Breitner. Chirurgische Operationslehre. Band 3. Chirurgie des Abdomens 1

241 Pages·1988·44.87 MB·German

by  Burghard Breitner

Breitner
Chirurgische Operationslehre
Band 111
Chirurgie des
Abdomens 1
Operative Grundlagen,
Chirurgie des Retroperitoneums
Herausgegeben von E. Kern
unter Mitarbeit von
W. Albrich, R. Arbogast, K. Geißler,
J.
H. Hansen, A. Herrlinger, P. Klaue, K. Pfeifer,
K. Richter, E. Schmidt, K. M. Schrott,
L. Schweiberer, A. Sigel, D. Wilker
1988
Urban & Schwarzenberg ·München-Wien-Baltimore
Geleitwort
Die Chirurgische Operationslehre von B. Breitner erschien mit Band I erstmals
1955. Damals schrieb Professor Burghard Breitner: "Die Chirurgie als Technik
ist in eine neue Phase getreten ... An der Schwelle dieserneuen Epoche will
die hier vorgelegte Operationslehre den Anteil am voraussichtlich dauerhaften
Bestand der abtretenden Periode und die schon sicheren Umrisse der herauf
kommenden festhalten ..." Nach dem Tode von B. Breitner im Jahr 1956
wurde die Operationslehre weitergeführt von Professor Herbere Kraus,
Vorstand der Universitätsklinik für Neurochirurgie in Wien und Professor
Ludwig Zukschwerdt, Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik in
Hamburg. Derzeit wird die Breienersehe Operationslehre herausgegeben von
den unterzeichnenden Herausgebern.
Die Chirurgische Operationslehre von B. Breitner hat mehr als drei Jahrzehnte
angehende und erfahrene Operaceure begleitet. Um den Wert dieses Werkes
zu erhalten und an der Breienersehen Vision ___ "die schon sicheren Umrisse
der heraufkommenden chirurgischen Epoche" festzuhalten, ist die neue
Operationslehre den neuen Entwicklungen der operativen Chirurgie in einem
modernen Konzept angepaßt. Die Neuauflage erscheint nicht mehr im Lose
Blatt-System, sondern nach topographischen Gesichtspunkten gegliedert in
Einzel bänden. Diese Form wurde gewählt, um der Schnellebigkeit auf vielen
Gebieten der Chirurgie Rechnung zu tragen und einzelne Bände, dem neue
sten Wissensstand angepaßt, rasch neu auflegen zu können.
Ziel der Neubearbeitung ist die detaillierte Beschreibung der operativen
Technik. Der Text wird so straffund kurz wie möglich gehalten werden. Auf
Illustrationen und besonders enge und übersichtliche Verknüpfung von Text
und Bild wird großer Wert gelegt. Atypische Situationen, Möglichkeiten
intraoperativer Fehler und Komplikationen, deren Erwähnung fur den Leser
hilfreich sind, werden besonders berücksichtigt und ausführlich abgehandelt.
Der neHe Breitner beabsichtigt nicht, auf klinisch-chirurgische Fragen einzu
gehen, soweit sie nicht unmittelbar mit dem operativen Procedere zu tun
haben. Im Gegensatz zur früheren Auflage werden Probleme der Vor- und
Nachbehandlung nur dort in knapper Form einbezogen, wo sie untrennbar
mit der Operationstechnik verbunden sind. Begleitende Maßnahmen können
nur insoweit berücksichtigt werden, wie sie neben dem Operationstisch und
in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Operation erforderlich
sind. Postoperative Komplikationen werden dann erörtert, wenn sie weitere
operative Maßnahmen nach sich ziehen. Verselbständigte Gebiete wie Herz
und Neurochirurgie, Urologie, Orthopädie, Gynäkologie und Anästhesie
werden insoweit berücksichtigt, als sie im Notfall ftir den allgemein tätigen
Chirurgen von Bedeutung sind. Anästhesielogische Methoden sind dann von
Interesse, wenn sie vom Opcrateur selbst durchgeftihrt werden können; zum
Beispiel die Lokalanästhesie.
Mag der erste Eindruck eine radikale Abwendung vom ursprünglichen
Prinzip der Breienersehen Chirurgischen Operationslehre, der umfassenden
Darstellung der Chirurgie, sein, sind sich die Herausgeber von heute doch
einig, daß eine Operationslehre im Interesse der neuen Chirurgengeneration
sich ganz der modernen Informations- und Lerntechnik bedienen muß.
Die Herausgeber danken dem Verlag Urban & Schwarzenberg für den Mut,
ein bewährtes Werk gänzlich umzugestalten und damit den Weg freizugeben zu
einerneuen Form der Wissensvermittlung.
Innsbruck, Würzburg, München, März 1988 F. Gschnitzer
E.Kern
L. Schweiberer
Vorwort
Operative Eingriffe an den Abdominalorganen und im Bauchraum sind,
seitdem sich die Chirurgie im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts zu ihrer
heutigen Form entwickelte, eine der tragenden Säulen des chirurgischen
Handelns, und sie werden es bleiben. In der jetzigen Auflage der Breitnerschen
Operationslehre sind fl.ir die Abdominalchirurgie vier Bände, ein Drittel des
gesamten zwölfbändigen Werkes vorgesehen. Von ihnen wird hier der erste
Band - und insgesamt der zweite Band des neuen Werkes - vorgelegt.
Während in den drei nachfolgenden Bänden die großen zusammenhän
genden Gebiete der Abdominalchirurgie- oberer und unterer Gastrointesti
naltrakt, Leber, Gallenwege, Pankreas- bearbeitet werden, beinhaltet dieser
Band die Grundlagen der Abdominalchirurgie im weitesten Sinn. Es werden
die Techniken der Laparotomie, die Schritte in der Beherrschung ihrer Kom
plikationen und die gastrointestinalen manuellen wie maschinellen Nähte dar
gestellt, vor allem aber die Probleme, die den Bauchraum als Ganzes betreffen:
Drainageprobleme, die operative Behandlung von Peritonitis und Abszessen,
aber auch die fast überall etwas vernachlässigten Gebiete der Chirurgie des
Retroperitoneums und des Omenturn majus. Auch die angrenzenden Fach
gebiete Urologie und Gynäkologie kommen zu Wort, soweit sie Probleme ftir
den praktisch-tätigen Chirurgen aufwerfen können.
Operationslehren sind für den Anfanger wie fUr den Fortgeschrittenen
geschrieben: Für den Anfänger, damit er die chirurgische Technik im Ganzen
übersehen und erlernen kann, ft.ir den Fortgeschrittenen, um über weniger
Geläufiges rasch nachlesen und sich orientieren zu können. Unter diesem
Gesichtspunkt wurde besonderes Gewicht auf mögliche intraoperative
Schwierigkeiten, Fehler und Gefahren und ihre technische Bewältigung
gelegt. An diesen Problemen erweist sich der Wert einer Operationslehre
mehr als an der bloßen Darstellung der Technik, die der junge Chirurg
während seiner Weiterbildung ohnehin von Erfahrenen unmittelbar erlernt.
Unabhängig von "Schulen", die bestimmte Instrumente, Schnittftihrungen
und Methoden bevorzugen oder vorschreiben, wandelt sich die operative
Technik allmählich auch im Ganzen. Diese Tatsache war einer der Gründe,
weshalb sich Verlag und Herausgeber nach einem Menschenalter zu einer
völligen Neubearbeitung des Breitn.er entschlossen haben. Die Älteren von
uns, die Burghard Breitner noch gekannt haben, widmen auch diese neue
Operationslehre dem Namen und dem Gedächtnis dieses bewundernswerten
Chirurgen und Menschen.
Würzburg, März 1988 Ernst Kern
Inhalt
1 Laparotomie, Komplikationen der Laparotomie,
Relaparotomie
Eo Schmidt 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Enterale Anastomosen
Do Wilker 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Narbenbruchoperationen
Do Wilker 85
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Peritonitis
Ro Arbogast 97
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Behandlung intraperitonealer und
retroperitonealer Abszesse durch operative
Verfahren und perkutane Drainagetechnik
K. J. Pfeifer und Ko Geißler 109
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Punktionsdiagnostik und allgemeine operative
Maßnahmen beim Bauchtrauma
PoKlaueo 131
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Netzplastik im Abdomen
KoG eißler und L. Schweiberer 149
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Operative Eingriffe im Retroperitonealraum
Ho Hansen 165
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 U rologische Eingriffe bei abdominalen
Operationen
Ao Sigel, K. Mo Schrott und Ao Herdinger 179
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gynäkologische Eingriffe bei chirurgischen
Operationen
K. Richter und W Al brich 223
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autorenverzeichnis
PD Dr. med. W. Albrich Prof. Or. med. K. Richter
Oberarzt der Frauenklinik Ehemaliger Direktor
im Klinikum Großhadern der Frauenklinik
Marchioninistraße 15 im Klinikum Großhadern
8000 München 70 Tall2
8000 München 2
Pro( Dr. med. R. Arbogast
Chefarzt der Chirurgischen Klinik Prof. Dr. med. E. Schmidt
Städtisches Krankenhaus Pforzheim Chefarzt der Chirurgischen Klinik
Kanzlerstraße 2-6 J uliusspital
7530 Pforzheim J uliuspromenade 19
8700 Würzburg
Dr. med. K. Geißler
Oberarzt der Chirurgischen Klinik Prof. Dr. med. K. M. Schrott
Innenstadt und Chirurgischen Direktor der Urelogischen
Poliklinik der Universität München Universitätsklinik
Nußbaumstraße 20 Maximiliansplatz
8000 München 2 8520 Erlangen
Pro( Dr. med. H. Hansen Prof. Dr. med. L. Schweiberer
Chefarzt der Chirurgischen Klinik Direktor der Chirurgischen Klinik
der Evangelischen und Johanniter Innenstadt und Chirurgischen
Krankenanstalten Duisburg-Nord Poliklinik der Universität München
Fahrner Straße 133 Nußbaumstraße 20
4100 Duisburg 11 8000 München 2
PD Dr. med. A. Herdinger Prof. Dr. med. A. Sigel
Chefarzt der U rologischen Klinik Ehemaliger Direktor der
Stadtkrankenhaus Fürth Urelogischen Universitätsklinik
Jakob-Henle-Straße 1 Maximilianspla tz
8510 Fürth 8520 Erlangen
Prof Dr. med. P. Klaue Dr. med. D. Wilker
Chefarzt der I. Chirurgischen Klinik Oberarzt der Chirurgischen Klinik
Landkrankenhaus Coburg Innenstadt und Chirurgischen
Ketschendorfer Straße 33 Poliklinik der Universität München
8630 Coburg Nußbaumstraße 20
8000 München 2
Prof. Dr. med. K.]. Pfeifer
Leiter der Röntgenabteilung
Chirurgische Klinik Innenstadt
und Chirurgische Poliklinik
der Universität München
Nußbaumstraße 20
8000 München 2
1 Laparotomie,
Komplikationen der
Laparotomie,
Relaparotomie
E. Schmidt
Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Anatomie der Bauchdecke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Muskelschicht mit Faszie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
lnnervation. arterielle und venöse Blutversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Ligamentum falciforme hepatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Lagerung des Patientenzur Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Hilftmaßnahmen bei der Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Rochard-Haken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Resektion des Processus xiphoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Selbsthalte11der Wundsperrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Vorbereitung zur Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Im Vorbereitungsraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Intraoperative suprapubische Blasenpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Desinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Abdecken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Selbsteinstellbare Operationslampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Gruppierung des Operationsteams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Vakuumsauger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Handschuhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Operationsset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Maßnahmen zur Sicherung von Bauchtüchern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Zugangswege z~tm Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Längsschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Querschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Schrägschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Kombinierte Schnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Dorsaler Zugang durch das Bett der12. Rippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Laparotomie und Stomaanlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Exploration des Abdomens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Bauchdeckenverschluß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Nahttechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Grundfom1en der Naht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Operationsnadel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Offenes Drainagesystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Geschlossenes Drainagesystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Wundverband und Sterilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Postoperative Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Ungestörte Laparotomiewundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Gestörte Laparotomiewrmdheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Wundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Serom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Wundruptur (Piatzbauch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Relaparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Indikation zur Relaparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Relaparotomie bei postoperativer Peritonitis, Abszeß-und Fistelbildung . . . . . . . 42
Relaparotomie bei Nachblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Relaparotomie bei postoperativem Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Frührelaparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Spätrelaparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Weiterf'Uhrende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1 Laparotomie, Komplikationen der Laparotomie, Relaparotomie 3
An erster Stelle steht aber der über
Laparotomie sichtliche Zugang und die breite
Exposition des eigentlichen Opera
tionsgebietes. Niemandem ist
Vorbemerkung
gedient, wenn sich unter einer
kleinen, kosmetisch schönen Inzision
Die ideale Form der Laparotomie, ein chirurgisches Chaos verbirgt.
die sämtliche Anforderungen erfUllt, Sind eine oder mehrere Operationen
wird noch gesucht. Es ist deshalb nur vorausgegangen, so sollte die neue
möglich, Bewährtcs aufzuzeigen. SchnittfUhrung diesen Gegebenheiten
Neue Erkenntnisse auf dem Gebiet Rechnung tragen. Zu große Inzi
der Wundheilung, und technische sionen steigern die Komplikations
Entwicklungen, wie z. B. eine neue rate, zu kleine Inzisionen gefährden
Generation chirurgischer Nahtmate den Operationsablauf und seinen
rialien, müssen in die Überlegungen Erfolg. Wurde unter einer falschen
miteinbezogen werden. Der Katalog Diagnose ein unpassender Schnitt
der Anforderungen, der an eine ideale gesetzt, so ist es schon aus forensi
Laparotomie gestellt wird, ist kaum schen Gründen in den meisten Fällen
überschaubar: empfehlenswert, diesen Schnitt zu
erweitern und nicht eine zweite
Die Eröffnung des Abdomens soll
Inzision anzulegen. Bei einer gleich
schnell, technisch einfach und ohne
zeitigen Stomaanlage kann eine in
Blutverlust vonstatten gehen. Der
unmittelbarer Nachbarschaft gesetzte
Wiederverschluß muß außerdem
Laparotomie die Anus-praeter-Ver
zuverlässig und sicher sein.
sorgung erheblich beeinträchtigen.
Im Bedarfsfall soll die Inzision
Selbstverständlich erfUllt keine der
rasch in alle erdenklichen Rich
möglichen Laparotomiemethoden
tungen erweitert werden können.
alle aufgestellten Forderungen und
- Den anatomischen Gegebenheiten
Bedürfnisse. Die Wahl der jeweiligen
der Bauchdecken, deren Innerva
SchnittfUhrung muß im Einzelfall
tion und Durchblutung ist Beach
nach Abwägung der Vor- und Nach
tung zu schenken. Andernfalls
teil~ individuell getroffen werden und
muß mit Wundrupturen im unmit
bleibt stets der Erfahrung, Intuition
telbaren postoperativen Verlauf
und Schule des jeweiligen Chirurgen
und später mit Narbenhernien
überlassen (Abb. 1-1). Korrekturen
gerechnet werden. Nervenverlet
der verwendeten Methode sind
zungen können zu Muskelatro
immer dann angezeigt, wenn die
phien und Bauchdeckenschwä
operativen Ergebnisse nicht der
chungen fUhren. In Abhängigkeit
Norm entsprechen.
von der SchnittfUhrung kann die
Atmung funktionell und schmerz
bedingt eingeschränkt werden.
Nervenläsionen haben häufig hart
näckige und äußerst unangenehme
Sensationen zur Folge.
Ein gutes kosmetisches Resultat ist --- e
--- d
erstrebenswert, da der Patient den
Chirurgen vor allem nach seiner
Handschrift, die er bei jeder Lapa
rotomie hinterläßt, beurteilt. Der
Schnitt sollte deshalb klein und
kaum oder nicht sichtbar sein.
Kosmetischen Aspekten entspre
chen am ehesten SchnittfUhrungen,
die parallel zu den Spaltlinien der Abb. 1-1 Gebräuchliche SclmittfUhrungen
für Eingriffe an der Gallenblase und den Gallen
Haut verlaufen und nur geringen
gängen.
Zug- und Scherkräften ausgesetzt a) Rippcnbogenrandschnitte rechts.
sind. b) Oberbauchquerschnitt.
c) Pararektalschnitt.
d) Paramcdianschnitt.
e) Schnittftihrung nach Kehrer.
4 1 Laparotomie, Komplikationen der Laparotomie, Relaparotomie
AnaJomie der Bauclulecke verlaufende Wunde auseinander,
wobei sie von der Bauchdecken
Die genaue Kenntnis der Anatomie muskulatur noch unterstützt werden.
der vorderen Bauchwand ist mitent Parallel zu ihnen verlaufende Wunden
scheidend flir das Gelingen jeder La werden dagegen spontan
parotomie. Die Form des Abdomens verschlossen. Inzisionen sollten
ist geschlechtsspezifisch festgelegt, deshalb möglichst längs der Langer
unterliegt jedoch großen indivi sehen Spaltlinien ziehen (Abb. 1-2c),
duellen Variationen. Männer haben da sie dann am wenigsten aufZug
in der Regel eine stumpfwinkelige, beansprucht werden und in srrichfOr
breite untere Thoraxapertur und ein migen Narben verheilen. Anders
schmales Becken sowie eine kräftig verlaufende Hauteröffnungen klaffen,
entwickelte Bauchwandmuskulatur. in Abhängigkeit von ihrer Richtung
Umgekehrte Verhältnisse finden sich mehr oder weniger und sind so
bei Frauen mit breitem Becken und Eintrittspforten für Infektionen. Sie
einem spitzen epigastrischen Winkel. stehen unter Spannung und haben
Sämtliche anatomische Übergangs breite, kosmetisch unschöne Narben
typen sind denkbar. Den von Fall zur Folge.
zu Fall variierenden Gegebenheiten
hat die angewandte Laparotomie
methode Rechnung zu tragen. Durch
die abdominale Inzision werden
zumeist die vordere und seitliche
Bauchdecke betroffen. 3 Schichten
sind zu unterscheiden:
die Schichten der Haut und das
subkutane Fettgewebe
die Muskelschichten und
die Binnenschicht, die mit ihrer
transversalen Faszie, ihrem prä
peritonealen Fett und ihrem
parietalen Peritoneum den Ein
geweiden aufliegt.
Haut
Die Haut der vorderen Bauchwand
läßt schräg verlaufende, von superio
lateral nach inferiomedial ziehende
feine Linien erkennen, die soge
nannten Spaltlinien oder Langersehen
Linien (Abb. 1-2a und b). Sie sind
das Ergebnis der funktionellen
Beanspruchung der Körperober
fläche, die ständig bewegt, gedehnt
und gezogen wird. Diese Dauerbela
stung wird von der Muskulatur
durch kollagenelastische Faserzüge
auf die Haut übertragen, wobei feine
Vertiefungen entstehen. Parallel zu
den Langersehen Spaltlinien ziehen
kollagenelastische Faserbündel, die Abb. 1-2a bis c Die Spaltlinien der Haut
der Haut ihre Eigenelastizität ver (Langersche Linien).
a) Hintere Körperhälfte.
mitteln. Sie ziehen jede quer zu ihnen
b) Vordere Körperhälfte.
c) Hautschnitte, die parallel den Spaltlinien
verlaufen (oben), stehen nicht unter Zug,
während senkrecht dazu verlaufende durch
Zug klaffen. Eine Mittelstellung nehmen
schräg zu den Spaltlinien verlaufende
Inzisionen ein (Mitte).
1 Laparotomie, Komplikationen der Laparotomie, Relaparotomie 5
Muskelschicht mit Faszie schmal und dick (Abb. 1-3a). In
diesem Bereich treten Hernien
Die Muskelwand des Abdomens
extrem selten au( Bei synergistischer
besteht seitlich aus Faszien und der
Innervation der Bauchdeckenmusku
Muskulatur des M. obliquus externus
latur wird der intraabdominale Druck
abdominis mit ihrem Verlauf von
erhöht, so bei der Defakation, beim
superiolateral nach inferiomedial
Husten, beim Niesen und unter der
(Abb. 1-3a und Abb. 1-4). Fast senk
Geburt. Oie Muskeln der Bauch
recht dazu zieht der M. obliquus
decken sind außerdem wichtige auxi
internus abdominis von superiome
liäre Atemmuskeln. Bei getrennter
dial nach inferiolateral. Der M. trans
Innervation resultiert eine Drehung
versus abdominis hat einen weit
und Seitwärtsneigung des Rumpfes.
gehend horizontalen Faserverlauf
Oie Aponeurosen der 3 seitlichen
Bauchmuskeln strahlen am lateralen
Rektusrand in eine Faszienplatte ein,
die sich oberhalb der Linea arcuat.t
(etwa 5 cm unterhalb des Nabels)
in ein hinteres und vorderes Blatt
spaltet (Abb. 1-3c). Sie scheiden den
M. rectus abdominis ein und bilden
die Rektusscheide. Dorsal des Rektus
findet sich vom Xiphoid bis zum
Nabel als letzte Verstärkung die Fascia
transversalis und das Peritoneum
(Abb. 1-3b und c). Der M. rectus
abdominis verläßt unterhalb der
Linea arcuata seine Scheide nach dor
sal. Deshalb liegen distal dieser Linie
die Faszien der Rektusscheide vor
der Rektusmuskulatur (Abb. 1-3c).
a
Oie hintere Begrenzung der Rektus
muskulatur bilden nur noch die
Fascia transversalis, das präperito
neale Fettgewebe und das Peritoneum
parietale. Am medialen Rand des M.
rectus abdominis, der vom Xiphoid
bis zum Tuberculum pubicum und
zur Symphyse zieht, strahlen die
Blätter der Rektusscheide in die Abb. 1-3a bis c Muskelschicht des
mediane Linea alba ein (Abb. 1-3 b Abdomens.
a) Aufbau und Gefäßversorgung der vorderen
und c). Der M. rectus abdominis
Bauchwand mit Linea alba, M. recrus ab
besitzt in der Regel 3 bis 4 lnter dominis sowie M. obliquus extemus Qinks).
sectiones tendineae, von denen b) Querschnitt durch die vordere Bauchwand
oberhalb der Linea arcu:ua.
eine im Gebiet des Schwertfortsatzes
c) Querschnitt durch die vordere Bauchwand
liegt, eine mitten zwischen Xiphoid unterhalb der Linea arcuata.
und Nabel, eine in Höhe des Nabels
und eine 4. unterhalb des Nabels.
Oie Intersectiones tendineae sind die
Eintrittspforten von Gefaßen und fest
mit dem vorderen Blatt der Rektus
scheide verwachsen. Die Linea alba,
die durch eine Verschmelzung der
Aponeurosen der seitlichen Bauch
muskulatur entsteht, ist oberhalb des
Nabels breit und dünn (Abb. 1-3a).
Deshalb findet sich hier die Prädi
lektionsstelle von spontanen Brüchen
und Narbenhernien. Unterhalb des
Abb. 1-4 Innervation der vorderen Bauch
Nabels ist die Linea alba dagegen wand, und Verlauf der Hautspahlinien.