Han permitido
y largos con corticoides, que padezcan una in- intervenirlos catéteres para vaciado continuo de la
suficiencia renal crónica, van a tener alterada la ascitis y regulación del estado proteico, ya que su
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Capítulo 63 Complicaciones y errores en la cirugía abierta de la eventración 761
Insuficiencia respiratoria
Broncopatías
Insuficiencia cardíaca
Cardiopatía isquémica. Valvulopatías. Cirugía
previa cardíaca
Bypass aortoilíaco, por aneurismas
Trastornos vasculares. Arterioesclerosis
Tabaquismo
a Enfermedades del colágeno
y distrofias musculares Figura 11. Trastornos tróficos
en eventración crónica incarcerada.
Insuficiencia renal crónica
Trasplante de órganos e inmunosupresión
Obesidad
Diabetes tipo I inulinodependiente
Hepatopatías crónicas
Psicopatías
Efecto de algunos fármacos en tratamientos
prolongados como los corticoides y anticoa-
b gulación (Sintrom®)
Figura 10 a, b. Eventración y hepatopatía con Tabla 3. Principales enfermedades y circunstancias que Figura 12. Obesidad y cronicidad con psicopatía.
ascitis. influyen en la presentación de complicaciones
postoperatorias.
situación con trastornos de piel a punto de fístula lo No debemos olvidar nunca que la reparación
han hecho necesario. Complicaciones por trastornos de eventración tiene un índice de mortalidad
en la cicatrización son más habituales y hay que cifrado entre un 0,5-2 %, independientemente del
prevenirlas con las máximas garantías, como son tipo de reparación y modo de presentación de la
tratamientos diuréticos, catéteres de paracentesis hernia incisional.
continua, reposición de albúmina, fajas y vendajes La única forma de tener una cifra menor de
compresivos, etc. (Figuras 10-15). complicaciones al reparar eventraciones, según
Algunas de estas circunstancias vienen reco- nuestra experiencia, es la prevención de las mismas: Figura 13. Eventración lateral
gidas en la tabla 3: Preparación adecuada del paciente antes de con pérdida del derecho al domicilio.
a) bronconeumopatías; la reparación.
b) trastornos de circulación arterial. Arterioes- Elección del mejor y adecuado antibiótico para
clerosis; profilaxis y tratamiento postoperatorio, según
c) tabaquismo; los casos.
d) enfermedades del colágeno y nerviosas; Elección meditada y con conocimiento del
e) IRC; material protésico a implantar, según el espacio
f) trasplante e inmunosupresión; anatómico donde lo vayamos a colocar. Valorar
g) obesidad; también el modo ideal de fijarlo.
h) anticoagulados con Sintrom®; Cuidado exquisito con los detalles técnicos con
i) tratamientos prolongados con corticoides; estricto protocolo en la asepsia de quirófano
j) psicopatías. en cuanto a manipulación de las prótesis, y
especial cuidado con el manejo de tejidos, Figura 14. Paciente con hepatopatía, ascitis, transtornos
suturas, nudos, etc. para no producir isquemias. tróficos de piel y malla expuesta en la región umbilical.
5. Comentario de los autores Es preferible colocar las prótesis en posición
profunda con respecto a la piel, evitando mallas
El índice de complicaciones para la reparación supraaponeuróticas en contacto con el tejido
de eventraciones por vía abierta difiere mucho, según celular subcutáneo y la piel.
las publicaciones de mayor impacto consultadas. Las grandes eventraciones o las recidivadas y
En nuestro medio está cifrado entre un 5-15 %, complejas deben ser resueltas por unidades o
dependiendo del tipo de eventración y reparación. centros especializados en cirugía de pared.
Nota: Las fotografías son del autor. Unidad de cirugía de pared abdominal del Hospital Universitario y Policlínico La
Fe (Valencia). Figura 15. Aneurisma abdominal con evisceración posterior.
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