33 ALIRAN LIMFATIK DAERAH KEPALA DAN LEHER SERTA ASPEK KLINISNYA Laksmi K ...

19 Pages·2017·1.29 MB·Indonesian

by  Nadhila Pc

ALIRAN LIMFATIK DAERAH KEPALA DAN LEHER
SERTA ASPEK KLINISNYA

Laksmi K. Wardhani, Widodo Ario Kentjono

Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN sehingga memungkinkan untuk
Sistem limfatik daerah kepala dipalpasi. Suatu reaksi patologis
dan leher merupakan bagian dari tertentu dari sistem imun dapat
sistem limfe seluruh tubuh yang secara menimbulkan manifestasi berupa
anatomis terdiri atas organ limfatik, perubahan anatomis sesuai lokasi
duktus atau pembuluh-pembuluh limfe terjadinya reaksi patologis tersebut.
dan nodus limfatikus (atau kelenjar Hampir semua bentuk keradangan
limfe).1-4 maupun keganasan daerah kepala dan
Sistem limfatik mentransportasi leher akan memperlihatkan
cairan yang disebut limfe. Cairan ini manifestasinya melalui kelenjar limfe
mendistribusikan sel-sel dan faktor kepala dan leher tersebut oleh karena
imunitas ke seluruh tubuh. Sistem itu anatomi sistem limfatik daerah
limfatik juga berinteraksi dengan kepala dan leher penting untuk
sistem sirkulasi darah untuk drainase dipahami.6
cairan dari sel dan jaringan tubuh. Tujuan penyajian referat ini
Sistem limfatik mengandung sel-sel adalah untuk membantu pemahaman
limfosit yang melindungi tubuh dari anatomi dan fisiologi sistem limfatik
berbagai antigen.4 Tubuh dibagi atas daerah kepala dan leher sehingga bisa
limfotom (lymphotome) di mana tiap menjadi dasar yang kuat untuk
limfotom merupakan area drainase melakukan penegakan diagnosis,
spesifik bagi kelompok kelenjar limfe perencanaan penatalaksanaan, serta
tertentu.5 memperkirakan prognosis dari
Pengetahuan mengenai penyakit atau kelainan yang mengenai
drainase aliran limfatik dari berbagai daerah kepala dan leher.
organ merupakan hal yang penting
dalam penegakan diagnosis dan ANATOMI DAN FISIOLOGI
penanganan berbagai penyakit SISTEM LIMFATIK
termasuk kanker oleh karena
kedekatan fisik sistem limfatik dengan Anatomi sistem limfatik
jaringan tubuh yang Secara garis besar sistem limfatik
memungkinkannya membawa sel-sel tubuh dapat dibagi atas sistem
kanker ke berbagai organ tubuh dalam konduksi, jaringan limfoid dan organ
proses yang disebut metastasis, bahkan limfoid (gambar 1). Sistem konduksi
jika nodus limfatikus tidak dapat mentransportasi limfe dan terdiri atas
menghancurkan sel-sel kanker mereka pembuluh-pembuluh tubuler yaitu
akan menjadi lokasi tumor sekunder.4 kapiler limfe, pembuluh limfe dan
Pada kondisi normal nodus duktus torasikus. Hampir semua
limfatikus tidak dapat dipalpasi. jaringan tubuh memiliki pembuluh
Infeksi atau kanker dari suatu area atau saluran limfe yang mengalirkan
dialirkan oleh pembuluh-pembuluh cairan dari ruang interstisial.3
limfe ke nodus-nodus tersebut
33
Definisi jaringan limfatik (atau kapiler limfe tersebut, di mana pada
yang sering disebut jaringan limfoid) ujung kapiler hanya tersusun atas
adalah jaringan penyambung retikuler selapis sel-sel endotel dengan susunan
yang diinfiltrasi oleh limfosit. Jaringan pola saling bertumpang sedemikian
limfoid ini terdistribusi luas di seluruh rupa seperti atap sehingga tepi yang
tubuh baik sebagai organ limfoid menutup tersebut bebas membuka ke
ataupun sebagai kumpulan limfosit dalam membentuk katup kecil yang
difus dan padat. Organ limfoid sendiri membuka ke dalam kapiler (gambar 2).
merupakan massa atau sekumpulan Otot polos di dinding pembuluh limfe
jaringan limfoid yang dikelilingi oleh menyebabkan kontraksi beraturan guna
kapsul jaringan penyambung atau membantu pengaliran limfe menuju ke
dilapisi oleh epitelium. 4,7 duktus torasikus.2

Gambar 2. Struktur khusus
kapiler limfe 3

Jaringan limfoid
Jaringan limfoid terdiri atas
nodus dan nodulus limfoid yang
mempunyai ukuran dan lokasi
bervariasi. Ukuran nodus biasanya
lebih besar, panjangnya berkisar 10 -
20 mm dan mempunyai kapsul;
sedangkan nodulus panjangnya antara
sepersekian milimeter sampai beberapa
milimeter dan tidak mempunyai

Gambar 1. Sistem limfe tubuh dan kapsul.2,9 Dalam tubuh manusia
kelompok kelenjar limfe utama8 terdapat ratusan nodus limfoid ini
(kelenjar limfe atau kelenjar getah
Pembuluh limfe bening) yang tersebar dengan ukuran
Semakin ke dalam ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji
pembuluh limfe makin besar dan kacang. Meskipun ukuran kelenjar-
berlokasi dekat dengan vena. Seperti kelenjar ini dapat membesar atau
vena, pembuluh limfe memiliki katup mengecil sepanjang umur manusia,
yang mencegah terjadinya aliran balik. tiap kelenjar yang rusak atau hancur
Protein yang dipindahkan dari ruang tidak akan beregenerasi. Jaringan
interstisial tidak dapat direabsorbsi limfoid berfungsi sebagai sistem
dengan cara lain. Protein dapat kekebalan tubuh yang bertugas untuk
memasuki kapiler limfe tanpa menyerang infeksi dan menyaring
hambatan karena struktur khusus pada cairan limfe (atau cairan getah bening).
34
Berdasarkan lokasi sebagian besar oleh antigen spesifik serta merupakan
nodus limfoid ini berkelompok di tempat utama produksi antibodi. 2,9
daerah-daerah tertentu misalnya mulut, Organ limfoid sekunder yang utama
leher, lengan bawah, ketiak dan sela adalah sistem imun kulit atau skin
paha. Jaringan limfoid mukosa yang associated lymphoid tissue (SALT),
terorganisasi terdiri atas plak Peyer mucosal associated lymphoid tissue
(Peyer’s patch) di usus kecil, tonsil (MALT), gut associated lymphoid
faring dan folikel limfoid yang tissue (GALT), kelenjar limfe, dan
terisolasi.9, 10 lien.
Seluruh organ limfoid memiliki
Organ limfoid pembuluh limfe eferen tetapi hanya
Menurut tahapan nodus limfatikus yang memiliki
perkembangan dan maturasi limfosit pembuluh limfe aferen. Nodul limfoid
yang terlibat di dalamnya, organ dikelilingi oleh kapsul fibrosa di mana
limfoid terbagi atas: 1) Organ limfoid terdapat proyeksi jaringan
primer atau sentral, yaitu kelenjar penyambung dari kapsul ke dalam
timus dan bursa fabricius atau nodus limfoid menembus korteks dan
sejenisnya seperti sumsum tulang. bercabang hingga ke medula yang
Membantu menghasilkan limfosit disebut trabekula yang memisahkan
virgin dari immature progenitor cells korteks nodus limfoid menjadi
yang diperlukan untuk pematangan, kompartemen-kompartemen yang
diferensiasi dan proliferasi sel T dan inkomplit yang disebut folikel limfoid.
sel B sehingga menjadi limfosit yang Nodulus limfoid tersusun atas massa
dapat mengenal antigen, 2)Organ padat dari limfosit dan makrofag yang
limfoid sekunder atau perifer, yang dipisah oleh ruang-ruang yang disebut
mempunyai fungsi untuk menciptakan sinus limfoid. Di bagian tengah
lingkungan yang memfokuskan terdapat massa ireguler medula.4,9
limfosit untuk mengenali antigen, Pembuluh eferen meninggalkan nodus
menangkap dan mengumpulkan dari regio yang disebut hilum (gambar
antigen dengan efektif, proliferasi dan 3).11
diferensiasi limfosit yang disensitisasi
hilum

Gambar 3. Potongan melintang nodus limfoid11

35
Fisiologi sistem limfatik mengaktivasi limfosit untuk
Sistem limfe merupakan suatu melaksanakan fungsi imunitas.
jalan tambahan tempat cairan dapat Drainase sistem limfe tubuh
mengalir dari ruang interstisial ke Drainase limfe merupakan
dalam darah sebagai transudat di mana organisasi dua area drainase yang
selanjutnya ia berperan dalam respon terpisah dan tidak sama, yaitu area
imun tubuh. Secara umum sistem drainase kanan dan kiri. Secara normal
limfatik memiliki tiga fungsi yaitu: 4 1) aliran limfe tidak akan melewati aliran
Mempertahankan konsentrasi protein drainase sisi yang berseberangan.
yang rendah dalam cairan interstisial Struktur-struktur dari tiap area akan
sehingga protein-protein darah yang membawa limfe ke tujuan masing-
difiltrasi oleh kapiler akan tertahan masing, kembali ke sistem sirkulasi.
dalam jaringan, memperbesar volume Area drainase bagian kanan menerima
cairan jaringan dan meninggikan aliran limfe dari sisi kanan kepala,
tekanan cairan interstitial. Peningkatan leher, bagian lengan kanan, serta
tekanan menyebabkan pompa limfe bagian kuadran kanan atas tubuh.
memompa cairan interstisial masuk ke Aliran limfe dari daerah-daerah
kapiler limfe membawa protein tersebut akan mengalir ke duktus
berlebih yang terkumpul tersebut. Jika limfatikus kanan yang akan
sistem ini tidak berfungsi maka mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi
dinamika pertukaran cairan pada melalui vena subklavia kanan. Area
kapiler akan menjadi abnormal dalam drainase kiri membawa limfe yang
beberapa jam hingga menyebabkan berasal dari sisi kiri daerah kepala,
kematian, 2) Absorpsi asam lemak, leher, lengan kiri, dan kuadran kiri atas
transpor lemak dan kilus (chyle) ke tubuh, tubuh bagian bawah serta kedua
sistem sirkulasi, 3) Memproduksi sel- tungkai. Sisterna sili secara temporer
sel imun (seperti limfosit, monosit, dan menyimpan limfe saat mengalir ke atas
sel-sel penghasil antibodi yang disebut dari bagian bawah tubuh. Duktus
sel plasma). Nodus limfoid torasikus membawa limfe ke atas
mempersiapkan lingkungan tempat menuju duktus limfatikus kiri yang
limfosit akan menerima paparan akan mengalirkan limfe ke sistem
pertamanya terhadap antigen asing sirkulasi melalui vena subklavia
(virus, bakteri, jamur) yang akan (gambar 4).
Gambar 4. Drainase aliran limfe 2
36
Pembentukan cairan limfe tidak terdapat pompa namun limfe
` Limfe atau cairan limfe berasal tetap mengalir yang mempercepat
dari plasma darah arteri yang kaya aliran balik vena untuk kembali
nutrisi. Pada ujung kapiler aliran darah menjadi plasma.9,12
melambat sehingga plasma keluar
menjadi cairan jaringan yang disebut SISTEM LIMFATIK KEPALA
cairan interseluler atau interstisial. DAN LEHER
Cairan jaringan ini membawa nutrien,
oksigen dan hormon yang dibutuhkan Kelenjar limfe leher
oleh sel (gambar 5). Sekitar 90% Terdapat perbedaan perkiraan
cairan jaringan kemudian akan jumlah nodus limfoid pada kepala dan
mengumpulkan hasil produk leher menurut para ahli. Bailey dan
metabolisme sel kembali ke kapiler Love melaporkan sejumlah 300 nodus
menjadi plasma sebelum melanjutkan terdapat di leher13. Cummings dkk
perjalanannya kembali ke sirkulasi melaporkan sepertiga dari lebih 500
vena. Cairan limfe adalah 10% cairan kelenjar limfe di tubuh terletak di atas
jaringan yang tertinggal. klavikula.14 Menurut Roezin sekitar 75
Jika peran cairan interstitial buah kelenjar limfe terdapat di setiap
membawa nutrisi yang dibutuhkan sel sisi leher dan kebanyakan pada
maka peranan limfe adalah membawa rangkaian jugularis interna dan spinalis
produk metabolisme untuk dibuang. assessorius (gambar 6). Kelenjar limfe
Kapiler limfe sangat permeabel dan yang selalu terlibat dalam metastasis
mengumpulkan cairan jaringan dan adalah kelenjar limfe di rangkaian
protein. Limfe terus menerus jugularis interna yang terbentang dari
bersirkulasi sehingga cairan yang klavikula sampai dasar tengkorak.
tadinya jernih menjadi kaya protein Rangkaian jugularis interna ini dibagi
karena melarutkan protein dari dan dalam kelompok superior, media, dan
antar sel. inferior. Kelompok kelenjar limfe yang

Gambar 5. Mekanisme terbentuknya cairan limfe 2

Kapiler limfe kemudian lain adalah submental, sub mandibula,
menyatu membentuk vasa limfatika servikalis superfisialis, retrofaring,
yang lebih besar dengan susunan paratrakeal, spinalis asesorius,
menyerupai vena. Pada vasa limfatika skalenus anterior, dan supraklavikula.15

37
Gambar 6. Kelompok kelenjar limfe leher15

Penataan kelompok kelenjar limfe Segitiga-segitiga tersebut
daerah kepala dan leher kemudian terbagi lagi menjadi
Agar lebih mudah membicarakan segitiga-segitiga yang lebih kecil;
lokasi dari temuan klinis daerah leher, dalam segitiga posterior terdapat
maka leher dibagi dalam bentuk segitiga supraklavikular dan segitiga
segitiga-segitiga yang dipisahkan oleh oksipital. Segitiga anterior terbagi atas
otot sternokleidomastoid menjadi submandibula, karotid, dan segitiga
segitiga anterior dan posterior (gambar muskular .16
7). Segitiga posterior dibatasi oleh otot Pembagian kelompok kelenjar
trapezius, klavikula, serta limfe leher bervariasi dan salah satu
sternokleidomastoid. Segitiga anterior sistem klasifikasi yang sering
dibatasi oleh m. sternohioid, dipergunakan adalah menurut Sloan
digastrikus, dan sternokleidomastoid. Kettering Memorial Center Cancer
Gambar 7. Segitiga-segitiga di area leher16

38
Classification sebagai berikut: (gambar kemudian dimodifikasi dan
8) diperbaharui pada tahun 2002 (gambar
I. Kelenjar di segitiga 9). Klasifikasi tersebut merupakan
submental dan modifikasi dari Memorial Sloan
submandibula Kettering Cancer Center yang
II. Kelenjar-kelenjar yang mengacu pada lokasi topografi tertentu
terletak di 1/3 atas, daerah leher sesuai pola konsisten
termasuk kelenjar limfe kelenjar limfe yang ada. Pembagian ini
jugular superior, kelenjar mengakibatkan acuan kelenjar limfe
digastrik dan kelenjar limfe adalah sesuai levelnya dan bukan
servikal postero superior. kelenjar limfe tertentu. Contohnya
III. Kelenjar limfe jugularis kelompok kelenjar limfe juguler
antara bifurkasio karotis inferior terletak di area IV sementara
dan persilangan kelenjar jugulodigastrik berada di level
m.omohioid dengan m. II. Menurut klasifikasi ini, daerah leher
sternokleidomastoid dan dibagi atas 6 level yaitu level I hingga
batas posterior m. VI dan tiap-tiapnya menaungi
sternokleidomastoid. kelompok kelenjar limfe spesifik.
IV. Kelompok kelenjar daerah Level I akan dibagi menjadi level I A
jugularis inferior dan dan IB, level II menjadi IIA dan II B,
supraklavikula dan level V menjadi level VA dan VB,
V. Kelenjar yang berada di lebih jelasnya sebagai sebagai berikut:
segitiga posterior servikal. 17,18

- Level IA merupakan tempat
kelenjar limfe submental dan
submandibula.
- Level II A dan II B berlokasi
di anteromedial saraf spinal
assessorius sementara level II
B berlokasi di bagian
posteromedialnya.
- Level III dan level IV terletak
sepanjang rantai jugular
tengah dan bawah
- Level V membatasi
kelompok kelenjar di segitiga
posterior. Level V A dan V B
dipisah oleh garis horisontal
Gam bar 8. Daerah kelenjar limfe yang terletak di inferior
leh er menurut Sloan Kattering kartilago krikoid.
Memorial Center Cancer - Level VI merupakan
Classification1 kompartemen sentral yang
berisi kelenjar paratrakea,
retrosternal, prekrikoid, dan
Klasifikasi lainnya adalah pretiroid.
menurut Robbins dkk dari Committee
for Head and Neck Surgery and
Oncology of the American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck
Surgery (AAO-HNS) tahun 1991 yang
39
Patologi
Perubahan anatomi yang bisa
terjadi pada sistem limfe leher akibat
suatu reaksi patologis dapat berupa: 20
1) Defek pada kelenjar akibat
kerusakan struktur normal kelenjar
limfe oleh sel-sel metastatik, 2)
Pembesaran kelenjar bisa terjadi
karena hiperplasia atau deposit sel-sel
inflamasi, atau metastasis, 3) Obstruksi
saluran limfe akibat infeksi ataupun
metastasis yang kemudian
menyebabkan kongesti dan melebarnya
saluran limfe, 4) Pergeseran letak
akibat proses metastasis yang
mendesak saluran limfe, 5)
Kolateralisasi, bisa merupakan akibat
Gambar 9. Pembagian level area
lanjut obstruksi.
leher menurut Committee for Head

and Neck Surgery and Oncology of
Penyakit yang menyebabkan
the American Academy of
pembesaran kelenjar limfe leher
Otolaryngology-Head and Neck
Surgery (AAO-HNS), 2002 17 Beberapa penyakit yang
menimbulkan gejala berupa

pembesaran kelenjar limfe daerah leher

antara lain:
ASPEK KLINIS SISTEM LIMFE

LEHER
Inflamasi
Aspek klinis dari sistem limfe
Tanda-tanda inflamasi baik
leher berkaitan erat dengan
lokal maupun sistemik dapat
penatalaksanaan suatu massa atau
ditemukan pada penderita. Yang bisa
kelainan di leher.17
menyebabkan manifestasi inflamasi
Limfadenopati merupakan
pada kelenjar limfe adalah infeksi
istilah umum bagi nodus yang baik
akut seperti pada infeksi virus,
ukuran, konsistensi maupun jumlahnya
bakteri Staphylococcus dan
abnormal. Ada banyak klasifikasi
Streptococcus, maupun kronik
berbeda untuk limfadenopati tetapi
seperti limfadenitis TB maupun
yang paling lazim adalah
HIV/AIDS.15
limfadenopati generalisata jika nodus

membesar di dua atau lebih area yang
Neoplasma
tidak berdekatan, atau limfadenopati
Penelitian-penelitian
lokal jika hanya mengenai satu area.
retrospektif mengenai biopsi daerah
Perbedaan limfadenopati lokal atau
kepala dan leher menunjukkan
generalisata penting dalam
tingginya kejadian keganasan.
menentukan diagnosis banding.19
Keganasan daerah kepala dan leher
Pembagian tradisional massa di
(kecuali kelenjar saliva) sering
leher antara lain adalah tumor benigna
memiliki etiologi, patologi, dan cara
atau maligna, primer atau metastasis,
penyebaran yang sama karena berasal
serta kongenital atau inflamatorik.20
dari epitel skuamus dan kesamaan
Pembesaran kelenjar limfe merupakan
struktur yang berdekatan. Manifestasi
jenis massa leher yang sering
leher dapat merupakan tumor primer
ditemukan.19, 21
40
atau metastasis dari lokasi regional. binatang penyebab infeksi spesifik,
Salah satu keganasan primer yang tuberkulosis, tifoid, bisa
mengenai kelenjar limfe adalah menyingkirkan kemungkinan potensial
limfoma maligna.1 penyebab limfadenopati. Informasi
Kanker kepala dan leher menyebar aktivitas seperti kontak seksual juga
sepanjang latar jaringan dan struktur penting untuk diperoleh.
neurovaskuler ke daerah sekitarnya Dalam melakukan anamnesis ada
melalui pembuluh limfe ke kelenjar empat hal yang harus
limfe regional, kealiran darah paru, dipertimbangkan: 22 1) Gejala atau
hepar dan tulang. Penyebaran tanda lokal yang mengisyaratkan
sepanjang saluran limfe yang adanya infeksi atau neoplasma di
menghubungkan tumor primer dengan lokasi tertentu, durasi, tingkat
kelenjar limfe regional lebih sering perkembangan, serta gejala-gejala
terjadi melalui emboli.22 yang menyertai, 2) Adanya gejala-
gejala konstitusi seperti demam,
Pendekatan diagnostik untuk penurunan berat badan, fatigue, atau
kelainan kelenjar limfe keringat malam yang mengisyaratkan
(limfadenopati) kemungkinan penyakit seperti
Diagnosis definitif suatu tuberkulosis, limfoma, penyakit
kelainan di daerah kepala dan leher vaskular kolagen, infeksi atau
membutuhkan tata diagnostik yang keganasan yang lain. Jika pasien
logis dan sistematik, mulai dari mengalami infeksi berulang (rekuren)
anamnesis hingga pemeriksaan fisik maka kita patut mempertimbangkan
menyeluruh dan sistematik daerah penyakit defisiensi imunitas seperti
kepala dan leher merupakan hal yang human immunodeficiency virus (HIV),
wajib dilakukan.19, 21 3) Adanya petunjuk epidemiologi
Informasi yang diperoleh tertentu (tabel 1) seperti paparan
kemudian dilanjutkan dengan kerja, baru pulang bepergian, atau
pemeriksaan radiografik atau perilaku resiko tinggi yang terkait
laboratorium yang dibutuhkan. Bahkan kelainan spesifik lainnya, 4) Apakah
jika didapatkan kecurigaan keganasan pasien sedang dalam pengobatan
kepala dan leher, dibutuhkan tertentu yang bisa menyebabkan
pemeriksaan menyeluruh sistem limfadenopati, seperti fenitoin
respiratorik dan saluran cerna untuk (dilantin), penyakit-penyakit yang
melihat perluasan penyakit.22 diderita saat bersamaan, riwayat
penyakit dahulu dan informasi
Anamnesis mengenai riwayat keluarga bisa
Informasi sosial seperti sumber air menyingkirkan kemungkinan adanya
minum yang tidak bersih, paparan keganasan.

41
Tabel 1. Petunjuk epidemiologi dalam diagnosis limfadenopati 22

Exposure Diagnosis

General
Cat Cat-scratch disease, toxoplasmosis
Undercooked meat Toxoplasmosis
Tick bite Lyme disease, tularemia
Tuberculosis Tuberculous adenitis
Recent blood transfusion or transplant Cytomegalovirus, HIV
High-risk sexual behavior HIV, syphilis, herpes simplex virus,
cytomegalovirus, hepatitis B infection
Intravenous drug use HIV, endocarditis, hepatitis B infection
Occupational
Hunters, trappers Tularemia
Fishermen, fishmongers, Erysipeloid
slaughterhouse workers
Travel-related
Arizona, southern California, New Mexico, Coccidioidomycosis
western Texas
Southwestern United States Bubonic plague
Southeastern or central United States Histoplasmosis
Southeast Asia, India, Scrub typhus
northern Australia
Central or west Africa African trypanosomiasis (sleeping sickness)
Central or South America American trypanosomiasis (Chagas' disease)
East Africa, Mediterranean, China, Kala-azar (leishmaniasis)
Latin America
Mexico, Peru, Chile, India, Pakistan, Typhoid fever
Egypt, Indonesia

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dari sedemikian rupa sehingga tidak ada
inspeksi visual daerah kepala dan area yang terlewati. Setiap kelainan
wajah hingga leher, diikuti palpasi yang ditemukan dicatat. 23
bibir, kelenjar tiroid, kelenjar ludah Cara pemeriksaan yang paling
utama, serta palpasi kelenjar limfe. efektif adalah dilakukan baik dari
Pemeriksaan tersebut meliputi depan dan belakang dengan pasien
pemeriksaan sistematis dari daerah duduk tegak dan kepala sedikit
aurikula, parotis, area wajah, hingga ke dimiringkan dengan posisi
segitiga-segitiga leher. Pemeriksaan hiperekstensi. Dapat digunakan tiga
palpasi sebaiknya dilakukan metode palpasi (tabel 2).

42