Ärztliche Erkenntnis: Entscheidungsfindung mit Patienten PDF
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K. Jork W. Schüffe! (Hrsg.) Ärztliche Erkenntnis Entscheidungsfindung mit Patienten Mit 26 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Professor Or. med. Klaus Jork Leiter des Instituts für Allgemeinmedizin Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stem-Kai 7, 0-6000 Frankfurt a. Main 70 Professor Or. med. Wolfram Schüffel Zentrum für Innere Medizin, Abteilung Psychosomatik Universität Marburg Baldinger Straße, 0-3550 Marburg ISBN-13: 978-3-540-17296-3 e-ISBN-13: 978-3-642-71711-6 DOI: 10.1007/978-3-642-71711-6 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Ärztliche Erkenntnis: Entscheidungsfindung mit Patienten / K. Jork; W. Schüffel (Hrsg.). - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987 HE: Jork, Klaus [Hrsg.] Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksen dung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speiche rung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vor behalten. Die Vergütungsansprüche des §54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwer tungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Satz und Druck: Zechnersche Buchdruckerei, Speyer Bindearbeiten: J. Schäffer, Grünstadt 2119/3140-543210 Inhaltsverzeichnis Erkennen unter Praxisbedingungen Versuch einer Systemsicht von Krankheitssituationen und Krankheitsverläufen H. Pauli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Koordination und Langzeitbetreuung bei Patienten in der Allgemeinpraxis K. lork ............................. 14 Beziehungsdiagnostik - eine Erweiterung des diagnostisch therapeutischen Vorgehens H. Walb-Noelke ...................... 48 Erkennen und Handeln - Lösungen und Konflikte im allgemeinärztlichen Entscheidungsweg G. Fischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Die Rolle der Medizinstatistik im Arzt-Patient-Verhältnis K. Abt . .............................. 81 Erkennen unter Klinikbedingungen Verständigung zwischen Arzt und Krankem als Vermittlung von Theorie und Praxis F. Hartmann ........................... 99 Patient, Arzt und Krankenhaus P. Novak ............................. 122 VI Inhaltsverzeichnis Beziehungen im Krankenhaus erkennen - ein lebens gefährdender Vorgang? W. Schüffel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Patient, Arzt und Indikation zur invasiven Diagnostik F. Anschütz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... 168 Ärztliche Verantwortung im Spiegel der Arzt-Patient- Beziehung H. Wedler ............................. 179 Erkennen im Wechsel klinischer und ambulanter Bedingungen Hausärzte gegen Universitätsklinik: Wo bleibt der Patient? H.-H. Raspe und A. Raspe .................. 187 Epilog Hj. Mattern . . . . . . . . . . 213 Liste und Vita der Autoren . 217 Sachverzeichnis .223 Mitarbeiterverzeichnis Prof. Dr. K. Abt Abteilung für Biomathematik, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70 Prof. Dr. F. Anschütz Medizinische Klinik, Grafenstr. 9, D-6100 Darmstadt Dr. G. Fischer Heideweg 12, D-6078 Neu-Isenburg-Zeppelinheim Prof. Dr. F. Hartmann Medizinische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Konstanty-Gutschow-Str. 18, D-3000 Hannover'61 Prof. Dr. K. Jork Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70 Prof. Dr. Hj. Mattem Dantestr. 10c, D-6900 Heidelberg Prof. Dr. P. J. Novak Abteilung Medizinische Soziologie, Universität Ulm, Am Hochsträß 8, D-7900 Ulm VIII Mitarbeiterverzeichnis Prof. Dr. H. Pauli Institut für Ausbildungsforschung der Universität Bero, Inselspital14c, CH-3010 Bero Dr. med. Dr. phil. H.-H. Raspe Abteilung für Krankheiten der Bewegungsorgane und des Stoffwechsels, Medizinische Hochschule Hannover, Konstanty-Gutschow-Str. 8, D-3000 Hannover 61 Prof. Dr. W. Schüffel Zentrum für Innere Medizin, Abteilung Psychosomatik, Universität Marburg, Baldinger Str., D-3550 Marburg/Lahn Dr. H. Walb-Noelke Am Hohen Tor 16, D-6113 Homberg/Ohm Priv.-Doz. Dr. H. L. Wedler Medizinische Klinik, Grafenstr.9, D-6100 Darmstadt Einführung Schritte ärztlicher Erkenntnis und Entscheidungen werden dargestellt. Die Dar stellungen entstammen dem allgemeinärztlichen, klinisch-ambulanten bzw. -sta tionären Bereich sowie dem Bereich zwischen Klinik und Praxis. Sie gehören dem Alltag an, wie er zwischen Hannover und Bern abläuft. Die Szenen sind nicht gestellt. Die Berechtigung, ein derartiges Buch herauszugeben, sehen die Herausgeber in ihrer eigenen Unzufriedenheit gegenüber der Entwicklung in der Medizin so wie in der Kritik, welche in der Öffentlichkeit an dieser Medizin geübt wird. Eigene Unzufriedenheit wie öffentlich geübte Kritik beziehen sich darauf, daß zum einen vielfach unreflektiert diagnostiziert und gehandelt wird, und daß Handlungsstrategien unkritisch übernommen werden. Zu viel wird der einzelne Patient geröntgt, im Computertomogramm untersucht, biopsiert, mit Pharmaka behandelt und operiert, statt daß er eingehender mit dem Arzt sprechen kann. Zum anderen wird der einzelne Patient mit Überweisungszetteln vom Allgemein arzt zum Spezialisten, zum "Feindflug" geschickt und hier weitergereicht. Einer "Verzettelung der Verantwortung" durch problembezogenes interkollegiales Handeln ist oft schwer entgegenzuwirken. Darüber hinaus wird die Wissen schaftlichkeit der angewandten Medizin, und hier v. a. in der ambulanten Kran kenversorgung, in Frage gestellt. Die Folge ist, daß sich weite Bereiche der Me dizin in einem ständigen Abwehrkampf befinden. Fragwürdige Überzeugungen werden vertreten: Wissenschaft sei nur in Klinik und Labor realisie'rbar; Wissen schaft in der Praxis habe dagegen keine methodische Eigenständigkeit. Als Folge dieser einseitigen Betrachtungsweisen werden wichtige politische Ent scheidungen zur Wissenschaftspolitik getroffen, die bestehenden Verhältnisse perpetuieren. Neue Paradigmen entstehen. Die genannte Kritik sowie der zunehmende Ein fluß vorwissenschaftlicher Heilweisen und alternativer Therapieformen zwingen den Arzt, bisherige Kenntnis- und Handlungsweisen zu überdenken. Unsere Überzeugung ist, daß dies nur in ständiger Reflexion während der ärztlichen Tätigkeit geschehen kann. X Einführung Hierbei lassen sich 3 Hauptaufgaben verdeutlichen: Die 1. Hauptaufgabe besteht darin, daß es dem Arzt und dem Patienten ermög licht wird, sich in einer gemeinsamen Wirklichkeit dialogisch wahrzunehmen. Gemeint ist eine systemisch orientierte Sicht der Wirklichkeit; der alte Kausali tätsbegriff tritt in den Hintergrund. Die 2. Hauptaufgabe besteht darin, Ärzten zu ermöglichen, sich in einer ge meinsamen interkollegialen Wirklichkeit wahrzunehmen. Sie geht vom Gedan ken des Teams und dem hier angewendeten kollegialen Lernen ("peer learning") aus. Schließlich besteht die 3. Hauptaufgabe darin, die Rahmenbedingungen in Form von Arbeitsabläufen und -organisationen zu schaffen, welche diese Wirk lichkeiten tragen helfen. In 10 Beiträgen beschreiben Ärzte, wie sie selbst oder wie andere Ärzte mit dem Patienten ihre Wirklichkeit erkennen und zu Entscheidungen kommen. In einem gesonderten Abschnitt wird die Bedeutung der Statistik für ärztliche Erkenntnis und Entscheidungsfindung herausgestellt. Den Epilog trägt Herr Kollege Mattem (Heidelberg) vor dem Hintergrund einer über 50jährigen Arzterfahrung bei. Die Beiträge sind 3 Abschnitten zugeordnet: - Erkennen unter Praxisbedingungen, - Erkennen unter Klinikbedingungen, - Erkennen im Wechsel klinischer und ambulanter Bedingungen. Erkennen unter Praxisbedingungen H. Pauli (Bern) beschreibt Abschnitte aus den Behandlungen von 3 Patienten, 2 von ihnen chronisch, einer akut erkrankt. Er erläutert persönliche Erkennens und Handlungsstrategien im Bereich der Allgemeinmedizin. Ihn interessiert, wie in Annäherung an Arbeitsweisen der Allgemeinmedizin eine Übereinstimmung verschiedener Rollenerwartungen von Patient und Arzt möglich wird. Vom Arzt wird im Vergleich zur bisherigen Vorgehensweise sehr viel stärker systemisch orientiertes Denken und eine erhöhte persönliche Aktivität gefordert. Vom Pati enten hingegen wird die Weiterentwicklung seines sozialen Netzes und die Um stellung auf neue Ernährungs- und Lebensgewohnheiten erwartet. Für den Arzt bedeutet dies, eine Interaktion zwischen sich und dem Patienten zu gestalten, die beim Betroffenen zu persönlicher Einsicht und zu persönlicher Aktivität führt. Hierdurch ergeben sich Möglichkeiten, in bisher nicht gekannter Weise pro blembezogen die Aus-, Fort- und Weiterbildung des Arztes zu beeinflussen. K. Jork (Frankfurt) stellt 2 Patienten einer "Stadtpraxis" vor. Bei einem 43jäh rigen Mann steht die Koordination von hausärztlicher Diagnostik und Maßnah men im interdisziplinären Arbeitsbereich mit Beziehungskonflikten und unter schiedlichen Erwartungen bei Patienten und Arzt im Vordergrund. Situative Ängste werden angesprochen: Die Angst des Patienten bzw. die doppelte Angst Einführung XI des Arztes als Rollenträger allgemeinmedizinischer Funktionen und als eigene Person. Systemisch orientiertes Denken wird bei Aufgaben der Langzeitbetreu ung bei einer 86jährigen Patientin und ihrer älteren Schwester abgeleitet. Beglei ten auf dem Weg verminderter Anpassungsfähigkeit an eine Umweltsituation und das Organisieren sozialer Hilfen zur Aufrechterhaltung der Autonomie alter Menschen bedeutet eine Erweiterung des rein kurativen ärztlichen Verständnis ses. H. Walb-Nölke (Homberg/Ohm bei Marburg) stellt fest: Spürbar ist die Angst im Sonntagsdienst, als eine 29jährige Patientin über Sensibilitätsstörungen im rechten Unterschenkel und der Großzehe klagt und später Sensibilitätsstörungen in der linken Gesichtshälfte auftreten. Die Ärztin "hält" die Patientin, die über angstauslösende Lebenserfahrungen spricht. Schwierigste Familienverhältnisse stellen sich heraus. Bewußt werden die Spezialisten erst im späteren Abschnitt der Behandlung zur Beratung herangezogen - der Besuch der Spezialisten wird damit nicht zum so apostrophierten "Feindflug" für Patient und Arzt. Im Prozeß des ärztlichen Erkennens wandelt sich die Sensibilitätsstörung zur Familienstö rung, d. h. eine Symptomwandlung tritt aus der Sicht von Arzt und Patient ein. Die Ärztin begegnet eigener Angst als Rollenträgerin durch gezieltes Überweisen und eigener biographischer Angst durch umschriebene Selbsterfahrung in der Balint-Gruppe. G. Fischer (Frankfurt) registriert Diskrepanzen zwischen Befindens- und Be fundstörungen bei einer kultivierten, gut aussehenden, im Tennisdreß erschei nenden 48jährigen Patientin. Dieser Pilotenehefrau und Mutter von 2 adoleszen ten Kindern fühlt sich die Ärztin verbunden. Die Patientin klagt über Schluck störungen. Die Ärztin respektiert das Bedürfnis der Patientin nach Distanz. Sie nimmt ihre eigene derzeitige Unfähigkeit wahr, die Situation anzusprechen: "Bei Ihnen sieht alles so gut aus, daß keiner glaubt, Ihnen könne es schlecht ge hen." Erkennen führt (noch) nicht zur Benennung des Problems, jedoch zu einem gestaltenden Offenlassen der Diagnose, das auch hier allmählich Einblicke in familiäre Belastungen ermöglicht: Die Patientin fühlt sich häufig allein, denn der Ehemann ist häufig abwesend, die Kinder verselbständigen sich und inwen dig ist ein Gefühl der Leere "wie ein Vakuum". Korrespondierend hierzu spürt die Ärztin "Unzufriedenheit und Skrupel bis hin zu Schuldgefühlen". Wie könnte besser das Bild der Depression gezeichnet werden, das die gemeinsame Wirklichkeit von Patientin und Ärztin bestimmt bis schließlich neue Lebensin halte auf der sozialen Ebene entstehen und Befund und Befinden sich 'annä hern? Ärztin und Patientin durchleben diesen Prozeß, der zum Schluß der Be handlung mit Auflösung der engen Arzt-Patient-Beziehung und mit einem Trau erprozeß verbunden ist. K. Abt (Frankfurt) zeigt, wie die Statistik längst die Auftrennung in "objektiv" (Befund) und "subjektiv" (Befinden) aufgegeben hat und lediglich nach kleine rer und größerer, d. h. wechselnder Zufallsvariabilität fragt. Psychologische und soziale, auch komplizierte intra- und interpsychische Komponenten des Arzt Patienten-Verhältnisses sind für den Statistiker untersuchbar geworden (vgl. auch den "repertory grid", Abschnitt W. Schüffel). Das Erkennen von Unter schieden zwischen erhobenen Daten führt aber nicht automatisch zu anderen
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